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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 389–393

Fait clinique

Ablation par radiofréquence d’un foyer d’extrasystoles ventriculairesgauches du muscle papillaire

Radiofrequency ablation of left premature ventricular complex in papillary muscle

S. Fromentin a,∗, M. Adris a, F. Jourda a, R. Fouche a, F. Philippon b

a Centre hospitalier de Belfort Montbéliard, 2, rue Dr-Flamard, 25200 Montbéliard, Franceb Institut universitaire de cardiologie et pneumologie de Québec, Québec, Canada

Disponible sur Internet le 27 septembre 2012

ésumé

Contexte. – L’ablation par radiofréquence (RF) d’extrasystoles ventriculaires (ESV) incessantes et symptomatiques, localisées au muscle papil-aire gauche, est rare dans la littérature et peut être difficile mais réalisée avec succès grâce à l’utilisation d’un système de cartographie 3D et d’unemagerie par résonance médicale (IRM).

Cas clinique. – Un homme de 54 ans se présente pour palpitations. Parmi ses antécédents notables on retient une cardiopathie ischémique avectent sur la coronaire droite six ans auparavant et une fraction d’éjection (FE) normale. Le Holter électrocardiogramme (ECG) de 24 heures sousraitement bêtabloquant (46 % d’ESV) et l’ECG montrent des ESV monomorphes avec bloc de branche droit (BBD), concordance positive avecransition en V5, un axe supérieur et sans phénomène R/T. Deux procédures d’ablation (en raison d’une récurrence) ont été nécessaires et il até utilisé un système de cartographie 3D (Velocity ST-Jude MedicalTM) associé à un cathéter irrigué. L’activation la plus précoce par rapport à’ECG de surface était située au niveau du muscle papillaire postérieur. La topostimulation dans cette zone montrait une concordance autour de0 %. Après 2126 secondes d’ablation de RF appliquées sur ce site le plus précoce, plus aucune ESV n’était recensée et le patient n’était plusnductible. En post-procédure, l’IRM cardiaque présente une cicatrice de la partie inférolatérale du ventricule gauche (VG) incluant la partie du

uscle papillaire postérieur. La cicatrice inclue 50 % de l’épaisseur du myocarde (cicatrice de l’infarctus de 2005 et lésions par radiofréquence).a fraction d’éjection du ventricule gauche résiduelle est de 55 %. Au suivi à deux mois, le patient est asymptomatique avec seulement 53 ESV auolter ECG de 24 heures (0,4 % du temps contre 46 % avant ablation). Les bêtabloquants ont été poursuivis en raison de la cardiopathie ischémique

ous-jacente. À six mois il est toujours asymptomatique.Conclusion. – Ce cas clinique montre l’intérêt de l’IRM cardiaque et des systèmes de cartographie 3D dans la réussite du traitement d’ablation

ar radiofréquence d’ESV du muscle papillaire postérieur associées à une cardiopathie ischémique. Ces cas inhabituels restent difficiles à réaliser.2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Ablation par radiofréquence ; Extrasystole ventriculaire gauche ; Muscle papillaire

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Background. – Radiofrequency ablation for incessant and symptomatic premature ventricular complex (PVC) localized in a left papillary muscles uncommon. 3D mapping and cardiac MRI may be useful to achieve ablation success.

Clinical Case. – A fifty-four-years-old man was referred for palpitations. His medical history included placement of a right coronary artery stent

ix years before and a normal ejection fraction (EF). The Holter monitoring under beta-blocker therapy (46% PVCs) and ECG showed monomorphicVCs with a right bundle branch block, positive concordance with V5 transition and a superior axis, with no R/T phenomenon. During two separatelectrophysiologic procedures (recurrence), a 3D mapping (Velocity, ST-Jude MedicalTM) system was used combined with an irrigated tip catheter.

was near the posterior papillary muscle. Pace mapping in this area showed

he earliest site of PVC activation documented with the mapping system early 90% concordance. After 2126 seconds of radiofrequency applications, there were no more PVC and no inducible arrhythmia. Post procedureardiac MRI showed scar in the inferior-lateral area of the left ventricle including a section of the posterior papillary muscle. Scar included 50% ofhe thickness of the wall (previous 2005 myocardial infarction and radiofrequency lesions). Residual EF was 55%. At 2 months of follow-up, theatient was asymptomatic, with only 53 PVCs on 24-hour Holter monitoring. Patient was maintained under beta-blocker therapy for his coronaryrtery disease. At six-month follow-up, he is still asymptomatic.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : stephane-fromentin@wanadoo.fr (S. Fromentin).

003-3928/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2012.09.013

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Conclusion. – This case report stresses the role of cardiac MRI and 3D cartography systems for successful treatment of papillary muscle PVCsssociated with ischemic cardiomyopathy, which still represent a therapeutic challenge.

2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Radiofrequency ablation; Left premature ventricular complex; Papi

. Introduction

Quelle que soit leur origine, leur mécanisme et l’existence ouon d’une cardiopathie sous-jacente, les extrasystoles ventricu-aires (ESV) ont toujours fait l’objet d’un grand intérêt sans pourutant réellement permettre d’élaborer de véritable conduites àenir thérapeutiques avec recommandations officielles. Le traite-

ent reste néanmoins basé sur la symptomatologie, l’existencee critères de gravité et d’anomalies cardiaques structurelles ouon sous-jacentes. Entre autres, le traitement ablatif s’est vu êtreroposé depuis quelques années, avec « challenge » mais succèst ce quel que soit le caractère malin ou au contraire bénin maisymptomatique de ces ESV [1].

Ce cas clinique soulève et tente de confirmer la place de’ablation par radiofréquence des ESV ainsi que son carac-ère sécuritaire. Le succès d’une telle procédure est favorisérâce aux systèmes de cartographie 3D, sans oublier l’apporte l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque.

. Cas clinique

Le cas présenté est celui d’un patient de 54 ans qui aomme antécédents une cardiopathie ischémique inaugurée parn syndrome coronarien en 2005 pour lequel la coronarogra-hie diagnostique réalisée montrait une atteinte bitronculairevec occlusion de la coronaire droite (CD) dans son deuxièmeegment associée à une lésion significative d’une petite pre-ière diagonale. La lésion CD a fait l’objet d’une angioplastie

vec mise en place d’un stent, tandis que la diagonale relevait’un traitement médical. Un contrôle coronarographique récent2010), en raison de la réapparition d’un angor d’effort retrouvaitn réseau inchangé avec présence de la même lésion diagonale,oujours de traitement médical. À noter un aspect d’hypertrophieentriculaire gauche (HVG) avec effacement partiel de la pointen systole.

Par ailleurs, ses facteurs de risque cardiovasculaires sonteprésentés par une hypertension artérielle (HTA), un diabètee type II non insuline dépendant (DNID) et une dyslipidémie.

En raison de palpitations fréquentes et très gênantes, un élec-rocardiogramme (ECG) et un Holter ECG on été réalisés. Onouvait y noter respectivement, sur l’ECG (Fig. 1), un rythmeinusal avec intervalle PR et QT normaux, une repolarisationormale et enfin des ESV monomorphes sans phénomène R/T,e retard droit et d’axe supérieur, provenant possiblement de laortion inféro-septobasale du ventricule gauche (VG) et sur leolter ECG, ces mêmes ESV monomorphes avec bigéminisme,

uasi permanentes.

Son traitement à l’époque associait, entre autre, à viséenti-arythmique, un bêtabloquant de type nadolol 80 mgar jour stoppé 72 heures avant la procédure d’exploration

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lectrophysiologique qui a alors été proposée et acceptée par leatient après explication des inconvénients et avantages. Compteenu du risque de déclenchement de trouble rythmique potentiel-ement grave lié à l’existence d’une coronaropathie sous-jacente,ien que stabilisée médicalement, associé à une extrasystolieentriculaire extrêmement symptomatique, il a également étéxpliqué au patient les possibilités d’une éventuelle ablation paradiofréquence ainsi que la réalisation de cette procédure avecn système de cartographie 3D, en l’occurrence celui de En-siteelocity, St-Jude MedicalTM (SJM).

Cette première procédure a été réalisée le 10 mai 2011 avec unbord fémoral droit veineux via un introducteur 6F pour la sondeécapolaire positionnée en référence dans le sinus coronaire, vian introducteur 6F pour la sonde bipolaire située à l’apex du ven-ricule droit (VD) et un abord fémoral artériel rétrograde via unntroducteur 8F pour la sonde d’ablation biosense irriguée bidi-ectionnelle. La stimulation ventriculaire programmée (SVP)’a pas permis de déclencher de trouble rythmique ventriculaireoutenu grave mais, en revanche, de localiser cette extrasystoleentriculaire en région inférolatérale du VG, proche du pilierntérolatéral. Cette zone apparaissait comme saine d’après laarte d’activation parallèlement réalisée. Il a ensuite été réaliséne topostimulation ou pace mapping, retrouvant dans cette zonen pourcentage de concordance au mieux de 96 % avec une pré-ocité intéressante et l’application de nombreuses lésions, soitn total de 1290 secondes en raison de plusieurs récidives, aermis d’obtenir une extinction complète et immédiate de cesSV, persistant après 30 minutes d’attente. Le matériel a ensuiteté ôté avec fermeture par Angioseal, compte tenu de la néces-ité d’un abord artériel fémoral droit rétrograde et compressionanuelle pour l’abord veineux fémoral droit.La surveillance télémétrique des 24 premières heures a noté

e rares ESV identiques par fois trigéminées essentiellementetrouvées entre H 17 et H 19. Un traitement bêtabloquant typeténolol a été remis à la sortie du patient.

Lors du suivi de deux mois, le Holter ECG montre uneécidive des ESV identiques toujours monomorphes sympto-atiques et ce, malgré la reprise du nadolol 80 mg par jour. CesSV représentent environ 50 % du temps sur l’enregistrementes 24 heures.

Il a donc été proposé au patient une seconde procédure qui au lieu le 8 juillet 2012 avec le même matériel consommable etystème 3D que la première fois. À noter toutefois un abord arté-iel rétrograde fémoral gauche en raison de l’Angioseal posé àroite deux mois auparavant. Cette deuxième procédure a permis’appliquer des lésions de radiofréquence, avec des précocités delus de 30 ms et une topo stimulation supérieure à 90 % (Fig. 2),

ans la même région que lors de la première procédure maisette fois-ci tout autour du pilier antérolatéral, soit proche duuscle papillaire [2] postérieur (Fig. 3). Après 2126 secondes

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Fig. 1. E

e radiofréquence, en raison d’un contact difficile autour de ceilier et une puissance limitée, les ESV ont en totalité disparus.ermeture artérielle fémorale gauche réalisée par Angioseal eteineuse droite par compression.

Lors de la surveillance immédiate des 24 premières heures,l n’a été noté aucune ESV (Fig. 4).

Au suivi à deux mois, le Holter ECG de 24 heures ne montreue 53 ESV isolées monomorphes sans doublet ni triplet ni/T chez un patient devenu asymptomatique, sous couverture

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Fig. 2. Pace mappin

e base.

outefois du nadolol qui a été stoppé et remplacé par aténo-ol 50 mg par jour ce jour là (Fig. 5). Il s’est replacé sous laurveillance de son cardiologue habituel.

Enfin aucune complication n’a été notée et l’IRM réa-isée au décours de cette seconde procédure a montré uneone cicatricielle inférolatérale du VG, incluant 50 % de

’épaisseur du myocarde pouvant correspondre aux lésionsar radiofréquence et la séquelle d’infarctus inférieur de005.

g concordant.

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Fig. 3. Cartograph

. Discussion et revue littéraire

Dans la littérature, les extrasystoles ventriculaires (ESV)ont des activités prématurées ectopiques prenant naissance au-essous de la bifurcation du faisceau de His pouvant survenirussi bien en présence de cardiopathie que sur des cœurs clini-uement sains.

L’ESV est la forme d’arythmie la plus fréquente et peut seencontrer à tous les âges de la vie y compris au stade fœtal. Saréquence augmente avec l’âge. L’électrocardiogramme (ECG)ermet de confirmer une éventuelle suspicion clinique devant unouls irrégulier associé à des sensations de palpitation et d’en

réciser le siège.

Selon la morphologie sur l’ECG, il est possible d’orienter laocalisation de l’ESV, en cas de retard droit, il est suggéré une

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Fig. 4. ECG post deu

ctivation 3D SJM.

rigine VG, un retard gauche oriente vers une origine VD, desRS fins vers une origine septale.Les critères de gravité des ESV sont regroupés dans la clas-

ification de Lown avec un degré 0 correspondant à l’absence’ESV sur trois heures, degré I correspondant à une fréquenceoraire de moins de 30 ESV sur quatre heures, degré II à une fré-uence horaire de plus de 30 ESV sur six heures soit au moins60 ESV sur 24 heures, degré III avec ESV polymorphes sur sixeures dont trois types différents en l’espace d’une heure, degréVa avec au moins un doublet par heure sur quatre heures, degréVb avec au moins quatre triplets sur deux heures et degré Vvec ESV précoces et phénomènes R/T.

L’existence de symptômes et d’une cardiopathie sous-jacenteuidera la conduite à tenir ultérieure ainsi que le bilan étio-ogique minimal avec échographie cardiaque (ETT), épreuve

xième ablation.

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ventricular arrhythmias developed in a partnership with the European Heart

Fig. 5. Holter ECG

’effort (EE) et Holter ECG. Scintigraphie myocardique, coro-arographie, biopsie VD, IRM feront partie des examens plusvancés. . . La stratification du risque est basée sur l’étude duraction d’éjection du VG, du mode déclenchement des ESV sure Holter ECG (classification de Lown), du retard de conductionntraventriculaire par le biais des potentiels tardif ventriculairesPTV) et de l’étude électrophysiologique (EEP) entre autres.

Selon la stratification du risque, il sera proposé différentsypes de traitement depuis l’abstention, les mesures préventives,es médicaments (bêtabloquant, amiodarone. . .), le defibrillateurutomatique implantable (DAI) et l’ablation par radiofréquence.

Les recommandations ACC, AHA, ESC 2006 [3] préconisent’ablation en présence d’ESV symptomatiques (palpitations)

algré le traitement médicamenteux s’il existe un risque deort subite faible (classe 2a) et en présence de cardiomyopathie

ythmique (classe 2b).Notre patient peut donc avoir deux indications pour béné-

cier d’une ablation par radiofréquence de ces ESV. D’uneart, l’existence de nombreuses ESV très symptomatiques quieuvent à elles seules conduire au développement d’une véri-able cardiopathie rythmique malgré le caractère bénin lors dea stratification du risque et, d’autre part, l’existence d’une car-iopathie ischémique sous-jacente potentiellement à risque deort subite malgré une thérapeutique adaptée avec notamment

n anti-arythmique et une coronaropathie bien stabilisée et uneVP plutôt rassurante mais dont on connaît le faible pouvoirécisionnel dans ce cas là.

Indépendamment, chaque indication, ESV bénigne sympto-atique et ESV potentiellement maligne sur cardiopathie, peut

mener à discuter de l’intérêt d’une ablation par radiofréquencevec des taux de succès corrects selon les équipes entraînés etans grande complication.

Enfin l’intérêt et l’apport de l’IRM dans ce cas permettent,’une part, de vérifier l’épaisseur des lésions sur le myocarde ete prédire l’efficacité et la possibilité de récidive de l’arythmie

deuxième ablation.

entriculaire et, d’autre part, de vérifier la présence ou non’anomalies structurelles du muscle cardiaque orientant vers uneardiopathie débutante possible ou avérée (ischémique, dilatéerimitive ou secondaire rythmique entre autre, dysplasie aryth-ogène du VD. . .) et stratifier au mieux le risque de ces ESV.

. Conclusion

Ce cas clinique confirme que l’ablation par radiofréquence’ESV est effective et sécuritaire malgré des difficultés tech-iques que les systèmes de cartographie 3D et l’IRM permettent’améliorer. L’indication d’ablation, quant à elle, reste à for-ellement déterminer en fonction de la symptomatologie, de la

tratification du risque de mort subite et de l’existence d’uneardiopathie sous-jacente structurelle ou non.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

1] Bogun F, Crawford T, Reich S, Koelling TM, Armstrong W, Good E,et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricu-lar complexes: comparison with a control group without intervention. HeartRhythm 2007;4:863–7.

2] Crawford T, Mueller G, Good E, Jongnarangsin K, Chugh A, Pelosi Jr F,et al. Ventricular arrhythmias originating from papillary muscles in the rightventricule. Heart Rythm 2010.

3] Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Calkins CH,Delacretaz E, et al. EHRA/HRS Expert consensus on catheter ablation of

Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Societyof Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaborationwith the American College of Cardiology (ACC) and the American HeartAssociation (AHA). Heart Rhythm 2009;6:886–933.