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Erreur médicale : le soignant,

deuxième victime et premier acteur Pr Eric GALAM

Département de Médecine Générale Université Paris Diderot

egalam@hotmail.com

5ème Congrès de la Médecine Générale de France Nice 24 juin 2011

RECONNAÎTRE DÉVELOPPER

la COMPÉTENCE HUMAINE du

MÉDECIN

G R O U P E R E P È R E S

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Serment d’Hippocrate

• J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité

• Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses

• Que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque

Principes • IMPLICATION

Le vécu : réflexivité et variabilité

• METABOLISATIONLe temps : métabolisme et dynamiques

• CONTEXTUALISATIONL’espace : interactions et systémique

• PERTINENCELe réalisme et la perfectibilité

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Devenir médecin…et le rester « hidden curriculum »

• Le médecin n’existe pas… L’important c’est l’autre (patient, médecine) • Le médecin ne compte pas ….

Il faut qu’il fonctionne • Le médecin ne flanche pas …..

Il surmonte : fais des efforts !Il est admirable : sois parfait !

• Le médecin ne se plaint pas …. Il assume : brebis galeuse

Eric Galam egalam@hotmail.com

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Un vécu délicat

• Ca n’arrive qu’aux autres

• « Accident du travail » (*) pour le médecin

• Implication et émotion

• Source de stress et de burnout

• Psychologique, juridique, professionnel

(*) Galam É “Dédramatiser et travailler nos erreurs” Rev Prat 2005 ; 19 (686/687) : 377-380

Le médecin est (aussi) un être humain

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Comme je suis

J’assume

Je me trompe Je gère

Reproche

Culpabilité

Erreur

Echec

Je soigne

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La deuxième victime (1)

« Quand j’étais « house officer » un autre résident n’a pas identifié les signes ECG d’une tamponnade péricardique qui aurait dû conduire le patient en urgence en salle d’opérations. La nouvelle a diffusé rapidement, le cas a été jugé de façon répétée par un jury incrédule de « pairs » et le verdict général a été qu’il s’agissait d’incompétence.J’ai été effrayé par l’absence de sympathie et je me suis demandé secrètement si j’aurais pu faire la même erreur et devenir, comme le résident malchanceux, la deuxième victime. »

(*) Albert W WU British Medical Journal du 18 Mars 2000 

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La deuxième victime (2)

• soignant impliqué dans un événement indésirable, une erreur médicale et/ou dommages aux patients

• traumatisé par l'événement• se sentant personnellement responsable des

effets indésirables survenus au patient• sentiment d’échec remettant en question

expérience clinique et connaissances de base 

( Scott S.D., et al.: The natural history of recovery for the health care provider “second victim” after adverse

patient events. Qual Saf Health Care18:325–330, Oct. 2009)

9Chaneliere M 2005 “Impact des événements indésirables sur la pratique des médecins généralistes: étude qualitative auprès de 15 praticiens de la région Rhône-Alpes” Thèse médecine Lyon 1

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Mécanismes de défense

• Fortement concernés par les erreurs médicales• Représentations individuelles et collectives de la

responsabilité• Culture de l’organisation• Rien pour travailler vulnérabilité et ambiguïté

• DENI : « art médical », oubli• MINIMISATION : bureaucratie, les autres (supérieurs,

subalternes, collègues) la médecine imparfaite, le patient • DISTANCIATION :Tout le monde fait des erreurs »

« j’ai fait du mieux que j’ai pu » « ça n’aurait pas pu mieux se passer » 

83 entretiens et 207 questionnaires auto-administrés recueillis durant une période de 3 ansTerry Mizrahi (Mizrahi T. Managing medical mistakes : ideology, insularity and accountability among internists in training. Soc Sci Med. 1984;19(2):135-46

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Changements constructifs : 98% • Attention aux détails, confirmation personnelle des

données, demande d’avis, organisation de l’information, diminution de la confiance dans le jugement des autres

• Associés à genre fémininconséquences gravesinexpériencecomplexité des cas en tant que causes de l'erreuracceptation de la responsabilité de l'erreurampleur des discussions à propos de l'erreurplus grande acceptation de responsabilité Questionnaire auprès de 254 internistes en formation Wu A W , Folkman S, McPhee S J, Lo B Do house officers learn from their mistakes? Qual Saf Health Care 2003;12:221–228. reprint of a paper that appeared in JAMA, 1991, Volume 265, pages 2089–2094)

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Changements défensifs : 18 %

• Garder l’erreur pour soi, éviter des patients semblables, demander plus d'examens complémentaires

• Associés à réponse institutionnelle de jugement par rapport à l'erreur perception de la surcharge de travail comme cause de l'erreur

• Acceptation responsabilité personnelle prédictive de capacité à - faire face- apprendre des erreurs et tirer des changements constructifs- détresse émotionnelle initiale

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La double peine

• Souffrance différente mais réelle Impact professionnel immédiatImpact professionnel fondamental : étendueImpact personnel parfois profond et prolongéRetentissement sur la qualité des soins et l’exercice : abandon, suicide

• Double peine :Continuer à travailler après et pendant la procédure Etre encore plus parfait Sensibilisation à outrance (le mille pattes) Injustice : une erreur remet tout en question Insécurité juridique

Galam E. La souffrance du médecin mis en cause par un patient, Responsabilité, 2009, 9, 3

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« RCED »

• RESPONSABILITE

• CONSEQUENCES

• EVITABILITE

• DETECTABILITE

• Médecin

• Malade

• Maladie

• Contexte

• Implication

• Gravité

• Potentiel amélioration

• Potentiel juridique

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Quelles prises en charge ?• Dispositif idéal Plus d'un tiers (354/898) 

83% : interventions de soutien internes . 22% : interruption institutionnelle participation à l'environnement de soin 20% : instauration d’une culture non blâmante15% : éducation investigation des EI et phénomène de la seconde victime13% : suivi systématique des événements indésirables10% : équipe de support interne est disponible 24h sur 24 et 7 jours sur 710% : garantie d’un suivi prévisible pour la seconde victime 8% : stricte confidentialité 2% : soins individuels basés sur les besoins de la seconde victime

• Caractéristiques générales d'infrastructure de soutien (45%) support interneimpliquant des personnes connues du soignantimmédiatement accessible sur le lieu du travailréassurance en face à face avec retour des collègues sur l’événement.

Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid Response Team Susan D. Scott, et coll Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety May 2010 Volume 36 Number 5 p 233-240

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Dispositifs de soutien

• MITSS (Medically Induced Trauma Support Services (MITSS www.mitss.org ) mai 2002

• 2004 : Programme pour l'appui aux cliniciens à Kaiser Permanente réponse critique à l'événement, formation en amont et suivi

• 2004 : programme de soutien aux cliniciens de l'hôpital d'enfants de Boston par le bureau de soutien au clinicien (OCS : Office of Clinician Support) : aider les personnes à comprendre ce à quoi elles font face

• 2006 : soutien par les pairs à l’hôpital des femmes de Brigham de Boston culture et expérience clinique communerespectés pour leur expérience clinique aussi bien que pour leur capacité à écouter sans juger et à aller vers leurs collègues crédibilité et sécurité permettant de dépasser le stigma de la thérapieFormés à l’aide de méthodes employées avec succès depuis déjà de nombreuses années par des intervenants de premier niveau (policiers, pompiers, services médicaux)

• Rapid Response System MUHC Missoury University Health Care : 5.300 personnes enseignants, personnels, étudiants, et volontaires

mars 2009 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7)•

Pelt F van. Peer support : health care professionals supporting each others after adverse medical events. Qual Saf Health Care 2008 : 17: 249-252

Signes des temps • AAPML

• Pôle Santé et Sécurité des Soins :cellule d'accompagnement et de soutien des professionnelshttp://www.securitesoins.fr/qui-sommes-nous/cellule-d-accompagnement-et-de-soutien-des-professionnels_fr_18_04.html

Médiateur de la République : Numéro AZUR 0810 455 455

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Le premier acteur :travailler nos erreurs

• Quelle(s) erreur(s) (description) ?

• Pourquoi est-elle survenue ? (mécanisme)

• Comment la gérer (métabolisation)  ?

• Qu’est-ce que j’en apprends (enrichissement)?• Comment m’améliorer ? (prévention)

Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009, Concepts et outils DOI : 10.1684/med.2009.0478

19Eric GALAM Paris egalam@hotmail.com

« SQS »

• SECURITE des patients

• QUALITE des soins

• SERENITE des soignants

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« AGIR »

• ANALYSE de l’événement indésirable

• GESTION par le système

• IMPACT sur les personnes

• Reconnaissance, accompagnement

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Sécurité Qualité

Sérénité

analyseanalyse

analyse

impact

impact

impact

Gestion

Gestion

Gestion

Outils : analyser et parler • Réflexivité (RSCA) • Analyse des risques : après, pendant, avant

• Risques de l’analyse : individualisation (dernier maillon) biais

de rétrospection, instrumentalisation des soignants, • Signaler (Eviter l’Evitable Prescrire)• Discuter : Revue Morbi-Mortalité, Ecoute active, questionnement

éthique, Balint

• Annoncer dommage associé aux soins Guide HAS mars 2011

• Prises en charge, gestion collective

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23egalam@hotmail.com

La vraie vie : to err is human (*)

• La vie n’est pas parfaite mais perfectible

• La médecine n’est pas une science exacte

• Le médecin fait partie de la médecine

• Patients et soignants sont solidaires

• Patient et médecin sont des êtres humains• Et c’est une chance !

(*) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System Washington, DC: National Academy Press, 1999

Lucidité et opportunités

• Sans peur et sans reproches

• Demander de l'aide, c'est fort !

• Prendre soin de soi, c'est juste !

• Réussir sa vie, c'est bien !