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Chirurgie de la main 30

Cas clinique

Ablation par radiofréquence d’un ostéome ostéoïde dupoignet : à propos de deux cas

Radiofrequency treatment of an osteoid osteoma of the wrist: Report of 2 cases

S. Roukos *, M. IssaService de chirurgie orthopédique, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban

Reçu le 18 février 2011 ; reçu sous la forme révisée le 26 mai 2011 ; accepté le 7 août 2011

Résumé

Deux cas d’ostéomes ostéoïdes de l’os semi-lunaire (os lunatum, OL) et de la styloïde ulnaire ( processus styloideus ulnae) traités parthermocoagulation sont décrits, avec suivi clinique et scanographique à un an, puis clinique à trois ans. Une résolution rapide et complète de ladouleur a eu lieu dans les deux cas, avec sclérose osseuse autour du foyer d’intervention au scanner de contrôle à un an, sans signe de récidive. Unléger déficit de la force de pronation est noté dans les deux cas, sans impact fonctionnel, pouvant être dû à la non-dominance du côté opéré et auxséquelles d’une résection chirurgicale ratée, dans un cas. Aucune séquelle neurovasculaire, musculo-tendineuse ou cutanée n’a été observée.L’ablation par thermocoagulation d’un ostéome ostéoïde semble être une technique efficace et fiable même dans une région anatomiquementdélicate et superficielle comme le poignet.# 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ostéome ostéoïde ; Thermocoagulation ; Radiofréquence ; Carpe ; Poignet

Abstract

Two cases of osteoid osteomas of the lunate and ulnar styloid process are described, treated by thermocoagulation. Follow-up wasdone clinically and by computed tomography (scanner) at one year, and clinically at three years. A quick and complete resolution of painoccurred in both cases, with bony sclerosis around the treated lesion on computed tomography, with no evidence of recurrence. A mildreduction in grip strength without functional impairment was noted in both cases, possibly due to a stronger controlateral dominant hand, andto a previous failed surgical excision in one case. No damage to neurovascular, musculotendinous or cutaneous structures occurred.Thermocoagulation of osteoid osteomas seems to be an efficient and safe technique even in critical and superficial anatomical regions suchas the wrist.# 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Osteoma; Osteoid; Thermocoagulation; Radiofrequency; Carpal; Wrist

1. Introduction

Les ostéomes ostéoïdes sont de petites tumeurs bénignesrencontrées le plus souvent dans les métaphyses ou diaphysesproximales des os longs ou dans les éléments vertébrauxpostérieurs chez les hommes de moins de 30 ans, produisant desdouleurs inflammatoires souvent résistantes aux antalgiques et

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : samiroukos@gmail.com (S. Roukos).

1297-3203/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.main.2011.08.001

anti-inflammatoires, avec un aspect caractéristique de cocarde àl’examen radiologique simple. Le scanner et/ou la scintigraphieosseuse sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic etlocaliser la lésion avec précision.

Le traitement de telles lésions, classiquement chirurgical, aété progressivement remplacé par la thermocoagulation. Nousdécrivons deux cas d’ostéomes ostéoïdes du poignet traités avecsuccès avec cette technique, avec un suivi radiologique à un an,et clinique à trois ans, témoignant de son utilité et de soninnocuité même dans des localisations superficielles et richesen structures vasculo-nerveuses.

és.

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1.1. Cas no 1

Il s’agissait d’une femme de 44 ans, droitière, qui s’estprésentée pour douleurs inflammatoires croissantes du poignetgauche, plus intenses la nuit et résistantes au traitement anti-inflammatoire.

Un scanner rapportait une lésion kystique de 4,6 � 4 �3,3 mm de l’os semi-lunaire (OL), correspondant à l’image d’unostéome ostéoïde, hyperfixante à la scintigraphie osseuse. Àl’imagerie par résonance magnétique (IRM), la lésion était hypo-intense en T1, hyperintense en T2. À l’examen clinique, seule unedouleur modérée à la compression du carpe était notée.

La lésion a été traitée par thermocoagulation sous anesthésielocorégionale assistée. Une moucheture cutanée a été réalisée àla face dorsale du poignet gauche, en regard du semi-lunaire(OL). Après écartement des structures anatomiques à la pincede Kelly, une broche-guide était insérée sous scanner dans lefoyer central de la tumeur. La canule de thermocoagulation étaitintroduite puis chauffée pendant quatre minutes à 90 8C(Fig. 1).

Une régression complète de la douleur a eu lieu dans lespremières 24 heures postopératoires, avec réapparition transi-toire de douleurs minimes au site opératoire pendant les deuxmois qui ont suivi l’intervention. Un scanner de contrôle à un ande suivi montre une sclérose osseuse autour du foyer dethermocoagulation sans évidence de récurrence de la tumeur.Le suivi clinique à un et trois ans rapporte l’absence de douleurset de limitation de mobilité du poignet, avec néanmoins un

[(Fig._ 1)TD$FIG]

Fig. 1. Image scanographique : a : avant ; b : durant ; c : un an après thermocoaCT-scan image: a: before; b: during; c: one year after thermocoagulation of an O[(Fig._ 2)TD$FIG]

Fig. 2. Image scanographique : a : avant ; b : durant ; c : un an après thermocoaCT-scan image: a: before; b: during; c: one year after thermocoagulation of a bi

déficit modéré de la force de pronation de la main du côtégauche opéré, mesuré au Jamar1 (25 Kgf à droite, 16 Kgf àgauche).

1.2. Cas no 2

Il s’agissait d’un homme de 31 ans, droitier, qui s’estprésenté pour douleurs du bord ulnaire de l’extrémité distale del’avant-bras gauche datant de un an, surtout nocturnes,résistantes aux antalgiques et AINS, progressivement invali-dantes. Les radiographies ayant montré une image d’ostéomeostéoïde de l’ulna distal gauche, le patient a subi une résectionchirurgicale dans une autre institution, sans amélioration desdouleurs, avec apparition en postopératoire d’une faiblessemotrice de la main gauche occasionnant une impotencefonctionnelle partielle.

Une IRM sept mois après la résection montrait la persistancede l’ostéome ostéoïde constitué de deux nidus contigus auniveau de la fosse sigmoïde de l’ulna distal. À l’examenclinique, une douleur à la mobilisation ainsi qu’une faiblesse dela force de pronation était notée.

Une ablation par thermocoagulation a été réalisée sousscanner selon le même protocole tel que décrit dans le premiercas, pour chaque nidus (Fig. 2). Les mêmes suites opératoiresque le premier cas ont été notées, avec sortie du patient le mêmejour sans douleur notable. Le patient rapportait de même unegêne transitoire au site opératoire pour quelques semaines,résolutive spontanément sans traitement. À un an de suivi, un

gulation de l’OO du semi-lunaire.O of the lunatum.

gulation de l’OO bifocal de la fosse sigmoïde ulnaire.focal OO of the ulnar sigmoid fossa.

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scanner de contrôle montrait également une sclérose osseuseautour du foyer de thermocoagulation. Le patient ne seplaignait d’aucune douleur ni de limitation de mobilité à un ettrois ans. Un déficit résiduel modéré de la force de pronationétait mesuré à un an (32 kgf à gauche, 49 kgf à droite), sansimpact fonctionnel, subjectivement amélioré selon le patient àla visite de suivi à trois ans postopératoires.

2. Discussion

Les ostéomes ostéoïdes sont rarement retrouvés dans les osdu carpe, l’os scaphoïde (os scaphoideum) étant la localisationla plus fréquente [1]. Le traitement des ostéomes ostéoïdesrepose sur la « neutralisation » du nidus central. L’excisionchirurgicale du nidus a été le traitement de choix jusqu’àl’avènement de la thermocoagulation dans les deux dernièresdécennies [2–4]. En effet, la chirurgie ouverte renferme unrisque de fragilisation corticale et de dégâts articulaires parfoisextensifs, et est fréquemment limitée par un abord difficile,mises à part les multiples récurrences décrites, nécessitant desrésections supplémentaires [2]. En revanche, la chirurgiepermet l’obtention d’un prélèvement tissulaire pour étudepathologique, et la réalisation de synovectomie ou de libérationcapsulaire si nécessaire [5].

Rosenthal et al. rapportent dès 1992 plusieurs séries de casd’ostéomes ostéoïdes de localisations différentes traités parthermocoagulation, dont la plus grande de 263 cas en 2003,avec un taux de résolution clinique complète supérieur à 91 %,comparé à 60 % pour la chirurgie ouverte, sans influence del’âge, du sexe, de la localisation ou de la taille de la lésion sur letaux de résolution. Les taux de récurrence étaient comparablesentre les deux techniques dans cette série [2,3].

Deux séries de 23 et 33 cas traités par thermocoagulation ontété publiées par notre service en 2003 et 2004, avec unerésolution rapide (< 48 heures) et complète des symptômes etsans récurrence ni séquelle au suivi de 42 et 34 mois,respectivement [4,6].

L’os cortical étant considéré comme un bon isolant thermique,mais insuffisant pour protéger les structures avoisinantes, lathermocoagulation n’a été tentée qu’à partir des années 1990 [7],et dans des régions anatomiquement difficiles, comme le rachis,que très récemment. En 2005, nous avons publié trois casd’ostéomes ostéoïdes vertébraux adjacents à des élémentsnerveux, traités par radiofréquence sous scanner, avec disparitiondes symptômes en moins de 48 heures, sans déficit neurologiqueséquellaire, et absence de récurrence après 17 mois de suivi enmoyenne [8].

Plusieurs autres articles (dont une série de dix cas) ressortentles mêmes constatations [9,10].

Contrairement au traitement chirurgical, l’utilisation de lathermocoagulation dans la région du poignet est limitée dans lalittérature. Les corticales minces des petits os du carpe, auxquelssont plaquées de nombreuses structures neurovasculaires ettendineuses, constitueraient un facteur défavorisant l’utilisationde la thermocoagulation, dont l’effet nécrosant se distribue dansun volume sphérique voisin de 1 cm, sachant que la marge desécurité pour éviter les dommages vasculo-nerveux par l’effet

thermique est de 1 à 1,5 cm [11]. Dans nos deux cas, nous avonsévité cela par un écartement assez large et minutieux deséléments anatomiques à préserver, notamment le nerf inter-osseux postérieur au ras du tubercule de Lister, les tendonsextenseurs et la branche cutanée dorsale du nerf ulnaire.

Vandershueren et al. publient en 2002 une série de 97 casdont quatre ostéomes ostéoïdes carpiens, traités par thermo-coagulation sans complication, et favorisent, en cas de douleurspersistantes, une deuxième thermocoagulation. Celle-ci seraitmoins efficace en cas de récurrence [12].

L’utilisation de fibres optiques pour réaliser une coagulationdu nidus (photocoagulation) semble intéressante vu la réductionde la sphère thermique, donc des potentiels dégâts de proximité.Gangi et al. en 2007 [13] puis Zouari et al. en 2008 [14] décriventau total sept cas d’ostéomes ostéoïdes des os du carpe traités parphotocoagulation (scaphoïde = 2 ; capitatum = 2 ; lunatum = 1 ;hamatum = 1 ; trapézoïde = 1) avec succès clinique sansrécurrence, mais développement d’une algodystrophie dans lecas du semi-lunaire (OL) [13], traitée par bêtabloquants etcorticoïdes, avec résolution des symptômes en deux mois. Lesdeux auteurs favorisent une injection de sérum physiologiquepour éloigner les structures vasculo-nerveuses du centrethermique (au moins 15 mm pour le poignet pour Zouari) [13,14].

D’autres complications de la thermocoagulation ont étérapportées, telles qu’une nécrose cutanée pour des localisationstrès superficielles comme le tibia [15], ou des douleurs et unœdème importants au niveau d’une phalange [16].

Nos deux patients ont connu une résolution clinique complèteet rapide sans complications, témoignant de l’innocuité d’unethermocoagulation conduite dans cette région superficielle etriche en structures nobles. Le déficit de la force de pronationpourrait être largement dû à la non-dominance du côté opéré dansles deux cas, ainsi qu’aux séquelles de la résection chirurgicaledans le deuxième cas. Aucun déficit fonctionnel n’a étéenregistré.

En conclusion, la thermocoagulation est une techniqueefficace et peu invasive pour le traitement des ostéomesostéoïdes au niveau du poignet. Un bon écartement mécaniqueou à l’aide d’injection de sérum est indispensable pour éviter lesdégâts neurovasculaires.

L’ajustement de l’énergie administrée à la taille du nidus et àla proximité d’éléments anatomiques sensibles semble impor-tant pour réduire les ablations incomplètes, les récurrences,mais aussi les complications. L’utilisation de fibres optiques estprometteuse en diminuant davantage l’effet thermique nuisiblede proximité. Des comparaisons avec la sonde de thermocoa-gulation classique restent nécessaires.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Messoudi A, Fnini S, Labsaili N, et al. Two osteoid osteomas in the samelunate. Chir Main 2007;26:146–9.

S. Roukos, M. Issa / Chirurgie de la main 30 (2011) 356–359 359

[2] Soong M, Jupiter J, Rosenthal D. Radiofrequency ablation of osteoidosteoma in the upper extremity. J Hand Surg Am 2006;31:279–83.

[3] Rosenthal DI, Hornicek FJ, Torriani M, et al. Osteoid osteoma: percuta-neous treatment with radiofrequency energy. Radiology 2003;229:171.

[4] Ghanem I, Collet L, Kharrat K, et al. Percutaneous radiofrequencycoagulation of osteoid osteoma in children and adolescents. J PediatrOrthop B 2003;12:244.

[5] Weber K, Morrey B. Osteoid osteoma of the elbow: a diagnostic challenge.J Bone Joint Surg Am 1999;81:1111.

[6] Haddad E, Ghanem I, Wicart P, et al. Percutaneous computed tomography-guided thermal ablation of osteoid osteoma. Rev Chir Orthop ReparatriceAppar Mot 2004;90:599.

[7] Rosenthal D, Alexander A, Rosenberg A, et al. Ablation of osteoidosteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure. Radio-logy 1992;183:29.

[8] Samaha E, Ghanem I, Moussa R, et al. Percutaneous radiofrequencycoagulation of osteoid osteoma of the ‘‘Neural Spinal Ring’’. Eur Spine J2005;14:702–5.

[9] Laus M, Albisinni U, Alfonso C, et al. Osteoid osteoma of the cervicalspine: surgical treatment or percutaneous radiofrequency coagulation? EurSpine J 2007;16:2078–82.

[10] Martel J, Bueno Á, Nieto-Morales M, et al. Osteoid osteoma of the spine:CT-guided monopolar radiofrequency ablation. Eur J Radiol 2009;71:564–9.

[11] Cantwell C, Obyrne J, Eustace S. Current trends in treatment of osteoidosteoma with an emphasis on radiofrequency ablation. Eur Radiol 2004;14:607–17.

[12] Vanderschueren G, Taminiau A, Obermann W, et al. Osteoid osteoma:clinical results with thermocoagulation. Radiology 2002;224:82.

[13] Gangi A, Alizadeh H, Wong L, et al. Osteoid osteoma: percutaneouslaser ablation and follow-up in 114 patients. Radiology 2007;242:293.

[14] Zouari L, Bousson V, Hamzé B, et al. CT-guided percutaneous laserphotocoagulation of osteoid osteomas of the hands and feet. Eur Radiol2008;18:2635–41.

[15] Lyon C, Buckwalter J. Case report: full-thickness skin necrosis afterpercutaneous radio-frequency ablation of a tibial osteoid osteoma. IowaOrthop J 2008;28:85.

[16] Harrod C, Boykin R, Jupiter J. Pain and swelling after radiofrequencytreatment of proximal phalanx osteoid osteoma: case report. J Hand SurgAm 2010;35:990–4.