Dr CHASSIN Olivier, 10/2015Praticien Hospitalier orientation neurovasculaireUSINV du CHU Bictre, Pr C. Denier

Diagnostic positifEt Diagnostics diffrentiels

AVC : quelques rappels de smiologie

AthromeExtracrnien

(20%)

AVC

Hmorragiques (15%)

Ischmiques (AIC-IC et AIT 85%)

Embolies cardiaques

( 20% )

LacunePetites artres

( 25% )

Causes rares identifies

( 5% )

Cause non dtermine

( 30% )

AVC : Affection htrogne

Classification TOAST

Rappel dfinition AIT Episode bref de dysfonctionnement neurologique, d une

ischmie focale crbrale ou rtinienne, dont les symptmes durent typiquement moins dune heure, sans preuve dinfarctus aigu.

- Rgression complte de la symptomatologie +++- IRM crbrale normale (squence DWI, T2*) +++

- Dure AIT : 50 % durent moins de 30 min- Si symptmes depuis + de 1h : 15 % de probabilit de

rgression dans les 24h- 50 % ancienne dfinition AIT (dficit

Exemple Patient de 75 ans, ATCD tr cognitifs dbutants , HTA,

dyslipidmie, diabte type 2

Adress aux urgences pour dficit bras gauche type de lourdeur et paresthsies pendant 5h, examen clinique normal larrive

AIT ? Instauration antiagrgant plaquettaire ?

IRM crbrale, squence T2* (cho de gradient) :

Hmorragie sillon en rapport avec angiopathie amylode

Elments smiologiques en faveur dun AVC Dficit focal (dpendant localisation saignement ou territoire

touch par occlusion artre)

Apparition soudaine (80 % des cas)

Prciser horaire de dbut (ou horaire inconnue/ AVC rveil)< 4h30 = thrombolyse IV ?

Score NIHSS +++ Examen clinique neurologique rapide adapt prise en charge

vasculaire en aigu, standardis

Dure de ralisation : 6mn30 en moyenne Orientation diagnostique selon signes focaux retrouvs : territoire carotidien / vertbro-basilaire

Formation en ligne : www.sfmu.org / SFNV

NIHSS Vigilance (0-1-2-3) 2 questions (ge ? Mois actuel ?) (0-1-2) 2 tches simples (ouverture/fermeture yeux, lever bras) (0-1-2) Oculomotricit horizontale (0-1-2) Champ visuel (0-1-2-3) > hmianopsie ? PF (0-1-2-3) Moteur MS et MI (0-1-2-3-4) pour les 4 membres Sensibilit tact et piqre (0-1-2) Ataxie yeux ouverts : preuves talon-genou et doigt-nez (0-1-2) Langage (0-1-2-3) > aphasie ? Dysarthrie (0-1-2) (demandez au patient voix habituel ? ) Extinction/ngligence (0-1-2) > sd hmisphre mineur ?

En urgence : NIHSS + Glycmie : liminer hypoglycmie / hyperglycmie ?

Tension artrielle +++ hypoTA : rare, tiologie rechercher ? +++

hyperTA phase aigu frquente (15% AIC TAs>185)

Evaluation langage (2min) : score de LAST

Score de LAST: diagnostic et valuation

En urgence : NIHSS + Glycmie : liminer hypoglycmie / hyperglycmie ?

Tension artrielle +++ (hypoTA : rare, tiologie rechercher ? +++)

Evaluation langage (2min) : score de LAST

Orientation tiologique : Signe de Claude Bernard Horner ? (> dissection carotidienne ?)

Douleur thoracique, auscultation cardiaque / temprature

Elments smiologiques en faveur AVC hmorragique ? Dficit soudain : 1/3 Installation progressive sur 10-30 min : 2/3 Aucun moyen fiable de distinguer cliniquement AVC

ischmique ou hmorragique

ATTENTION : si dlai < 6h, toute suspicion dAVC doit tre considre comme potentiellement ischmique.

La prise en charge dune hmorragie peut aussi tre urgente (PPSB si anticoagulant, objectifs TA < 14/9 ).

Diagnostics diffrentiels Hypoglycmie (ATTENTION diabtique : signe focal isol) Epilepsie avec dficit post-critique (sur squelles, lsion) vs crise

dpilepsie inaugurale dun AVC aigu (ischmique ou hmorragique)

Signe focal rvlant tumeur crbrale, abcs Mningo-encphalite, notamment herptique (tr langage et

mmoire antrograde, cphale et fivre inconstantes)

Ictus amnsique : trouble de la mmoire antrograde dapparition brutale, qqs minutes qqs heures, isol +++ (pas de cphale, pas de confusion, pas de tr langage)

Migraine avec aura atypique Etc.

Elments smiologiques devant un vertige orientant vers un AVC Cphales associes, TA leve NIHSS > 0 : Dysarthrie ? Ataxie preuve doigt-nez ou/et talon genou ?

Autre anomalie neuro (champ visuel, diplopie) ?

En faveur ORL : ATCD ORL dpisodes similaires, NIHSS 0 et examen neuro nl, surdit, impression de plnitude

Signes possibles dans 2 : vertige rotatoire avec vomissements (Wallenberg), vertiges positionnels, surdit associe, acouphnes pulsatiles (dissection vertbrale), nystagmus

Exemple classique (1/2) 21/07/2014: Femme 35 ans : Dficit moteur brutal hmiplgie droite avec

aphasie globale, NIHSS 18

IRM crbrale : 1h30 = thrombolyse

Mismatch diffusion (DWI) / perfusion, avec occlusion sylvienne M1 gauche

Exemple classique (1/2) Contrle IRM H24: Rcupration ad integrum clinique Squelle FLAIR (territoire initialement en hyper diff)

Exemple classique (2/2) Homme 67 ans, tabagique diabtique avec dficit droit

fluctuant (positionnelle): NIHSS entre 9 et 0

IRM : infarctus jonctionnel avec stnose serre en amont

> Endarteriectomie en urgence

Exemples plus compliqus 1/5 2/09/2015: Femme 75 ans Dficit moteur brutal fluctuant MI droit isol,

NIHSS 1 . Scanner crbral normal.

> IRM crbrale :

Exemple 2/5 31/08/2015: Patiente de 80 ans, vient aux urgences car troubles de

mmoire des faits rcents, manque de mot depuis hier

Examen clinique normal (Pas de NIHSS ni LAST), scanner crbral normal.

Diagnostic voqu aux urgences ictus amnsique Sortie sans traitement

Ictus amnsique : NON Car troubles langage associ

A J3 : consulte son MT cat toujours qq tr mnsiques> IRM encphalique en urgence

Infarctus sylvien gauche ou jonctionnel postrieur gauche rcent

Examen clinique : NIHSS 2 (erreur sur mois et aphasie), LAST 12 (1 pt crocodile , 1 pt rpter la phrase les vacanciers voudraient des glaces la fraise , 1 pt non ralisation ordres complexes mettez un doigt sur le nez puis 2 doigts sur le front )

IRM 3/9/2015

Exemple 3/5 15/9/2015: Homme 50 ans, pas dATCD (peu de suivi), origine

Cambodgienne

Vertiges depuis le 13/9 avec vomissements, 1er pisode

AVC ?

Examen clinique : NIHSS 2 (dysarthrie par rapport dhabitude, et dysmtrie MI gauche), cphales, TA 19/10

Mise sous aspirine.

Passage en FA en fin daprs-midi en USINV (scope)

J3 : Aggravation dysarthrie, somnolence, dysmtrie MS et MI (NIHSS 2>5)

TDM sans inj. lentre J2

Transformation hmorragique spontane au sein infarctus crbelleux Compression V4 : hydrocphalie aigu DVE en urgence Bonne volution secondaire, rcupration complte NIHSS 0 J10

Exemple 4/5 Patiente 72 ans, vient aux urgences pour vertige

(24/8/2015)

Examen clinique : TA 17/9, NIHSS 0, troubles de lquilibre depuis la veille, installation progressive dans la journe sur 2-3h, cphales discrte

1er pisode de ce type, pas de signe ORL

> AVC ?

Exemple 5/5 Patiente 86 ans, vient aux urgences (10/07/2015) 15h

troubles de la marche

Apparition la veille au rveil de troubles de lquilibre, puis faiblesse hmicorps gauche, puis diplopie (depuis le matin)

NIHSS 6 : PFg 1, dficit moteur gauche MS et MI (1+1), paralysie du VI gauche (1), ataxie aux 4 membres (2)

Dcrit des secousses des 4 membres qd elle est debout

> AVC ?

Take Home Messages Grande variabilit des prsentation cliniques, Diagnostics: simples trs difficiles

(vertiges +, signes atypiques crise dpilepsie inaugurale dun AVC sd confusionnel / tr langage mouvements anormaux limb shakingsyndrom , tableau dficitaire progressif - mutisme akintique et mouvements pseudo-convulsifs des occlusions du tronc basilaire)

Evoquer le diagnostic devant tout signe neurologique focal dapparition rcente, brutale ou rapidement progressif ou rapidement rgressif (attention pseudo-AIT mimant infarctus en cours de constitution)

Intrt avis neurologique et IRM-ARM crbraleolivier.chassin@aphp.fr

AVC : quelques rappels de smiologieDiapositive numro 2Rappel dfinition AITExemple Diapositive numro 5Diapositive numro 6Elments smiologiques en faveur dun AVCScore NIHSS +++NIHSSEn urgence : NIHSS +Score de LAST: diagnostic et valuationEn urgence : NIHSS +Elments smiologiques en faveur AVC hmorragique ?Diagnostics diffrentielsElments smiologiques devant un vertige orientant vers un AVC Exemple classique (1/2)Exemple classique (1/2)Exemple classique (2/2)Exemples plus compliqus 1/5Exemple 2/5Diapositive numro 21Exemple 3/5Diapositive numro 23Diapositive numro 24Exemple 4/5Exemple 5/5Diapositive numro 27Take Home Messages