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Le développement des systèmes de santé dans les pays de l’OCDE

L’histoire des systèmes de santé passe par l’histoire des politiques sociales visant à couvrir le risque maladie et par celles des professions médicales

Plan 1.1. Les premiers développements1.2. les principaux modèles d’organisation des systèmes de santé

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1.1. les premiers développements

1.1.1. L’émergence des systèmes de santé

Si les hôpitaux existent depuis très longtemps, c’est surtout au XIXème siècle que le développement des systèmes de santé va véritablement s’amorcer.

D’une part avec la mise en place de politiques d’assistance pour les malades les plus pauvres.

D’autre part avec les progrès de la médecine et le renforcement du pouvoir des médecins.

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1.1.1. L’émergence des systèmes de santé

Les « hôtels dieux » mis en place dès le moyen âge, organisés et gérés par l’Eglise

En Angleterre au XVIème siècle avec les lois sur les pauvres : responsabilité des autorités

publiques locales. En France : c’est avec la

révolution française que l’assistance remplace la charité.

Gravure Hôtel-Dieu de Paris au XVIIème siècle

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La Charte de la médecine libérale (30 novembre 1927)

Le libre choix du médecin par le patient Le respect absolu du secret professionnel Le droit à des honoraires pour tout malade soigné Le paiement direct des honoraires par le patient, honoraires

fixés librement par le médecin La liberté thérapeutique et de prescription Le contrôle des malades par la caisse, des médecins par le

syndicat et la commission médicale d’arbitrage (pas de contrôle des médecins par les caisses)

La représentation des syndicats de médecins dans les caisses.

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Introduction aux systèmes de santé

« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa

famille, notamment pour l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services

sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de […] maladie […] »

Article 25 de la déclaration universelle des droits de l’homme par les

Nations Unies en décembre 1948.

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Les systèmes de santé

Un système de santé organise la rencontre entre la demande et l’offre de soins.

Il s’agit de donner les moyens financiers aux individus d’obtenir un revenu de remplacement en cas de maladie et de pouvoir couvrir les frais engagés par la maladie.

Il s’agit aussi d’organiser la production des soins : les lieux de soins, les professions médicales, la production et la distribution des médicaments et autres technologies médicales

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Les systèmes de santé

Sous-système 1 Sous-système 2

Sous-système 3

Etat de santéPersonnels et structures

sanitaires

Organismes de gestion et

de financement

Pr. Emile LevyParis-Dauphine

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1.2. Les principaux modèles d’organisation des systèmes de santé

La généralisation des systèmes de santé est organisée après la seconde guerre mondiale.

L’objectif : garantir l’accès de tous à la santé. Il s’agit donc de ne pas faire dépendre l’accès à la santé

aux revenus des malades pour offrir à chacun les soins dont il a besoin.

Il s’agit aussi d’éviter la sélection des risques (antisélection).

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1.2. Les principaux modèles d’organisation des systèmes de santé

Pour atteindre un tel objectif deux voies se présentent  l’extension des assurances maladie à tous la mise en place d’un service public de santé universel

Les années 1950 à 1980 voient se développer deux types de systèmes de santé en Europe :

les systèmes d’assurance maladie les systèmes nationaux de santé.

A ces deux grands modèles il faut ajouter les systèmes d’assurance privée qui prévalent dans les pays qui n’ont pas choisi la voie d’une couverture socialisée

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1.2.1. Les systèmes d’assurance maladie

Le droit à la santé et à l’assurance maladie constituent des attributs du travailleur et de ses ayants droit.

La couverture du risque maladie est liée au statut de travailleur.

Ce risque est géré par des caisses segmentées par professions, administré par les partenaires sociaux qui financent l’assurance maladie par des cotisations assises sur les salaires et versées par les entreprises.

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1.2.2. Les systèmes d’assurance maladie

L’Etat fixe le cadre de leur action et redresse la situation en cas de déséquilibre financier.

L’assurance est organisée séparément de la distribution des soins : les professionnels et les structures de soins sont indépendants des caisses avec lesquelles ils passent contrat.

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1.2.2. Les systèmes d’assurance maladie

Ces systèmes souffrent de trois déséquilibres fondamentaux :

par nature, ils génèrent des exclus  des déséquilibres financiers de nature économique

et démographique apparaissent ils génèrent une médecine à plusieurs vitesses

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1.2.2. Les systèmes nationaux de santé

Beveridge suggère en 1942 de développer des systèmes universels de protection sociale qui offrent à tous citoyens quels que soient leur statut et leur revenu, une protection sociale uniforme.

Les travaillistes britanniques mettent ainsi en place le National Health Service en 1948.Ils seront suivis par les pays nordiques dans les années 1950. William Henry Beveridge,

1st Baron Beveridge(5 March 1879 – 16 March 1963)

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1.2.2. Les systèmes nationaux de santé

Ces systèmes reposent sur trois principes fondateurs dits des trois « U » :

Universalité : tout citoyen est protégé contre les risques sociaux (quelle que soit sa situation professionnelle)

Unité : une administration unique est chargée de gérer chaque risque

Uniformité : chacun doit bénéficier des aides en fonction de ses besoins quel que soit son revenu.

Ils comportent deux inconvénients majeurs : Un rationnement Un système privé en sus du système national public.

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Le consensus européen

Un consensus se dégage en Europe en faveur des principes suivants.

ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins obliger tout citoyen à s’assurer faire payer chacun selon ses moyens plutôt que

selon ses risques fournir des soins selon les besoins médicaux de

chacun plutôt que selon sa contribution financière.

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Les systèmes de santé en Europe

Sources : B. Majnoni d’Intignano, 2001.

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1.2.3. Les systèmes privés

Le système public de protection sociale y est résiduel.

Seules les personnes nécessitant des soins de grande urgence, les plus pauvres, les personnes âgées ou les invalides bénéficient d’un soutien public en matière de santé, les autres devant recourir à un système d’assurance privée, financé le plus souvent par les employeurs.

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Les trois modèles définissent des lignes de partage sur beaucoup d’aspects de l’architecture des systèmes :

Le mode de financement : impôts, cotisations sociales ou prime d’assurance

Le mode de gestion : Etat, caisse autonome, assureurs privés Les relations avec les structures et les professionnels

(salariés, indépendants avec contrats collectifs, indépendants dans un système de négociations individuelles avec chaque assureur et mode de rémunération)

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Cette typologie ne résume pas à elle seule la complexité des systèmes de santé. Chaque système est inscrit dans : une histoire un contexte politique une organisation sociale globale.

Il en résulte des logiques d’acteurs très différentes qui concernent notamment la place de l’Etat et la participation du corps médical.

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Au delà des grandes catégories, chaque système a sa spécificité.

Elle peut se traduire par un système empruntant à plusieurs modèles comme le système français par exemple.

Cette tendance à l’hybridation s’est accentuée. Evolution des systèmes de santé vers des modèles mixtes.

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Conclusion

Les résultats obtenus varient : Les systèmes nationaux de santé garantissent une grande

égalité d’accès aux soins et des niveaux de dépenses bas mais une qualité des soins parfois discutable et des files d’attente.

Les systèmes d’assurance maladie permettent de garantir le choix du patient, le confort et souvent la qualité mais c’est au prix de dépenses élevées et d’inégalités.

Le système américain est très performant technologiquement mais est caractérisé par de très fortes inégalités.