AMBASSADE DE COTE D'IVOIREA PARIS

NOM :_(En capitales)

N6e:(Nom de la jeune fille)

N6(e)_le :

Demande pour un Visade un jour a trois mois

(I d'origine

Nationalite {[. actuelle

(i remplir tris lisiblement en frangais) Pr6noms(En minuscr-id

Situation de fumille :-Enfants:Nombre Ages

Domicile habituel :

R5sidence actuelle : (adresse exacte) :

Profession :

Situation militaire :

Nature et dur6e du Msasollicit6

(Le cadre ci-contre doit Otrerempli par le demandeur quirayera les mentions inutiles)

Motih d6taill6s du voyage :

TRANSIT i destination deavec an6t de IOurs.

SEJOUR de Joursun mois.

deux mois.trois

N"

Photo

Passeport no_

Delivr6 le

par:

Valable jusqu'au--

n"d6livr6epar:*

le :_

valable jusqu'au

Avez-vous dejn habit6

Pr6cisez i quelle date

la C6te-d'ivoire pendant plus de trois mois sans interruption ?

Indiquez avec pr6cision les noms et adresses (rue et no) des commergants ou indushiels que vous d6sirez

renconher s'il s'agit d'un voyage d'affaires :

Attaches familiales en COte-d'lvoire {adresses exactes : rue et n")

R6f6rencesdans|epaysder6sidence(adresseexacte:rueetn")

lndication pr6cise de lieu d'entr6e en C0te-d'lvoire :

lndication de vos adresses exactes (rue et n") en COte-d'lvoire pendant que vou$ y s6journerez :

Comptez-vous installer en C0te-d'lvoire un commerce ou une industrie ?

Od comptez-vous vous rendre en sortant de G0te-d'lvoire?

Vous engagez-vou$ d n'accorder aucun emploi r6mun6r6 ou au pair durant votre s6jour en Cdte-d'lvoire, d ne

pas chercher i vous y installer ddfinitivement et A QUITTER LE TERRITOIRE IVOIRIEN A L'EXPIRATION DU

VISA qui vous sera 6ventuellement accord6 ?

Ma signature engage me responsabilitd et m'expose, en sus de poursuites pr6vues par la loi en cas de

FAUSSE d6claration. d me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.

(signature)

AMBASSADE DE COTE-D'IVOIRE A PARIS

Nom:

Pr6noms :

Num6ro du visa :

Nafure du visa : . . . . . . . . . . . . " . .Date de dr6l ivrance : . . . . . . . . . . . . . . .

Date d'expiration : ........

Nombre d'entr6es : . . . . . . . . . . . . . . .

Dur€e de chaque s6jour : . . . . . . . . . . . . . . .

L'Ambassadeur.

2A,te