Obésité (2012) 7:84-94DOI 10.1007/s11690-012-0325-x

AbstrActs / AbstrActs

5.01

Sémiologie des malaises après by‑pass gastrique :

autoquestionnaire de patients anonymes

P. Ritz1,*, P. Topart2, J.‑C. Buisson3, G. Becouarn2, H. Hanaire3

1Endocrinologie maladies métaboliques nutrition, CHU et université Toulouse‑III, Toulouse, Toulouse, France2Chirurgie viscérale, clinique de l’Anjou, Angers, France3Diabétologie maladies métaboliques nutrition, CHU et université Toulouse‑III, Toulouse, France

Introduction : Les hypoglycémies et le dumping syndrome (DS) sont les principales étiologies des malaises après by‑pass gastrique (BPG).

Objectifs : Le but de cette étude est de caractériser les symptômes et les patients présentant des malaises.

Méthodes : Un autoquestionnaire informatique a été posté sur trois sites et blogs de chirurgie de l’obésité, invitant les patients avec malaise après chirurgie à le remplir de façon anonyme. La durée du recueil était d’un mois. Ce question‑naire précise les caractères physiques des patients, la sémio‑logie des symptômes et le délai par rapport à la chirurgie et aux repas. Le score de Sigstad (> 7) classifie les DS. Les signes neuroglucopéniques ont été utilisés pour classer les patients avec une probable hypoglycémie.

Résultats : Cent soixante‑six personnes ont répondu et 113 autoquestionnaires après by‑pass ont été ana‑lysés. Les patients étaient des femmes (93 %) âgées de 40,8 ± 11,5 ans, pesant 124 ± 19,3 kg avant la chirurgie et ayant perdu 42,9 ± 20,7 kg (34,2 ± 14,8 % du poids initial). Les malaises apparaissent 6,8 ± 11,8 mois après la chirurgie, 30 ± 39,6 minutes après les repas et durent 28 ± 38 minutes. Les patients avec un score de Sigstad supérieur à 7 ne se distinguent en rien des autres patients. Les patients avec au moins un symptôme de neuroglu‑copénie ont un score de Sigstad plus élevé (8,8 ± 3,4 vs 0,8 ± 2,1), ont des malaises plus fréquents (2,9 ± 3,0 vs

1,0 ± 1,1 par semaine, p = 0,006) et apparaissant plus tard après le début du repas (33,4 ± 43,7 vs 18,8 ± 19,8 min, p = 0,04). Les autres caractères (cliniques, perte de poids…) ne les distinguent pas. Le score de Sigstad infé‑rieur à 4 a une valeur prédictive négative de 95 % pour les hypoglycémies.

Conclusion : Cette étude fait appel à une stratégie inhabi‑tuelle d’autoquestionnaire. Cependant, les caractéristiques des patients sont très similaires à celles de la méta‑ana‑lyse de Buchwald (80 % femmes, âge : 43,2 ans, perte de 38,5 kg du poids initial). Ces patients ne sont pas tous des DS, car le score de Sigstad moyen est de 4,3 ± 4,9 (< 4 élimine le diagnostic). Cette étude apporte deux éléments nouveaux. D’une part, le score de Sigstad n’est pas spéci‑fique du DS puisque les patients avec signes neurogluco‑péniques ont un score élevé. La valeur prédictive négative écarte à 95 % les patients suspects d’hypoglycémie. D’autre part, la différence entre DS et hypoglycémie est difficile à faire par autoquestionnaire (similaire aux questions que poserait un praticien) et plaide pour une évaluation plus méthodique des malaises (holter glycémique, mesure de glycémie capillaire au moment des malaises). En conclu‑sion, les patients avec des signes neuroglucopéniques ont une présentation différente des patients avec malaise sans signe adrénergique, sans neuroglucopénie et sans DS. Ils ont un score de Sigstad élevé, et rapportent des malai‑ses plus tard après le début du repas et plus fréquents dans la semaine.

5.02

Traitement des malaises après by‑pass gastrique

par modifications diététiques et acarbose :

effet sur la variabilité glycémique et sur les symptômes

P. Ritz1,*, C. Vaurs1, M. Bertrand1, Y. Anduze2, E. Guillaume3, H. Hanaire3

1Endocrinologie, maladies métaboliques, nutrition, CHU et université de Toulouse‑III, Toulouse, France

5. Complications de la chirurgie bariatrique

SOFFCO, Montpellier 31 mai‑2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

Obésité (2012) 7:84-94 85

2Chirurgie viscérale, clinique des Cèdres, Cornebarrieu, France3Diabétologie, maladies métaboliques, nutrition, CHU et université de Toulouse‑III, Toulouse, France

Introduction : Environ 50–70 % des patients présentent un dumping syndrome (DS) après by‑pass gastrique. Ils présentent une variabilité glycémique élevée avec des hypo glycémies tardives après les repas, et des altérations spécifiques du profil glycémique dès 24 heures.

Objectifs : L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de modifications diététiques et d'un traitement par acarbose sur les symptômes et les caractéristiques du holter glycémique.

Méthodes : Huit patients consécutifs avec un DS après by‑pass gastrique ont reçu des conseils diététiques (réduire les glucides à index glycémique élevé, favoriser les gluci‑des à index glycémique bas, préférer les repas mixtes, ne pas boire et manger en même temps) et un traitement par acarbose (50–100 mg trois fois par jour en fonction de la tolérance digestive). Les symptômes et les caractéristiques du holter glycémique ont été analysés avant et après six semaines de traitement.

Résultats : Sept des huit patients n’avaient plus de symptômes à six semaines. Le temps entre le début du repas et le pic glycémique a été significativement allongé (52 à 98 minutes), alors que les vitesses de croissance et de décroissance glycémique ont significativement diminué. Le temps passé en hypoglycémie a significativement dimi‑nué (2,5 à 0,18 %), et la valeur moyenne des glycémies minimales a augmenté. La moyenne et les maximales de glycémies et le temps passé en hyperglycémie ont diminué de façon non significative. Six patients passaient plus de 1 % du temps en hypoglycémie avant le traitement, un seul était ainsi après traitement. Avant traitement, un seul patient ne passait pas de temps en hyper‑ ou en hypo glycémie, ils étaient quatre après traitement. Les patients ont suivi les conseils diététiques de façon imparfaite, le pourcentage de repas avec des glucides à index glycémique bas passant de 8 à 20 %.

Conclusion : Les conseils diététiques et le traitement par acarbose éliminent les symptômes et améliorent les profils glycémiques des patients avec DS après by‑pass gastrique.

5.03

Une chirurgie bariatrique efficace avec un risque

minimum : 20 ans d’expérience dans un hôpital

universitaire, analyse prospective de l’anneau gastrique

(LAGB) et du mini‑by‑pass (MBP)

J.‑M. Chevallier1,*, R. Arienzo1, W. Jamal2, D. Moskowicz1, F. Zinzindohoué1, A. Berger1

1Chirurgie digestive, hôpital européen Georges‑Pompidou, Paris, France

2King Abdulaziz University Hospital, Chirurgie, Jeddah, Arabie Saoudite

Introduction : La chirurgie est le traitement contre l’obésité — maladie reconnue efficace depuis 2005 [1] — mais il est récemment apparu que plus les interventions permettaient de perdre cet excès de poids, plus elles entraînaient de com‑plications et de réinterventions.

Objectifs : À l’HEGP, parmi 4 426 patients, deux procé‑dures ont fait l’objet d’une évaluation prospective dans le double but d’être efficace mais sûr.

Méthodes : Dans notre série « historique » de 1 227 LAGB (1996–2005), le taux d’ablation d’anneau était de 10 % et le taux de réintervention de 26 %. Dans une enquête nationale [2], nous avons identifié cinq facteurs prédictifs de succès du LAGB : patients de moins de 40 ans, d’IMC inférieur à 50 kg/m2, acceptant de modifier leurs habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique et opérés par une équipe faisant plus de deux procédures bariatri‑ques par semaine.

Résultats : À partir de 2006, 429 patients ont eu un LAGB selon ces critères : poids moyen de 114,61 kg (± 14,72) ; IMC moyen de 41,60 kg/m2 (± 3,67). Après un suivi moyen de 29,24 mois, le taux de réintervention est tombé à 3,3 % (n = 13, 3,3 vs 10 %, p < 0,001), le taux de complication a chuté à 9 % (n = 35, 9 vs 26 %, p < 0,001). Cette sélection a aussi diminué l’IMC à cinq ans (30,84 vs 33,9 kg/m2). Depuis 2006, 564 autres patients ont eu un MBP [3], de poids moyen de 132,7 kg (± 25,05), d’IMC moyen de 47,4 kg/m2 (± 7,43). Il n’y a eu aucun décès, le taux de complications précoces était de 3,4 % (n = 14) et tardives de 2,2 % (n = 10). L’IMC à trois ans atteignait 30,3 ± 5,9 kg/m2.

Conclusion : Le LAGB reste donc un bon choix chez des patients sélectionnés par une équipe multidisciplinaire assu‑rant préparation et suivi. Le MBP dans les autres cas permet une excellente perte de poids avec une très faible morbidité. Cette association confirme une efficacité et une sécurité que certaines procédures proposées plus récemment ne semblent pas apporter jusqu’à maintenant.

Références

1. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al (2004) Lifestyle, dia‑betes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric sur‑gery. N Engl J Med 351(26):2683–93

2. Chevallier JM, Païta M, Rodde‑Dunet MH, et al (2007) Predic‑tive factors of outcome after gastric banding: a nationwide sur‑vey on the role of center activity and patients behavior. Ann Surg 246:1034–9

3. Chakhtoura G, Zinzindohoué F, Ghanem Y, et al (2008) Pri‑mary results of laparoscopic mini‑gastric bypass in a French obesity‑surgery specialized university hospital. Obes Surg 18:1130–33

86 Obésité (2012) 7:84-94

5.04

Péritonite après gastric bypass cœlioscopique :

facteurs influençant le pronostic

A. Sterkers1,*, R. Caiazzo2, F. Torres2, R. Verhaeghe2, H. Verkindt1, M. Pigeyre1, L. Arnalsteen1, F. Pattou1

1Lille, France2Chirurgie générale et endocrinienne, CHRU de Lille, Lille, France

Introduction : La mortalité périopératoire du gastric bypass est principalement liée au risque de péritonite post‑opératoire [1].

Objectifs : L’évaluation de paramètres influençant le pro‑nostic de cette complication devrait permettre de diminuer la mortalité périopératoire.

Méthodes : Les données de 31 patients ayant présenté une péritonite après gastric bypass ont été analysées. Les données préopératoires ont été comparées aux données des patients de la Lille Cohort Obesity Study.

Résultats : L’analyse des facteurs associés au risque de péritonite postopératoire n’a pas montré de différence signi‑ficative entre les patients avec ou sans péritonite en ter‑mes d’âge, de sexe, d'IMC ou de comorbidités associées. Seul un antécédent d’abdominoplastie était prédictif de péritonite postopératoire (p < 0,05). En cas de péritonite, le retard diagnostique était le principal facteur influençant les conséquences de cette complication. Un retard diagnos‑tique de 24 heures augmentait de manière significative la durée d’hospitalisation de 61 jours (p < 0,002) et le risque de séjour en réanimation (16 vs 90 %).

Conclusion : La survenue d’une péritonite après GBPC est relativement fréquente et grave. Le délai de son diagnos‑tic et de sa prise en charge a une influence majeure sur son pronostic.

Référence

1. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al (2007) Effects of baria‑tric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 357(8):741–52

5.05

Traitement chirurgical de la fistule chronique

postgastrectomie en manchon

A.‑M. Nedelcu1,*, M. Skalli1, C. Rueda1, E. Deneve1, J.‑M. Fabre1, P. Bauret2, J.‑C. Valats2, D. Nocca1

1Chirurgie A, CHRU de Montpellier, Montpellier, France2Gastroentérologie, CHRU de Montpellier, Montpellier, France

Introduction : La fistule gastrique après gastrectomie en manchon est une des complications graves de cette

procédure. Pour favoriser la fermeture de ces fistules, les méthodes endoscopiques interventionnelles (pose d’endo‑prothèse, encollage avec colle biologique, pose de plug ou de clips) peuvent être utilisées en première intention, mais leur efficacité n’a jamais été démontrée. En cas d’échec du traitement endoscopique, une réintervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire.

Objectifs : Nous rapportons les résultats postopératoires, les modalités thérapeutiques chirurgicales et les modalités thérapeutiques endoscopiques utilisées, de façon rétrospec‑tive, sur cette cohorte de huit patients.

Méthodes : De novembre 2010 à février 2012, huit patients ont été opérés au CHRU de Montpellier pour prise en charge d’une fistule chronique après gastrec‑tomie en manchon. Chaque patient avait eu auparavant plusieurs séances de traitement endoscopique avec un résultat insuffisant.

Résultats : Parmi les huit patients, trois avaient été opé‑rés d’une gastrectomie en manchon dans notre centre et cinq patients avaient été opérés dans un autre centre. La durée moyenne de persistance de la fistule gastrique avant de bénéficier du traitement chirurgical a été de 14,4 mois [5–44]. Un patient a eu un traitement exclusivement endos‑copique, et sept patients ont eu, en plus du traitement endoscopique, une reprise opératoire par cœlioscopie pour lavage et drainage péritonéal, et pose de jéjunostomie chez six patients. Le traitement endoscopique a consisté en une couverture de l’orifice fistuleux par une endoprothèse chez quatre patients (dont deux cas après une première tentative par pose de clips et endoloop), d’un encollage de la fistule par colle biologique chez deux patients, et d’une approche séquentielle encollage puis endoprothèse chez deux patients. Les interventions chirurgicales réalisées pour fistule persis‑tante étaient : une anastomose gastrojéjunale latérale sans résection gastrique (quatre cas), une conversion en by‑pass gastrique avec résection gastrique partielle (deux cas) et une gastrectomie totale avec anastomose œsojéjunale (deux cas). La mortalité a été nulle. Quatre patients (50 %) ont présenté une fistule postopératoire, avec un délai moyen de cicatrisation de 29 jours [22–63]. Aucune autre complica‑tion n’est à souligner.

Conclusion : La fistule gastrique est la complication la plus redoutée après gastrectomie en manchon, car son trai‑tement est difficile et long. Les traitements chirurgicaux de la fistule permettent d’accélérer la guérison dans les formes chroniques ayant persisté après les traitements endoscopi‑ques de première intention. Elles restent des interventions délicates, où plusieurs options techniques sont possibles, et à faire réaliser dans des centres ayant une grande expérience en chirurgie bariatrique.

Références

1. Deitel M, Crosby RD, Gagner M (2008) The first international consensus summit for sleeve gastrectomy (SG), New York City, October 25–27, 2007. Obes Surg 18:487–96

Obésité (2012) 7:84-94 87

2. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH (2007) Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two‑year results. Surg Endosc 21:1810–6

3. Nocca D, Krawczyowsky D, Bomans B, et al (2008) A prospec‑tive multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 18:560–5

4. Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, et al (2009) Results of laparos‑copic sleeve gastrectomy: a prospective study in 135 patients with morbid obesity. Surgery 145:106–13

5. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB (2006) A prospective randomi‑zed study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 16:1450–6

6. Serra C, Baltasar A, Andreo L, et al (2007) Treatment of gastric leaks with coated self‑expanding stents after sleeve gastrectomy. Obes Surg 17:866–72

7. Baltasar A, Bou R, Bengochea M, et al (2007) Use of a Roux limb to correct esophago‑gastric junction fistulas after sleeve gastrec‑tomy. Obes Surg 17:1408–10

8. Tan JT, Kariyawasam S, Wijeratne T, Chandraratna HS (2009) Diagnosis and management of gastric leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg

9. Baltasar A, Serra C, Bengochea M, et al (2008) Use of Roux limb as remedial surgery for sleeve gastrectomy fistulas. Surg Obes Relat Dis 4(6):759–63

10. Serra C, Baltasar A, Perez N, et al (2006) Total gastrectomy for complications of the duodenal switch, with reversal. Obes Surg 16(8):1082–6

11. Fuks D, Dumont F, Berna P, et al Case report‑complex manage‑ment of a postoperative bronchogastric fistula after laparoscopic

5.06

Fermeture endoscopique des fistules gastriques

après sleeve gastrectomie par le système

over‑the‑scope clip

P. Mercky1,*, O. Emungania2, S. Boullu3, P. Ah Soune1, J.‑C. Grimaud1, M. Barthet1

1Service d’hépatogastroentérologie, CHU–hôpital Nord Marseille, Marseille, France2Service de chirurgie générale et digestive, CHU–hôpital Nord Marseille, Marseille, France3Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, CHU–Hôpital Nord Marseille, Marseille, France

Introduction : La sleeve gastrectomie est, en 2011, l’une de chirurgies bariatriques les plus réalisées en France. Elle peut se compliquer de fistules gastriques dans 2 à 4 % des cas. Ces fistules sont des complications graves, provoquant sep‑sis, abcès, dénutrition, voire décès. La prise en charge des fistules gastriques après post‑sleeve gastrectomie (LSG) est souvent longue, toujours multidisciplinaire, associant trai‑tement conservateur, endoscopie et chirurgie. Le traitement endoscopique reposant jusqu’alors sur les endoprothèses et les clips conventionnels n’est pas optimal, considérant le taux de récidive, de migration ou de difficultés de retrait des pro‑thèses dans plus de la moitié des cas.

Objectifs : Nous rapportons notre expérience dans le trai‑tement des fistules LSG par clips Ovesco (OTSC), un sys‑tème innovant de clips en « piège à loup ».

Méthodes : 1) De janvier 2010 à novembre 2011, 18 patients présentant une fistule gastrique après LSG ont été traités par la mise en place d’un clip OTSC, en première intention ou non, dans les services d’hépato‑gastroentérologie de l’hôpital Nord à Marseille et de l’hôpi‑tal Princesse‑Grace à Monaco. 2) Les données, recueillies rétrospectivement, concernaient la guérison des patients, évaluée cliniquement, et en cas de récidive, endoscopique‑ment ou radiologiquement.

Résultats : Au cours de la procédure initiale, un clip OTSC a été posé chez 16 patients (89 %) et deux clips chez deux patients (11 %) qui présentaient de plus larges fistules. Dans les suites, six patients (33 %) ont nécessité un nouveau trai‑tement endoscopique (trois patients : encollage et endopro‑thèse ; une patiente : encollage et clips conventionnels ; un patient : endoprothèse avec encollage et drain nasokystique ; une patiente : endoprothèse). Trois patients ont bénéficié à nouveau, à un mois, à deux mois et demi et à quatre mois et demi, de la pose d’un ou de deux nouveaux clips Ovesco. Un patient, après plusieurs traitements endoscopiques, a nécessité une reprise en charge chirurgicale. Après un suivi moyen de 11,8 mois, les clips OTSC ont permis la guérison de 12 patients en efficacité primaire (66,6 %), et de cinq patients en efficacité secondaire (28 %), soit un taux de guérison glo‑bal de 94,6 %. On observe un échec du traitement chez un patient peu observant présentant une fistule gastrocutanée très ancienne (> 2 ans). Sur 25 procédures de pose, deux complications bénignes ont été observées (une difficulté du retrait de système de capture des berges, une sténose médio‑gastrique traitée par endoprothèse), soit un taux de 8 %.

Conclusion : La pose de clips Ovesco complète effica‑cement l’arsenal thérapeutique endoscopique dans le trai‑tement des fistules digestives, avec de bons résultats sur les fistules gastriques après sleeve gastrectomie.

5.07

Profil des réadmissions après chirurgie bariatrique

C. Phocas1,*, P. Topart2, G. Becouarn2, A. Sallé3

1Coordination chirurgie bariatrique, France2Centre médicochirurgical de l’obésité, clinique de l’Anjou, Angers, France3Endocrinologie‑nutrition, CHU d’Angers, Angers, France

Introduction : Les chirurgies bariatriques complexes sont associées à des problèmes et des complications au‑delà de la période postopératoire précoce des 30 jours et peuvent entraîner consultations d’urgence et réadmissions.

Objectifs : Préciser l’importance de la réadmission en chirurgie bariatrique et identifier les causes les plus fré‑quentes.

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Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les dos‑siers des patients opérés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2009 afin de déterminer la fréquence et le motif des réadmis‑sions d’au moins 24 heures dans l’année suivant la chirurgie.

Résultats : Deux cent cinquante patients (77,6 % de fem‑mes, âgés de 42,8 ± 10,7 ans, IMC : 44,3 ± 5,9 kg/m2) ont été opérés durant cette période (dérivation biliopancréati‑que avec switch duodénal : DBP‑SD, by‑pass gastrique : BPG, dégastrogastrectomie pour réduction de poche volu‑mineuse après by‑pass : DGG et sleeve gastrectomie : SG). Quarante patients (16 %) ont été réadmis 5,5 ± 3,6 mois après leur chirurgie. Ils présentaient un IMC de 43,8 ± 6,3. Après BPG, tous les patients réadmis sauf un avaient eu des suites simples. La cause principale de réadmission était : douleurs abdominales inexpliquées (10/28) conduisant à un examen endoscopique chez six patients. L’ulcère anastomoti‑que représentait en fréquence le deuxième motif de réadmis‑sion (8/28). Le taux de réadmission s’avérait similaire pour les autres procédures à l’exception de la DBP‑SD (25 %). Les causes de réadmission étaient extrêmement variées en ce qui concerne DBP‑DS, DGG et SG. Pour toutes les procédu‑res en dehors de BPG, la réadmission était en relation avec des suites immédiates compliquées dans 30 à 50 % des cas. La durée du séjour de réadmission était de 8,5 ± 19,9 jours.

Procédure BPG DGG DBP‑DS SG

Nb patients (révision d’une 1re chir. bariatrique)

179 (13) 12 (12) 24 (3) 35 (2)

Nb réadmissions (%) 28 (15,6) 2 (16,6) 6 (25) 4 (11,4)

Conclusion : Aucune différence significative n’a été mise en évidence dans la fréquence de réadmission après les différentes procédures réalisées. Un élément particulier de recours à une réadmission a été identifié uniquement pour le BPG : celui‑ci était dominé par les douleurs abdominales et dans une moindre mesure l’ulcère anastomotique, tous deux rarement rencontrés dans les autres procédures.

5.08

Évaluation d’un index prédictif de survenue

des fistules après sleeve gastrectomie.

À propos d’une série prospective de 182 patients

B. Berthet1,*, A. Maignan1, G. Louis2, V. Latrasse1, B. Sastre1

1Département de chirurgie, La Timone, Marseille, France2Département de radiologie, La Timone, Marseille, France

Introduction : Les fistules après sleeve gastrectomie sont responsables d’un taux important de morbidité. Leur dia‑gnostic précoce est un élément décisif dans le traitement de cette complication.

Objectifs : Le but de ce travail est d’analyser la pertinence et l’efficacité d’un index prédictif de fistule gastrique.

Méthodes : L’index tient compte chaque jour, pendant les trois premiers jours, de symptômes cliniques : fièvre supérieure à 38°, tachycardie supérieure à 100, douleur (EVA > 5) ; de critères biologiques : taux des GB supérieur à 10 G/l, CRP supérieure à 50 mg/l, azotémie supérieure à 10 mmol/l et des signes scannographiques sur le scanner systématique balisé et injecté à j2 : bulles à proximité de la jonction œsogastrique, collection sous phrénique et héma‑tome paroi gastrique. Chaque item était évalué par un point permettant de définir à j3 un index variant de 0 à 9.

Résultats : De décembre 2009 à décembre 2011, l’index prédictif de fistule gastrique a été utilisé de façon prospective sur une série de 182 patients opérés d’une sleeve gastrecto‑mie. Il y avait 147 femmes dont l’âge moyen était de 42 ans (19–65) et l’IMC de 43 kg/m2 (35–63). La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,4 jours (4–29). Dans le premier groupe de 175 (96,5 %) patients, l’index était inférieur à 5 et aucune complication n’a été observée. Dans le deuxième groupe, six patients (3 %) avaient un index égal à 5 ; un hématome de la paroi gastrique (cinq cas) et une collection sous phrénique étaient notés. Un scanner de contrôle à j7 montrait l’absence de fistule et la reprise de l’alimentation était réalisée sans complication. Dans ce groupe, la durée moyenne d’hospitalisation était de 11 jours (11, 3). Un patient (0,5 %) seulement, dont l’index était égal à 6, était classé dans le troisième groupe ; la fistule gastrique était confirmée lors du scanner de contrôle à j7. Le traitement consistait en un drainage radiologique lors du scanner, une antibiothérapie et une alimentation parentérale totale permettant une cicatri‑sation complète.

Conclusion : Un index prédictif de fistule gastrique est un élément stratégique efficace et déterminant pour un dia‑gnostic précoce des fistules après sleeve gastrectomie. Il doit permettre de favoriser une prise en charge multidisciplinaire rapide dès que l’index est supérieur à 5. Plus de résultats, regroupant davantage de fistules, permettraient de valider l’intérêt clinique et thérapeutique de cet index.

5.09

La fistulojéjunostomie sur Roux en Y, ultime traitement

chirurgical de la fistule post‑sleeve gastrectomie

N. Trelles*, E. Chouillard, and the Intercontinental Society of Natural Orifice, Endoscopic, and Laparoscopic Surgery (i‑NOELS), Poissy, FranceCentre hospitalier Poissy–Saint‑Germain‑en‑Laye, Poissy, France

Introduction : La fistule reste la complication la plus pro‑blématique après sleeve gastrectomie (SG) chez les patients ayant une obésité morbide. Bien que le risque semble se sta‑biliser à moins de 5 % dans les centres à haut volume, le

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traitement reste long, fastidieux et surtout non standardisé. La chirurgie peut être indiquée, y compris d’emblée dans certaines approches. Cependant, nous la réservons unique‑ment aux situations où le traitement non chirurgical, y com‑pris réitéré, s’avère être un échec.

Objectifs : Dans cette étude rétrospective, nous présen‑tons notre expérience dans la fistulojéjunostomie sur Roux en Y (FJRY) chez les patients souffrant de fistule post‑SG rebelle à un traitement plus conservateur.

Méthodes : Entre janvier 2005 et décembre 2010, 21 patients ont été pris en charge pour une fistule après SG. En dehors des états septiques initiaux nécessitant une explo‑ration chirurgicale d’emblée (n = 2), un traitement médical premier a été mis en place associant l’arrêt de l’alimenta‑tion orale, une antibiothérapie, des inhibiteurs de la pompe à protons, des antiémétiques et des antalgiques. Un traitement radiologique a suivi si besoin (drainage radioguidé, n = 12) et a même été répété (n = 6). Finalement, un traitement endos‑copique comportant de multiples options (drainage d’abcès, encollage, prothèse, alimentation entérale, autres) a été mis en route (n = 14), voire répété une ou plusieurs fois (n = 8). Finalement, après une durée moyenne de prise en charge de 5,2 mois (3–18), six patients ont été opérés avec une FJRY.

Résultats : Il s’agissait de quatre femmes et deux hommes. Quatre patients ont été opérés par cœlioscopie (vidéo) et deux ont eu une chirurgie ouverte. Il n’y a eu ni conversion en lapa‑rotomie ni complication opératoire. La mortalité était de 0 %. La durée opératoire moyenne était de 160 minutes (120–330). Le taux de guérison de la fistule était de 100 %. Un patient a eu une pneumopathie postopératoire (antibiothérapie) et un patient a eu une infection superficielle du site opératoire. Le suivi moyen était de 39 mois (13–66). Un patient a eu une éven‑tration et a été réopéré. Quatre patients avaient une diarrhée chronique. Deux patients avaient une insuffisance pancréati‑que exocrine documentée. Tous les patients avaient une supplé‑mentation métabolique type by‑pass gastrique en Y. L’indice de masse corporelle moyen était de 24,5 kg/m2 (21–29).

Conclusion : La FJRY pour fistule post‑SG, rebelle au traitement conservateur, est sûre et faisable. Nous propo‑sons qu’elle soit utilisée pour éviter le recours à une gas‑trectomie totale.

5.10

La fistule gastrogastrique après by‑pass gastrique en Y

pour obésité morbide

E. Chouillard1,*, A. Karaa2, iNOELS1Centre hospitalier de Poissy–Saint‑Germain‑en‑Laye, Poissy, France2Chirurgie digestive, clinique de l’Yvette, Longjumeau, France

Introduction : La fistule gastrogastrique (FGG) est un phé‑nomène relativement rare après by‑pass gastrique en Y pour obésité morbide (BGY).

Objectifs : La physiopathologie peut être liée soit à une défaillance technique, soit à une fistule postopératoire, soit à un ulcère compliqué. Le lien entre la FGG et la reprise pondérale a été classiquement établi.

Méthodes : Une revue rétrospective des dossiers des patients opérés de by‑pass gastrique en Y entre avril 2001 et décembre 2010.

Résultats : Six cent cinquante‑trois patients ont eu un BGY pour obésité morbide. Le taux de suivi à terme était de 80,4 %. Cinq patients ont développé des FGG. Le délai moyen était de 28 mois (22–62). Une histoire d’ulcère gas‑trique ou gastrojéjunale était présente chez quatre patients. Quatre des cinq patients (trois femmes et deux hommes) avaient un profil pondéral conforme sans reprise pondé‑rale (IMC moyen : 30,1 kg/m2 [26–32]). Le cinquième patient avait une reprise de poids de 22 kg en un an (IMC à 36 kg/m2). Tous les patients ont été opérés par cœlio‑scopie. Une exérèse simple du trajet fistuleux n’a pas été possible. Une recoupe de la poche gastrique et de l’esto‑mac résiduel a été effectuée chez quatre patients. Le cin‑quième a eu une sleeve gastrectomie. Un patient a eu une pneumonie en postopératoire et une autre une collection profonde abcédée. La durée opératoire moyenne était de neuf jours (6–16).

Conclusion : La FGG après BGY est rare. Sa physiopa‑thologie est peu claire. Son traitement est chirurgical.

5.11

Résultats comparés des by‑pass gastriques

de première et deuxième intention

P. Chiotasso*, X. GayrelChirurgie digestive, CHU Purpan, Toulouse, France

Introduction : Les résultats du by‑pass gastrique fait en deuxième intention après échec d’une autre technique sont‑ils identiques à ceux du by‑pass fait de première intention ?

Objectifs : Tous les by‑pass consécutifs réalisés par lapa‑rotomie entre janvier 2008 et janvier 2012 ont été revus rétrospectivement. Ils ont été séparés en deux groupes selon qu’ils ont été réalisés en première (BPG1) ou deuxième intention (BPG2). Les paramètres évalués ont été les complications postopératoires, le résultat pondéral, les effets secondaires séquellaires.

Méthodes : Cent quatre‑vingt‑douze dossiers ont été revus. Il s’agissait de 27 hommes et 165 femmes, d’âge moyen de 39,8 ans (18–67 ans). Cent vingt‑neuf patients ont eu un BPG1, 63 un BPG2. Dans le groupe BPG2, l’âge moyen est plus élevé (43,6 vs 37,9 ans), le poids moyen préopératoire est plus faible (117,8 vs 126,5 kg) ainsi que l’IMC (43,9 vs 46,9 kg/m2). L’acte chirurgical initial était une annuloplastie (39 cas), une gastroplastie de Mason (23 cas), une sleeve

90 Obésité (2012) 7:84-94

gastrectomie (un cas). Les raisons d’une deuxième chirur‑gie bariatrique étaient un échec pondéral (49 cas), un échec pondéral associé à un reflux gastro‑œsophagien (trois cas), un reflux gastro‑œsophagien isolé (deux cas), une compli‑cation sur annuloplastie (neuf cas). Vingt‑cinq patients ont eu un anneau retiré dans le même temps opératoire que le BPG2 ; 14 avaient eu leur anneau retiré préalablement. Les durées moyennes de suivi sont comparables dans les deux groupes (13,6 vs 12,9 mois).

Résultats : Il y a eu une fistule gastrique dans le groupe BPG1 (0,7 %) vs zéro dans le groupe BPG2. Deux patients ont présenté une hémorragie postopératoire dans BPG1 (1,5 %) vs un dans BPG2 (1,5 %). Un patient dans chaque groupe a présenté une hernie interne dans les suites (0,7 vs 1,5 %). Neuf patients dans chaque groupe ont présenté une éventration (6,9 vs 14,2 %). La perte de poids moyenne est plus importante dans BPG1 que BPG2 (41,9 vs 30,8 kg), alors que la reprise pondérale à deux ans est plus faible (1,2 vs 2,3 kg). Dans BPG1, 14 patients présentent une diar‑rhée (10,8 %) vs 13 (20,6 %) dans BPG2 ; 35 un dumping syndrome (27,1 %) vs 18 (28,5 %) ; 19 des vomissements postprandiaux (14,7 %) vs trois (4,7 %). Les taux de caren‑ces nutritionnelles sont identiques. Lorsque l’annuloplastie est retirée dans le même temps que le BPG2, le taux de fis‑tule digestive reste à 0 % ; il y a moins d’éventration : 2/25 (8 %) vs 3/14 (21 %) ; il y a moins de diarrhée : 2/25 (8 %) vs 5/14 (35,7 %) ; et moins de dumping syndrome : 4/25 (16 %) vs 5/14 (35,7 %).

Conclusion : Comparé à BPG1, BPG2 ne majore pas les risques de complications postopératoires, si ce n’est le ris‑que d’éventration ; la perte pondérale est plus faible mais les résultats finaux sont proches ; le risque de diarrhée séquel‑laire est majoré. Retirer un anneau dans le même temps que BPG2 minore les séquelles pariétales et digestives. Le mécanisme à l’origine de ces différences séquellaires diges‑tives reste à préciser (lésion des vagues plus fréquentes sur les reprises chirurgicales ?).

5.12

Diagnostic précoce des fuites anastomotiques

après by‑pass gastrique : à propos de 420 interventions

D. Cresienzo1,*, P. Burtin2, J.‑Y. Bijeon2, C. Halchini2, M. Barral2, P. Courant2, G. Parelon3, P. Malaganne2, G. Costalat2

1Centre de traitement de l’obésité, Montpellier, France2Clinique du Millénaire, Montpellier, Montpellier, France3Centre de traitement de l’obésité, clinique du Millénaire, Montpellier, France

Introduction : Le diagnostic et le traitement très pré‑coce des fuites anastomotiques sont un enjeu majeur

de pronostic pour prévenir la survenue de complica‑tions sévères après by‑pass gastrique. L’échec habituel fréquent d’un diagnostic précoce par transit aux hydro‑solubles, scanner, et paramètres biologiques, nous a menés à adopter depuis 2008, comme critère diagnostic majeur conduisant à une exploration cœlioscopique systé‑matique, un taux d’amylase (salivaire) jugé anormal et/ou son augmentation entre deux mesures, dans le liquide d’un drain placé à proximité immédiate de l’anastomose gastrojéjunale.

Objectifs : Place de l’amylase dans la détection très pré‑coce des fistules gastriques, en la comparant à : fréquence cardiaque (fc), leucocytes (gb), protéine C réactive (CRP), procalcitonine (PCT), tomodensitométrie avec ingestion de produit de contraste.

Méthodes : L’amylase dans le liquide de drainage, la CRP, la PCT, les GB, ont été dosés deux fois par jour (7 h 00 ; 17 h 00) de j1 à j4, et surveillance par scope de la tc, chez 420 opérés d’un by‑pass gastrique Roux en Y (320 = G1 sans intervention bariatrique auparavant, et 100 = G2 avec antécédent d’au moins une intervention bariatrique), par le même opérateur. Le taux d’amylase est jugé anormal s’il est supérieur à 400 UI/l, ou augmentation supérieure à 50 % entre deux dosages. Dans ce cas sont réalisés deux dosages complémentaires d’amylase, et des autres facteurs (11 h 00, 14 h 00). L’exploration cœlioscopique de l’anastomose fut réalisée systématiquement quel que soit le résultat du scan‑ner avec TOGD.

Résultats : Le taux d’amylase moyen maximum des opérés sans fuites anastomotiques était de 72 UI/l (E : 20–400) avec une variation toujours inférieure à 50 % entre deux dosages. Dans G1, le taux de fistules est de 1,2 %, et dans G2 de 4 %. Dans tous les cas, la fuite anas‑tomotique intéressait l’anastomose gastrojéjunale, jamais la jéjunojéjunale. Le taux d’amylase moyen était de 6 307 UI/l (E : 400 à 50 000). Deux fuites anastomotiques présentaient un taux inférieur à 400 UI/l, mais suivi d’une augmentation de 50 % à j2. La quantité de liquide du drai‑nage doit être supérieure à 5 cc pour être interprétable au laboratoire. Systématiquement, l’élévation de l’amy‑lase précédait l’élévation des autres facteurs au moins de 12 heures. La reprise cœlioscopique a été réalisée dans 80 % des cas à j1, 20 % à j2. Une réfection anastomotique a pu être réalisée dans de bonnes conditions techniques dans 65 % des cas (90 % de suites simples et 10 % de refistules), un drainage au contact avec jéjunostomie dans 35 % des cas.

Conclusion : Le dosage de l’amylase dans le liquide de drainage anastomotique après by‑pass gastrique présente une très haute sensibilité et spécificité pour le dépistage pré‑coce des fuites anastomotiques. Un taux d’amylase supé‑rieur à 400 UI/l, ou une variation supérieure à 50 % entre deux dosages constitue un discriminant suffisant pour déci‑der très précocement le contrôle cœlioscopique systémati‑que de l’anastomose gastrojéjunale.

Obésité (2012) 7:84-94 91

5.13

Stratégie de prévention du risque thromboembolique

et hémorragique en chirurgie bariatrique.

Argumentaire pour une prise en charge « sur mesure »

et évolutive. À propos d’une étude rétrospective

monocentrique de 1 017 patients

P. Leroy*, P. Noel, E. Tardif, O. LepretreChirurgie digestive la Casamance, Aubagne, France

Introduction : La chirurgie bariatrique expose à un risque thromboembolique veineux. Cependant, aucune étude ne permet d’établir des recommandations pour le début (pré‑ ou postopératoire) ou la durée optimale de la prophylaxie.

Objectifs : Aboutir à une politique de prévention du ris‑que TEV exposant au risque minimal de complications.

Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique sur 1 017 patients opérés entre 2005 et 2012, de sleeve gastrectomie, de by‑pass gastrique ou de switch duodénal. Nous avons analysé l’incidence des complica‑tions thromboemboliques et hémorragiques en regard de trois protocoles successifs de prévention.

Résultats : La phase 1 (702 patients) : contention par bandes per‑ et postopératoires et injection quotidienne d’HBPM (Fragmine© 5000) dès le soir de l’intervention et pendant celle‑ci. Après leur sortie : ni contention ni HBPM. Les TEV identifiées ont été : six phlébites, deux thrombo‑ses portes et deux embolies pulmonaires dont une bilatérale et l’autre responsable d’un décès. La phase 2 (205 patients) avec quelques modifications : CPI en per‑ et postopératoire, remplacée le jour par des chaussettes de contention, une injection d’HBPM (Fragmine© 7500) le soir de l’interven‑tion puis une fois par jour pendant quatre semaines (deux fois par jour pour la même durée si FDR associé). Pour la surveillance : dosage des D‑Dimères, écho‑doppler veineux des MI à la sortie du patient. Après la sortie, si FDR : Frag‑mine© 7500 × 2 par jour, pendant 30 jours, puis Fragmine© 7500 × 1 par jour, pendant 15 jours, la surveillance incluait : D‑Dimères, 2/semaine pendant un mois et écho‑doppler si D‑Dimères supérieur à 5 ou 4 fois la valeur mesurée le dernier jour d’hospitalisation. Aucune complication TEV n’a été à déplorer. Par contre, le taux d’hématomes ou de saignements a été multiplié par 4 (1 vs 4 %) nécessitant une réintervention chirurgicale dans 2 % des cas. La phase 3 en cours concerne 110 patients. Le dosage d’HBPM a été modifié : j0 et j1 Fragmine© 5000 UI. Lever dès j0. À partir de j2, Fragmine© 7500 UI pendant trois semai‑nes. Si FDR : j0 et j1/Fragmine© 5000 UI, à j2/Fragmine© 7500 UI, à j3/Fragmine© 7500 × 2/j pendant un mois puis 7500 × 1/15 jours de plus, associée à une contention des mollets. Aucune complication hémorragique ou TEV n’a été à déplorer. Après la sortie, même surveillance hors l’écho‑doppler reporté à j10

Conclusion : Après chirurgie bariatrique, la prise en charge périopératoire par HBPM, associée à une CPI per‑ et postopératoire, alternant avec une contention poursuivie au domicile, permet sous une surveillance stricte une limitation réelle du risque TE, sans s’exposer à des hémorragies.

Référence

Recommandations Sfar 2011 sur la prévention de la maladie TEV postopératoire

5.14

La chirurgie bariatrique après 55 ans entraîne plus

de complications postopératoires et de reprises

chirurgicales

E. Rivkine*, D. Jakubowicz, D.K. Truong, A. Valenti, C. Polliand, C. BarratChirurgie digestive et endocrinienne, hôpital Jean‑Verdier, Bondy, France

Introduction : Le by‑pass gastrique et la sleeve gastrectomie sont, en 2012, les deux principales des trois interventions les plus réalisées en chirurgie bariatrique chez l’adulte de 18 à 65 ans. Il s’agit de deux interventions, qui peuvent entraî‑ner des complications potentiellement graves, avec parfois nécessité de réinterventions.

Objectifs : L’étude comparative de la morbidité et de la mortalité par tranche d’âge doit nous aider à mieux sélec‑tionner les patients éligibles à cette chirurgie, afin de mieux évaluer en termes de bénéfices–risques les patients exposés à des complications graves et à des réinterventions.

Méthodes : De 2004 à 2012, 1 013 interventions pour obésité ont été réalisées dans notre service. Pour étudier les complications, dans différentes tranches d’âge, nous avons réalisé une étude rétrospective comparant la mortalité et la morbidité de la chirurgie bariatrique chez les patients de plus de 55 ans (> 55 ans) et de moins de 30 ans (< 30 ans). Cent patients consécutifs ont été inclus. Cinquante patients dans le groupe (> 55 ans) et cinquante patients dans le groupe (< 30 ans). L’âge moyen dans le groupe (> 55 ans) était de 58 ans [55–63] et de 28 ans [19–29] dans le groupe (< 30 ans). L’IMC moyen dans le groupe (> 55 ans) était de 48 kg/m2 [37–61] et de 45 kg/m2 [37,6–66,5] dans le groupe (< 30 ans). Il existait une différence significative (p < 0,05) entre les deux groupes en termes de comorbidités. Dans le groupe (< 30 ans), il y avait sept patients (14 %), six patients (12 %) et huit patients (16 %) pris en charge respectivement pour une hypertension artérielle, un diabète et un syndrome d’apnée du sommeil. Dans le groupe (> 55 ans), il y avait 38 patients (76 %), 22 patients (44 %) et 31 patients (62 %) pris en charge respectivement pour une hypertension arté‑rielle, un diabète et un syndrome d’apnée du sommeil.

92 Obésité (2012) 7:84-94

Résultats : La mortalité était nulle dans les deux groupes. La morbidité médicale dans le groupe (>55 ans) était de 10 % (5/50). Elle était de 2 % (1/50) dans le groupe (< 30 ans). La morbidité chirurgicale était de 18 % (9/50) dans le groupe (> 55 ans) et de 8 % (4/50) dans le groupe (<30 ans). Le taux de réinterventions était plus élevé dans le groupe (> 55 ans) [8/50], soit 16 %, que dans le groupe (< 30 ans) [2/50], soit 4 %. Les résultats concernant la morbidité médicale et chirurgicale et le taux de réintervention étaient significati‑vement différents dans les deux groupes (p < 0,05).

Conclusion : La morbidité et le taux de réintervention sont plus élevés dans le groupe (> 55 ans). L’étude de la morbidité et de la mortalité par tranche d’âge doit nous aider à mieux sélectionner les patients éligibles à cette chirurgie. Pour cela il serait intéressant d’identifier les facteurs pré‑dictifs de fistules anastomotiques, par tranche d’âge, afin de nous permettre de mieux prévoir les complications chez ces patients.

5.15

Maladie thromboembolique en chirurgie bariatrique :

expérience monocentrique

P. Burtin1,*, D. Cresienzo2, C. Boyer Phung3, P. Courant1, M. Barral1, A. Granier1, G. Costalat2

1Anesthésie–réanimation, clinique du Millénaire, Montpellier, France2Chirurgie viscérale, clinique du Millénaire, Montpellier, France3Angiologie, clinique du Millénaire, Montpellier, France

Introduction : En l’absence de recommandations sur la pré‑vention des maladies thromboemboliques (MTE) en chirur‑gie bariatrique, les pratiques de prescription d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sont extrêmement disper‑sées quant à la dose et au rythme d’administration [1–4].Objectifs : Établir l’incidence des MTE en chirurgie baria‑trique et évaluer les pratiques de prescription d’HBPM post‑op sur les trois premières années de notre activité.

Méthodes : Nous avons analysé le recueil prospectif de 352 patients de chirurgie bariatrique du 1er janvier /2009 au 31 décembre 2011. Tous les patients bénéficient d’une prophylaxie multimodale des MTE (bas de contention ; inflation–déflation séquentielle pneumatique des membres inférieurs ; réalimentation et mobilisation précoce ; HBPM injectable de j1 à j30 post‑op). Un écho‑doppler des mem‑bres inférieurs est réalisé systématiquement à la fin du séjour postopératoire et au 30e jour post‑op ou en présence de signes évocateurs de thrombophlébite. La dose d’HBPM administrée en une dose quotidienne est laissée à l’appré‑ciation du médecin prescripteur. L’analyse porte sur la fré‑quence des MTE et des événements hémorragiques (EH).

Résultats : Trois cent quarante et un patients (F : 256, H : 85 ; âge moyen : 32 ± 10 ans ; IMC moyen : 42 ± 4 kg/m2 ; by‑pass : 303 ; sleeve : 38) sont analysés après exclusion de six patients (1,7 %) avec antécédents de MTE et de cinq patients non évalués au 30e jour. Cent quatre‑vingt‑huit patients sont traités par Enoxaparine 5000 UI (groupe 1) et 153 patients sont traités par Enoxaparine 9000 UI (groupe 2). Huit MTE surviennent (incidence : 2,3 %) et cinq EH (1,47 %). Les huit MTE se décomposent en : une phlébite surale (30e jour), soit 0,3 %, une embolie pulmonaire (EP) [troisième jour], soit 0,3 %, six thrombophlébites jugulaires chez cinq patients (3e, 4e, 5e, 10e et 20e jour), soit 1,7 %. Tous les patients avec EH sont traités par reprise chirurgicale et transfusions. Tous les patients sont survivants à un an. Qua‑tre MTE surviennent dans le groupe 1 et trois MTE survien‑nent dans le groupe 2 (NS).

Conclusion : Les MTE postopératoires sont rares et moins fréquentes que les EH en accord avec des séries internatio‑nales [5]. Le surdosage volontaire en HBPM n’apporte pas de protection supplémentaire suggérant que l’IMC supérieur à 40 n’est pas un risque en soi de MTE. L’indexation arbi‑traire de la dose d’HBPM à l’IMC n’apparaît pas nécessaire contrairement à la proposition récente de Singh et al. [6]. La fréquence des thrombophlébites jugulaires suggère cependant l’existence de facteurs de risque spécifiques dans cette popu‑lation. La pharmacodynamie des HBPM chez les patients avec IMC supérieur à 40 est inconnue et le régime de traite‑ment préventif et curatif optimal dans cette population reste à définir. La chirurgie bariatrique représente bien un modèle permettant la définition d’une stratégie de prévention pério‑pératoire des MTE chez les sujets obèses. Un recueil pros‑pectif multicentrique et l’administration de doses contrôlées d’HBPM devraient permettre de préciser les facteurs de ris‑que et aboutir à l’édition de recommandations claires.

Références

1. Kalfarentzos, et al (2001) Obes Surg 11(6):670–6 2. Borkgren‑Olonek MJ, et al (2008) Surg Obes Relat Dis 4(5):625–31 3. Hamad GG, et al (2005) Obes Surg 15(10):1368–74 4. Scholten DJ, et al (2002) Obes Surg 12(1):19–24 5. Stroh C, et al (2009) Obes Surg 19:928–36 6. Singh K, et al (2012) Obes Surg 22:47–51

5.16

Diagnostic et gestion des complications peropératoires

au cours d’un by‑pass gastrique

O. Facy*, J.S. Azagra, M. Goergen, V. De Blasi, D. Brachet, A. Sanchez‑RamosUnité des maladies de l’appareil digestif et endocrine, centre hospitalier de Luxembourg, Luxembourg

Introduction : Le by‑pass gastrique est une intervention de chirurgie bariatrique dont les complications peropératoires

Obésité (2012) 7:84-94 93

peuvent avoir des conséquences dramatiques chez ces patients fragiles.

Objectifs : Celles‑ci doivent être reconnues lors de l’inter‑vention et traitées de façon adaptée.

Méthodes : L’ensemble des complications peropéra‑toires spécifiques lors de cette intervention ont été revues pendant l’année 2011, incluant les données préopératoi‑res (âge, sexe, antécédents, IMC), peropératoires (durée d’intervention, film de l’intervention, diagnostic et ges‑tion de la complication) et postopératoires (suites, examen de contrôle, durée d’hospitalisation). Les complications non spécifiques, notamment hémorragiques, ont été exclues.

Résultats : Durant la période d’étude, 163 patients ont bénéficié d’un by‑pass gastrique retrocolique retrogastri‑que pour obésité morbide avec ou sans comorbidité méta‑bolique. Aucune complication n’est passée inaperçue. Deux complications spécifiques ont été diagnostiquées en peropératoires sans facteur de risque préopératoire : un agrafage de la sonde gastrique a été mis en évidence devant un blocage de l’agrafeuse lors de la confection de la poche gastrique. Le traitement a nécessité une section de la sonde pour son retrait et un agrafage plus proximal de l’estomac. Un test au bleu et une lame de drainage ont été les seules particularités de l’intervention. Un volvu‑lus de l’anse alimentaire a été diagnostiqué devant un aspect ischémique de l’anse alimentaire en fin d’anas‑tomose gastrojéjunale. Il a été confirmé par l’examen de l’anse au travers du ligament gastrocolique. L’anas‑tomose a été démontée, l’anse remise en place et une nouvelle anastomose effectuée après nouvel agrafage de l’estomac, sans test au bleu ni drainage. Dans les deux cas, les suites ont été simples avec transit œsogastro‑duodénal normal et sortie au troisième et quatrième jour postopératoire.

Conclusion : Les complications peropératoires peuvent survenir chez des patients sans facteur de risque, dans un centre de grand volume de chirurgie de l’obésité et auprès d’opérateurs expérimentés. Leur prévention est essen‑tielle, incluant la mobilisation intestinale sous contrôle de la vue, la vérification de la mobilité de la sonde gastri‑que. Elle justifie pour certains de ne pas mettre en place de sonde gastrique lors d’un by‑pass. La condition essentielle de leur traitement efficace est leur diagnostic précoce au cours de l’intervention. Tout changement du déroulement d’une intervention standardisée doit faire conduire à la recherche d’une de ces complications et de se donner les moyens de leur diagnostic (inspection de l’anse montée, test au bleu). Les principes de réparation sont l’épargne gastrique et la mobilisation intestinale pour une nouvelle anastomose devant respecter les mêmes critères de qua‑lité (tissu bien vascularisé, sans tension). Si ces conditions sont respectées, les suites postopératoires immédiates de ces patients sont les mêmes que celles des patients opérés sans complication.

5.17

Scanner systématique après sleeve gastrectomie :

détection des complications postopératoires

G. Pourcher1,*, C. Denoiseux2, S. Stroër2, H. Tranchart1, F. Kanso1, L. Catherine2, I. Dagher1

1Service de chirurgie digestive minimale invasive, AP–HP, hôpital Antoine‑Béclère, Clamart, France2Service de radiologie, AP–HP, hôpital Antoine‑Béclère, Clamart, France

Introduction : La sleeve gastrectomie garde un potentiel de morbidité postopératoire préoccupante. Les facteurs pro‑nostiques de survenue d’une fistule sont rares. Un certain pourcentage des complications échappe aux explorations postopératoires les plus pratiquées (TOGD) et certaines sont même diagnostiquées après la sortie.

Objectifs : Évaluer l’apport du scanner systématique à j2 après sleeve gastrectomie pour la détection précoce des complications.

Méthodes : Un scanner abdominal a été réalisé systéma‑tiquement à j2 après sleeve gastrectomie par laparoscopie chez 70 patients. Il s’agit de 55 femmes et de 15 hommes, d’âge moyen de 42,7 ans. Ils ont été opérés dans notre ser‑vice entre janvier 2010 et novembre 2011. Aucun malade n’a nécessité de drainage chirurgical. Le scanner a été réa‑lisé à j2 postopératoire avec opacification digestive haute et une injection intraveineuse de produit de contraste. Deux radiologues ont relu de façon indépendante les examens afin de dépister les complications postopératoires immédia‑tes (fistule, hématome intra‑abdominal, abcès, complication pariétale, etc.) avant réalimentation. Un troisième radiolo‑gue a relu les images en cas de désaccord.

Résultats : Dix‑huit complications postopératoires ont été observées, incluant une fistule haute de la tranche gastrique, dix hématomes (huit au contact de la tranche, un pariétal et un splénique), une embolie pulmonaire, trois ischémies spléniques polaires supérieures. Deux patients ont néces‑sité une reprise chirurgicale sur des arguments cliniques et radiologiques.

Conclusion : Un diagnostic précoce a été possible pour toutes les complications observées. Ce diagnostic précoce a permis une prise en charge efficace.

Références

1. Bellanger DE, Greenway FL (2011) Laparoscopic sleeve gastrec‑tomy, 529 cases without a leak: short‑term results and technical considerations. Obes Surg 21(2):146–50

2. Bohdjalian A, et al (2010) Sleeve gastrectomy as sole and defini‑tive bariatric procedure: 5‑year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg 20(5):535–40

3. Deitel M, et al (2011) Third International Summit: current status of sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 7(6):749–59

94 Obésité (2012) 7:84-94

4. Nocca D, et al (2008) A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 18(5):560–5

5. Aurora AR, Khaitan L, Saber AA (2011) Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc

6. Nath A, et al (2010) Laparoscopic sleeve gastrectomy: our first 100 patients. JSLS 14(4):502–8

5.18

Management des fistules après sleeve gastrectomie

P. Fournier1,2,*, P. Tammaro1, L. Ribeiro‑Parenti1,2, K. Ara‑pis1,2, D. Chosidow1, J.‑P. Marmuse1,2

1Chirurgie générale, hôpital Bichat–Claude‑Bernard, Paris, France2Université Paris‑VII, Paris, France

Introduction : La complication la plus redoutée et la plus fréquente après sleeve gastrectomie est une fistule au niveau de la ligne d’agrafe. Son traitement est controversé.

Objectifs : Entre janvier 2004 et décembre 2001, nous avons pris en charge 36 patients pour une déhiscence de la ligne d’agrafes après sleeve gastrectomie. Vingt‑trois ont été opérés initialement dans notre centre et 13 nous ont été transférés après une ou plusieurs interventions effectuées dans un autre centre.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective à partir d’une base de données prospective dans une même équipe chirurgicale.

Résultats : L’âge moyen des patients est 41,4 ans ± 11,7, l’indice de masse corporelle moyen est de 45,1 kg/m2 ± 7,7. L’apparition des symptômes débute chez dix patients après le septième jour et chez 26 patients avant le sep‑tième jour. Parmi les fistules précoces, 19 patients relè‑vent de la chirurgie. Dans le groupe des fistules tardives, un seul patient a eu recours à la chirurgie (lavage et drai‑nage). Les procédures comprennent une suture et un drai‑nage (n = 15), un drainage seul avec mise en place d’une endoprothèse (n = 5). Huit patients ont eu une deuxième intervention (six pour instabilité hémodynamique, deux pour perforation sur l’endoprothèse). Une chirurgie de sauvetage consiste en une gastrectomie totale et une anas‑tomose œsojéjunale. Un traitement conservateur est réalisé dans 16 cas, il comprend une antibiothérapie (n = 16), un drainage percutané (n = 3), en endoprothèse endoscopi‑que (n = 5). Le taux de mortalité est de 3,84 % avant le septième jour, il est de 10 % après le septième jour. Deux patients (un avant le septième jour, un après le septième jour) sont décédés de syndrome de détresse respiratoire aiguë. La durée moyenne de séjour est de 57 jours. Aucun antécédent d’anneau gastrique n’est à signaler.

Conclusion : Le traitement chirurgical est le plus sou‑vent impératif lorsque le patient est instable sur le plan

hémodynamique ou lorsque les symptômes apparaissent avant le septième jour postopératoire. La mortalité est plus faible si la prise en charge est prise précocement. Le drai‑nage radiologique et la prothèse endoscopique sont des traitements moins invasifs et sont recommandés pour les fistules tardives. Le traitement combiné et parfois répété représente la meilleure option thérapeutique.

5.19

Duodenal switch laparoscopique, totalement robotique

N. Reibel1,2,*, T. Serradori1, T. Fouquet1, P. Witkowski2,3, D. Quilliot2,4, L. Brunaud2,5

1Service de chirurgie générale et urgences, CHU de Nancy, Nancy, France2Unité multidisciplinaire de chirurgie de l’obésité, CHU de Nancy, Nancy, France3Service psychiatrie et psychologie clinique, CHU de Nancy, Nancy, France4Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, CHU de Nancy, Nancy, France5Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne, CHU de Nancy, Nancy, France

Introduction : Le duodenal switch (DS) reste une interven‑tion techniquement difficile chez les patients superobèses, notamment lors des temps de dissection duodénale et de la confection de l’anastomose duodéno‑iléale. Nous avons considéré que l’utilisation du système robotique pourrait faciliter la réalisation de cette procédure.

Objectifs : Évaluation de la faisabilité et de la morbimor‑talité à court terme du DS totalement robotique.

Méthodes : Étude prospective des patients opérés d’un DS totalement robotique après échec de sleeve gastrectomie pour superobésité (vidéo disponible)

Résultats : Parmi 736 patients opérés d’une chirurgie bariatrique depuis janvier 2007, quatre patients (une femme, trois hommes) ont été opérés d’un DS totalement robo‑tique. L’âge moyen était de 52,7 ans. Le poids et l’IMC moyen avant sleeve gastrectomie étaient respectivement de 198,8 kg (177–223) et de 67,6 kg/m2 (53,4–83,4). Le délai moyen entre sleeve et DS était de 27 mois (24–30). Le poids et l’IMC moyen avant DS étaient respectivement de 161,8 kg (145–175) et de 56,7 kg/m2 (44–71,4). La durée opératoire moyenne était de 142 min (120–155) dont 104 min en moyenne à partir de l’incision jusqu’à la réali‑sation de l’anastomose duodéno‑iléale. La morbimortalité immédiate était nulle (Clavien < 1). La durée d’hospitalisa‑tion moyenne était de 7,2 jours (7–8).

Conclusion : Il est possible de réaliser un DS totale‑ment robotique en moins de 2 h 30 de façon sûre et repro‑ductible.