Abord Clinique en Ophtalmologie.pdf

7/23/2019 Abord Clinique en Ophtalmologie.pdf

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Marie-Jos Bot-Escluse

Abord clinique

en ophtalmologie

collection abord clinique


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ABORD CLINIQUEEN OPHTALMOLOGIE


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Springer

ParisBerlinHeidelbergNew YorkHong KongLondresMilanTokyo


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MARIE-JOS BOT-ESCLUSE

ABORD CLINIQUEENOPHTALMOLOGIE

pring r


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ISBN 978-2-8178-0090-5Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris 2013Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits rservs, notamment la reproduction et la reprsen-tation, la traduction, la rimpression, lexpos, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmissionpar voiedenregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conser-vation desbanques de donnes. La loi franaise sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueurnautorise unereproduction intgrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiementdes droits. Toute reprsentation, reproduction, contrefaon ou conservation dans une banque de donnes parquelque procd que cesoit est sanctionne par la loi pnale sur le copyright.

Lutilisation dans cet ouvrage de dsignations, dnominations commerciales, marques de fabrique, etc.mme sans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques defabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.

La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et desmodesdemplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparaison

la littrature existante.

Maquette de couverture : Nadia OuddaneMise en page : Desk

Marie-Jos Bot-Escluse29, avenue Foch94120 Fontenay-sous-Bois

[email protected]


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CollectionAbord clinique,

dirige par Paul Zeitoun

La collection Abord clinique est compose douvrages destins aux profes-sionnels de sant confirms ou en formation, intresss par le point de vue despcialistes ayant une grande exprience clinique et un got affirm pourlenseignement.

On trouvera dans ces ouvrages la description des symptmes et de leur expres-sion, des signes physiques et de leur interprtation, ainsi que des aspectsrelationnels avec le patient et son entourage.

Tmoignant du vcu de lauteur, ces ouvrages ont pour objectif la descriptiondu plus grand nombre possible de paramtres utiles la prise en charge de lamaladie ou des symptmes et au suivi du malade.

Dans la mme collectionOuvrages parus : Abord clinique en cancrologie

Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, fvrier 2003, rimprim en juin 2009

Abord clinique en gastro-entrologie

Paul Zeitoun, Franois Lacaine, fvrier 2003

Abord clinique en gyncologie

Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004

Abord clinique des malades de lalcool

Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005

Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du gnraliste

Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005

Abord clinique en urologie

Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 rimprim en 2007 Abord clinique du malade g

Robert Moulias, Sophie Moulias, dcembre 2006


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ABORD CLINIQUE EN OPHTALMOLOGIE

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Abord clinique en obsttriqueFlorence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008

Abord clinique des urgences au domicile du patient

Jean-Franois Bouet, mars 2008

Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien

Vincent Pointillart, septembre 2008

Abord clinique du patient obse

Jrme Dargent et Patrick Ritz, janvier 2009

Abord clinique de lhypertension artrielleAntoine Lemaire, mai 2009

Abord clinique dune mission humanitaire

Bernard Hbert, octobre 2009

Abord clinique en neurologie

Jean-Claude Turpin, avril 2010

Abord clinique des troubles du sommeil

Franck Senninger, 2012

paratre : Abord clinique du patient coronarien

Philippe Perlot


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SOMMAIRE

REMERCIEMENTS ............................................................ 9

PRFACE...................................................................................... 11

INTRODUCTION...................................................................... 13

EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE............................... 15Interrogatoire ............................................................................................. 15Examen physique ...................................................................................... 18

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE ORIENTANTLEXAMEN, LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT........... 49Le trouble est visible ds lentre du patient..................................... 50Le patient se plaint dun trouble oculaire........................................... 98Le patient ne se plaint pas des yeux mais ....................................... 119

OCCLUSION DES VAISSEAUX RTINIENS,HYPERTENSION ARTRIELLE ET DIABTE......................... 121Ischmies rtiniennes par occlusion ..................................................... 122Hypertension artrielle (HTA) ............................................................... 124Diabte et ses complications ophtalmologiques................................ 125

PERSONNE GE...................................................................... 131Cataracte ..................................................................................................... 133Glaucome .................................................................................................... 135

Dgnrescence maculaire lie lge ouDMLA*............................ 136 ENFANT....................................................................................... 139

Nouveau-n, la clinique....................................................................... 139


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Nourrisson .................................................................................................. 140Petit et jeune enfant................................................................................. 143Adolescent.................................................................................................. 146

CCIT CONGNITALE OU HRDITAIREDE LENFANT ET DE LADOLESCENT.................................... 153Principales causes de ccit ou de malvoyance................................. 153Prise en charge du bb et de lenfant malvoyant............................ 160

MALVOYANT ET AVEUGLE.................................................. 163

NEURO-OPHTALMOLOGIE................................................... 167Kratite neurotrophique ou kratite neuroparalytique................... 167Neuropathies optiques ............................................................................. 168Cphales et migraines ............................................................................ 172

ANOMALIES VISUELLES OPTIQUESET LEURS CORRECTIONS......................................................... 175Description ................................................................................................. 175

Mthodes de corrections .........................................................................179

VISION ET CONDUITE DE VHICULES............................ 183

CONCLUSION............................................................................ 187

LEXIQUE...................................................................................... 189

INDEX.......................................................................................... 231


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REMERCIEMENTS

Je remercie mon ami, le docteur Louis Ouazana, avec qui jai travaill de nom-breuses annes au CHI Andr Grgoire de Montreuil-sous-Bois, dans le servicedu docteur Claude Znatti ainsi quen exercice libral, et qui a eu la gentillessede relire chaque chapitre de ce livre et de me donner son avis professionnel.

Je remercie le docteur Paul Zeitoun, professeur de gastro-entrologie Reims,directeur de cette collection, ami, et membre actif du Groupement des cri-vains mdecins de France, pour ses conseils et son aide dans la prsentation dutexte et dans la ralisation des figures.

Marie-Jos Bot-EscluseAncienne externe des hpitaux de Paris

OphtalmologisteTitulaire du Diplme Universitaire Paris VIIdlectrophysiologie oculaireSecrtaire du Groupement des crivainsmdecins


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PRFACE

Si on avait demand lophtalmologiste que je suis de trouver un titrepour dfinir le remarquable travail qua ralis le docteur Bot, jaurais choisi tenant compte de lvolution des murs mdicales les termes de rhabili-tation de la clinique .Lexprience professionnelle de lauteur explique ce choix : chacun le sait, au

milieu du xxesicle qui nest pas si loin pour nombre dentre nous la cli-nique primait, les examens complmentaires portaient bien leur nom, confir-mant ou non une intuition fonde sur les donnes acquises initialement par lesimple examen physique. La qualit croissante des examens biologiques,radiologiques, et autres, a fait croire aux gnrations nouvelles que seuls cesoutils ont le monopole du secret, le bilan clinique simple devenant archaqueet en quelque sorte facteur de retard. Lattitude est confortable, dautant plusquelle obit au principe de prcaution : cphale vaut IRM (imagerie parrsonnance magntique) immdiate, trouble visuel : angiographie, etc. Ainsi lediagnostic sera automatique.Ce besoin lgitime defficacit, tant diagnostique que thrapeutique, a unrevers : labsence de dialogue avec le consultant, et il ne faudra pas stonnerdu nombre de mdiations demandes lhpital, ni de celui des plaintes auprsdes tribunaux, lesquels condamnent les mdecins pour manque dinforma-tions. Cette apparence confirme une ralit : Lorsque le mdecin dialogueavec son ordinateur, le malade dialogue avec le nant (J.-F. Mattei).Quand jemploie le mot de rhabilitation de la clinique, jentends en fait retour

lhumanisation, cest--dire dialogue mdecin/malade dans une spcialit triple polarit : mdicale, chirurgicale et optique, qui est particulirementfacteur dangoisse.


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Le livre que propose M.-J. Bot remet, si jose dire, les choses en place, rappelantau mdecin gnraliste quil est le premier interlocuteur du patient, elle luidonne les lments qui partir de signes cliniques simples lui permettrontdentreprendre les premiers soins, ou au contraire linciteront le diriger enurgence vers le spcialiste.Par ailleurs, la pnurie durable dophtalmologistes va inluctablement transf-rer nombre de consultants impatients parce que angoisss vers le mdecingnraliste. Ainsi ce dernier pourra-t-il plus facilement et plus efficacementjouer son rle grce la remarquable clart de ce livre.

Professeur Henry HamardMembre de lAcadmie de mdecine


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INTRODUCTION

Spcialit mdico-chirurgicale, lophtalmologie a bnfici considra-blement, ces dernires dcennies, de progrs technologiques tels que imagerie,lasers, implants qui ont permis daffiner des diagnostics et de traiter certainesmaladies jusque-l trs invalidantes dans leur volution.

Au cours de mon exercice professionnel, jai appris par mes amis gnralistes

quils sont souvent perplexes devant un symptme ophtalmologique. Lil,pensent-ils, cest difficile.Pourtant, par un bon interrogatoire, un examen physique succinct mais soi-gneux, ils peuvent venir bout de maints troubles bnins et apporter auxpatients comme aux ophtalmologistes une aide substantielle par la connais-sance quils ont de leurs malades et des familles.Ils doivent nanmoins savoir quand demander lavis du spcialiste, car unsimple il rouge peut cacher une atteinte profonde ne pas laisser voluer, unedouleur ou une perte visuelle peuvent tre en rapport avec une maladie vascu-laire, neurologique ou plus gnrale grave. Cest cette frontire entre lassu-rance et le doute que ce petit manuel espre lever afin de faciliter la dcision,prise par le confrre, de soigner ou de passer la main lophtalmologiste oumme directement au neurologue.Dans un esprit pratique, jai choisi de dcrire, dune part lessentiel des symp-tmes qui amnent le patient consulter, et dautre part quelques chapitrescaractristiques de lophtalmologie.Le lecteur trouvera par ailleurs dans le lexique et sur les figures quelques prci-

sions sur lanatomie, la physiologie, la pathologie et les traitements actuelspurement ophtalmologiques.


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EXAMENPAR UN

NON-SPCIALISTE

Que lexamen soit effectu par un gnraliste, par un pdiatre ou unauxiliaire mdical, il permet de recueillir suffisamment de signes vocateursdun diagnostic pour prescrire un traitement adquat, ou assez dargumentspour adresser le patient au spcialiste. Dans ce cas, lurgence est valuer et lerecours un appel tlphonique lophtalmologiste peut tre indispensablepour obtenir un rendez-vous en urgence.

Interrogatoire

Cest linterrogatoire qui la plupart du temps suggre ou permet lediagnostic clinique. Il est orient en fonction du motif de consultation.Depuis quand est survenu le symptme, sest-il aggrav progressivement, ya-t-il eu bilatralisation ?Est-il douloureux et de quelle faon : spontan-ment, en avant de lil ou en profondeur, aux mouvements de lil, au tou-

cher, aux mouvements palpbraux ?Comment est survenu le trouble, y a-t-ileu traumatisme avec un objet contondant ou par contusion, un liquide pro-jet ?Le patient a-t-il pris un mdicament rcemment, local ou gnral, est-ilallergique et quoi ?


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Linterrogatoire doit galement rechercher des antcdents oculaires mdicauxet chirurgicaux personnels, une myopie forte, ou une autreamtropie*, se ren-seigner sur le port ventuel de lentilles (figs. 1 et 2) ; mais aussi rechercher desantcdents gnraux de diabte, hypertension artrielle, maladie endocrine,neurologique ou rhumatismale, et familiaux par maladie hrditaire oculairetels que glaucome, dcollement de rtine, dystrophies chorodiennes ou rti-niennes. Il doit faire prciser les habitudes de vie, le travail, un voyage rcenten pays endmique.

Oeil normalPR =

Oeil myopePR

=

PP

PP

Oeil hypermtrope

PRPP virtuel

ngative

Fig. 1 Punctum Remotum (PR) et Punctum Proximum (PP)Le PP est le point le plus prs de vision distincte, et le PR est le point le plusloin de vision distincte. est la distance de lil au PP et est celle de lilau PR.Laccommodation permet lil emmtrope* de voir nettement les objets entre

son PR et son PP. Lil normal a un PP 30 cm de la corne et un PR linfini.Lil myope tant trop convergent ne voit que les objets rapprochs, son PPest trs proche et son PR proche galement.Lil hypermtrope, au contraire peu convergent, doit accommoder pour voir linfini. Son PP est loign et son PR virtuel en arrire de lil.


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EXAMEN PAR UN NON-SPCIALISTE

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F

F

F

Myope

Hypermtrope

Emmtrope

Fig. 2 Amtropies* axilesCest--dire anomalies de rfraction* dfinies selon laxe de lil, par oppositionaux amtropies cornennes, cristalliniennes et chorio-rtiniennes patholo-giques.Dans lil emmtrope, limage F de lobjet tombe sur la rtine.Lil hypermtrope est trop court, limage F est ramene sur la rtine par un

verre convexe.Lil myope est trop long, limage F de lobjet se forme en avant de la rtine,elle est ramene sur la rtine par un verre concave.


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Examen physiqueComment le faire avec des moyens sobres mais qui peuvent aider au

diagnostic ?Cest, le plus souvent, un examen durgence qui doit se faire defaon bilatrale et comparative, en fonction des symptmes et de leur dlaidapparition.Linterrogatoire aid de linspection rvle diffrents signes.

Jai prfr analyser les signes qui peuvent tre obtenus et lorientation dia-gnostique qui en rsulte.On dcrira donc ici un examen systmatique, sachant quil est trs vite orient,en priorit, vers la plainte du malade.

Acuit visuelle*

Elle est comparative, avec la correction optique habituelle du patient,et sans correction, monoculaire et binoculaire, de loin et de prs, en cachant

successivement un il puis lautre.Le mdecin doit avoir une chelle dacuit de loin de type Monoyer, et de typeSnellen pour les illettrs, allant de 1/10 10/10, quil fait lire au patient 5 mtres, et un test Cadet pour les petits qui peut tre lu 2,5 m. Il doitavoir, galement, un test de prs quivalent au Parinaud , P28 P2 et au Cadet prsenter 30 cm, tous les deux bien clairs (figs. 3-6). Sil connatlacuit habituelle du patient avec sa correction, il peut souponner limpor-tance de la baisse visuelle ventuelle.Lutilisation dun trou stnopique une feuille de papier troue au centre par

une pointe de crayon peut tre utile dans certains cas de baisse visuelle :lacuit est amliore, par moindre diffusion, en cas de trouble cornen oucristallinien, ou de diplopie* monoculaire par trouble de la rfraction* (voirchapitre Personne ge p. 133).En cas de baisse trs importante (acuit de moins de 1/10), le mdecin faitcompter ses doigts au patient, devant lil test, en les rapprochant progres-sivement jusqu noter la distance de lecture correcte : compte les doigts xcm, ou voit bouger la main . Enfin il teste la perception lumineuse laidedune lampe lectrique quil projette devant la corne, au centre et dans lesquatre points cardinaux : il note sil y a un quadrant o le patient ne voit pas possibilit datteinte du champ visuel*et du nerf optique.Ltude, parfois utile, de lacuit visuelle objective*est laffaire du spcialiste.


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Chez lenfant une acuit visuelle diffrente dun il lautre doit attirer latten-tion sur la possibilit danisiconie* et damblyopie* (voir chapitres Enfant etStrabismes).

M R T V F U E N C X D Z D

D L V A T B K U E R S N

E X A T Z H D W N

Y O E L K S F D I

O X P H B Z D

N L T A V R

O H S U E

M C F

Z U

10/10

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7/10

6/10

5/10

4/10

3/10

2/10

1/10

R C Y H F M E S P A

Fig. 3 chelle de Monoyer adulte. Lacuit est tudie 5 mtres, en monopuis binoculaire, sans et avec ses lunettes si le patient en porte. Le test ici nestpas lchelle.


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10/10

8/10

6/10

4/10

2/10

1/10

Fig. 4 Test de Snellen pour illettrsPour un analphabte, ce test, en vision de loin 5 m et de prs 30 cm, permetdexplorer avec autant de prcision lacuit visuelle que le Monoyer et leParinaud. Le patient montre, avec sa main, la direction des branches du E. Ilpeut tre utilis aussi avec des enfants partir de 5 ans.


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C 28

C 2

Fig. 5 Test Cadet pour enfant.Pour les petits, le test existe de prs et de loin. Des dessins sont calibrs de C28 C2 pour lecture 30 cm, et de 1 10/10 pour lecture 2,50 m. Les inter-mdiaires ne sont pas reprsents ici, le test nest pas lchelle. Ds 2 3 ans,avec un peu dhabitude des deux parties, le petit enfant mis en confiance etprpar chez lui la reconnaissance des dessins du test Cadet, rpond trs biende prs jusqu C2, dabord en binoculaire puis en monoculaire, et, un peu plus

g, il rpond en vision de loin. Sil nose pas, il peut montrer sur une copieagrandie quel est le dessin tudi. Se renseigner : Optimum Tropique -126, rue Compans - 75019 Paris - [email protected].


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Mon dessin nestpas denseigner

Ici la mthode que chacun doit suivrepour bienconduire sa raison, mais

Seulement de faire savoir en quellesorte jai tch de conduire lamienne. Ceux qui se mlent dedonner des prceptes doivent

estimer plus habile que ceux auxquels ilsles donnent et sils

P 6

P 4

P 3

P 2

Fig. 6 Test de ParinaudLe test complet propose des lettres jusqu P 28. La lecture se fait 30 40 cmavec la correction optique habituelle du patient en monoculaire, puis binoculaire.

Examen des pupilles

Situes au centre de liris, les pupilles sont normalement rondes, rgu-lires, isocoriques*et ractives. Elles se resserrent en myosis* la lumire, slar-gissent en mydriase* dans lobscurit (fig. 7). Elles sexaminent aussi lclairement altern et en accommodation-convergence.


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3 4 5 6 7 8 9 10

Mesure du diamtre de la pupille (mm)

Fig. 7 Jauge pupillaireElle permet de mesurer, par comparaison, la taille de la pupille en approchantla rgle au plus prs de lil, sans le toucher. droite : mydriase*, gauche :myosis*. La moyenne est de 7 8 mm.

tude de la taille des pupilles

Linspection rvle lisocorie* ou lanisocorie*et oriente lexamen.Une pupille anormale varie peu ou pas du tout lorsquon fait varier lclaire-ment de la pice ou de la lampe. Le jeu pupillaire studie par la recherche durflexephotomoteur*et celle du rflexe daccommodation-convergence-myosis*.

Recherche du rflexe photomoteur* lclairement vif dun il, les deux pupilles se contractent des deux cts :

rflexe photomoteur direct, et consensuelnormal (fig. 8).

On recherche, galement, laugmentation de lingalit pupillaire lobscu-rit, puis la lumire ambiante (fig. 9). lclairement vif et altern des deux pupilles, on recherche le dficit pupillaireaffrent relatif*: si lune des pupilles se dilate au lieu de se contracter, cest uneatteinte du ct de la mydriase paradoxale (fig. 10 et voir chapitre Baissedacuit).En cas de baisse importante de vision dun il, si la raction pupillaire ne sefait pas, ce signe voque un dommage du nerf optique de ce ct (voir chapitre

Neuro-ophtalmologie).


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Pnombre

OD OG

OD OG

1

OD OG

2

Fig. 8 Rflexes photomoteurs normaux, directs et consensuels1. Dans la pnombre, les deux pupilles sont gales et en mydriase.2. claires ensemble, elles se contractent en myosis.3. Lclairage vif dune seule pupille entrane une contraction simultane et

symtrique des deux.

OD OG

Lumire ambiante

OD OG

Obscurit subite

1 2

OD OGOD OG

Pnombre

1 2

A

B

Fig. 9 Recherche dune atteinte unilatrale intrinsque du IIIA/ 1 et 2 : la lumire ambiante les deux pupilles sont en myosis relativementsymtrique. Lobscurit subite doit entraner une dilatation simultane des

deux pupilles. Si lune delles reste en myosis, cela tmoigne dun tat patho-logique de ce ct. Ce peut tre un syndrome de Claude Bernard Horner*.B/ 1 et 2 : dans lobscurit, il est difficile de distinguer une diffrence entre lesdeux pupilles. Si une lumire vive sur les deux yeux nentrane quun myosisunilatral, la pupille qui reste en mydriase tmoigne dune pathologie de cect. Cela peut orienter vers une paralysie du III.


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OD OG

Pnombre

1

2

OD OG

Fig. 10 Recherche du dficit affrent relatif*Il se recherche, dans la pnombre, en clairant rapidement une pupille puislautre alternativement.Lclairage vif de lil gauche [1] entrane une rponse directe de celui-ci et une

rponse, un peu faible, consensuelle de lil droit.Et le passage, immdiat, lclairage vif de lil droit [2] entrane une mydriaseanormale de ce ct.Cet clairage altern met en vidence une rponse photomotrice directe ralen-tie et moins bonne que la rponse consensuelle. La dilatation secondaire anor-male de la pupille droite sous clairage direct affirme le diagnostic deneuropathie optique de ce ct.

Recherche du rflexe daccommodation-convergence-myosis*

En rapprochant un crayon progressivement vers le nez du patient quifixe la pointe, on guette la convergence et le myosis des deux pupilles.En cas de baisse importante de vision dun seul il, le myosis ne se fait pas, lapupille est en mydriase.Chacune des anomalies doit faire chercher une cause, souvent voque par dessymptmes associs neurologiques ou ophtalmologiques.On peut tre attentif, lors de cet examen, une anomalie irienne : anisochromie*ou htrochromie*, une pathologie hrditaire telle que laniridie*, ou unedformation pupillaire voquant une synchie*irido-cristallinienne (fig. 11 b) ouirido-cornenne rcente ou ancienne.


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Toute pupille arflexique doit voquer la possibilit dinstillation de collyre,mydriatique* ou myotique*, ou de prise mdicamenteuse licite ou non, dolimportance de linterrogatoire du patient ou de lentourage.

Fig. 11 Uvitea) Linflammation des vaisseaux autour du limbe sclro-cornen et de tout leglobe, et le myosis* voquent le diagnostic. Il peut sy ajouter un hypopionfibrineux, niveau liquide blanchtre dans le fond de la chambre antrieure

b) En cas de traitement tardif peut demeurer une synchie irido-cristallinienne.

OculomotricitSon exploration permet de mettre en vidence un dficit oculomoteur (voirchapitres Strabismes, Paralysies pp. 73 et 78), de localiser une lsion et detenter de dfinir un diagnostic afin dadresser le patient, suivant le cas, loph-

talmologiste ou au neurologue (figs. 12-16).


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Muscle oblique suprieur

Muscle oblique infrieur

Glande lacrymale

Fente sphno-maxillaire

Trou optique(nerf optique,artre ophtalmique)

Muscle droit infrieur

Muscle releveur paupire sup.

Muscle droit sup.

Muscle droit latral

Fente sphnodale

Muscle droit mdian

Fig. 12 Organes de lorbite, sauf les nerfsLorbite est une rgion carrefour entre lendocrne et lil. Tous les musclesoculomoteurs, ainsi que le releveur de la paupire

suprieure sinsrent au fond du cne. Les nerfs sont reprsents figure 13.

Nerf frontalNerf lacrymal

Nerf du droit inf.

Nerf du droit sup.

Nerf trochlaire

Nerf du droit latral

Ganglion ophtalmique

Nerf de loblique inf.

Nerf optique et

artre ophtalmique

Nerf du droit mdian

Fig. 13 Nerfs traversant lorbitePar la fente sphnodale passent les branches des paires crniennes* destines

linnervation des muscles oculomoteurs extrinsques, du releveur de la pau-pire suprieure et les fibres parasympathiques dinnervation intrinsque (nonvisibles ici). Les nerfs frontal et lacrymal sont des rameaux de lophtalmique deWillis, branche du trijumeau qui participe linnervation sympathique, sensi-tive et sensorielle. Par le trou optique passe le nerf optique, accompagn delartre et de la veine ophtalmiques.


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Droit suprieur

Oblique infrieur

Oblique sup.

Droit infrieur

Droit mdianDroit latral

Rel. P. S.

Portion rflchiede loblique sup.

Fig. 14 Muscles extrinsques de lilLeurs insertions se font, en arrire, sur le tendon de Zinn et en avant, sur leglobe. Leurs contractions et mouvements coordonns dirigent le regard danstoutes les directions.

Rel. PS = releveur de la paupire suprieure.

droit sup.

droit lat.

droit inf. oblique sup.

droit md.

oblique inf.

il droit il gauche

droit sup.oblique inf.

droit lat.

oblique sup. droit inf.

Fig. 15 Champs daction des muscles oculomoteursLe droit suprieur assure llvation et accessoirement lextorsion (cest--direle regard en dehors). Le droit infrieur est abaisseur et accessoirement extor-

teur. Le droit latral (ou externe) est uniquement extorteur. Le droit mdian (ouinterne) assure uniquement lintorsion (regard en dedans, vers le nez). Lemuscle oblique suprieur est intorteur et abaisseur. Loblique infrieur estintorteur et lvateur.


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Position primaire

Fig. 16 tude de loculomotricitLe mdecin fait suivre son doigt 50 cm, en partant du centre position pri-maire, regard droit devant dans toutes les directions du regard, en revenant chaque fois au centre. Les mouvements des yeux doivent tre symtriques. Siun il ne suit pas dans une position, il y a dficience au niveau du ou deschamps daction du muscle tudi (voir fig. 15). Cet examen est fondamentalpour dtecter un strabisme ou une paralysie. Il doit tre recherch en binocu-laire et en monoculaire o peut apparatre un nystagmus*.

Champ visuel* au doigt*

Son apprciation se fait par confrontation. De cette faon on peutvaluer un dficit important qui permet de reconnatre une ccit unilatrale,une atteinte sur les voies visuelles (fig. 17) ou une atteinte altitudinale sup-rieure ou infrieure le patient ne voit plus le doigt en haut, ou en bas :possibilit de dcollement de rtine, ou encore une atteinte maculaire au test

dAmsler (figs. 18 et 19 ; voir aussi les chapitres Atteinte du champ visuelp. 104, DLMA p. 136 et Neuro-ophtalmologie p. 168).En tout cas une anomalie confier lophtalmologiste ou au neuro-ophtalmologiste.


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OG OD

Champ visuel

Ccit unilatrale totale

Hmianopsie bitemporale

Hmianopsie latralehomonyme G

Hmianopsielatrale homonyme

avec pargne maculaire

Nerf optique

Chiasma

Bandeletteoptique

Cortex visuel

OG OD

Fig. 17 Voies optiques et champs visuelsLe champ visuel est amput selon ltage atteint. partir du chiasma, le dficit

du champ visuel est fonction de la dcussation des fibres nasales son niveau.Le faisceau des fibres maculaires, non reprsent ici, peut tre endommag plusieurs niveaux ou pargn. Si les deux cortex visuels sont atteints, cest laccit totale corticale. Les lsions ont t considres ici comme totales chaque tage. Il peut y avoir des lsions partielles qui altrent le champ visuelde faon plus complexe. Le noir correspond la ccit.


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Fig. 18 Test dAmslerEn fixant le point central noir, en monoculaire, une distance de 30 cm, avecsa correction ventuelle, le patient doit voir nettes toutes les lignes des car-

reaux, y compris les angles du test. Sil ny parvient pas, on lui demande dedessiner, tout en fixant le centre, la tache qui cache un ou plusieurs des car-reaux ou les dformations des lignes. La figure peut tre photocopie et donneau patient pour autocontrle de son champ visuel central, domicile, au caso lophtalmologiste aurait signal la prsence de drsens* paracentraux pou-vant atteindre subitement la macula.


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Fig. 19 Dgnrescence maculaire lie lge.Exemple de dformations visuelles autour du point central au test dAmsler.

Tension oculaire au doigt*

Il suffit davoir un peu lhabitude de la tension normale. Dans cettemanuvre, lil hypertendu parat plus dur par comparaison lautre.Cette apprciation, bien entendu, reste trs subjective. Mais peut tre intres-sante en cas de suspicion de glaucome aigu, surtout si lil nest ni trs rouge,ni trs douloureux.

Attention : ne pas faire cela en cas de traumatisme qui pourrait tre perforant.Ce geste risquerait dentraner une extravasation de lhumeur aqueuse de lachambre antrieure, voire du vitr, en rouvrant une plaie dj quelque peucolmate (fig. 20).


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33

Sclre

Vitr

Muscle releveur palpbralMuscle droitsuprieur

Rtine

Macula-foveola

Tarse

Muscle ciliaire

Corne

Chambreantrieure

Cristallin

Ora serrataMuscle droitinfrieur

Gl. lacrymale accessoire

N.O.

Hyalode antrieureChorode

Zonule de Zinn Vaisseaux

Canal de Cloquet

Pupille

Fornix infrieur

Fig. 20 Coupe sagittale du globe oculaireLes trois tuniques sont reprsentes : 1) la sclre ou sclrotique se prolongeen avant par la corne transparente dont elle est spare par le limbe sclro-cornen (fig. 24). Lpisclre qui recouvre la sclre nest pas figure sur le

schma ; 2) La chorode nourricire ; 3) La rtine sensorielle. Le canal deCloquet et la hyalode participent au maintien de la structure du vitr. Lapupille est sous contrle des systmes sympathique et parasympathique.Les fornix infrieur et suprieur sont les culs-de-sac sous-palpbraux donnantde la souplesse la conjonctive.Lartre et la veine centrales de la rtine ne sont pas figures.NO = Nerf optique


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34

Examen despaupires*La palpation dune paupire rouge, gonfle, permet de faire la distinc-

tion entre : une inflammation conjonctivale, une petite tumfaction au niveaudu tarse*: un chalazion et un dme, avec crpitation, en cas de traumatismede la face, par exemple (voir chapitre dmes orbito-palpbraux p. 87). Auniveau des bords palpbraux, on peut voir un orgelet (fig. 21).Il faut retourner la paupire suprieure (figs. 22 et 23), puis tirer vers le bas surlinfrieure, pour chercher un corps tranger superficiel, voqu par la grande

douleur au battement de paupires avec blpharospasme*, ou pour voir des fol-licules conjonctivaux, un petit chalazion ou une tumeur sous-palpbrale. Cegeste nest pas douloureux sil est fait rapidement, de manire prcise, douce,et aprs avoir expliqu ce que lon va faire au patient qui a peur.Un test du glaon*positif en cas de ptsis peut voquer une myasthnie (voirchapitres Ptsis p. 84 et Diplopie p. 112).

Fig. 21 Orgelet, paupire suprieure droiteTumfaction jauntre du bord palpbral entoure dinflammation, due uneinfection par un staphylocoque dor au niveau du bulbe dun cil.


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Fig. 22 Retournement de la paupire suprieureLa paupire suprieure baisse, on pose le coton-tige dessus et on retournedoucement la paupire en tirant lgrement sur les cils. La conjonctive prtar-sale sous-palpbrale, contenant les glandes de Meibomius, apparat alors au-dessus de liris (fig. 23).

Fig. 23 Paupire suprieure retourneInflammation conjonctivale prtarsale avec rougeur, papilles et douleur au cli-gnement, due la prsence dun corps tranger sous-palpbral non mtalliquesous le bord interne, quil faut rechercher (dans le cercle).


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Examen de la corne*et des tuniques de lil(figs. 20, 24, 25)

Il est succinct sans appareil spcialis, mais peut orienter le diagnosticgrce un bon clairage. On vrifie la bonne transparence cornenne, ainsi quelabsence de corps tranger mtallique superficiel visible lil nu et dulcreconstitu : tache translucide dans un quadrant. On peut dcouvrir une lsionsuperficielle importante par un test la fluorescine*, collyre que tout mdecinpeut se procurer (fig. 26). Et vrifier, par ce mme test, la permabilit de la voie

lacrymale correspondante : le mouchoir recueille un liquide jaune (voir cha-pitres il rouge p. 50, Nourrisson p. 140 et Comment instiller un collyre,figs. 27 et 28).La conjonctive doit tre translucide sur la blancheur de la sclre* (pp. 39-40), lesvaisseaux peine souponns.Si lon craint une scrtion insuffisante de larmes, on peut tudier le larmoie-ment grce au test de Schirmer (fig. 29).Le test de sensibilit cornenne* (p. 41), laide dun fil de coton tourn, peut treutile galement en cas de zona ophtalmique, trouble neurologique, lagophtal-mie*paralytique ou traumatique (fig. 30).


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37

Conjonctive

Sclre

Corne

Chambreantrieure

Chambrepostrieure

Zonule deZinnIris

Cristallin

Muscle deRouget

Corps ciliaires

Canal de Schlemm

Limbecorno-sclral

Trabculumsclral

Fig. 24 Angle de la chambre antrieure, dit aussi angle camrulaire

Conjonctive et sclre se runissent au pourtour de la corne au niveau du limbecorno-sclral hauteur de langle. Iris et corps ciliaire prolongent en avant lachorode formant eux trois luve.Lhumeur aqueuse scrte par le corps ciliaire passe de la chambre postrieure la chambre antrieure et svacue dans langle, par les pertuis du trabculumsclral et du canal de Schlemm (voir fig. 43 p. 65).


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38

pithliumcornen

Surface de lil

Phase lipidiquePhase aqueusePhase mucode

Surface de lil

Endothlium

Membrane deDescemet

Stroma

Mbne de Bowman

Fig. 25 Histologie de la corneLa phase externe des larmes limite lvaporation, lpithlium cornen reoitloxygne ncessaire la transparence. La membrane de Bowman protge lestroma cornen lse, elle ne se reconstitue pas. La membrane de Descemetest la plus profonde lse, elle senroule. Elle est tapisse par lendothliumpavimenteux qui baigne dans lhumeur aqueuse et rgle lhydratation de lacorne. Les cellules de lendothlium sont en nombre dtermin et comptesavant chirurgie endoculaire (pour cataracte par exemple).

Fig. 26 Kratite herptiqueLsion cornenne superficielle dendritique mise en vidence par une goutte defluorescine (distribue par laboratoire Novartis, fluorescine unidoses oubuvard).


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39

Main de l'infirmierou de l'aide

il droit

Canthusexterne

Canthusinterne

Fig. 27 Comment instiller un collyreToujours faire tomber la goutte dans la paupire infrieure, prs du canthusexterne, afin que le collyre arrose bien tout lil avant que le reste ne soit va-cu au niveau du point lacrymal infrieur, prs du canthus interne, travers lesvoies lacrymales et jusquau nez (fig. 28).


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40

Canal de jonctionCanaliculeslacrymaux

Sac lacrymal

Canal lacrymo-nasalPri-orbite

Caroncule

Graisse orbitaire

Tubercule lacrymalinfrieur

il droitTuberculelacrymalsuprieur

Fig. 28 Voies lacrymo-nasalesLes larmes sont vacues par les canalicules lacrymaux qui se rejoignent en uncanal de jonction troit souvrant dans le sac lacrymal, puis elles scoulent versla cavit nasale. Ceci explique lvacuation des larmes et des collyres par lanarine homolatrale.


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41

Buvardgradu

5

10

15

20

25

Fig. 29 Test de SchirmerLextrmit du buvard gradu de 5 en 5 est plie pour tre pose dans lecul-de-sac de la paupire infrieure. La scrtion lacrymale normale imbibe aumoins quatre divisions en 3 minutes, jusqu la graduation 20. Buvardsdistribus en flacons par Gecis - BP 11 - 41600 Lamotte-Beuvron


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Fig. 30 Lagophtalmie paralytique il droita) La corne nest plus protge, il y a risque dulcration et de scheresse ;b) Aprs traitement chirurgical.

Fond dil

Le mdecin peut disposer dun ophtalmoscope sil a appris senservir. Mais, le plus souvent, il doit demander, par lettre, lophtalmologiste unexamen du fond dil en expliquant la raison de sa sollicitation.Dautres mthodes dexamen sont uniquement utilises par le spcialiste.Lexamen la lampe fente qui offre la vision en coupe de lil, la gonioscopiequi permet danalyser langle irido-cornen (fig. 24 p. 37)Les examens ophtalmologiques de plus en plus informatiss, tels que le champvisuel* statique (fig. 31), lOCT* ou lUBM chographie* et autres analyseursoptiques, les angiographies*fluorescinique ou au vert dindocyanine, lchogra-

phie oculaire*, la biomtrie*et la topographie*cornenne, apportent lophtalmolo-giste des prcisions ncessaires llaboration du diagnostic et du traitement.Llectrophysiologie*oculaire permet le diagnostic des maladies chorio-rtiniennescentrales ou priphriques et des voies visuelles, gntiques ou acquises


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(fig. 32). Courbes normales dlectrortinogramme* et de Potentiel voqu visuel* :figs. 33 et 34 pp. 45 et 46.

30

Dficits profondsdficits diffus

vision normale

Tache aveugle

Ressaut nasal

il gauche

Fig. 31 Champ visuel* statiqueAvec le champ visuel informatis (appareil Humphrey ou Octopus), au lieudtre prsents de la priphrie vers le centre de faon ci ntique, les tests lesont de faon statique, point par point, selon un mode alatoire et rpt.Lexamen rend compte, de faon prcise, des diffrentes valeurs quantifies desdficits et de leur profondeur. Cette figure reprsente un exemple, trs schmatis,dun champ central avec ressaut nasal infrieur qui sapproche de la macula,voquant un glaucome dj avanc.


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Axone

Lumire

B CB C B C

Limitante interne

N.O.

Cellulesganglionnairesmagno et pauci-cellulaires

Vaisseaux rtiniens

Plexiforme ext.

Photorcepteurs(cnes et batonnets)

pithliumpigmentaire

Chorode

Cellule horizontale

Cellules bipolaires

Plexiforme interne

Lame de Bruch

Capillaires

Fig. 32 Histologie chorio-rtinienneLa chorode assure par imbibition les apports nutritifs aux cellules visuelles cnes et btonnets travers lpithlium pigmentaire et la lame de Bruch. Lesartres et veines rtiniennes, sous la limitante interne, participent aussi


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lapport nutritif et doxygne depuis les couches superficielles jusqu lacouche plexiforme externe.Les axones des cellules bipolaires constituent le premier neurone, ceux descellules ganglionnaires ou champs rcepteurs rtiniens , le deuxime neu-rone. Ce sont les fibres du nerf optique.NO = nerf optique.

100

V

msec

0

100 a

b1b2

Flash blanc

Adaptation l'obscurit

V

b2

b1

0

b2b1

b2b1 b2b1

A B

C D

Fig. 33 lectrortinogramme* normalLa courbe schmatique en stimulation par flash blanc en ambiance photopique

est constitue de deux ondes principales : londe a qui correspond larponse des cnes et londe bifide b1/b2 celle des btonnets. Les stimula-tions en blanc testent la rponse globale. La courbe dynamique teste ladapta-tion des btonnets lobscurit.Les stimulations en rouge et en bleu, qui testent respectivement lactivit des cnes et celledes btonnets, ne sont pas reprsentes.


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100

V

msec

100

V

msec

Flash blancPotentiel voqu normal

Potentiel voqu schmatique

Fig. 34 Potentiel voqu visuel* normalLes stimulations se font par flash, (damiers 60 et 30 minutes darc ou on/off etflicker non reprsents ici). On voit, sur la figure, un trac typique schmatiqueen stimulation lumineuse par flash blanc. La dflexion positive II/III corres-pond normalement un pic de latence de 100 125 millisecondes ; cest ce picet cette latence qui permettent daffirmer la prsence du PEV.


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Grce son examen sobre mais attentif, le mdecin ou lepdiatre peut dcouvrir des signes a minimaqui, lis linterro-gatoire, font craindre une urgence neuro-vasculaire grave, parexemple : syndrome de Claude Bernard Horner*, dissection caroti-dienne, maladie de Horton.Ou bien, plus frquemment, la connaissance de chaque symp-tomatologie, associe aux renseignements cliniques donns par

linterrogatoire et lexamen du patient, doit suffire et inviter lemdecin prescrire un traitement simple et ventuellement desexamens biologiques (VS, CRP) et cardiovasculaires, ou envoyer le patient chez le spcialiste de faon plus ou moinsurgente.


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SYMPTOMATOLOGIECLINIQUE

ORIENTANT

LEXAMEN,LE DIAGNOSTICET LE TRAITEMENT

Jai choisi de sparer les situations rencontres en trois cas de figurepossibles.Dans le premier cas : le mdecin observe une anomalie ds lentre du patient.Deuximement : le patient se plaint dun trouble oculaire non visible.Dans le troisime cas : cest le mdecin qui dcide et incite le patient, atteintdune maladie pouvant toucher lil, consulter en ophtalmologie.


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Le trouble est visibleds lentre du patient

il rouge

Linterrogatoire permet, lui seul, de dterminer la nature bien spci-fique de lil rouge : sil est indolore avec acuit visuelle conserve, ou silsagit dun il rouge et douloureux.Linspection, avec un bon clairage, observe la transparence de la corneentoure du limbe, liris, la pupille, et la conjonctive bulbaire (figs. 20 et 24).Lexamen permet de constater des lsions superficielles ou de souponner deslsions profondes.

Rougeur oculaire indolore

Hmorragie sous-conjonctivaleLinterrogatoire ds lentre du patient permet de dterminer les faits

suivants : tout coup, lors de la toilette du matin, le patient a dcouvert son ilrouge, ou son entourage le lui a fait remarquer dans la journe, ou bien, progres-sivement, cette tache de sang est apparue sous la conjonctive bulbaire, dun seulct. Le patient confirme une absence de douleur spontane ou aux mouve-ments de lil, peine une petite gne, et une absence de baisse visuelle. Il nya pas de notion de corps tranger possible sous-palpbral qui aurait provoqu

le saignement, ni de traumatisme, ni de chirurgie oculaire rcente. En cas detrouble cardiovasculaire connu du gnraliste, vrifier labsence de prise danti-coagulant ou dantiagrgant plaquettaire, aspirine par exemple, prescrit rcem-ment par un autre confrre. Il ny a pas, non plus, de notion de toux, ni deffortqui en seraient lorigine. Linterrogatoire recherche si le sujet a un diabte ouune hypertension artrielle, surtout en cas de rcidive.

lexamen, la rougeur tranche compltement avec les parties blanches bul-baires non touches. Elle est localise, le plus souvent un secteur : angleinterne ou externe, ou bien plus importante, tout autour de la corne, ce qui

affole le patient.Cependant, ce peut tre une vritable ecchymose sous-conjonctivale, violace,formant un bourrelet autour du limbe. Si lhmorragie est plus ancienne, sesbords sont verdtres, tmoin de la bilignie de rsorption.


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SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Lexamen vrifie que lacuit visuelle est conserve de loin comme de prs,quil ny a pas datteinte de la transparence cornenne. Il faut retourner dlica-tement la paupire suprieure, afin de dgager la conjonctive palpbrale quitapisse le tarse (fig. 35) la recherche dun petit point noir suspect de corpstranger sous-palpbral irritatif (figs. 22 et 23 p. 35). Cette manuvre doit trefaite aprs avoir vrifi quil ny a pas dhypertension oculaire manifeste, car lelger appui compromettrait la vrification, dans les minutes suivantes, de latension oculaire au doigt*.Il nest pas ncessaire, sil sagit dune simple hmorragie spontane, non rci-divante, de demander en urgence quelque examen complmentaire. Cependant,chez le diabtique par exemple, une enqute mdicale ou un examen ophtal-mologique avec fond dil peuvent paratre utile, la recherche dautreshmorragies.

Cil

Muscle lvateurde la paupire

Conjonctivepalpbrale

Muscle orbiculaire

Glande deMeibomius

Glande deZeiss

Limbe

Corne

Tarse suprieur

Cul-de-sacconjonctival sup.

Fig. 35 Coupe dune paupireLe tarse suprieur est situ au centre de la paupire, il contient la glande de

Meibomius dont les pertuis souvrent tout le long du bord palpbral.Lobstruction dun conduit entrane linflammation de la glande et la formationdun chalazion dans le tarse. Les glandes de Zeiss et de Moll entourent le bulbeciliaire ; linfection staphylococcique du bulbe et des glandes de Zeiss donneun orgelet (fig. 21).


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Sil y a eu traumatisme, oculaire ou locorgional, il faut diriger le patient versun service adquat.Le plus souvent lhmorragie sous-conjonctivale, non traumatique, est idio-pathique ou sans consquence grave, elle rgresse sans traitement en quelquesjours.Il nen faut pas moins tre vigilant, car un il rouge non douloureux peutcacher une volution torpide de kratite, diritis ou de glaucome en cours defermeture de langle.

Conjonctivites

La conjonctivite est une inflammation, sous toutes ses formes pos-sibles, de la muqueuse conjonctivale qui recouvre la face postrieure des pau-pires et la sclre*jusquau limbe corno-sclral (figs 20, 24, et 35 pp. 33, 37 et51). Il y a toujours hyperhmie conjonctivale diffuse, parfois chmosis*.Les aspects cliniques sont de trois types : viral, bactrien purulent, ou allergique.

Conjonctivite virale

Cest en gnral une conjonctivite adnovirus. Elle peut ne pas selimiter la conjonctive et atteindre la corne, cest alors une krato-conjoncti-vite (fig. 36 et voir Kratite, p. 58).

Fig. 36 Conjonctivite ou krato-conjonctivite adnovirusRougeur conjonctivale diffuse, parfois hmorragique, avec cercle rougeprikratique et atteinte cornenne.


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Le patient se plaint dune rougeur de tout lil, dune vision floue comme travers des nuages , dun larmoiement clair, constant, crant une irritationpalpbrale infrieure avec prurit, et souvent dune gne plus que dune douleur.Le mdecin recherche une contagion familiale ou environnante, ou une rhino-pharyngite dans les jours prcdents et fait prciser le caractre unilatraldabord, puis bilatral, la possibilit de fivre, la proximit de maladie viraledans lentourage.Lexamen rvle une hyperhmie diffuse du globe et des suffusions hmor-ragiques conjonctivales, avec follicules hmorragiques sous-palpbraux. Parfoisdes nodules cornens sous-pithliaux, taches visibles lil nu ou la loupe,expliquent lacuit visuelle floue et doivent voquer une krato-conjonctivite,avec atteinte la fois de la conjonctive et de la corne (figs. 20 et 36 pp. 33 et52). La palpation sous-maxillaire et prtragienne dcouvre une adnopathie.Difficile traiter, cette conjonctivite est souvent longue gurir, en 4 8 semaines.Si elle est peu importante au dbut : prescrire des agents mouillants, un collyreantiseptique, et, en cas de surinfection, un collyre antibiotique. Il faut insister

sur limportance de lhygine des mains pour prserver lentourage. Il peut trencessaire de prescrire un arrt de travail.Il faut revoir le patient dans les 24 48 heures.

Aprs ce dlai, sil ny a pas rgression, lexamen ophtalmologique peut rvlerune atteinte cornenne ou plus profonde.Ce peut tre, aussi, une conjonctivite herptique : des vsicules herptiquespalpbrales accompagnent lil rouge. On apprend que le patient a une gneimportante au clignement avec impression de corps tranger, de diminution delacuit visuelle et quil a eu des pisodes identiques oculaires ou dherps

labial ou gnital antrieurs.Un contrle ophtalmologique est indispensable.Le traitement se fait par antiviraux locaux, Virgan gel, ou parfois, sil y arcidive, par voie gnrale : Zlitrex, voir avec le spcialiste, et antiseptiquesou antibiotiques locaux.

Conjonctivite purulente, bactrienne

La conjonctivite purulente du nouveau-n ou du nourrisson, ou celle

de la personne ge sont traites part.Chez ladulte, le pus que le malade recueille souvent dans un mouchoirsaccumule dans langle interne de lil.


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Linterrogatoire apprend que le patient sest rveill, le matin mme, avec unil un peu rouge, dont scoulent des scrtions plus ou moins paisses, blan-

chtres, avec les cils colls et les paupires tumfies.En retournant la paupire infrieure, le mdecin dcouvre des petites papillesconjonctivales : multiples petites formations surleves sous la conjonctive etcentres par un vaisseau.

Aprs rinage de lil au srum physiologique, se rvle parfois un chmosis*(fig. 37, et voir dme palpbral, p. 87). Une adnopathie prtragienne homo-latrale ncessite la recherche dune maladie plus gnrale : infection urinaire,gnitale, pulmonaire ou locorgionale telle que sinusite quil faut explorer en

oto-rhino-laryngologie, ou infection des voies lacrymales vrifier enophtalmologie.Le traitement se fait par collyre antibiotique local large spectre, ventuel-lement prcd dun prlvement des scrtions : Chibroxine ou Fucithalmic,6 fois par jour pendant au moins 6 jours par exemple, en fonction de lantibio-gramme. La gurison doit tre rapide en quelques jours.

Conjonctivite allergique

Linterrogatoire met en vidence un terrain atopique.

Cest une conjonctivite le plus souvent chronique, bilatrale, isole ou vo-luant par pousses, ou saisonnire, ou une conjonctivite cyclique en rapportavec certains allergnes dj rpertoris chez ce patient, ou encore due uneprise antrieure de mdicament.

Fig. 37 Chmosis conjonctival aigu


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Le patient se plaint dune photophobie, dun prurit important, dune chaleurintra-oculaire et dune fatigabilit de lil.Lexamen constate une blpharite*, ou un eczma des paupires avec un illgrement rouge, ou, lil nu, des papilles ou des gros follicules soulevantla conjonctive palpbrale suprieure et infrieure et tarsale (figs. 22 et 23 p. 35).Il y a peu ou pas de scrtions.Parfois, la rougeur est localise, angulaire et phlyctnulaire : une adnopathieprtragienne ou sous-maxillaire peut voquer, alors, une raction un foyerinfectieux dentaire ou ORL.On traite par collyres antiallergiques et corticothrapie locale sous surveillanceophtalmologique. Sil y a rcidive, il faut organiser une prise en charge allergo-ophtalmologique avec tests : osinophilie plus de 400/mm3, voire IgE spci-fiques RAST ou totales PRIST et examen des larmes. Parfois un bilan dentaireou ORL est ncessaire.

il rouge et douloureux

Lassociation dune douleur la rougeur de lil doit faire craindre

une atteinte sous-conjonctivale sclrale ou plus profonde.

pisclrite et sclrite

Cest une inflammation de la sclre*ou de lpisclre qui la recouvre(figs. 20 et 24 pp. 33 et 37). Seuls le niveau et le degr datteinte changent. Cesten gnral un adulte jeune, une femme plus souvent.Il y a deux signes communs : La douleur plus ou moins importante, profonde par comparaison la douleur

superficielle de latteinte cornenne, qui saccentue avec les mouvements duglobe. La rougeur par vasodilatation des vaisseaux pisclraux et conjonctivaux, qui

est souvent associe des nodules sous- conjonctivaux bulbaires (fig. 38).Le test une goutte de nosynphrine 10 % permet de les distinguer : cestune pisclrite si lhyperhmie vasculaire disparat ou diminue trs vite aprslinstillation, cest plutt une sclrite si la rougeur demeure identique aprsquelques minutes.La recherche des causes et le traitement sont semblables.


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pisclriteOn apprend du patient la survenue subite des douleurs aux mouve-

ments du globe, ainsi que lorsquil touche doucement son il.Lexamen constate une couleur rose saumon ou violace du globe, diffuse oule plus souvent sectorielle, sans ou avec plusieurs petits nodules visibles laloupe sous la conjonctive bulbaire (fig. 24). Parfois on peut voir un seul noduleplus gros, entour de vaisseaux sinueux dilats et mobiles sur les plansprofonds (fig. 38).

Le test une goutte de nosynphrine 10 % est positif : la rougeur disparat enune deux minutes.Attention: il faut bien vrifier avant de faire ce test quil ne sagit pas dunglaucome aigu (fig. 39) Sil y a doute, envoyer en urgence lophtalmologiste.Laffection est bnigne, mais souvent rcidivante. Son traitement repose surlassociation dun antibiotique et de corticodes en collyre 4 6 fois par jour,pendant 8 10 jours.La gurison est rapide. En cas de rcidive, il faut rechercher une cause

tuberculeuse ou rhumatismale, mais la maladie est en gnral idiopathique.

Fig. 38 pisclritepisclrite : rougeur sectorielle, corne claire. Elle est souvent accompagnedun (ou plusieurs) nodule sous-conjonctival jauntre, entour de vaisseauxque lon voit sur la photo.


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Fig. 39 Glaucome aigu par fermeture de langleCercle prikratique, avec rougeur de tout le globe, associs une mydriase*arflexique et un il tendu.

Droit sup.

Capsule de Tenon Oblique inf.

Tarse inf.

Septumorbit.

Tarse sup.

Os frontal

Septumorbit.

N.O.

Droit inf.

Releveur de la paupire sup.

C. de sacconjonctivalsuprieur

Fig. 40 Capsule de Tenon

Membrane fibreuse recouvrant la sclre de lil. Les principales expansionsfibreuses qui entourent les muscles et le septum sont figures en gros pointil-ls. La capsule se termine en avant sous la conjonctive bulbaire qui glisse surle globe jusquaux culs-de-sac conjonctivaux suprieur et infrieur. NO = Nerfoptique


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SclriteCest une affection plus grave, un peu plus profonde car la capsule de

Tenon est tout prs et peut tre atteinte (figs. 40 et 20). larrive, le patient dcrit une douleur profonde dans le globe, il ne peut pastoucher son il, ni le bouger sans entraner une douleur.Linterrogatoire apprend que la douleur a t le premier signe ou quelle a tprcde dune rougeur vive diffuse tout autour de la corne. Les vaisseauxsont rayonnants autour du limbe corno-sclral (fig. 24 p. 37). On observe

parfois un aspect noirtre de ncrose, signe de gravit, ou des zones bleutesrsultant dpisodes rcurrents, ou un gros nodule.Le test la nosynphrine est ngatif : la rougeur demeure aprs linstillation.Il faut songer une maladie systmique et demander les bilans biologiques etophtalmologiques ncessaires au diagnostic des diffrentes causes possibles :tuberculose, syphilis, zona, granulomatose, goutte, polyarthrite rhumatismale,maladie de Horton, sarcodose, maladie de Behet, etc.Une fois ces recherches rvles ngatives, la sclrite peut tre considrecomme idiopathique.

Le traitement local et gnral recourt aux anti-inflammatoires ou aux corticodes ;il faut envoyer lophtalmologiste pour le bilan et un suivi par spcialiste.

Kratites

Ce sont toutes les atteintes de la corne* (figs. 20, 24 et 25 pp. 33, 37 et38). La moindre atteinte de la corne peut voluer vers une cicatrice plus ou moinsprofonde qui endommage la transparence de lorgane, et qui altre la vision.

Toutes les kratites ont trois points communs : la douleur, une rougeur pri-limbique et une photophobie. Un larmoiement et un blpharospasme* sont

galement vocateurs (voir pp. 86 et 96).

Kratite ponctue superficielle

Cest la plus courante. La douleur a t subite, le matin au rveil, ou lablation dune lentille, et elle a t suivie immdiatement de rougeur. Lepatient se plaint dune baisse visuelle ou de vision floue.Il convient de rechercher un traumatisme, ou une irritation sous-palpbrale chezun ouvrier mtallurgiste, ou du btiment, ou chez un porteur permanent delentilles correctrices ou de couleur, et de senqurir de la connaissance dun

terrain allergique ou dune exposition prolonge au soleil ou la neige. la loupe, on voit des lsions toiles, plus ou moins visibles sans colorant.Lpithlium cornen (fig. 25 p. 38) est rompu en de multiples points visiblesau test la fluorescine*,si le mdecin est quip.


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Il faut retourner la paupire suprieure la recherche dune cause irritative :corps tranger possible (figs. 22 et 23 p. 35), examiner la conjonctive et soncul-de-sac infrieur (figs. 35 et 40), vrifier la qualit du clignement, penser lascheresse lacrymale, faire le test de Schirmer (fig. 29 p. 41) et le test de sensibilitcornenne*avec un fil de coton.Le traitement dans les cas simples consiste faire arrter le port de lentilles,prescrire suivant le cas un collyre antiseptique, antibiotique local, ou anti-allergique de peu de dure raison de 6 fois par jour pendant 5 6 jours,ventuellement poser un pansement oculaire qui facilite la cicatrisation,diminue la douleur et la photophobie.Il est relativement facile denlever un corps tranger sous- palpbral avec uncoton-tige, mais il ne faut pas essayer de le faire lorsque le corps tranger estsur la corne. Il vaut mieux, alors, confier la tche au spcialiste.

Kratite herptiqueElle peut accompagner un herps du visage, mais le plus souvent elle

est purement cornenne. Cest la manifestation dune ractivation neuronaledu virus HSV1.Les signes dappel sont plutt bruyants.Linterrogatoire du patient venu en urgence, lil cach derrire un mouchoirou des lunettes noires, met en vidence le principal symptme qui est ladouleur unilatrale au clignement et la lumire. Un larmoiement et unblpharospasme*parfois importants sont signals (voir pp. 86 et 96).Il faut interroger le patient sur la possibilit dune primo-infection herptiquercurrente orale, labiale, gnitale et mme oculaire et dun facteur dclenchant :exposition solaire neige ou mer , stress ou traumatisme, fivre, menstruations,

immunodpression, chirurgie oculaire, etc. lexamen, on peut voir, avec un bon clairage, un petit cercle rouge prikra-tique (fig. 36 p. 52). La lsion superficielle, pithliale, est parfois bien visiblesous une goutte de fluorescine, elle a diffrents aspects : dendritique ou pluslarge (fig. 26 p. 38). Elle peut tre dj entoure de no-vaisseaux : kratitesinterstitielles du stroma cornen (fig. 25 p. 38).Il sagit dune affection qui, traite tardivement, ou par antibiothrapie nonantivirale, peut devenir rapidement grave ; cest une urgence qui peut cacherune atteinte plus profonde jusqu la membrane postrieure cornenne de

Descemet, voire une irido-cyclite*ou mme une uvite herptique dramatique(chapitre Uvites p. 63 et fig. 11 p. 26).Le traitement immdiat de la kratite herptique superficielle, initiale,rcente est : Zovirax pommade ou Virgan gel 4 fois par jour, Virophta


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collyre 6 fois par jour, et, sil y a une douleur profonde, une dilatation de lapupille au Mydriaticum peut soulager. Mais il est important denvoyer auplus vite lophtalmologiste, qui peut accomplir un dbridement pithlial,facilitant la cicatrisation en librant les virus accumuls sous les bords de lalsion, complter le traitement et surveiller lvolution.En cas de kratite rcidivante dite mta-herptique, un traitement au long courspourra venir bout des rcurrences : Zlitrex, un comprim par jour pendantplusieurs mois et sous surveillance ophtalmologique.

Ulcre de corneCest une kratite complique avec ulcration isole.

Linterrogatoire rvle une gne progressive : une impression de corps trangeravec lgre rougeur. La lsion est centrale ou priphrique plus ou moins visible,toujours associe un cercle rouge prikratique, avec trouble local de la trans-parence cornenne. Lulcre est dautant plus douloureux quil est superficiel. Silest profond, il peut tre perforant avec chambre antrieure trs troite, voireplate : athalamie*, par perte dhumeur aqueuse et synchie* irido-cornenne.

Quoiquil en soit, il est urgent denvoyer le patient trs rapidement lophtalmologiste.

Abcs de corne

Il peut suivre un ulcre pass inaperu.On le reconnat rapidement par linterrogatoire qui rvle la douleur aigu plusou moins intense, associe une baisse dacuit visuelle. Un dme palpbralet quelques scrtions accompagnent souvent les signes de souffrance cor-nenne. Cest une petite tache centrale ou priphrique blanchtre sur la

corne, entoure dun cercle prikratique rouge.Un niveau liquide visible lil nu dans la chambre antrieure est un hypopion*,signe de gravit (fig.11a p. 26). Toutes les causes des kratites traites prcdem-ment peuvent tre responsables dun ulcre ou dun abcs de corne, y comprisle zona ou les complications de port de lentilles (traits pp. 62 et 68). Descauses mcaniques sont possibles par traumatisme, corps tranger, expositionsolaire, brlures, trichiasis* cicatriciel(fig. 41), entropion* ou ectropion*quelle quensoit la cause (fig. 42) non traits ou encore un syndrome sec (fig. 29 p. 41). Unedystrophie de corne, des causes toxiques, infectieuses, immunitaires, inflam-

matoires, neuro-trophiques, diabte, sida, et promiscuit sont galement desfacteurs favorisants.Pour le gnraliste, la conduite immdiate tenir est une antibiothrapie locale large spectre en collyre et pommade avant dadresser, en grande urgence,


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Conjonctive palpbralertracte

Cil retourn en dedans

Ulcre cornen

Cartilage tarsedform

Fig. 41 Trichiasis cicatricielLe trichiasis est d une position ectopique congnitale ou acquise des cils quipoussent en direction du globe. Il peut tre la squelle dun traumatisme avec

cicatrice rtractile palpbrale (reprsent ici), ou dun trachome dformant lapaupire. Le frottement des cils chaque battement de paupire cre une irri-tation ou une ulcration cornenne.

Fig. 42 Carcinome sbac, paupire infrieure gaucheIl est accompagn, ici, par un ectropion*, une no-vascularisation cornenne etun symblpharon*.Lanatomopathologie montre une infiltration de lpithlium conjonctival pardes groupes de cellules malignes sbaces gros noyaux et des mitoses.


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lophtalmologiste ou lhpital, car toute infection importante de lil, soitspontane, soit aprs chirurgie, peut conduire une infection endophtalmique.Lendophtalmie*est une infection endoculaire gravissime, le plus souvent post-chirurgicale, dont les signes cliniques sont variables, domins par la douleur. Ilfaut la redouter (voir chapitres dmes orbito-palpbraux p. 87 et Dacryocystitep. 95).Une kratite, mme dapparence superficielle, est une affection grave de lil ;il y a toujours un dpart infectieux ou traumatique, il faut craindre unevolution de linfection vers les tissus profonds et une perte visuelle.

Zona ophtalmique

Cest la manifestation dune ractivation du virus de la varicelle et duzona rest latent dans le ganglion de Gasser pendant des annes, souventdclenche par un traumatisme, un stress ou au cours dune maladie avecbaisse dimmunit. On peut donc avoir plusieurs zonas ophtalmiques dans letemps ou dans lespace.Cest linterrogatoire dune personne ge, se prsentant avec une rougeur duvisage, de lil et des paupires dmateuses, associes des vsicules detype herptique sur tout ou partie de lhmiface suprieure, qui met en vi-dence des douleurs cphalalgiques unilatrales parfois violentes, accompa-gnes de fivre, grande fatigue, amaigrissement, hyperesthsies, dmangeaisonscutanes avec rougeur. Le dbut est parfois plus discret.Bref, cest latteinte oculaire dune maladie gnrale.Dans les 24 72 heures, pendant que les vsicules passent par les diffrentsstades, lil est rouge, douloureux, avec corne trouble et vsicules cor-nennes, conjonctivales ou au bord des paupires. Tous les aspects de kratite

superficielle ou profonde sont possibles (fig. 26 p. 38). Il faut vrifier le testde sensibilit cornenne*, dont la rponse faible ou nulle est lorigine de compli-cations cornennes futures, par atteinte neurotrophique priphrique (voirchapitre Kratite neuroparalytique, p. 167).Des douleurs rsiduelles ou rcurrentes post-zostriennes, trs aigus ounvralgies faciales tenaces, peuvent sinstaller aprs gurison, ce dautantmoins que le traitement a t institu plus tt (voir chapitre Cphales p. 172)Une rcidive est toujours possible, plutt sur une autre zone, et justifie alors, dansun deuxime temps, la prise dantiviral en traitement prolong moindre dose.

La seule conduite tenir, ds le dbut, avant de faire vrifier lil par lophtal-mologiste, est la prescription de Zelitrexper os, 2 comprims 500 mg, 3 foispar jour pendant 7 jours, pour viter latteinte oculaire et ses complicationsinflammatoires aprs 48 h, il nagit plus aussi bien.


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Un traitement local par nettoyage des lsions cutanes matin et soir avec unantiseptique aqueux chlorexidine et crme hydratante sur les crotes estncessaire ainsi que des antalgiques opiacs si besoin.Et faire toujours vrifier par lophtalmologiste, au plus vite, lventuelle atteintecornenne qui peut se compliquer dune uvite, voire dune atteinte du nerfoptique.

Uvites

Luvite est une maladie inflammatoire de luve, partie intermdiairepigmentaire qui comprend la chorode, le corps ciliaire et liris (figs. 20 et 24),dont chaque structure peut tre atteinte sparment ou toutes les troisensemble. Dans certains cas sy ajoute une hypertension oculaire. Le traitementrelve du spcialiste en urgence.On classe latteinte de luve en quatre stades : luvite antrieure, en avant ducristallin : cest une iritis ou une irido-cyclite ; luvite intermdiaire ou parsplanite ; et luvite postrieure ou chorodite, qui peut toucher la rtine et lapapille. Elle peut enfin tre complte si tout lil est atteint.

Le malade se prsente, le plus souvent, avec un il rouge et douloureux, par-fois les deux, se plaint de baisse dacuit visuelle, avec un myosis*. Peuventsajouter : photophobie et larmoiement.Linterrogatoire rvle parfois : une rcidive dirido-cyclite prcdente, desantcdents mdicaux de maladies infectieuses, rhumatismales, noplasiques,de diabte, de chirurgie oculaire cataracte ou glaucome du sujet g. Unvoyage rcent, un contact avec des animaux domestiques, des tiques, unefivre, des signes pneumologiques de tuberculose ou sarcodose, des antc-

dents neurologiques ou de traumatisme oculaire, une htrochromie* irienne,sont autant de facteurs possibles duvite.Lexamen montre que la chambre antrieure est encore transparente. Si seulliris est concern, ce dernier apparat terne, en myosis ; sinon, la chambreantrieure est trouble mais de volume normal. La tension oculaire au doigt*estnormale, sauf exception.Le myosis est frappant, liris peut paratre htrochrome, par comparaison aveclautre ct. La projection lumineuse rvle une rigidit pupillaire. Un iris par-fois dform par une synchie irido-cristallinienne (fig. 11a et b p. 26) ajoute

encore cette rigidit de la pupille (voir Examen pupillaire, p. 22-25).La tension oculaire au doigt peut tre leve, il sagit alors dune uvite hyper-tensive voluant par pousses, ou, au contraire, tre basse. Les signes inflam-matoires dans la chambre antrieure ne sont pas visibles lil nu, sauf si


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luvite est granulomateuse, encombre dexsudats ou/et avec hypopion*(fig. 11a p. 26), ni latteinte profonde ventuelle. Lacuit visuelle est diminueou basse. Cest une urgence ophtalmologique.Ne pas confondre une iritis lgre avec une conjonctivite : la rougeur deliritis est toujours trs accentue autour du limbe (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37),ce point lui seul doit voquer lurgence. Le myosis*est toujours prsent, il nefaut jamais instiller de myotique qui aggraverait rapidement et crerait unesynchie*antrieure ou postrieure (fig. 11b).Quoi quil en soit, au moindre doute, il est capital dadresser immdiatementen milieu spcialis cet il rouge et douloureux, de faon prciser en urgencele diagnostic clinique en fonction des arbres dorientation diagnostique et degravit connus en spcialit, et mettre en route le traitement local et gnral,ainsi que les recherches tiologiques inflammatoires ou neurologiques.

Hypertonies oculaires

Parmi elles, seul le glaucome aigu par fermeture de langle sexprimepar des symptmes bruyants. Urgence par excellence, il faut faire trs vite.

Le diagnostic est fait ds linterrogatoire dune femme, dge moyen ou plus,souvent hypermtrope, porteuse de verres correcteurs convexes pais, quivient, en urgence, montrer son il trs rouge (fig. 39 p. 57) avec cercle prik-ratique et se plaindre de douleurs violentes prioculaires, orbitaires et decphales importantes avec impression de tension douloureuse. Elle a prouvaussi une chute importante de la vision, et des nauses ou/et vomissements,souvent confondus avec des troubles gastro-entrologiques.La malade se plaint spontanment de photophobie, et larmoiement sans

scrtion.La pupille est en semi-mydriase ou en mydriase*et arflexique, ce qui doit frap-per lexaminateur (figs. 7 et 8).La chambre antrieure (figs. 20 et 24 pp. 33 et 37) peut tre visiblement plate,on parle dathalamie*. La corne* est trouble, il y a un dme : aspect terne, voireglauque do le nom de glaucome. Lil est dur, sa paroi nest pas dpressible la palpation bidigitale du globe, compare au ct oppos. Lacuit visuelleest basse, parfois abolie compte les doigts de la main quelques cm ouseulement perception lumineuse (voir Examen par non-spcialiste, p. 17).

Ces symptmes sont dus une augmentation, le plus souvent brutale etimportante, de la pression intra-oculaire par fermeture de langle de la chambreantrieure ou par blocage (fig. 43) travers la pupille.


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Un premier geste salvateur est possible pour limiter lhypertension avant larri-

ve chez le spcialiste : injection IV lente de 10 mg par kilo de Diamox quidiminue la production dhumeur aqueuse, ou Glycrotone, solution buvableper osde glycrine, 1 1,5 g/kg, qui dshydrate lil. Il vaut mieux ne pasmettre de myotique dans lil avant larrive chez lophtalmologiste et surtoutpas de mydriatique.Le spcialiste seul peut dcider du traitement par iridotomie au laser*immdiat oudiffr au lendemain et du suivi avec iridotomie prventive de lautre il. Labilatralisation est en effet frquente dans les jours, mois ou annes qui suivent.Dautres hypertonies douloureuses non traumatiques, dont les signes fonc-

tionnels sont identiques, voluent le plus souvent sur fond de pathologieconnue ; elles relvent toutes du spcialiste.Le glaucome chronique et le glaucome pression normale parfois dit glau-come sans tension , tous les deux de dcouverte, le plus souvent,

Canal deSchlemm

Sclre

Cristallin

Angle irido-cornen

Iris

AFermeturede langle

Irido-cornen

B

Fig. 43 Blocage de lhumeur aqueuse dans le glaucomeA/ Circulation normale de lhumeur aqueuse de la chambre postrieure jusqulangle de la chambre antrieure o elle svacue (fig. 24).B/ Blocage de lvacuation : soit au niveau de langle par sclrose, inflammationou malformation ; soit par gonflement et accolement cristallinien liris cata-racte intumescente ou dplacement traumatique de la lentille ou synchie* irido-cristallinienne inflammatoire.


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systmatique, nentrent pas dans ce chapitre (voir chapitres Baisse dacuitvisuelle p. 98, Atteinte du champ visuel p. 104, Personne ge pp. 133 et 135).

Accidents oculaires

Linterrogatoire est capital, il rvle la faon dont lil a t atteint etpar quoi.Lexamen clinique dicte les premiers soins possibles au cabinet avant dediriger.

Accidents chimiquesLes plus dangereux sont dus aux produits caustiques : soude, nettoie four ,dboucheur dvier, colle glue, proscrire la maison.Il faut rassurer le bless qui arrive affol, une main devant lil atteint. Il fautrduire le blpharospasme*(p. 86) engendr par la douleur en dcollant douce-ment les paupires tout en lavant au srum physiologique ou leau courante,bien que cela ait t dj fait au travail, et rpter le geste plusieurs fois pendantune quinzaine de minutes. ventuellement instiller une goutte dOxybupro-cane collyre afin de pouvoir explorer les culs-de-sac conjonctivaux (fig. 20

p. 33) et rincer abondamment. La svrit dpend de la molcule, de saconcentration et de la dure dexposition. Il faut essayer dobtenir rapidementla composition chi mique ou la marque du produit auprs de lemployeur, lecentre antipoison peut donner des renseignements sur les risques. Les alcalinssont dune grande gravit, ils continuent de pntrer dans les tissus pendant24 heures et peuvent crer des cicatrices avec complications palpbro-conjonc-tivales : symblpharon*, entropion*, ectropion* (fig. 42, pp. 61, 92 et 93), et descomplications cornennes qui ncessitent une greffe de corne. Un grand

espoir, actuellement, rside dans les greffes de cellules souches du limbecornen.Surtout ne pas tenter de neutraliser, cest dangereux.Les acides sont beaucoup moins pntrants et rpondent mieux au lavage.Conduite tenir aussitt le lavage considr comme suffisant et quelle que soitlatteinte : adresser avec une lettre dtaille dans un service durgencesophtalmologiques, aprs avoir tlphon pour prvenir. Accidents physiquesLa krato-conjonctivite aux UV dont le type est lophtalmie des neiges est une

kratite ponctue superficielle (voir Kratites, p. 58). Le patient se rveille unmatin avec une douleur oculaire bilatrale chaque clignement. Il reconnatune exposition au soleil la veille ou une journe de ski magnifique, sans pro-tection suffisante, la rougeur de son visage tient lieu de dnonciation. Ou bien


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il est mtallurgiste et dit avoir soud la veille, sans protection, par oubli ouncessit de rendement.La corne est trouble et ponctue de lsions, la vision floue, cest une brlurediffuse superficielle de lpithlium cornen (fig. 25 p. 38). Un collyre anti-inflammatoire ou corticode : Tobradex par exemple, raison de 3 4 gouttespar jour et une pommade antibiotique ophtalmologique le soir pendant 24 48 heures soulagent trs vite et doivent suffire.Des brlures ou irradiations relvent de lexamen ophtalmologique en urgence. Accidents mcaniquesUn corps tranger cornen superficiel ou plus profond est voqu par linter-rogatoire, les circonstances exactes de survenue : corps tranger mtallique ouen bois projet par machine ou en tapant sur un burin. Sil est superficiel, il estvisible lil nu : petit point noir sur la corne claire avec imagefluorescinique autour. Sil nest pas visible, se mfier dune microhmorragieconjonctivale ou dune trs petite plaie cornenne peu ou non douloureusepouvant cacher une pntration plus profonde.Important : un corps tranger intra-oculaire mtallique non visible, mais

souponn par les circonstances de survenue, doit tre adress aux urgencesdophtalmologie pour scanner.Le but est dviter les consquences qui peuvent tre tardives et trs invali-dantes par infection, cataracte traumatique et plus encore par saturnisme ocu-laire avec destruction de la vision et de lil, dans les semaines ou les mois venir.Un corps tranger sous-palpbral est d un coup de vent ou une projectionpar soufflet ou par travaux de voirie. Il y a douleur chaque mouvement depaupire, avec larmoiement et parfois petit blpharospasme*, comme dans la

plaie superficielle de corne. Il suffit de retourner la paupire et denlever lecorps tranger bien visible avec un coton-tige imbib de srum ou par simplelavage pour soulager immdiatement la douleur (figs. 22 et 23 p. 35). Prescrireensuite un collyre antiseptique ou antibiotique, 4 fois par jour pendant 6 jours,suivant lorigine plus ou moins souille : corps tranger vgtal oumtallique. Accidents traumatiquesPlaies de lil

Ce sont des plaies du globe, de lorbite ou des voies lacrymales.Si le globe est ferm : en cas de lacration ou contusion on peut voir : unhmatome sous-conjonctival, un hyphma*dans la chambre antrieure (fig. 20p. 33) avec hypertonie du globe, accompagns de baisse dacuit visuelle.


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Si le globe est ouvert : il y a possibilit de corps tranger intra-oculaire, aveclacration, contusion, perforation, rupture.Linspection et linterrogatoire du bless ou de lentourage donnent les circons-tances de laccident et permettent de souponner une fracture cranio-faciale.Attention : lors de lexamen du globe, la chambre antrieure peut tre plate,il ne faut pas faire de mouvement intempestif sil y a plaie de paupire ouoculaire. Toujours souponner un corps tranger orbitaire qui peut tre mis envidence par scanner.Attentionpas dIRM sil est mtallique.Un examen bref orbito-palpbral, et maxillo-facial rend compte de ltat de gravit.Les plaies de lappareil lacrymal se manifestent par une tumfaction, une plaie,une douleur dans langle, un larmoiement.

Tous ces traumatismes sont diriger demble en prvenant le correspondant,aprs avoir pos un pansement oculaire strile et instill une goutte danesth-sique local si ncessaire. Ninstiller ni mydriatique, ni myotique. Contrler ladate de vaccination antittanique et faire si ncessaire le SAT/VAT en donnantune carte au patient avec la date du jour.

En milieu spcialis, une intervention rapide peut sauver lil et sa fonction ou,au minimum, viter dautres complications.

Complications du port de lentilles

La ou le patient arrive avec des yeux rouges sous ses lentilles.Les complications chez un porteur de lentilles peuvent tre dues des facteursmcaniques, gnraux ou locaux.Facteurs mcaniquesIls sont dus une mauvaise adaptation, des lentilles mal entretenues, cou-vertes de dpts ou conserves dans un tui noirci de toutes parts, une hyginedficiente du patient, un renouvellement retard, une lentille dchire. Mais lafrquentation rgulire de piscine sans ablation des lentilles est aussi un facteurimportant de kratite amibienne. Les amibes sont prsentes dans leau.Parfois, aucune de ces raisons nest voque sauf deux cas particuliers : un portpermanent de lentilles souples hydrophiles depuis longtemps non surveill oudune lentille thrapeutique mal supporte (voir chapitre Corrections optiques,p. 179).

Facteurs gnrauxIls peuvent faciliter lintolrance et entraner des complications. Ce sont lestraitements par corticodes ou immunodpresseurs, le diabte, lalcoolisme,qui fragilisent et facilitent linfection


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Facteurs locauxCe peut tre une scheresse oculaire qui est vrifier au test de Schirmer(fig. 29 p. 41), ainsi que lhypoesthsie cornenne contrler au test de sensibilitcornenne* (voir chapitres Scheresse oculaire p. 97, Personne ge p. 131,Neuro-ophtalmologie p. 167). Une conjonctivite, une blpharite*ou une tum-faction palpbrale telle quun chalazion, sans ablation des lentilles, sont sou-vent dterminantes.Causes infectieuses, hypoxiques ou allergiques Infectieuses : elles sont bactriennes, virales, fungiques, enfin amibiennegrave ; cette dernire est souvent due au rinage des lentilles la salive ou leau du robinet, ou au port des lentilles en piscine. Hypoxiques : normalement, la corne nest pas vascularise. Aussi, les len-tilles souples, thrapeutiques ou port continu ou grand diamtre couvrantle limbe peuvent entraner une asphyxie avec no-vascularisation cornenne.La corne souffre, petit petit saltre et sulcre en profondeur (figs. 20, 24 et25 pp. 33, 37 et 38). Allergiques : elles sont dues aux conservateurs, aux dprotinisateurs, un

antiseptique utilis frquemment. Il y a intolrance dun terrain atopique avecgne progressive la pose, inconfort, rougeur, conjonctivite giganto-papillairevisible en retournant les paupires (fig. 22 p. 35, chapitre Conjonctivite aller-gique, p. 54).La conduite tenir est dabord lablation des lentilles, en urgence, la prescrip-tion dun collyre antibiotique ou antiseptique. Revoir au bout de 24 heures :sil y a persistance des signes, envoyer le patient lophtalmologiste, dans lecas contraire faire reporter une paire de lentilles neuve et surveiller.Une collaboration gnraliste/ophtalmologiste est souhaiter afin de bien

conditionner le patient aux exigences ncessaires sil veut continuer porterdes lentilles longtemps.

Devant un il rouge

Hors traumatisme, le diagnostic clinique est fait sur latopographie de la rougeur et les signes associs :

1) il indolore

a) Rougeur localise, subite, unilatrale, acuit visuelle conser-ve, sans autre signe, avec ou sans prise de mdicaments :hmorragie sous-conjonctivale.


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b) Rougeur oculaire diffuse, surtout dans les culs-de-sac inf-rieurs (figs. 20 et 35 pp. 33 et 51), le plus souvent bilatrale,acuit visuelle et transparence cornenne normales, pupille etrflexes pupillaires normaux : conjonctivite trs probable, cependant diriger aprs 24 h de traitement en cas de nonrponse aux collyres (fig. 36 p. 52).

2) il douloureuxCercle prikratique, acuit diminue ou absente, cest uneatteinte du globe oculaire :

a) Acuit nulle, pupille en semi-mydriase ou en mydriase* ar-flexique, transparence cornenne abolie, chambre antrieuretroite ou plate, douleurs violentes avec nauses et troublesgastriques, il dur : glaucome aigu (figs. 39 et 43 pp. 57 et 65).

b) Acuit diminue mais prsente, douleur la palpation et auxmouvements du globe, corne plus ou moins transparente,pupille en myosis* difficilement ractive, possibilit de syn-chies (fig. 11b p. 26), il parfois un peu dur : iritis, irido-cycliteou aussi uvite.

c) Trouble cornen local ou diffus, avec gne ou douleur super-ficielle, photophobie, larmoiement, blpharospasme, acuittrouble ponctuellement ou de faon diffuse : cil ectopique ou

corps tranger cornen ou sous-palpbral, ulcration parfoisvisible la fluorescine : kratite (figs. 23 et 26 pp. 35 et 38).

d) Rougeur diffuse ou localise (fig. 38 p. 56),

Documents

Abord Clinique en Ophtalmologie.pdf