1
Madame Monsieur Famille* Nom(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................... Prénom(s): …………………………………………………………………………………………………. ……………...................................................... Date de Naissance: …………………………………………………… Sexe : ……………………........ ……..Tél………………………………............. Adresse:……………………………………………………………………………………………………………….………………………........................... …..…………………...………………….……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….................................................... .. ( La formule repas unique est composée de la réservation d’un lit et des trois (3) repas sur les deux jours . Cette formule permet de bénéficier du repas de Samedi , le petit déjeuné et le déjeuné de Dimanche.) Listes de personnes par famille Adulte (AD) ; Enfant [5-16ans] (EAD) ; Enfant [0-5ans] (EG *(Si vous avez cochez l’option famille ci-dessus, merci de compléter la liste ci-dessous pour ceux qui ont des enfants) 1…………………..…………………………………………………………………………………………….. AD EAD EG 2…………………..……………………………………………………………………………………………. AD EAD EG 3………………….……………………………………………………………………………………………… AD EAD EG 4………………….……………………………………………………………………………………………… AD EAD EG Fait à ……………………………………………….................…le ……/……../ 2015 Cette fiche d’inscription doit être retournée avant le 31 MAI 2015 accompagnée d’un chèque ou d’un mandat postal ou mandat cash établi à l’ordre de la CECP-IDF(Ile de France) et envoyé à l’adresse suivante: CECP – IDF (Ile de France) COMMISSION RETRAITE PARIS-ROCHETON Service Protestant de Mission (Défap) 102 Boulevard Arago, 75014 PARIS Contacts: CECP-IDF Chrislain KIYINDOU : 06.51.90.95.62 Jonas Roger KIABIKOU: 06.95.52.89.24 CECB Gilles NKOUNKOU : 06.84.51.86.49 Josiane BOULEMVO : 06.25.61.82.04 CECR Edgar MBOYA LOUBASSOU: 06.28.94.45;17 Adulte (AD) [16 ans - XX ans] : 60€ x ……….=..………..€ Enfant (EAD) [05 ans - 15 ans] : 30€ x…………=…………€ Enfant (EG) [00 ans - 05 ans] : Gratuit ………………. Signature: (précédée de mention lu et approuvé) RETRAITE SPIRITUELLE DE PARIS – ROCHETON DU 27 AU 28 JUIN 2015 FICHE D’INSCRIPTION FRAIS D’INSCRIPTION ET FORMULE REPAS UNIQUE est

Fiche inscription finale

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Fiche inscription finale

☐ Madame Monsieur Famille* ☐ ☐Nom(s) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................

Prénom(s): ………………………………………………………………………………………………….……………......................................................

Date de Naissance: …………………………………………………… Sexe : ……………………........ ……..Tél……………………………….............

Adresse:……………………………………………………………………………………………………………….………………………...........................

…..…………………...………………….………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................

( La formule repas unique est composée de la réservation d’un lit et des trois (3) repas sur les deux jours . Cette formule permet de bénéficier du repas de Samedi , le petit déjeuné et le déjeuné de Dimanche.)

Listes de personnes par famille Adulte (AD) ; Enfant [5-16ans] (EAD) ; Enfant [0-5ans] (EG*(Si vous avez cochez l’option famille ci-dessus, merci de compléter la liste ci-dessous pour ceux qui ont des enfants)

1…………………..…………………………………………………………………………………………….. AD EAD EG

2…………………..……………………………………………………………………………………………. AD EAD EG

3………………….……………………………………………………………………………………………… AD EAD EG

4………………….……………………………………………………………………………………………… AD EAD EG

Fait à ……………………………………………….................…le ……/……../ 2015

Cette fiche d’inscription doit être retournée avant le 31 MAI 2015 accompagnée d’un chèque ou d’un mandat postal ou mandat cash établi à l’ordre de la CECP-IDF(Ile de France) et envoyé à l’adresse suivante:

CECP – IDF (Ile de France)COMMISSION RETRAITE PARIS-ROCHETON

Service Protestant de Mission (Défap)102 Boulevard Arago, 75014 PARIS

Contacts: CECP-IDF Chrislain KIYINDOU : 06.51.90.95.62 Jonas Roger KIABIKOU: 06.95.52.89.24 CECB Gilles NKOUNKOU : 06.84.51.86.49 Josiane BOULEMVO : 06.25.61.82.04 CECR Edgar MBOYA LOUBASSOU: 06.28.94.45;17

Adulte (AD) [16 ans - XX ans] : 60€ x ……….=..………..€ Enfant (EAD) [05 ans - 15 ans] : 30€ x…………=…………€ Enfant (EG) [00 ans - 05 ans] : Gratuit ……………….

Signature:(précédée de mention lu et approuvé)

RETRAITE SPIRITUELLE DE PARIS – ROCHETON DU 27 AU 28 JUIN 2015

FICHE D’INSCRIPTION

FRAIS D’INSCRIPTION ET FORMULE REPAS UNIQUE est