INFORMATIONS / OUVERTURE DE DOSSIER

Nom : ________________________ Prénom : _____________________ Date de naissance : (J/M/A) ___/___/___

Adresse : __________________________________________ Ville : ___________________ Code Postal : _________

Tel. Résidence : _________________ Tel. Cellulaire : __________________ Tel. Travail : _______________________

Courriel : ____________________________

De quelle façon est-ce préférable de vous rejoindre?      Tel. Résidence          Cellulaire         Tel. Bureau          Courriel

Autorisez-vous la clinique à communiquer avec vous par courriel ?          Oui            Non

Autorisez-vous la clinique à laisser un message au numéro spécifié pour confirmer un rendez-vous?         Oui            Non

Occupation : _______________________________ Présentement en arrêt de travail?         Oui            Non 

Référé par :       Conjoint          Ami           Parent         Collègue de travail          Autre    Nom : ________________________

      Publicité        Site web          Pages jaunes         Facebook           Google       Autre : ______________________________

Avez-vous déjà consulté un chiropraticien?          Oui            Non

Acceptez-vous que nous répondions aux demandes de votre assureur, d’Anciens Combattants Canada, de l’IVAC, de la CSST ou de la SAAQ à propos des dates de vos traitements et des montants payés lors de ces traitements?      Oui       Non

Personne à rejoindre en cas d’urgence :

Nom : ________________________ Prénom : ______________________ Téléphone : _______________________

Lien avec vous : _________________________________________________

J’autorise par la présente le chiropraticien à effectuer les examens qu’il jugera nécessaire à l’ouverture de mon dossier.

Signature du patient ou de la personne responsable : ______________________________________________________

Date : __________________________________________________

Chiropratique

Questionnaire d’admissionNom : ________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : (J/M/A) ___/___/___

Consultez-vous :          En prévention            Pour un problème en particulier

S’il y a lieu, veuillez indiquer les endroits douloureux sur le dessin

Depuis combien de temps ressentez-vous votre problème principal? __________________________________

Quelle est l’intensité de la douleur?    Peu de douleur     1    2    3    4    5    6    7    8    9    10     Douleur extrême

Ce problème vous affecte combien de jours par semaine?      1     2     3     4     5     6     7  

Comment est survenu ce problème?       Graduellement        Subitement         Suite à un accident       Ne sais pas

Votre problème est-il plus intense…?         Au lever         Le jour          Le soir          La nuit

Avez-vous consulté quelqu’un d’autre pour votre condition?         Oui           NonQui? ______________________________________ Quand? ______________________________________________

Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale?          Oui          Non Avez-vous été hospitalisé?           Oui          NonSi oui, précisez : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Avez-vous été traité pour d’autres problèmes de santé au cours de la dernière année?           Oui           NonDescription : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historique de traumatismes :Avez-vous déjà : Subi des chutes (travail, enfance, à la maison, etc.)?      Oui         Non _____________________________Été impliqué dans un accident de voiture/moto/autre?      Oui        Non ________________________________________Subi une fracture ou dislocation?      Oui       Non __________________________________________________________Subi une blessure sportive (entorse, commotion, etc.)?       Oui       Non ________________________________________Été victime d’un autre accident?       Oui       Non ___________________________________________________________

Prenez-vous actuellement des médicaments (avec ou sans prescription), produits naturels ou suppléments alimentaires?      Oui          Non    Lesquels? __________________________________________________________________________      Anti-inflammatoires         Relaxants musculaires          Analgésiques          Haute pression          Cholestérol           Diabète      Anovulants          Thyroïde          Antidépresseurs          Anxiolytiques      Autres : ________________________________

Date de votre dernier examen :  physique _______________ sanguin _______________ urinaire _______________

Êtes-vous?          Fumeur          Ancien fumeur          Non-fumeur

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :

Général□ Sueurs nocturnes□ Dépression□ Stress□ Fatigue□ Cancer□ Perte d’appétit□ Gain de poids□ Fièvre□ Anxiété□ Insomnie□ Irritabilité□ Perte de poids 

inexpliquée□ Épuisement 

professionnel□ Autre problème 

psychologiqueNeurologique□ Étourdissements/

vertiges□ Évanouissement□ AVC□ Perte de mémoire□ Mal de tête□ Difficulté à parler□ Migraine□ Faiblesses□ Difficulté à marcher□ Tremblements

Musculo-squelettique□ Arthrite□ Arthrose□ Fracture□ Blessure à la tête□ Blessure au cou□ Blessure au dos□ Hernie discale□ ScolioseEndocrinien□ Hyperthyroïdie□ Hypothyroïdie□ Diabète□ Autre problème 

hormonalORL□ Trouble de vision□ Vision double□ Perte d’audition□ Acouphène□ Douleur à l’oreille□ Glaucome□ Troubles buccaux□ Saignement de nez□ SinusiteRespiratoire□ Asthme□ Toux□ Difficultés respiratoires□ Douleur à la poitrine

Autre□ Anémie□ Embolie□ Basse pression□ Haute pression□ Infarctus□ Arythmie□ Cholestérol élevé□ Brûlements 

d’estomac□ Constipation□ Ballonnements/ gaz□ Convulsions□ Démangeaisons□ Diarrhée□ Ecchymoses (bleus 

faciles)□ Engourdissements□ Épilepsie□ Éruptions cutanées 

(rougeurs)□ Extrémités froides□ Frissons□ Hypoglycémie□ Maladies héréditaires□ Allergies□ Méningite□ Œdème (enflure)□ Pierres aux reins□ Tremblements

□ Troubles aux pieds□ Troubles cardiaques□ Troubles circulatoires□ Troubles digestifs□ Troubles rénaux□ Varices□ Sang dans les selles□ Sang dans l’urine□ Uriner fréquemment□ Uriner la nuit□ Difficulté à uriner□ Incontinence□ UlcèresHommes□ Problème de prostate□ Trouble érectile□ Problème testiculaire□ ITSS (MTS)□ InfertilitéFemmes□ Bouffées de chaleur□ Douleur aux seins□ Règles absentes□ Ménopause□ Règles irrégulières□ ITSS (MTS)□ Règles douloureuses□ InfertilitéÊtes-vous enceinte?    Oui             Non  

Sommeil : Heures de sommeil par nuit en moyenne _____  Position de sommeil :        Dos       Ventre       Côté (D ou G)Au réveil, vous êtes :       bien reposé         fatigué        incapable de vous lever  Activités (sports/loisirs) : __________________________________________________________________________Stress : Sur une échelle de 0 à 10, à combien se situe votre niveau de stress?   0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10 Alimentation : Avez-vous des inquiétudes au sujet de votre alimentation?       Oui          Non    Si oui, décrire :_______________________________________________________________________________________________Avez-vous d’autres inquiétudes au sujet de votre santé?       Oui          Non    Si oui, décrire : _______________________________________________________________________________________________

Antécédents familiaux : (problème cardiaque, diabète, cancer, arthrite, problème de thyroïde, cholestérol élevé, AVC, etc.) Mère : __________________________________________________________________________________________Père : ___________________________________________________________________________________________Frères/Sœurs : ____________________________________________________________________________________Grands-parents : __________________________________________________________________________________      

Je déclare avoir rempli ce questionnaire au meilleur de mes connaissances.

Signature du patient ou de la personne responsable : ______________________________ Date : __________________