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La Couverture Sanitaire Universelle: concepts et actions Houcine El Akhnif (MSP Maroc) & Bruno Meessen (IMT, Anvers) Atelier, Rabat, 15 décembre 2014

Pres 5 Rappel des concepts de la couverture universelle en santé

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La Couverture Sanitaire Universelle:concepts et actions

Houcine El Akhnif (MSP Maroc) & Bruno Meessen (IMT, Anvers)

Atelier, Rabat, 15 décembre 2014

Définition

La couverture universelle consiste à donner lapossibilité à toute la population d’avoir accès, àà des services essentiels, d’un niveau décent dequalité, incluant la promotion, la prévention, letraitement, la réhabilitation et les soinspalliatifs, avec une protection contre les risquesfinanciers.

Historique

L’idée de la CSU n’est pas nouvelle• Bismark (1880) : introduction de l’assurance sociale

basée sur les cotisation, la couverture totale a été atteinte en 50 ans.

• Beveridge (1942) : rapport sur l’organisation de la sécurité sociale, qui a servi de base, après la 2° Guerre Mondiale, pour le système britannique.

• Autres pays européens ont suivi avec des couvertures partielles, complétées ensuite.

• Expériences récentes de pays qui ont fait d’énormes progrès sur une période courte (Thaïlande, Turquie, Rwanda…)

Quelques dates-clé de l’histoire récente au niveau international

Constitutionde l’ OMS

1948

Alma Ata

1978

Rapport Mondial

2010

DéclarationONU 2012

La grande question pour chaque pays

Comment?

Progresser vers la CSU

Analyse sur 9 pays de l’Afrique de l’Asie (Ghana, Indonésie,

Philippines, Rwanda, Vietnam, Inde, Kenya, Mali, Nigeria)

– Ghana, Philippines, Indonésie et Vietnam ont évolués vers la couverture via un programme unique au lieu de cibler chaque catégorie de population

– Les 9 pays ont augmenté la part du secteur de la santé dans le budget de l’Etat

– Les 9 pays ont mis en place des agences indépendantes de la gestion de la fonction d’achat

– La contribution des ménages a diminué dans les pays suivants : Ghana, Indonésie, Rwanda et Vietnam

Gina Lagomarsino, Alice Garabrant, Atikah Adyas, Richard Muga, Nathaniel Otoo. Moving towards universal health

coverage: health insurance reforms in nine developing countries in Africa and AsiaLancet 2012; 380: 933–43

La grande question pour chaque pays

Comment?

Pas de chemin unique, mais des convergences!

CSU un concept (au moins) tridimensionnel

Dimension de la protection financière

• Il s’agit de:– (1) alléger le fardeau financier assumé par les

ménages lors de l’utilisation des services de santé– (2) et plus particulièrement éviter l’appauvrissement

(dépenses catastrophiques)

• Action: substituer du financement privé par du financement collectif = pot commun = mettre en commun ressources et risques financiers (idéalement avec de la solidarité ‘riche-pauvre’ = fusionner les régimes).

Dimension ‘services couverts’

• Il s’agit d’offrir un panier de services de qualité suffisamment large pour couvrir l’essentiel des services dont a besoin la population

• Actions: – Mobiliser des ressources– Déterminer un panier coût-efficace– Assurer la disponibilité de ce panier dans une offre

nationale de qualité grâce au financement collectif et aux arrangements institutionnels appropriés

– Coordonner le système pour l’usage efficient du panier lors des recours aux soins

Dimension ‘couverture populationnelle’

• Il s’agit de donner, à toutes les composantes de la population, un droit réel à utiliser les services de santé du panier de la dimension 2 avec les objectifs de contribution financière établis sur la dimension 1.

• Actions:– Mobiliser des ressources– Définir des droits (‘entitlements’) et règles d’éligibilité pour

tous– Etablir une offre sur tout le territoire– Informer et supporter les individus dans leurs recours aux

services de santé

CSU, uniquement trois dimensions?

• Attention, pour l’efficacité et l’équité, c’est l’utilisation qui importe → les déterminants de recours aux services importent.

• Attention, c’est l’utilisation de services de qualité qui importe → il faut s’intéresser aux déterminants de la qualité de l’offre.

• Attention, c’est la bonne santé qui importe → les déterminants non-médicaux importent également.

• Il est juste aussi de répartir le poids de la CSU équitablement.

• L’élément sous-jacent c’est la distribution du pouvoir et des ressources – ne pas évacuer la dimension politique.

Le cube est donc réducteur

Champ du politique

Champ du technique

Champ des droits humains

À l’intérieur du cube, ce n’est pas un cube!

Le résultat de décisions et d’actions

CSU = travail ‘urbaniste’

• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –des RFS sont déjà en place

• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits établis

• Il faut être visionnaire, car les besoins vont évoluer

• Progresser vers la CSU = un défi systémique

Faire ‘grandir le cube’ - exercice

• Il est le résultats de décisions et d’actions.

• Identifiez les actions qui seraient nécessairesd’entreprendre dans vos pays pour, en partant de la situation existante, faire grandir le ‘cube’ de la CSU.

Notre cadre d’analyse

Capacité d’acquisition de l’information

Capacité de combinaisonde cette information

nouvelle avec le stock de connaissances initial pour

générer une nouvelle compréhension de la

réalité

Capacité d’adapter lecours de son action (par la

décision et la mise en oeuvre)

Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)

Bloc 2Environnement & culture organisationnelle supportifs à l’apprentissage

Bloc 3Processus et pratiques d’apprentissage

Quel agenda des connaissances pour la CSU?

Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)

Sur quels enjeuxinformationnels leleadership doit-il

orienter le “systèmeCSU”?

Comment progresser vers la CSU?

Sur quels enjeuxinformationnels leleadership doit-il

orienter le “systèmeCSU”?

Les principales actions génériques pour progresser vers la CSU

1. Collecter (équitablement) et affecter suffisamment de ressources pour le système CSU;

2. Remplacer la contribution des ménages par un financement collectif et solidaire

3. Optimiser l’usage des ressources dans le système (efficience)

4. Donner des droits

PTF

Min Affaires Sociales

Prestataires

Les chercheurs

Le gouvernement

Mutuellescommunautaires

Min Santé

Caisse des Fonctionnaires

L’acteur qui peut agir: le système CSU

Min Fin

Trois grands blocs pour un SA

Capacité d’acquisition de l’information

Capacité de combinaisonde cette information

nouvelle avec le stock de connaissances initial pour

générer une nouvelle compréhension de la

réalité

Capacité d’adapter lecours de son action (par la

décision et la mise en oeuvre)

Bloc 1: Le leadershipdéveloppe la vision, dégage la mission et les objectifs quiorientent les directions pour l’apprentissage(problématique, tempo…)

Bloc 2Environnement & culture organisationnelle supportifs à l’apprentissage

Bloc 3Processus et pratiques d’apprentissage

Collecter et affecter suffisamment de ressources pour le système de santé

• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?

Stratégie 1: augmenter les recettes publiques allouées à la santé… sans compromettre les objectifs finaux

Exemples de sources:• Revenu de l’Etat actionnaire• Recettes fiscales:

– Impôt (progressif) sur les revenus– Taxe sur la valeur ajoutée– Accises sur le tabac, l’alcool ou les produits alimentaires

malsains…– …

• Pour augmenter les ressources allouées à la santé

À tous: comment un ‘système CSU apprenant’ contribuerait à cette stratégie?

Stratégie 2: augmenter les recettes collectives… sans compromettre les

objectifs finaux

Exemples:

• Cotisation sociale obligatoire employeur

• Cotisation sociale obligatoire employé

• Cotisation aux assurances privées, mutuelles…

• Financement des entreprises

À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à cette stratégie?

Stratégie 3: accroître les ressources publiques extérieures (aide) … sans compromettre les objectifs finaux

Exemples:

• Prêt

• Aide budgétaire

• Initiatives mondiales

• Programmes et projets

• …

À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à cette stratégie?

Substituer la contribution des ménages par le financement

collectif et solidaire

• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?

Stratégie 1a: instaurer le prépaiement …

Exemples:

• Compte épargne-santé (Singapore)

• Mutuelles

• Assurance publique obligatoire

• Assurance privée

• Gratuité des soins ou réduction du paiement par l’usager

• …

Stratégie 1b: mettre dans un pot commun… sans compromettre les objectifs

finaux

Exemples:• Compte épargne-santé (Singapore)• Assurance privée• Mutuelles• Assurance obligatoire• Gratuité des soins ou réduction du paiement par

l’usager• Fusionner les régimes (RFS)• …

Stratégie 2: transfert des groupes les plus riches vers les groupes les plus vulnérables

Exemples:• Fond d’équité / d’indigent• Cotisation proportionnelle• Fusionner les régimes assurantiels (mais

attention…)• Gratuité des soins pour les populations plus

pauvres…• Ciblage géographique• Financement extérieur ciblé

Stratégie 3: limiter les dépenses des ménages

Exemples:

• Maximum à Facturer…

• Réguler le secteur privé lucratif

• Ne pas autoriser des services inefficients, privilégier les médicaments génériques…

Exercice

• À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à ces stratégies?

Optimiser l’utilisation des ressources dans le système de

santé (efficience)

• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?

Stratégie 1: efficience avec les intrants

Exemples:

• Achat groupé

• Médicaments génériques

• Liste des médicaments essentiels

• Normes

• Personnel bien distribué

• …

Stratégie 2: efficience allocative

Exemples:

• Panier constitué d’interventions coût-efficace

• Achat stratégique / mécanisme de paiement des prestataires

• Protocoles thérapeutiques

• Filière de soins

• Lutte contre les gaspillage

Stratégie 3: efficience technique

Exemples:

• Economies d’échelle

• Economie de gamme

• Financement basé sur la Performance

• Autonomisation

• Mise en compétition / benchmarking

• …

Stratégie 4: efficience transactionnelle

Exemples:• Utiliser les technologies de l’information et de la

communication• Réduire la fragmentation des RFS• Bonne coordination des acteurs• Séparation des fonctions• Lutter contre la corruption• Convertir l’aide projet en support budgétaire• …

Exercice

• À tous: comment un système CSU apprenant peut contribuer à ces stratégies?

Intégrer et donner des droits

• Aux experts des MinSanté et MinAffairesSociales: quels sont les trous dans vos connaissances aujourd’hui pour progresser surcette action?

Stratégie 1: mobilisation politique

Exemples:

• Mettre la CSU sur l’agenda des partis

• Donner une visibilité électorale à la CSU

Stratégie 2: consolider les droits

Exemples:

• Texte de lois

• Action en justice

• Défense dans les médias de groupes vulnérables

Stratégie 3: informer les citoyens et acteurs

Exemples:

• Campagne d’information

• Coalition avec la société civile

• …

Stratégie 4: s’approcher des usagers

Exemples:

• Couverture géographique avec les formations sanitaires

• Distribution géographique des personnels de santé

• Réduire les barrières culturelles

• …

Exercice

• À tous: comment un système CSU apprenant pourrait contribuer à ces stratégies?