8 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JANVIER 2012 - N°438

Abusus non tollit usum

À la recherche (« active »)

de renseignements cliniques pertinents

1. Situations potentielles

pouvant justifier

d’un constat d’écart critique

Il ne sera pas fait de distinction formelle entre les différents exercices privé ou publique de la biologie médicale, les situa-tions étant globalement sinon identiques du moins proches.

1. À l’accueil du patient

La secrétaire, et uniquement elle, procède à l’enregistrement de la prescription présentée par le patient, de façon strictement passive.

2. À l’instant du prélèvement

Le préleveur qualifié (non biologiste) effectue les prélè-vements conformément à la prescription sans compléter

Dans le N° 437 de la RFL, nous abordions le thème de l’interprétation du compte rendu. Son corollaire amont

concerne bien sûr le recueil de renseignements cliniques pertinents. La norme ISO 15 189 (§ 5.1.4d ; § 5.4.1 ;

§ 5.4.3c1 et c6), le document SH REF 02 (§ 4.4 ; § 4.5 ; § 4.7 ; § 5.4), le document SH GTA 01 (page 17/79, § 6.7

« Prestations de conseil » ; § 6.10 page 32/76, « Amélioration continue : taux de demandes non-conformes »)

et enfin le Rapport au Président de la République (page 42/195 au § « La médicalisation renforcée de la disci-

pline ») relatif à l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale » insistent sur cette

évidence de nécessité de « recherche active » de renseignements cliniques pertinents.

La prescription médicale est un contrat tacite entre trois parties : le prescripteur, le patient et le biologiste.

Ce contrat doit être revu.

S’agissant d’un contrat qui se modifie à la réception de chacune des ordonnances de prescription, chaque

contrat « mérite » d’être individuellement revu par la personne habilitée.

Plusieurs situations peuvent amener l’évaluateur technique missionné par le Cofrac à constater une situation

d’écart du LBM audité.

Cette situation d’écart doit être pondérée par une observation attentive sur le site (différence entre clientèle

directe et échantillons issus de « ramassage », ou issus de prélèvements effectués par des auxiliaires médicaux

indépendants ; différence entre LBM privé et LBM appartenant à une structure de soins, différence entre un

LBM (quel que soit son statut) « passif » et LBM « actif » au regard de cette recherche de renseignements).

L’évaluateur technique ne dispose pas (sauf les recommandations indiquées dans les référentiels) – cf supra –

d’un outil objectif d’appréciation du degré de cohérence entre le comportement du LBM audité et les exigences

normatives et/ou opposables. De sorte que, là encore, son appréciation de la situation sera associée à sa

propre expérience et son niveau de sensibilité au respect des susdites exigences.

Diable ! Évaluation évaluateur-dépendante. Encore ?

la fiche de suivi avec les renseignements nécessaires ou bien dispose d’une option informatique lui permettant de préciser simplement « surveillance » ou « dépistage » (on se demande de quoi !).

3. À la réception des échantillons

Soit issus de prélèvements effectués par des auxiliaires médi-caux externes (LBM privés) soit par le personnel infirmier (éta-blissements de soins), la fiche de suivi médical et/ou la feuille de prescription papier ou électronique (prescription connectée dans les établissements de soins) ne présentent aucun rensei-gnement clinique.

4. À la revue de l’ordonnance par la personne habilitée

Aucune revue systématique n’est prévue ni effectuée par le LBM par une personne habilitée, ou bien cette revue est limitée à la vérification de la cohérence entre le contenu de la saisie et celui de la prescription.

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Pédagogie & écart

Bien entendu cette description « excessive » et « provocatrice » n’est jamais rencontrée sur le terrain…Dans ces quatre situations, l’évaluateur constate qu’aucune politique d’acquisition de renseignements cliniques n’est, en fait, mise en place : le recueil est strictement passif et aucune démarche d’amélioration ne figure dans le plan d’actions de la revue de direction ; une fiche d’écart critique sera pro-bablement dressée face au non-respect des exigences du référentiel SH REF 02 et à cette carence évidente d’effort d’amélioration.

2. Situations potentielles

pouvant justifier d’un constat d’écart

non critique (ou d’une proposition

d’amélioration)

1. À l’accueil du patient

La secrétaire dispose d’un formulaire permettant de recueillir dans le respect de la confidentialité des renseignements cli-niques de niveau 1 (poids, taille, DDR, etc.). Le (la) patient(e) complète ce formulaire pendant les opérations administratives de la secrétaire.C’est un bon début…

2. À l’instant du prélèvement

Le préleveur effectue son devoir en se fiant à la fiche de suivi médical éditée (entre-temps), mais ne complète pas l’interrogation du patient par des questions complémentaires plus pertinentes. Cette situation amène l’évaluateur technique à constater qu’il existe, certes, un dispositif d’obtention de renseignements cli-niques, mais qu’il est perfectible.

3 et 4. À la réception des échantillons et à la revue

Cet instant réunit les situations des LBM privés et publiques. Qu’il s’agisse d’une fiche de suivi médical apportée par l’au-xiliaire médical (LBM privé) ou par le coursier (LBM privé/publique), que la prescription soit manuscrite (ordonnance) ou dématérialisée (prescription connectée), la revue de contrat reste identique dans son déroulement. A-t-elle lieu ? Par qui (habilitation) ? Comment s’effectue l’identification des NC ? Sont-elles enregistrées ? Des mesures de refus et/ou de dérogation sont-elles formalisées ? Existe-t-il un indica-teur qualité (taux de recueil) ? Quelles sont les dispositions d’amélioration prises par le LBM ?C’est un long parcours, certes ! Mais si aucune disposition d’amélioration n’est prise par le LBM, cela revient à dire qu’il constate, passivement. Certains, même, compilent des fiches de NC… et s’arrêtent là. L’évaluateur technique du Cofrac sera amené à le constater et à le formaliser.

3. Exemples de renseignements

cliniques à obtenir

Il ne s’agit pas d’écrire, pour chaque « paramètre » ou « groupe de paramètres » (mesurandes), ce que le prescripteur doit formuler pour justifier sa demande. Il s’agit simplement de travailler avec bon sens et pragmatisme et… patience. Nous verrons cela dans la discussion qui fait suite.

• En biochimie (générale et spécialisée) et en hématologie

Demander à un prescripteur (lequel ?) dans un établissement hospitalier d’exposer les raisons de ses demandes d’ionogramme « étendu » ou de NFS-VS (toutes deux prescriptions réflexes dans au moins 95 % des cas) est une gageure. Nous sommes d’accord. Une méthode de suivi de la pertinence des prescriptions passe par un indicateur de redondance (presque ingérable si la pres-cription n’est pas dématérialisée). Rien n’empêche cependant le LBM hospitalier ou en relation avec des établissements de soins de procéder à l’élaboration de contrats clinico-biologiques. Dans le détail de chaque contrat, un paragraphe dédié à la pertinence des prescriptions mérite d’être rédigé (cf. référence HAS V10). Les biologistes hospitaliers sont particulièrement invités à organiser des EPP sur ce thème, et dans l’avenir… il en sera de même pour les confrères du privé, j’en suis certain.Il est possible cependant de concevoir que le LBM puisse favoriser l’obtention de renseignements cliniques pertinents à l’aide de mesures appropriées (près des prescripteurs et/ou des auxiliaires médicaux), comme :➡ une campagne d’information et de sensibilisation des pres-

cripteurs : via le système de gouvernance des pôles ou de la CME, répétée autant de fois que nécessaire pour faire « le tour » et avec une itération programmée fondée sur l’évalua-tion des démarches initiales ;

➡ cette même campagne peut prendre place au niveau du système de communication d’un LBM privé – ce n’est pas une pratique étonnante –, d’aucuns l’ont déjà fait. Un progrès est toujours constaté.

Les demandes issues de services de soins intensifs ou de réanimation sont, à l’évidence, exemptées de ce devoir de ren-seigner ; de la même façon, un service d’accueil des urgences sera dispensé de guider le confrère biologiste confronté à une demande associant TIc, D-DIM et BNP.En revanche, des demandes d’examens de biologie médicale – hors les cas ci-dessus – sont particulièrement concer-nées, à type de marqueurs (cardiaques, tumoraux, endocri-niens), voire de bilans électrolytiques ou inflammatoires (cf. infra), etc. Toute information ou interrogation du prescripteur amène le biologiste à mieux interpréter et/ou à compléter la prescription grâce à sa compétence de spécialiste de la biologie médicale.

• En hémostase

➡ En ville, l’INR est roi… La connaissance du nom de l’AVK, de la dose prescrite, de l’heure de la prise, de l’objectif thérapeu-tique (préventif ou curatif) constitue des éléments informatifs incontournables : les patients sont généralement bien informés et respectueux des prescriptions. Sont-ils, tous, en mesure de préciser l’identité du xénobiotique ? La dose ? L’heure de prise ? Point d’orgue… sur les héparines et HPBM.

➡ En milieu hospitalier, les recueils de renseignements sont également difficiles à obtenir en première intention ; quant aux « switch » HPBM/AVK, mieux vaut ne pas les évoquer. Cette situation trop souvent « déléguée » aux IDE est inadmissible et doit être modifiée : certains prescripteurs, quand ils pres-crivent, considèrent encore trop souvent le LBM comme un « doseur » (souvent ils ignorent même l’endroit du « dosage » et encore plus le nom du « doseur » !!).

La prescription connectée, effectuée par le seul praticien en charge du patient, offre des espoirs de réussite ; nombre d’établissements de soins continuent à produire des « bons

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de demandes » indignes des responsabilités de chaque acteur qui participe à la qualité des soins prodigués au(x) patient(s) et remplis de façon systématique et inconsidérée par une IDE qui connaît les automatismes de « son » médecin où par une IDE ouvreuse d’un parapluie protecteur (et je ne parle pas des jeunes internes !!).

• En bactériologie

C’est écrit partout !! Cette spécialité ne peut pas se priver de la connaissance des éléments suivants :– nature du prélèvement,– urgence de la réponse (examen direct/cytologie) : indispen-

sable si suspicion d’endocardite (le laboratoire doit être impé-rativement prévenu),

– site anatomique,– symptômes cliniques,– antibiothérapie (éventuelle) en cours,– notion d’immunosuppression,– suspicion d’infection nosocomiale,– objectif de la demande (diagnostique, thérapeutique, pronos-

tique, épidémiologique – portage) : surtout s’il s’agit d’une suspicion d’endocardite infectieuse, d’une méningite ou d’une méningo-encéphalite.

• En sérologie infectieuse

Les prescriptions chez la femme enceinte relèvent d’une sys-tématisation réglementaire. Point n’est donc besoin de rensei-gnements (sauf situation particulière de la patiente).En revanche, dans des situations plus banales, des informations complémentaires méritent d’être acquises, y compris pour des vérifications d’immunisation postvaccinales.

• En auto immunité

Les affections du système conjonctif et des articulations, couplées au système immunitaire, sont probablement parmi les plus difficiles à renseigner, le prescripteur partant souvent (passez-moi l’expression) « à la pêche » aux signes biolo-giques. LED, syndrome des antiphospholipides, PR, scléro-dermie, polymyosite, vasculite sont autant de pathologies où le partenariat clinicien-biologiste sera d’autant plus efficace qu’ils se parleront, discuteront sur les résultats des examens, évoqueront ENSEMBLE des examens complémentaires. Les résultats des HEP2, des tri-substrats ne se délivrent pas hors de ce contexte de communication, chaque fois que la réponse appelle des investigations secondaires.

• En biologie moléculaire

➡ « En ville » : le plus souvent la pratique du moment se limite à une PCR chlamydiae. Un dialogue constructif a été établi (généralement) avec le gynécologue. La qualité du prélè-vement est fondamentale ; en général il existe une étroite collaboration entre les deux parties.

➡ En milieu hospitalier : tout dépend du « menu » proposé par le LBM. Dans tous les cas, notamment ceux du VIH, du VHC et du VHB, la fusion des compétences biologiste/clinicien est une évidence factuelle. La quantification de la charge virale, le génotypage pour l’évaluation de la sensibilité aux ARV, le choix des thérapeutiques ne peuvent pas se dispenser de cette promiscuité intellectuelle et scientifique. Le logiciel NADIS-VIRO est lui-même particulièrement documenté (réponses non bloquantes) à cet égard.

• En immuno-hématologie

➡ « En ville » : la demande est souvent associée à une prévision d’hospitalisation pour intervention chirurgicale. La prescrip-tion « GR-RH/Phéno » correspond à une entrée programmée en clinique (bilan de l’anesthésiste). Parfois ce n’est que le 3e groupage, voire plus…

➡ En milieu hospitalier : les demandes de groupes sanguins sont également particulièrement abusives. Il suffit de com-parer le nombre de CGR transfusés et celui des demandes de groupage, de RAI, voire de phénotypes étendus… pour comprendre les abus de prescriptions. MAIS…

➡ Cette politique abusive n’est pas le fait des biologistes, qu’ils soient privés ou publiques, il s’agit d’une entreprise délibérée de phagocytage tentée – et jusqu’alors en échec – de l’EFS cherchant à s’approprier le marché du groupage sanguin au titre de la compétence ultime. Avec les mêmes diplômes ? Parfois moins…

Certes, chacun d’entre nous a recours à son EFS de proxi-mité en cas de doute. Est-ce la seule raison pour invoquer une compétence suprême ? L’arrêté d’avril 2002 a clarifié les exigences ; celles-ci sont totalement respectées par les confrères.Point.

• En pharmacologie

➡ « En ville » : à part un « lithium » ou un « dépakène » les labora-toires privés sont peu (ou pas encore) suffisamment sollicités.

➡ En milieu hospitalier : selon la spécialisation du LBM, tout peut se voir et se… mesurer.

Dans tous les cas, le biologiste cherchera à obtenir les ren-seignements nécessaires à la bonne interprétation du dosage (nom, dose, heure(s) de prise (PK et PC) ; thérapeutique(s) associée(s)). En fonction du xénobiotique concerné, les exi-gences quant aux renseignements sont variables et précisées. Certains laboratoires spécialisés refusent l’édition du compte rendu en l’absence d’un complément d’information indispen-sable à la bonne interprétation.

4. Conclusion

Cette revue n’est certes pas suffisamment détaillée en fonction des spécialités évoquées. L’objectif de ce Bio Credere était simplement de (super)sensibiliser mes confrères aux bienfaits d’un recueil des renseignements cliniques.Pour cela, il faut l’avouer, nous ne sommes pas maîtres du proces-sus. Qu’il soit privé ou publique, l’exercice du biologiste devient ingrat quand il dépend de la compréhension et de la coopération d’autres acteurs, indépendants ou non. Ceux-ci sont surchargés d’obligations autres, de devoirs auprès des patients ; ils sont également impliqués dans des groupes de travail (préparations des « V10 et plus » HAS ; qualification BioQualité ; audits internes achetés, décidés et programmés ; visites des investisseurs dans les LBM rachetés par des groupes financiers ; etc.).Il appartient à chacun d’entre nous de définir sa politique, de mettre en place les moyens nécessaires, de prendre éventuel-lement des mesures de « rétorsion » afin que cette recherche « active » de renseignements cliniques puisse être la plus fruc-tueuse possible au cours du temps. Ne rien faire au prétexte que ce n’est pas possible revient à démontrer que l’organisation actuelle du LBM est non pertinente ; cette démonstration a un nom : « fiche d’écart »..

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Pédagogie & écart

Précision : tout renseignement inscrit sur une ordonnance ne peut en aucun cas relever de la violation du secret médical ; d’aucuns s’y sont essayés ; ils ont été déboutés par le Conseil d’État dès réception du recours : tout opérateur intervenant sur le parcours d’une ordonnance est, par définition, astreint, a minima, au devoir de confidentialité, sans compter les obligations des Ordres.Cette proposition est inspirée de ma pratique strictement hos-pitalière ; elle n’est donc pas transposable immédiatement et en l’état aux prescripteurs libéraux. Quoique…Ce qui pourrait être constaté concerne l’incroyable décalage au niveau des exigences formulées entre les LBM et les praticiens cliniques : les degrés de liberté sont à l’évidence proportionnels

à l’incertitude de mesure des comportements des uns et des autres !Une campagne gouvernementale de communication sur la réforme de la biologie médicale avait été annoncée. Les mesures de rigueur financière annoncées seraient-elles seulement la cause de ce « délai de rendu » largement dépassé ? Une fiche d’écart critique mériterait d’être dressée… n’est-il pas ?

Enfin, c’est juste mon avis.

Claude Naudin

clnaudin@numericable.fr

Exemples de manifestations par le LBM d’une sensibilisation des prescripteurs

Exemple de courrier, courriel et autres formes de communication personnalisée

Cher Confrère et client de notre laboratoire,

La réforme de la biologie médicale impose aux biologistes d’organiser un recueil actif de renseignements cliniques.Les comptes rendus des examens que vous avez prescrits bénéficieront d’une interprétation d’autant plus per-tinente que celle-ci s’appuiera sur les données que vous nous avez transmises.En vous remerciant de votre compréhension et de votre coopération dans ce domaine, etc.

Exemple de méthodes de communication collective

• Organisation de réunions en soirée avec les médecins libéraux

• Organisation de staffs (milieu hospitalier, LBM en contrat avec une clinique)

Thèmes incontournables pour expliquer la Réforme :

• Activités de conseil « amont » • Initiatives du biologiste face à des résultats pathologiques• Activités de conseil « aval »

Certes, nous savons qu’une catégorie de prescripteurs libéraux restera indifférente, voire opposée (25 %) à la modification de la relation historique « prescripteur/exécutant » ; une autre catégorie (50 %) sera à l’écoute, mais à convaincre ; une troisième catégorie (25 %) sera partie prenante sans faille et d’emblée.La tranche « opposition/indifférence » s’éteindra… avec de la patience. Il reste 75 % de potentiel à faire fructifier, çà vaut le coup, non ?Les LBM disposent pour la plupart d’un document d’accompagnement pour les prélèvements effectués par les auxiliaires médicaux non salariés du laboratoire. Ces fiches sont en général renseignées pour les examens d’hémostase (dénomination de l’AVK, dose, cible de l’INR). Il est plus rare d’avoir des renseignements face à une prescription d’ECBU (diagnostic bactériologique d’une infection, contrôle de stérilité post antibiothérapie, etc.) ; de la même façon une demande de �HCG est rarement renseignée correctement (DDR, suivi, suspicions diverses de grossesse pathologique).De plus et pour quitter ce sujet, les confrères savent que les renseignements obtenus à partir de l’interrogation du patient sont d’une fiabilité non maîtrisée.

Exemple de fiche de renseignements à mettre à disposition des prescripteurs

Tout est possible à ce niveau ; commencer par des sujets « faciles » relève du bon sens (prescriptions d’examens d’hémostase ; prescriptions d’ECBU ; prescriptions d’exploration thyroïdienne, surrénales ; prescriptions d’explo-ration d’une asthénie chez une femme de 35 ans, etc.) sont autant de situations où le prescripteur, par quelques lignes (ou mots) peut indiquer (éventuellement sur un document préformaté) les motifs de ses investigations et de ce fait obtenir la meilleure réponse possible issue de la compétence du spécialiste en biologie médicale.

Le contrat clinico-biologique : l’alternative pour l’évaluation de la pertinence

des prescriptions sera le thème de la RFL n° 439.