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ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1

Résumé

But de l’étude. Montrer que l’idée ancienne de substitu-tion du réseau artériel par le réseau veineux, est uneméthode possible et valable à longue échéance, dans l’is-chémie critique.

Patients et Méthodes. De janvier 2000 à juillet 2009,nous avons réalisé 78 artérialisations veineuses du pied chezdes artéritiques dont 60 diabétiques; il y avait 55 hommeset 23 femmes et l’âge moyen était de 71 ans (extrêmes: 53-91). 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB.

L’artérialisation des veines du pied a été réalisée parinterposition d’un pontage veineux anastomosé en proximalà une artère au bon flux (fémorale ou poplitée) et en distalà une veine du pied, généralement la veine marginaleinterne, après destruction des valvules des axes veineux del’avant-pied.

Résultats. Sur les 78 AVP, il y a eu 15 échecs suivis d’uneamputation majeure et 63 succès (80.78%) dont 10 à court,33 à moyen et 20 à long terme. Il y a eu 4 récidives de l’is-chémie dont 3 traitées par dilatation percutanée et unecause du décès par septicémie. 58 pontages se sont throm-bosés tardivement mais en gardant les bénéfices de l’opéra-tion. 5 pontages sont encore perméables. Le suivi moyen estde 2 ans et 7 mois. La durée moyenne du pontage a été de7 mois et demi. 13 patients sont décédés (16.6%). Aucuncas d’insuffisance cardiaque ni de maladie veineuse chro-nique.

Conclusion. L’artérialisation des veines du pied dans l’is-chémie critique, est une méthode faisable, efficace etdurable à long terme ; la néo-artériogénèse et la néo-angiogénèse induites par l’opération, peuvent expliquer lapersistance des bénéfices de l’opération après l’occlusion dupontage.

Mots-Cés : Sauvetage de membre / Artérite /

Artérialisation veineuse à contre courant / traite-ment de l’ischémie critique

* * *

Introduction

L’artérialisation des veines du pied (AVP) est une modifi-cation dans l’emploi de l’ancienne idée de revascularisationpar fistule artério-veineuse, initiée par San Martin enEspagne et par Jaboulay en France dès le début du XX siècle.Par la suite elle a été reprise et délaissé en raison de sesrésultats incertains et décevants.

Les améliorations dans le matériel de suture, des tech-niques angiographiques et l’emploi de la microchirurgie, ontpermis la réalisation de pontages sur les artères de la che-ville et du pied, parfois avec résection osseuse (1), afin d’évi-ter l’amputation par ischémie critique.

Néanmoins un nombre non négligeable de patients sonthors de toute possibilité de traitement médical et chirurgi-cal conventionnel. Ils sont condamnés à subir une amputa-tion majeure.

L’AVP créée en 1974 (2) avec des résultats encoura-geants, n’a été prise en considération qu’à partir des années90, après publication de bons résultats par d’autres équipesde chirurgie vasculaire (3-5).

Le but de cet article est de montrer, par nos résultats por-tant sur 78 sauvetages, que l’ancienne chimère de substitu-tion du réseaux artériel par le réseau veineux, chez l’artéri-tique en ischémie critique, est possible et bénéfique, mêmeaprès l’occlusion du pontage

Patients et Méthodes

De janvier 2000 à juillet 20099, nous avons réalisé 78artérialisations veineuses du pied (AVP) chez des artéri-

Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutiquede l’ischémie critiqueFrancisco LENGUA, Andrés LA MADRID, Jorge VARGAS, Carlos ACOSTA Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de l’hôpital de la Police à LimaCorrespondance : [email protected]

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tiques dont 60 diabétiques, âgés de 71 ans en moyenne :(extrêmes: 53-91 ans).

Il y avait 55 hommes et 23 femmes. 69 étaient au stadeIV de Fontaine et 9 au stade IIIB. 55 étaient des hyperten-dus, 27 avec des troubles du rythme cardiaque, 10 avec uneinsuffisance rénale dont 3 en hémodialyse, 7 avec une réti-nite diabétique. 6 avaient bénéficié d’une revascularisationdes coronaires. 6 avaient eu un pontage classique préalablethrombosé, 5 présentaient des séquelles d’infarctus du myo-carde, 5 avaient un début Parkinson, 2 étaient traités pourcancer de la prostate.

Tous les patients ont eu une artériographie digitalisée dela totalité du membre, sauf 3 une angiographie par réso-nance magnétique en raison d’une insuffisance rénalesévère. Chez 3 il fut fait une exploration des artères distalesà la recherche d’un vaisseau valable par pontage classique,avant l’artérialisation. Le système veineux a été évalué cli-niquement et au Doppler dans tous les cas, sauf un explorépar phlébographie.

Le greffon a généralement été la veine saphène interne,prélevée sur une ou les deux cuisses, à la demande. Il a été42 fois constitué d’un seul segment dont 32 inversés et 10non inversés, après destruction de leurs valvules (Fig. 1), 24fois composé de deux segments, 12 fois mixte (PTFE plusveine inversée placée distalement) dont 9 séquentiels (ledeuxième greffon attaché au premier) et 3 concomitants(deux greffons placés échelonnés, séparément). L’artèredonneuse a été 40 fois l’artère poplitée, 32 fois la fémoralesuperficielle, 4 fois la fémorale commune et 2 fois l’ilíaqueexterne.

Technique Opératoire

La technique opératoire employée a été décrite dans despublications antérieures (6, 7) Le pontage à deux segments(Fig. 2) a été fait par deux équipes : la première réalisaitl’implantation de la portion proximale du pontage veineuxinversée dans l’artère donneuse et la deuxième anastomo-sait la partie distale du greffon; les deux segments veineuxétaient ensuite réunis par une anastomose tremino-termi-nale grâce à une incision faite au niveau de la jambe.

L’anastomose proximale a été généralement réalisée enterrmino-latérale avec ou sans endartérectomie, selon lecas. L’anastomose distale est en T-L qui partage le flux endeux, l’un centripète ou de décharge et l’autre centrifuge ounutritionnel. Pour la réaliser, si le trajet de la veine margi-nale interne était visible, il a été fait, à 10 ou 12mm par en-dessous, une incision curviligne à concavité supérieure dansla fosse pré-malléolaire interne. Si ce trajet n’était pasvisible on isolait un petit segment de la saphène internepré-malléolaire et par traction d’un fil passé tout au tourd’elle, le trajet de cette veine devenait visible.

Figure 1 : Protocole pour la destruction des valvules dugreffon veineux.

Figure 2 : Schéma de l’opération d’artérialisation.

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Pour éviter la nécrose cutanée, l’écartement de la peauet du tissu cellulograisseux était réalisé par traction des filspassés à travers le bord supérieur de l’incision. Le clampagede la veine receveuse était effectué par traction sur fil. Unephlébotomie longitudinale à la demande, a été faite, latéra-lisée vers l’extérieur (par rapport à l’axe du corps) afin demaintenir l’anastomose en position « couchée » et de la pro-téger par de la peau vitalisée en cas de nécrose cutanéesecondaire. Ce geste facilite la fermeture de la plaie opéra-toire sans tension et sans plicature du greffon. La destruc-tion des valvules des axes veinuex de l’avant-pied était réa-lisée à travers la phlébotomie avec les valvulotomesflexibles conçus à ces fins (fig.3). Le trajet du greffon à lajambe a été fait à l’aide d’une tige malléable à extrémitésen boule, sans produire un grand décollement en évitant unhématome autour du greffon et des nécroses cutanées seg-mentaires sur son trajet, et en plaçant après dans ce lit unesonde en plastique (drain thoracique nª 28 fr.) dans laquelleon glisse facilement et sans torsion le greffon. Pour éviterl’anastomose distale en « poche » on taille la veine en préle-vant deux lanières latérales, puis on réalise une suture avecdu prolène 7/0 en surjet, sauf l’angle distal, suturé parpoints séparés pour éviter toute sténose.

Dans les suites, les patients recevaient de l’héparine àbas poids moléculaire pendant une semaine, relayée par desantivitamines K et 100 mg d’acide acétylsalicylique par jour.

Après AVP les contrôles ont comporté des examens cli-niques et au doppler pendant l’hospitalisation.

Après la sortie, un contrôle a été pratiqué une fois parsemaine pendant trois mois puis de manière plus espacéepar la suite.

Résultats

Nos avons considéré comme succès : si une amputationmajeure avait été évitée entre 6 et 12 mois; si le pontageétait resté perméable 1 mois minimum ; si la symptomato-logie ischémique était supprimée, avec poursuite de cesbénéfices malgré l’occlusion du pontage.

Dans les 78 artérialisations on a eu 15 échecs (19,2%)par thrombose précoce du greffon, malgré les tentatives dedésobstruction (ils ont nécessité une amputation, 13 decuisse et 2 de jambe) et 63 succès (80,7%) dont 10 à courtterme, (entre 1 et 12 mois) parmi lesquels 3 sont décédés, 1d’infarctus du myocarde, 1 autre de bronchopneumonieavec leurs pontages perméables et le troisième par déséqui-libre électrolytique par des diarrhées incoercibles et quiavait déjà thrombosé son pontage ; 33 à moyen terme(entre 12 et 36 mois) parmi eux 6 sont décédés, 2 de AVC,1 de cause iatrogénique (lyse du thrombus), 2 de broncho-pneumonie, 1 d’insuffisance rénale et 1 d’infarctus du myo-carde, avec leurs pontages thrombosés et 20 à long terme(36 mois et plus).

Parmi eux 4 sont décédés dont 2 d’infarctus du myocarde1 d’un infarctus mésentérique et 1 de septicémie.

Il a eu 4 récidives de l’ischémie par sténose de l’anasto-mose distale dont 3 traités par dilatation percutanée et la 4ème a été cause de décès par septicémie, après 6 ans chezune diabétique mal contrôlée. 4 thromboses partiellesasymptomatiques, dans les longues phlébotomies (5 cm), 2traitées par dilatation percutanée dont une répétée deuxfois et les 2 autres, ne comprenant que la partie distale del’anastomose, ont été laissées en observation (Fig. 4). Le

Figure 3 : Instruments pour la destructiondes valvules des veines au dos du pied.

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suivi moyen a été de 2ans et 7 mois et la durée moyenne dupontage de 7 1/2 mois. 13 patients sont décédés au total(16.6%), 58 thromboses tardives (92%) sans perdre lesbénéfices de l’opération.

Complications

✔ 1 cas de syndrome nécrotique douloureux, traité parblocage du sympathique lombaire.

✔ 2 cas d’hyperesthésie douloureuse, traités par blo-cage du sympathique lombaire.

✔ 3 fausses routes pendant la destruction valvulaire àl’avant-pied, sans conséquences.

✔ 4 fois la progression post-opératoire des nécroses,avec pontage perméable, dont 2 répétées trois fois àune semaine d’intervalle en moyenne, et deux fois les2 autres. Elles ont été traitées par nettoyage de pro-preté avec bonne évolution.

✔ 4 patients ont nécessité une amputation transméta-tarsienne.

✔ 12 nécroses cutanées de la plaie opératoire au piedsans compromettre l’anastomose.

Discussion

En accord avec Leriche quand il dit « le fait est la loisouveraine de la médecine » (8), nous avons donné nosrésultats d’une manière simple, classique, ayant comme

basse essentiellement l’observation clinique, les examensdoppler répétés et les images de contrôle angiogra-phiques.

En outre, les paramètres adoptés pour évaluer lesrésultats des pontages classiques ne sont pas tout à faitapplicables aux AVP. En effet, si la thrombose des pon-tages des artérialisations se produit entre 1 et 6 mois defonctionnement, l’amputation du membre est souventretardée ou évitée même à longue échéance, grâce àl’action fistulaire du pontage d’artérialisation qu’induitle développement de néo-collatérales (artériogénèse) misen évidence dans des artériographies de contrôle et denéo-capillaires (angiogénèse) (Fig.5, 6) tandis que dansles pontages classiques la conservation du membre estétroitement liée à la durée de perméabilité du pontage(9-11).

L’interprétation physiopathologique de ces images,chez l’homme, reste du domaine de l’hypothèse. Le sangartériel et veineux n’a pas les mêmes caractéristiqueschimiques: oxyhémoglobine, CO2, ph, électrolytes; niphysiques: débit, pression, respectivement. Or on peutraisonnablement concevoir que, dans l’artérialisationchez l’homme, le flux du sang artériel entrant dans lesystème veineux, dans un terrain en ischémie sévère,produira un « traumatisme vasculaire », un « shearstress »: cisaillement frictionnel sur la surface cellulaireendothéliale de la paroi et la force compensatrice exer-cée pour contrecarrer.

Figure 4 : Angiographie à J-18, faitepour une diminution de l’intensité dupouls veineux à l’avant-pied, due â unethrombose partielle de l’anastomose. Lapartie restée fonctionnelle (deuxflèches) a permis l’artérialisation dupied. La flèche ajourée signale le gref-fon et les trois autres petites flèches,des veines faiblement opacifiées. Lepontage est resté perméable 2 ans. Lesbénéfices de l’opération persistentdepuis 3 ans.

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Figure 5 : 4 Images obtenues parvoie antérograde avant l’occlu-sion d’un pontage qui est restéperméable 4 ans et demi. En haut,région du genou, le pontage estsignalé par une flèche. En bas,images obtenues avec cathéterintroduit jusqu’à l’artèrepédieuse. Elles montrent unenéo-artériogénèse et une néoangiogénèse ainsi que celles d’enhaut. Le patient vit actuellement,9 ans après son pontage.

Figure 6 : Diabétique et insuffi-sant rénal. La première image (a)montre l’amputation des orteils 1,2, 3 faite en deux séances diffé-rentes pour récidive des nécroses.Les 4 autres images (b, c, d, e) ontété obtenues une semaine aprèsl’occlusion du pontage qui n’estresté perméable que durant 4semaines. Il existe déjà une néovascularisation riche et évidente(artério-angiogénèse).

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Ces facteurs signalés dans les travaux d’expérimenta-tion comme étant les stimulateurs d’une angiogénèse («production de VEGF accompagnée par une augmentationdes capillaires… ») et d’une artériogénèse (12) manifestéesdès la première semaine (13), peuvent aussi jouer ce mêmerôle dans l’artérialisation. En plus, la fistule artério-vei-neuse chez l’homme induit une augmentation de la NOS(oxyde nitrique syntase), puissant facteur vasoactif, par latension du flux artériel exercé sur l’endothélium veineux(14). Les images présentées trouveraient là une explicationbien fondée.

Du reste, cette étude vient en complément des résultatsd’un travail précédent publié sur le même sujet (6). Le pour-centage de succès qui était de 60%, avec les modificationsde la longueur de la phlébotomie, (actuellement faite à lademande) et avec la destruction des valvules ostiales descollatérales, est passé à 80%.

Conclusion

La substitution du réseau artériel par le réseau veineuxau pied, obtenue par pontage ou AVP, est une méthode pos-sible chez l’artéritique en ischémie critique ; elle reste effi-cace même après la thrombose du pontage, due à une néo-artériogénèse et à une néo-angiogénèse induite parl’artérialisation.

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