23.7 F O Neurologie

8/14/2019 23.7 F O Neurologie

1/15

JUDEUL.. Nr. de nregistrare..

Localitatea. ntocmit de(parafa medicului)

Spitalul..Secia Internat de urgen DA

NU

Grup sanguinRh..Alergic la.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC NEUROLOGIE

CNP

NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F

Data naterii:Data internrii :

a a a a l l z zora:

Domiciliul legal: judeul. a a a a l l z z

localitatea..sector. Data externrii :

stradanr. .telefon..ora:

Reedina:judeul a a a a l l z z

localitatea..sector.

stradanr. .telefon.. Numr zile spitalizare..

Buletin identitate: seria ...nr .. Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:

Talon de pensii nr.: ..

Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...

...

...

Diagnostic la internare..

...

..(Semntura i parafa medicului)

Diagnostic la 72 de ore:.

...23.7 ; A4 ; t2


2/15

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :

1. Diagnostic principal..

..

2. Boli concomitente

...

...

...

INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...

..

b)boala pentru care s-a efectuat.

...

c data interven iei:a a a a l l z z

Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..

Decedat- diagnostic de deces: I. 1).

...

2)

...3)

...

II. Alte .....

...

...

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:

..

..pag.2


3/15

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :

MOTIVELE INTERNRII : .

ISTORICUL BOLII ACTUALE : ..

pag. 3


4/15

ANTECEDENTE ...

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice

patologice

imunizri .

Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..

ALTE DATE ....

EXAMEN OBIECTIV ...

Starea general . Talie ... Greutate .

Starea de nutriieStarea de contien.....

Facies .

Tegumente......

Mucoase..

Fanere.

esut conjunctiv- adipos

Ganglioni limfatici .....

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

pag. 4


5/15

APARAT RESPIRATOR..

APARAT CARDIOVASCULAR..

APARAT DIGESTIV ..

FICAT, CI BILIARE ...

APARAT URO-GENITAL ....

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM .

pag. 5


6/15

EXAMEN NEUROLOGIC

I.Atitudini particulare .

II.Micri involuntare .

III.Semne meningeale..

IV.Nervi cranieni......

1.nervul olfactiv (acuitate olfactiv, halucinaii olfactive) : .

2.nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi) : ...

3.nervul oculomotor per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoz palpebral

4.nervul : trigemen

a)componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitilor tegumentelor feei imucoaselor, punctele Walleix, reflex cornean) : ...

b)componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) : ...

5.nervul facial (simetria facial, fante palpebrale, mimica voluntar, examenul gustului n cele 2/3anterioare ale limbii).

pag. 6


7/15

6.nervul acustico vestibular : .. .a)componenta cohlear (tulburri subiective, acuitate auditiv, conducerea osoas i aerian)

b)componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe

instrumentale) : ..

7.nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbei, deglutiia pentru solide) :.....

8.nervul vag. i spinal :a)componenta comun vago spinal (poziia i micrile vlului palatin, reflexul velo palatin i

faringian, fonaia) : ...

b)componenta extern spinal (examenul reliefului i micrile muchiului sternocleidomastoidian

i trapez, torticolis)

9.nervul hipoglos (poziia, micrile i troficitatea limbii) :

V.Motilitatea . ...

1.Ortostaiunea i mersul :

2.Micrile active segumentare, fora muscular segmentar, probe parez :

pag. 7


8/15

CNPNumele.PrenumeleNr. foii de observaie.Nr. pat..

SCHEMA DE SENSIBILITATE

NormalHipoestezie

Anesteziepag. 8


9/15

TERMIC DUREROAS

NormalHipoestezie

Anesteziepag. 9


10/15

Tonusul muscular (hipotomie, probe de pasivitate, hipertonie elastic, plastic, proba lui Noica) : ...

4.coordonarea micrilor (proba de ataxie, cerebeloas i spinal) :....

VI.Reflectivitate

1.Reflexe normale :a)osteotendinoase (stilo radial), cubito pronator, bicipital, tricipital, patelar, achilian).

b)cutanate (abdominale, plantare) :

c)reflexe de postur (r. gambierului anterior) : ...

2.Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffmann, Marinescu Radovici, clonus,

rotulian, plantar) :

VII.Sensibilitatea

1.Subiectiv (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) : ...

2.Obiectiv elementar :a)superficial : ..

b)profund :

c)vasocerebral :

pag. 10


11/15

3.Obiectiv sintetic (stereognozie, topognozie somatognozie, nozognozie, dermolegiediscriminativ) : ....

VIII.Sfinctere i funcia genetic :

IX.Troficitate, vasomotricitate (atrofii musculare cu sau fr fasciculaii fanere, tegumente,paloare, eritem, edem) : ...

X.Limbajul : ...

XI.Praxia : ...

1.Simbolic (gesturi instructive i automate) : .....

2.De utilizare (evocarea formulei chinetice) : .

....

XII.Psihic (ideaie, orientare, afectivitate, voin, cunoatere, intelect, comportament) : ..

pag. 11


12/15

INVESTIGAII DE LABORATOR

DATA

FELUL

HEMOGRAMA

V.S.H.

SUMAR URIN

R.B.W.

PROBEDISPROTEINEMIE

GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PRODUSE

pag. 12


13/15

EXPLORRI FUNCIONALE :

Pag. 13


14/15

EXAMENE RADIOLOGICE

EXAMENE DE SPECIALITATE .

..

..

..

..

..

EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC

..

..

..

..

CONTROL CLINIC ONCOLOGIC

..

Pag. 14


15/15

EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului,..

Pag.15

Documents

23.7 F O Neurologie