FEURS TRIATHLONMaison de la Commune11 bis rue Gambetta42110 FEURSfeurs.triathlon@gmail.comfeurstriathlon.wordpress.com

Tout dossier doit être rendu complet

SAISON 2017-2018

Nom : Prénom : E-mail : Adresse :Téléphone :Date de naissance : Sexe : Masculin Féminin

Coût de la cotisation (licence comprise dans le tarif)

Adulte compétition : 150 euros.Jeune jusqu’à 18 ans (licence junior) : 90 eurosLoisir : 110 euros

Possibilité de paiement en 3 fois (septembre, octobre et novembre)

Pièces à joindre à la fiche d’inscription :- un certificat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition ou le cas échéant

le questionnaire de santé- règlement de la cotisation- photo d’identité

Règlement intérieur du club et droit à l’image

Je soussigné(e) ___________________, reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club.

J’autorise la prise et la diffusion de photos et de vidéos sur lesquelles j’apparais, dans le cadre d’utilisation du club, sur différents supports de communication (site internet…).

Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à respecter la Réglementation Générale Fédérale.

Fait à _______________, le__________________

Signature

PHOTO

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné(e), ____________________, responsable légal de l’enfant ci-dessus, autorise sa participation aux différents entraînements, stages ou activités destinés à la pratique du triathlon dans le cadre de Feurs-Triathlon. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club. Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à respecter la Règlementation Générale Fédérale.

J’autorise la prise et la diffusion de photos et de vidéos sur lesquelles mon enfant apparaît, dans le cadre d’utilisation du club, sur différents supports de communication (site internet…).

Fait à _______________, le _______________

Signature