1

Epidémie de Clostridium difficile 027 survenue en

2006 : Impact dans l’élaboration des mesures préventives en Gériatrie

Y. PIUNTI Centre de Gériatrie A. Durot CH Dr Schaffner 99, route de la Bassée SP 8 - 62307 LENS Cedex

8ème Journée de Formation et d’EchangesHygiène, risques et qualité chez la personne âgée

LYON24 Septembre 2009

2

Répartition des établissements Répartition des établissements touchés par Clostridium touchés par Clostridium

difficile / 027difficile / 027

3

Lundi 30 Janvier 2006 : Lundi 30 Janvier 2006 : début d’une épidémie…début d’une épidémie…

SSR 3SSR 3èmeème étage : 4 nouveaux cas de étage : 4 nouveaux cas de diarrhée à diarrhée à Clostridium difficileClostridium difficile déclarés déclarés

7 patients touchés sur le même étage 7 patients touchés sur le même étage depuis le début du moisdepuis le début du mois

2 isolés en chambre simple2 isolés en chambre simple 5 ont un voisin de chambre asymptomatique 5 ont un voisin de chambre asymptomatique

et ne bénéficient que de mesures d’isolement et ne bénéficient que de mesures d’isolement techniquetechnique

4

Intervention de l’Equipe Intervention de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Opérationnelle d’Hygiène

HospitalièreHospitalière ConstatationsConstatations

Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissutissu

Pas de gants à dispositionPas de gants à disposition Pas de SHAPas de SHA

1ères recommandations 1ères recommandations Surblouses à usage uniqueSurblouses à usage unique Hygiène des mains: lavage au savon doux puis Hygiène des mains: lavage au savon doux puis

application de SHAapplication de SHA Gants VinylGants Vinyl Précautions spécifiques pour l’élimination des déchetsPrécautions spécifiques pour l’élimination des déchets Consignes strictes de bionettoyageConsignes strictes de bionettoyage Eviter les antibiotiques et surtout les C3GEviter les antibiotiques et surtout les C3G

5

Evolution de l’épidémieEvolution de l’épidémie 31 Janvier 200631 Janvier 2006

11erer signalement d’épidémie à la DDASS et au CCLIN signalement d’épidémie à la DDASS et au CCLIN 15 Mai 200615 Mai 2006

Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés dans Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés dans l’hôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 l’hôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères chez certains SLD2). Cas inhabituellement sévères chez certains patientspatients

Juin 2006Juin 2006 Ouverture d’une unité de cohorting d’abord en SSR puis Ouverture d’une unité de cohorting d’abord en SSR puis

dans un service dédié de l’hôpitaldans un service dédié de l’hôpital Fin 2006Fin 2006

121 cas de diarrhée à 121 cas de diarrhée à Clostridium difficileClostridium difficile 28 cas: souche 027 isolée (128 cas: souche 027 isolée (1èreère identification en Mai 06) identification en Mai 06) 12 cas souche sauvage12 cas souche sauvage 8 cas non identifiés8 cas non identifiés

29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au décours 29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au décours d’un transfert dans une unité de court séjourd’un transfert dans une unité de court séjour

6

Répartition des cas acquis de Clostridium difficile par service

0

1

2

3

4

5

6

7

2005

sem

aine

3

sem

aine

6

sem

aine

9

sem

aine

12

sem

aine

15

sem

aine

18

sem

aine

21

sem

aine

24

sem

aine

27

sem

aine

30

sem

aine

33

sem

aine

36

sem

aine

39

sem

aine

42

sem

aine

45

sem

aine

48

sem

aine

51

Nb

re d

e c

as

SAU Sorez (ACQUIS)

soins continus

ger LSG2

ger LSG1

ger MSG3

ger MSG1

ger UGC

pneumo laennec

réa polyvalente

neuro babinski

med polyvalente

hemato

med interne

gastro charles auguste

chir traumato danis

chir gen gaudier

7

8

Analyse de l’épidémie : Analyse de l’épidémie : Clostridium difficileClostridium difficile

BGP anaérobie strict: difficultés BGP anaérobie strict: difficultés d’acheminement de prélèvements de d’acheminement de prélèvements de bonne qualitébonne qualitéSpores: formes de résistance et de Spores: formes de résistance et de disséminationdisséminationToxines A et B responsables d’une Toxines A et B responsables d’une altération de la muqueuse digestivealtération de la muqueuse digestiveSymptômes: diarrhée bénigne, colite Symptômes: diarrhée bénigne, colite pseudo-membraneuse (80%), colite pseudo-membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau chirurgical)grave (iléus, tableau chirurgical)11èreère cause de diarrhée infectieuse post- cause de diarrhée infectieuse post-antibiotique nosocomiale, 20% récidivesantibiotique nosocomiale, 20% récidives

9

Clostridium difficileClostridium difficile : : clone 027clone 027

Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) et B (23 fois) comparativement aux et B (23 fois) comparativement aux autres génotypesautres génotypes

Résiste aux macrolides, Résiste aux macrolides, fluoroquinolonesfluoroquinolones

Diagnostic par PCR-ribotypage après Diagnostic par PCR-ribotypage après isolement de la souche par cultureisolement de la souche par culture

Formes cliniques plus sévèresFormes cliniques plus sévères

10

La populationLa population

Concentration de population plus importanteConcentration de population plus importante Etat général et médical de la population prise Etat général et médical de la population prise

en charge (déficit de l’immunité, en charge (déficit de l’immunité, Comorbidités)Comorbidités)

Niveaux d’hygiène différents selon les servicesNiveaux d’hygiène différents selon les services Parcours antérieurs complexesParcours antérieurs complexes Soins de Suite: lieux de soins « actifs » Soins de Suite: lieux de soins « actifs »

recevant des patients fragiles issus des recevant des patients fragiles issus des différents services de MCOdifférents services de MCO

Troubles cognitifs fréquentsTroubles cognitifs fréquents Malnutrition protéino-énergétique fréquenteMalnutrition protéino-énergétique fréquente

11

Le personnel soignantLe personnel soignant

Intervention d’un personnel très Intervention d’un personnel très varié (soignants, kinésithérapeutes, varié (soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, CES,…) pas ergothérapeutes, CES,…) pas toujours bien formé: risque accru de toujours bien formé: risque accru de manuportagemanuportage

Personnel insuffisant et Personnel insuffisant et renouvellement ne permettant pas renouvellement ne permettant pas de mettre en place une politique de de mettre en place une politique de prévention satisfaisanteprévention satisfaisante

12

Les pratiques Les pratiques d’antibiothérapied’antibiothérapie

Symptômes peu spécifiques chez le sujet Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, points d’appel peu évidents ou âgé, points d’appel peu évidents ou multiples d’où choix d’antibiotiques à multiples d’où choix d’antibiotiques à larges spectreslarges spectres

Propagation des non 027 par les habitudes Propagation des non 027 par les habitudes d’antibiothérapie : peu de renseignements d’antibiothérapie : peu de renseignements sur la durée de traitement, l’indication, sur la durée de traitement, l’indication, peu de réévaluation et manque de peu de réévaluation et manque de traçabilité dans le dossiertraçabilité dans le dossier

Utilisation de ces mêmes antibiotiques Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjà en « 1déjà en « 1èreère ligne » en ville ligne » en ville

Clone 027 sélectionné surtout par Clone 027 sélectionné surtout par l’utilisation des nouvelles quinolones, puis l’utilisation des nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique et C3GAmoxicilline-ac.clavulanique et C3G

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Le diagnostic Le diagnostic bactériologiquebactériologique

Méthode de détection des 2 toxines non Méthode de détection des 2 toxines non disponible en début d’épidémiedisponible en début d’épidémie

Diagnostic de la souche 027 à partir du Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de Mai 2006mois de Mai 2006

Mise en évidence de la souche 027 Mise en évidence de la souche 027 délicate: PCR-ribotypage après isolement délicate: PCR-ribotypage après isolement de la souche 027 dans les cultures de de la souche 027 dans les cultures de sellesselles

Acheminement au Centre National de Acheminement au Centre National de RéférenceRéférence

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Difficultés propres à la gériatrie : Difficultés propres à la gériatrie : L’avis du cadre de Santé du court séjour L’avis du cadre de Santé du court séjour

Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,…)…)

Patients déments déambulants (pas assez de demi-portes)Patients déments déambulants (pas assez de demi-portes) Matériel à usage unique mal utilisé ou non disponibleMatériel à usage unique mal utilisé ou non disponible Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé correctement Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé correctement

(changements de poste, personnel non formé ou insuffisant (changements de poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours)certains jours)

Protocole d’isolement spécifique mal connuProtocole d’isolement spécifique mal connu Matériel non dédié aux chambres de patients ayant une ICDMatériel non dédié aux chambres de patients ayant une ICD Cohorting difficile si pas assez de personnelCohorting difficile si pas assez de personnel Equipe multidisciplinaire non forméeEquipe multidisciplinaire non formée Résultats tardifs du laboratoireRésultats tardifs du laboratoire Changements de chambre de certains patientsChangements de chambre de certains patients Coordination difficile entre service, EOHH,Coordination difficile entre service, EOHH, directionsdirections Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en

amont du SSRamont du SSR

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16

Recommandations Recommandations officiellesofficielles

- Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile - Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français-20 juin 2008-HCSPdans les établissements de santé français-20 juin 2008-HCSP

- CAT, diagnostic, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des - CAT, diagnostic, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile-Raisin-Mai 2006infections à Clostridium difficile-Raisin-Mai 2006

Mise en place d’actions auprès du personnel et Mise en place d’actions auprès du personnel et des visiteurs sur les risques de manuportage et des visiteurs sur les risques de manuportage et sur les précautions « contact »sur les précautions « contact »

Environnement : signalisation, bionettoyage, Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination des selles(DASRI), isolement élimination des selles(DASRI), isolement géographiquegéographique

Réactivité face à une diarrhée suspecteRéactivité face à une diarrhée suspecte Surveillance des mesures mises en place et de Surveillance des mesures mises en place et de

l’évolution des casl’évolution des cas Antibiothérapie « causale » et contre ClostridiumAntibiothérapie « causale » et contre Clostridium Collaboration étroite laboratoire / EOHHCollaboration étroite laboratoire / EOHH

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Mesures correctricesMesures correctrices (1) (1) Collaboration étroite avec l’EOHH, la COMEDIMS, Collaboration étroite avec l’EOHH, la COMEDIMS,

la Commission des Anti-Infectieuxla Commission des Anti-Infectieux Mobilisation de toute l’équipe médicaleMobilisation de toute l’équipe médicale EPP en antibiothérapie (sur le court séjour EPP en antibiothérapie (sur le court séjour

gériatrique)gériatrique) Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la

réévaluation d’un patient provenant des Urgencesréévaluation d’un patient provenant des Urgences

Limiter la durée du ttt (recommandations)Limiter la durée du ttt (recommandations) Noter dès la prescription, la date d’arrêt prévisibleNoter dès la prescription, la date d’arrêt prévisible Réévaluer la pertinence de l’antibiotique à J4 par Réévaluer la pertinence de l’antibiotique à J4 par

exempleexemple Améliorer le recueil de données dans le dossierAméliorer le recueil de données dans le dossier Revoir les recommandations pour la gériatrieRevoir les recommandations pour la gériatrie Développer un référentiel pour les infections Développer un référentiel pour les infections

nosocomiales les plus fréquentesnosocomiales les plus fréquentes Développer l’aide à la prescriptionDévelopper l’aide à la prescription

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Consommation des antibiotiquesConsommation des antibiotiquesCourt Séjour GériatriqueCourt Séjour Gériatrique

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

janv-04févr-04

mars-04

avr-04m

ai-04

juin-04juil-04

août-04

sept-04oct-04

nov-04

déc-04janv-05

févr-05m

ars-05

avr-05

mai-05

juin-05

juil-05août-05

sept-05

oct-05nov-05

déc-05janv-06

févr-06

mars-06

avr-06

mai-06

juin-06juil-06

août-06sept-06

oct-06

nov-06déc-06

Conso totale (mm)

Augmentin (mm)

démarrage EPP

Réunion gériatrie

Comedims

Consommations d'antibiotiques - UGC (DDJ/1000JH)

0

20

40

60

80

100

120

140

janv-04

févr-04

mars-04

avr-04

mai-04

juin-04

juil-04

août-04

sept-04

oct-04

nov-04

déc-04

janv-05

févr-05

mars-05

avr-05

mai-05

juin-05

juil-05

août-05

sept-05

oct-05

nov-05

déc-05

janv-06

févr-06

mars-06

avr-06

mai-06

juin-06

juil-06

août-06

sept-06

oct-06

nov-06

déc-06

Conso Ofloxacine (mm)

Conso Quinolones (mm)

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Mesures correctrices (2)Mesures correctrices (2)

Rapidité de l’alerte: le « nez » des Rapidité de l’alerte: le « nez » des soignantssoignants

Réactivité +++ dès les 1ers cas suspectsRéactivité +++ dès les 1ers cas suspects Acheminement rapide au laboratoireAcheminement rapide au laboratoire Laboratoire rapidement pourvu du Laboratoire rapidement pourvu du

matériel nécessaire pour un diagnostic matériel nécessaire pour un diagnostic rapide avec un délai < 1 heure (heures rapide avec un délai < 1 heure (heures « ouvrables »)« ouvrables »)

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Mesures correctrices (3)Mesures correctrices (3)

Respect des procédures et des Respect des procédures et des recommandations d’hygiènerecommandations d’hygiène

Travail étroit avec l’Equipe Opérationnelle Travail étroit avec l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène : interventions quotidiennes d’Hygiène : interventions quotidiennes dans le service (information, surveillance)dans le service (information, surveillance)

Traçabilité (bionettoyage, parcours des Traçabilité (bionettoyage, parcours des patients)patients)

Unité de cohorting (d’abord en gériatrie Unité de cohorting (d’abord en gériatrie puis dans un service de l’hôpital ) avec un puis dans un service de l’hôpital ) avec un personnel dédiépersonnel dédié

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ConclusionConclusion

Les grands enjeux durant cette Les grands enjeux durant cette épidémie auront été de parvenir à épidémie auront été de parvenir à

concilier des règles très strictes sans concilier des règles très strictes sans perdre de vue la qualité de vie de nos perdre de vue la qualité de vie de nos patients et résidents âgés et de savoir patients et résidents âgés et de savoir

se remettre en question dans nos se remettre en question dans nos pratiques et habitudes de prescriptionpratiques et habitudes de prescription