ABORD DU PATIENT EN NEUROLOGIE. ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES.

  • Published on
    04-Apr-2015

  • View
    104

  • Download
    0

Transcript

  • Page 1
  • ABORD DU PATIENT EN NEUROLOGIE
  • Page 2
  • ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES
  • Page 3
  • ETAT DE CONSCIENCE Lvaluation de ltat de conscience du patient neurologique signifie que lon va apprcier son niveau de vigilance, qui peut aller de la simple confusion mentale au coma le plus profond. confusion mentale narcolepsie ou hypersomnie : le sujet prsente des accs brusques de sommeil, et lorsquil nest plus sollicit (par le MK,) il sendort ; cest une tendance lendormissement ltat inactif. remarque : il existe un syndrome, le syndrome de Pick Quick, qui ressemble la narcolepsie, et qui dure vie mutisme akintique : il y a absence dexpression verbale : le sujet ne rpond pas aux stimulations, ne bouge pas, il garde juste des yeux ouverts fixes ; cest une tendance immobile endormissement lent comas : le comas est la perte des fonctions de relation avec conservation de la vie vgtative, en passant par diffrents stades - coma de stade 1 = coma vigile : le patient rpond des ordres simples (ex : ouvrez / fermez les yeux ) et des stimulations douloureuses - coma de stade 2 = coma lger : le patient na pas de ractions cohrentes et ne possde que des rflexes de dfense (ex : lorsquon lui pique la main, il la retire ; il grogne lorsquon le pince) - coma de stade 3 = carus : le patient ne rpond aucune stimulation, mais le cur bat et la respiration est conserve - coma de stade 4 = coma dpass : le patient est en tat de mort crbrale, llectroencphalogramme est plat mais le cur bat encore
  • Page 4
  • ETUDE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES Dans les fonctions symboliques de ltre humain, on inclut la perception du corps, la reconnaissance des objets, la ralisation des gestes volontaires, lexpression et la comprhension du langage. Les troubles atteignant les fonctions symboliques sont de 3 types : lagnosie : il sagit du trouble de la reconnaissance du corps, des objets, des images ; il existe diffrents types dagnosies, dont : - lasomatognosie : cest la non reconnaissance du corps (perte du schma corporel) - lhmi-asomatognosie : cest la non reconnaissance dun hmicorps - lanosognosie : cest la non reconnaissance de la maladie qui touche le patient - lastrognosie (cest lagnosie la plus souvent rencontre) : il sagit de la non reconnaissance des objets par ses qualits spatiales : le patient narrive pas identifier lobjet par le toucher (yeux ferms), seulement par le vue (ex : il reconnat une bouteille les yeux ouverts, et dit ballon lorsquil a les yeux ferms). Ce trouble peut tre dorigine centrale ou priphrique - lhylognosie (cest aussi une agnosie assez frquente) : cest la non reconnaissance de la texture dun objet (ex : doux, rugueux, dur, mou, compressible,) - lagnosie auditive : cest une perturbation de la comprhension du langage oral ; le patient entend mais narrive pas ordonner les sons reus pour en faire des phrases, des mots - lagnosie visuelle : cest la non reconnaissance des objets, des visages et des symboles graphiques
  • Page 5
  • lapraxie : il sagit dun dsordre de la motilit en dehors de toute paralysie, de toute incoordination, de troubles graves du mouvement volontaire ou de dficit intellectuel : le patient peut tout faire sur le plan moteur, mais il est incapable dexcuter des mouvements coordonns. Comme pour les agnosies, il existe diffrents types dapraxies : - lapraxie idomotrice : cest limpossibilit pour le patient de faire un geste sur commande alors quil le fait si on lui montre (ex : on demande au patient de faire le signe de croix, il en est incapable, alors quil le fait si on lui mime, si on lui montre ; idem pour le statut militaire,). Cependant, si le patient est confront la situation o il doit faire le signe (dans une glise ou face un militaire), il le ralise, mais de manire automatique, pas de manire volontaire - lapraxie idatoire : cest limpossibilit pour le patient de se souvenir de lutilisation de lobjet (ex : il est incapable dallumer une bougie si on lui prsente une bote dallumettes et quon lui demande ; il est incapable de se servir un verre deau si on lui prsente la bouteille ferme avec le verre). Cest un trouble de lorganisation du mouvements pour arriver un mouvement complet avec un but : le patient narrive pas organiser correctement entre elles les diffrentes squences motrices dun mouvement complexe - lapraxie constructive ou de construction : cest limpossibilit pour le patient de raliser, de construire en 3D un objet vu en 2D (ex : le patient est incapable de dessiner un cube si on lui prsente juste une face de ce cube) - lapraxie dhabillage (cest lapraxie la plus souvent rencontre) : cest limpossibilit pour le patient dutiliser un vtement au bon endroit, mme sil a identifi le vtement en question
  • Page 6
  • laphasie : il sagit dun trouble portant sur lexpression du langage sans tre li un tat dmentiel, une atteinte sensorielle ou une atteinte de lappareil effecteur (appareil phonatoire). Cest la plus reprsente et la plus grave des atteintes des fonctions symboliques, car elle aggrave le pronostic et complique la rducation. De mme que pour lagnosie et lapraxie, il existe diffrents types daphasies : - laphasie dexpression ou de Broca (cest laphasie la plus commune) : le patient atteint parle peu, son dbit verbal est diminu, ses phrases sont courtes, spares par de longues poses. Le langage est de style tlgraphique et prsente des strotypes (mots ou segments de mot automatiquement rpts quand le patient essaie de dexprimer), mais il arrive toujours se faire comprendre, bien que llaboration dun langage plus complexe soit impossible car le manque de mot est svre. La comprhension crite est peu perturbe et lcriture reflte le trouble (cest--dire quil y a le mme problme dlaboration du langage). Le patient peut avoir des troubles arthriques, cest--dire une perturbation de larticulation des units sonores remarque : lorsquil ny a quun trouble arthrique sans aphasie de Broca, la personne prsente une anarthrie pure - laphasie de rception ou de Wernicke : le patient atteint prsente un trouble de la comprhension orale avec une logorrhe riche et intarissable (le patient parle beaucoup). Cependant, labsence du mot est souvent prsente et elle peut tre svre, le patient parle alors par onomatopes et rpte souvent la mme chose (le manque du mot est long disparatre). La lecture voie haute est peu perturbe dans cette aphasie - laphasie de conduction : la comprhension orale est normale et peu perturbe, lexpression orale est riche, mais le patient rpte les sons, les onomatopes, - laphasie mixte et globale : cest une combinaison de laphasie dexpression et de rception (Broca + Wernicke). Elle est souvent retrouve dans les atteintes sylviennes - la dysarthrie : cest un trouble de larticulation du langage, des sons
  • Page 7
  • DISPOSITIONS INTELLECTUELLES Dans lvaluation des dispositions intellectuelles, on sintresse ltat psychique et ltat de coopration du patient ; ce dernier peut tre : dpressif : dans les atteintes centrales, les patients peuvent tre parfois trs dprims (paraplgie, hmiplgie,). Dautre part, certaines pathologies comme la Sclrose en Plaque par exemple, entranent des atteintes psychiques oppositionnel : dans ce cas, le patient ne collabore pas et prsente trs souvent une mconnaissance de sa (ses) pathologie(s) ( je ni suis pas malade) cooprant : ce type de patient ne soppose pas au thrapeute et participe sa rducation ou son traitement
  • Page 8
  • EXAMEN DE LA MOTILITE
  • Page 9
  • La motilit est laptitude effectuer des gestes spontans et ractionnels. Le terme de motilit fait rfrence lintention de raliser lacte et la mmoire. La motilit fait appel 3 processus : - un processus psychomoteur - un processus biochimique - un processus biomcanique De ces trois processus rsulte lacte moteur. EXAMEN DE LA MOTILITE SPONTANEE Cet examen se fait facilement : il suffit dobserver ltat dans lequel se prsente le patient, comment il bouge. La motilit spontane regroupe toutes les activits qui ont t automatises depuis la naissance (ex : balancement des membres suprieurs pendant la marche,).
  • Page 10
  • EXAMEN DE LA MOTILITE SYSTEMATIQUE La motilit systmatique est de 2 types : la motilit active, ou on trouve 3 niveaux dactivits : lactivit rflexe Dans toute pathologie neurologique, lorsquil y a retour de la motilit, ce retour se fait toujours en premier par les rflexes - les rflexes osto-tendineux : Aprs une priode de passivit, ce sont les premiers rflexes rapparatre. Dans les atteintes priphriques, tout ROT disparat en dessous de latteinte (ex : si section ou arrachement dun tronc nerveux {plexus brachial par exemple}, il y a disparition des ROT du membre suprieur). Dans les atteintes centrales, il y a rversibilit de ce type de rflexe : ils deviennent de plus en plus vifs, polycintiques et diffusants. Ce qui est sous la lsion (ex : section de moelle ou traumatisme crnien), recommence travailler seul, mais sans rapport avec les centres suprieurs (ex : si section de moelle au niveau thoracique, les ROT du membre infrieur disparaissent, puis reviennent avec le temps). Tableau de quelques rflexes tester : NomNiveau segmentaireStimulationRponse AchillenS1 (S2)percussion td calcanenflexion plantaire RotulienL4 (L3-L5)percussion td rotulienextension de genou BicipitalC6percussion td du bicepsflexion davant-bras TricipitalC7percussion td du tricepsextension davant-bras
  • Page 11
  • - les rflexes cutans abdominaux Ces rflexes ont lieu lorsque lon gratte une surface cutane ; la rponse se fait au niveau des muscles sous-jacents la zone de grattage Ces rflexes sont abolis en phase flasque. Tableau des rflexes cutans abdominaux : - le rflexe cutan plantaire Ce rflexe se ralise lorsque lon gratte le bord externe du pied ; la rponse est la crispation des orteils (apparat aux alentours de 6-8 mois). Sil y a atteinte de la voie pyramidale, le phnomne sinverse : lhallux part en extension (flexion dorsale) et les quatre autres orteils peuvent se redresser et dcarter (orteils en ventail ) : cest le signe de Babinski. Le BBK signe donc une atteinte pyramidale. lactivit automatique On distingue 2 types dautomatismes : - les automatismes primaires : la dglutition, la respiration, la succion (tout ce qui est inn) - les automatismes secondaires : le reste (tout ce qui est acquis {ex : la marche}) Le grattage de la zonePermet de vrifier lintgrit des segments Nom du rflexe prs du rebord costalT6-T8rflexe abdominal suprieur moyenne des abdominauxT8-T10rflexe abdominal moyen au dessus du pli inguinalT10-T12rflexe abdominal infrieur
  • Page 12
  • Pendant le dveloppement, les synergies primitives sont compltes par dautres mouvements appeles syncinsies : ce sont des mouvements automatiques qui sajoutent la motricit volontaire pour lamliorer. Ces syncinsies sont physiologiques, mais elles peuvent devenir pathologiques, dans le cas notamment datteintes centrales. Les syncinsies pathologiques sont de 3 types : - les syncinsies deffort Lors de ces syncinsies, il y a mise en tension dune rgion du corps diffrente de celle qui doit raliser le mouvement. Ex 1 : on demande au patient damener la main sa bouche (mise en jeu volontaire dun membre suprieur), il ralise le mouvement en contractant son secteur thoraco-abdominal (diaphragme et abdominaux ; mise en jeu de la rgion trangre au mouvement). Ex 2 : la prise dun objet avec un membre suprieur entrane la triple flexion du membre suprieur controlatral. - les syncinsies de coordination Lors de ces syncinsies, la mise en jeu dun groupe musculaire faisant partie dune chane musculaire entrane lactivation de toute la chane musculaire en question. Ex : on demande au patient de relever le pied (mise en jeu des releveurs), il ralise le mouvement avec une flexion de genou et un flexion de hanche = triple flexion du membre infrieur (activation de toute la chane musculaire des flchisseurs). Dans ce type de syncinsies, on retrouve toujours les mmes schmas : - soit un schma de triple flexion rotation externe - soit un schma de triple extension rotation interne
  • Page 13
  • - les syncinsies dimitation Lors de ces syncinsies, le patient effectue le mouvement demand des 2 cts. Ex 1 : lorsquon lui demande de porter la main droite sa bouche, il fait le mouvement, mais avec les deux membres suprieurs en mme temps. Ex 2 : lorsquon lui demande douvrir la main droite, il ouvre aussi la main gauche en mme temps. En principe, les syncinsies se droulent sur des schmas de triple flexion ou de triple extension, au niveau du membre infrieur ou du membre suprieur. lactivit volontaire Le membre suprieur est fortement corticalis, le couple cerveau / main tant quasiment indissociable. Le membre infrieur lest moins, le dos na pratiquement pas de corticalisation. Dans une atteinte centrale, les synergies primitives sont les premires choses rapparatre : ce sont des mouvements de triple flexion ou triple extension. Dans une atteinte priphrique, en dessous de la lsion, cette motilit peut rester ou tre absente. On peut tester le mouvement volontaire global : - pour le membre infrieur : on demande au patient de marcher sur la pointe des pieds - pour le membre suprieur : on ralise les breaks-tests de lpaule, du coude et de la main On value le mouvement volontaire analytique grce lvaluation manuelle de la fonction musculaire et de la force musculaire (testing).
  • Page 14
  • la motilit volontaire, avec : apprciation du Degr de Libert Articulaire Elle se fait laide dun goniomtre et dun cm ruban ; on peut constater : - une augmentation des amplitudes physiologiques, due une hyper-laxit ou une hyper- extensibilit musculaire - une diminution des amplitudes physiologiques, due une rtraction capsulo-ligamentaire, musculaire (rsistance lastique) ou une bute osseuse (rsistance franche ; ex : la paraostoarthropathie = dans le cas de pathologies centrales, il peut y avoir quelques fois des formations osseuses surnumraires ; ces pathologies touchent les grosses articulations et peuvent tre traites par des postures internes alternes) valuation du Tonus Musculaire Rsiduel On value 3 caractristiques : - lextensibilit : On value par la mobilisation passive. Il faut veiller ne pas dpasser les amplitudes articulaires, car celles-ci sont augmentes en phase flasque (et diminues lorsque le muscle est contractur). - la passivit : Cest le mouvement communiqu une articulation ( ballant du membre secou). La passivit est augmente en phase flasque ; diminue lorsque le(s) muscle(s) est (sont) contractur(s). - la tonicit : Elle est apprcie : - la vue : on observe les reliefs jour frisant (ceux-ci sont augments avec hypertonie) - la palpation : si un muscle est hypertonique, il est ferme et ne laisse pas dprcier (inverse si hypotonie)
  • Page 15
  • remarques : - la spasticit est caractrise, au repos, par : - une exten...