?· Web viewDate prévue cuisine pilote : Nom : Prénom : Votre . activité : Année de naissance :…

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    25-Feb-2019

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Date prvue cuisine pilote:

Nom:Prnom:Votre activit:

Anne de naissance:

Numro de tlphone:heures o vous tes idalement joignable:

Ce questionnaire a simplement pour but de prparer notre rencontre, ainsi quune dgustation approprie partir de l o vous en tes. Si certaines questions vous incommodent ny rpondez pas tout simplement. Il va de soi que les renseignements resteront confidentiels.

Sil vous semble utile dapporter des prcisions nhsitez pas!

Merci davance, tous ceux et celles qui participeront ce cours de ne pas se parfumer,

idalement 72 heures avant le rendez-vous!

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Quel est votre tat physiologique (tat du corps physique) actuel?

Bon: moyen: mdiocre:

Votre tat psychologique?

Bon: moyen: instable:

Quelles sont vos habitudes alimentaires?:

savoir:

- Que consommez-vous gnralement au Petit djeuner?

Et quelle heure la plupart du temps?

Mmes questions pour le repas de midi et du soir:

Qualit de votre sommeil?, bon, moyen,agite.

(Prcisez si le repas est consomm, seul ou en compagnie)

Est-il pris la maison ou dans une cantine ou au restaurant?

Consommez-vous?:

Plats prpars:

Fruits crus:

Fruits cuits:

Lgumes crus:

Lgumes cuits:

Fromage, les quels:

Lgumineuses:

Crales:

Olagineux (*):

(*) Olagineux: amandes, noix, noisettes, ssame, arachides, noix de pcan, macadamia,.

(Prcisez si les aliments ci-dessus nomms sont pris souvent ou rarement)

Fruit prfr et consomm souvent:

Lgume prfr et consomm souvent:

Produits laitiers? OUI / NON ou souvent pas souvent

Sucre, aliments sucrs, bonbons, sirop: souvent pas souvent

Alcool oui non

Bire oui non

Apritif oui non

(Prcisez, Souvent, pas souvent)

Quel Type deau buvez-vous et quelle quantit par jour?

Buvez-vous pendant les repas?

Viande? OUI: NON: souvent ou peu

Friture ?Souvent: pas souvent: jamais:

Pain, viennoiserie: tous les jours pas souvent , jamais

Consommez-vous local?

Consommez-vous bio?

Allergies alimentaires: bien prciser ici

Avez-vous une tendance la boulimie ou linverse anorexie?

Aliments dtests:

Aliments prfrs:

Aimez-vous les sorbets, glaces?:

Etes-vous droitier(e) gaucher(e) ou ambidextre ?

Fumeur ou non-fumeur

Portez-vous des lunettes, si oui, pour quelle(s) raison(s)?

Vos cheveux sont-ils colors chimiquement? Oui non

A quelle heure vous couchez vous gnralement?:

Heure du lever le matin :

Etat moyen au rveil: En forme, lthargique, de mauvaise humeur?

Aimez-vous lire? crire? Regarder la tlvision? Jeux vido?

Pratiquez-vous une ou plusieurs des activits suivantes?

Mditation

Yoga

Gymnastique, marche, footing ou activit dans la nature

Qi qong ou Tai chi

Danse

Jardinage

Chant ou musique

Peinture ou sculpture ou activit artistique

Massage

Est-ce que vous cuisinez?

Par gout ou par obligation?

Plutt au four ou la pole ou au wok, quels appareils utilisez-vous habituellement?

Avez-vous un Blender puissant?

Avez-vous un extracteur de jus?

Avez-vous un dshydrateur?

Recevez-vous souvent chez vous pour le repas?

Combien tes-vous table au quotidien?

Comment vous soignez-vous?

Mdecine traditionnelle

Acupuncture mdecine chinoise

Massage tha (massage des pieds)

Homopathie

Magntisme, nergtique ou visite dun rebouteux

Hypnose

Sophrologie

EFT ou autre technique nergtique

Seul(e)

Avez-vous une maladie spcifique?:

Suivez-vous un traitement mdical actuellement?

Avez-vous un animal de compagnie, et est-il en bonne sant?

Votre couleur prfre:

Vivez-vous en appartement ou dans une maison?

Avez-vous un jardin potager?

Qualit de votre matelas?

Orientation de votre tte de lit?

Etat de vos dents:

Comment estimez-vous votre Capacit dadaptation la nouveaut (soit la capacit modifier LES HABITUDES) : nulle faible moyenne grande

Capacit dire non : facile ou difficile?

Mangez- vous rapidement ou prenez-vous le temps de bien mcher?

Mchez-vous des chewing-gums? Beaucoup, un peu, pas du tout

Mercide transmettre au minimum 15 jours avant les cours ce questionnaire :

Les rglements devront nous parvenir, si possible, minimum 10 jours avant le cours (achats matires premires, prparatifs etc..),

Soit par chque libell HOME LOGISTIC France

(Accompagn du questionnaire imprim ou transmis par mail)

Soit par virement en prcisant: votre nom et mthode transition alimentaire

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION

A bientt!

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