Embed Size (px)
Citation preview
ABREVIATIONS: AA: Acides Aminés
AACC: American Association for Clinical Chemistry
ACB©: Albumin Cobalt Binding test
ACC: Collège américain de cardiologie
ACFA: Arythmie complète par arythmie auriculaire
ARAII : Antagonistes du récepteur de l'angiotensine II
ASP : Abdomen sans préparation
ATCD : Antécédent
BBD : Bloc de branche droit
BBG : Bloc de branche gauche
BNP: Brain natriuretic peptide
CEC: Circulation extracorporelle
CK MB: Créatine kinase MB
CRP : Protéine C réactive
CV : Coefficient de variation
DFG (ou GFR): Débit de filtration glomérulaire
DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire
DTD : Diamètre télédiastolique
ECG: Electrocardiogramme
EP: Embolie pulmonaire
EPO : Erythropoïétine
ESC: Consensus de la société européenne
ESV: Extrasystole ventriculaire
FABP: Fatty acid binding protein
FE VG : Fraction d'éjection du ventricule gauche
GB : Globules blancs
GR : globules rouges
HTA : Hypertension artérielle
HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
IDM : Infarctus du myocarde
IEC : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
IMA: Ischemia modified albumin
IMC (=BMI): Indice de masse corporelle
IRC : Insuffisance rénale chronique
IRT : Insuffisance rénale terminale
LDH: Lactico-déshydrogénase
NO: Monoxyde d'azote
NSTEMI : Infarctus du myocarde sans élévation ST
OMS : Organisation mondiale de santé
OG: oreillette gauche
PAPPA: Pregnancy associated plasma protein A
PGF: Placental Growth Factor
PP: Paroi postérieure
PTH : Parathormone
SCA: Syndrome coronarien aigu
SIV: Septum interventriculaire
STEMI : Infarctus du myocarde avec surélévation ST
TnT : Troponine T
TnI : Troponine I
VG : ventricule gauche
Vs : versus
PPLLAANN:: Introduction …………………………………………………………………………………1
Généralités sur l'insuffisance rénale chronique................................. 3
I-Introduction –Définition…………………………………………………………… 3
II-Diagnostic et calssification de l'insuffisance rénale chronique…………… 4
III- Orientation du diagnostic étiologique devant une insuffisance rénale
chronique…………………………………………………………………………………… 5
IV- Retentissement viscéral…………………………………………………………… 6
V- Modalités thérapeutiques ………………………………………………………… 9
VI- Les efforts de prévention………………………………………………………… 13
Complications cardiovasculaires chez l'hémodialysé…………………15
I- L'HTA…………………………………………………………………………………16
II- L'athérosclérose…………………………………………………………………..18
III- L'état urémique………………………………………………………………… 20
1- L'anémie…………………………………………………………………… 20
2- Les troubles de l'équilibre phosphocalciques………………………21
3- La dyslipiémie…………………………………………………………… 21
4- L'hyperhomocystéinémie……………………………………………… 22
5- Le stress oxydant…………………………………………………………23
6- La réaction inflammatoire………………………………………………23
7- L'hyperfibrinémie et les facteurs vasoconstricteurs…………… 24
IV- L'atteinte cardiaque………………………………...................................24
1- La cardiopathie ischémique………………………………………… 25
2- L'hypertrophie ventriculaire………………………………………… 27
3- L'insuffisance cardiaque congestive……………………………… 29
4- Péricardite urémique………………………………………………… 30
5- Calcifications valvulaires……………………………………………… 31
6- La cardiomyopathie urémique……………………………………… 32
7- Autres………………………………………………………………………32
Les marqueurs biologiques dans les syndromes coronariens
aigus………………………………………………………………………………………… 33
I- Les syndromes coronariens aigus: Rappel physiologique et
nosologique………………………………………………………………………………… 34
1- Physiopathologie……………………………………………………… 34
2- Nosologie……………………………………………………………… 36
II- Marqueurs d'inflammation coronaire……………………………………… 37
1- La CRP…………………………………………………………………… 37
2- Autres…………………………………………………………………… 39
III- Marqueurs d'ischémie myocardique…………………………………… 39
IV- Marqueurs de nécrose myocardique…………………………………… 40
1- La CK-MB……………………………………………………………. 40
2- La myoglobine………………………………………………………. 43
3- Les troponines………………………………………………………… 45
V- Marqueurs d'activation neuro-hormonale………………………………. 45
VI- Autres marqueurs……………………………………………………………. 47
1- Les transaminases: ASAT………………………………………… 47
2- La lacticodéshydrogénase: LDH…………………………………. 48
VII- Nouveaux marqueurs dans l'avenir……………………………………….49
1- Le h-FABP………………………………………………………………49
2- Autres……………………………………………………………………50
Les troponines…………………………………………………………………………… 51
I- Généralités …………………………………………………………………………51
II- Anecdote……………………………………………………………………………51
III- Structure et propriétés………………………………………………………….52
IV- Formes circulantes………………………………………………………………54
V- Immunodosage……………………………………………………………………57
1- Expression épitopique……………………………………………… 58
2- Calibration des dosages…………………………………………… 60
3- Modalités de prélèvement et effet matrice…………………… 63
4- Stabilité………………………………………………………………… 64
5- Faux positifs et faux négatifs analytiques……………………….64
6- Contrôle de qualité……………………………………………………65
VI- Aspects pratiques du dosage de troponine ………………………………65
1- Troponine dans les syndromes coronariens aigus…………… 65
2- Infarctus postopératoire…………………………………………… 74
3- Autres situations cliniques………………………………………… 76
4- Divers …………………………………………………………………… 81
Troponine et insuffisance rénale chronique: Principales conclusions
de la littérature………………………………………………………………84
I- Généralités………………………………………………………………………… 84
II- Il existe une fréquente élévation de troponines chez les IRC en
hémodialyse……………………………………………………………………… 85
III- L'élévation de troponine n'est pas liée à un manque de spécifité chez les
IRC hémodialysés………………………………………………………………… 86
IV- L'élévation de troponines est d'origine myocardique…………………… 87
V- L'hémodialyse semble jouer un rôle sur la concentration de
troponines………………………………………………………………………… 89
VI- Valeur pronostique de la troponine chez les hémodialysés
chroniques………………………………………………………………………… 90
VII- La TnT possède une valeur pronostique supérieure à celle de la TnI chez
les IRC hémodialysés asymptomatiques…………………………………… 91
VIII- L'élévation de TnT chez les IRC hémodialysés justifie une évaluation
cardiovasculaire approfondie………………………………………………… 91
IX- L'élévation de troponine chez les IRC hémodialysés asymptomatiques
n'est pas un faux positif…………………………………………………………92
X- Interprétation de la troponine cardiaque chez les patients
symptomatiques atteints de maladie rénale……………………………… 93
Matériel et méthodes ……………………………………………………………… 95
Résultats ………………………………………………………………………………….100
Discussion………………………………………………........................................115
Conclusion ……………………………………………………………………………….121
Annexes………………………………………………………………………123
Références ……………………………………………………………………………….126
1
INTRODUCTION Au Maroc, la maladie rénale chronique touche prés de 291 personnes par
million d’habitants et progresse au rythme de 5% par an. Elle est très souvent
liée aux causes de l’hypertension artérielle et au diabète maltraités. En plus de
son coût de traitement difficilement supporté par le patient et sa famille, la
forme terminale de la maladie induit un coût social engendré par les absences
et les pertes d’emplois et donc de revenus qui peut faire sombrer dans la
précarité les ménages atteints [1,2].
Les maladies cardiovasculaires sont une cause majeure de morbidité et
de mortalité chez les patients atteints de maladie rénale. Par conséquent, le
diagnostic de ces syndromes coronariens aigus est important chez ces patients.
Alors que les troponines cardiaques T (TnT) et I (TnI) sont actuellement le gold
standard de la souffrance myocardique dans la population générale en raison
de leur sensibilité et leur spécificité, leur intérêt diagnostique et pronostique a
suscité des interrogations chez les insuffisants rénaux chroniques
hémodialysés.
Ces patients ont fréquemment une élévation de TnT et TnI en l'absence
de symptômes ischémiques aigus. Plusieurs hypothèses ont été avancées
expliquant que cette élévation est la conséquence d'une atteinte myocardique
mineure évolutive liée à la maladie coronaire, à l'hypertrophie ventriculaire
gauche (HVG) et/ou à la dysfonction endothéliale. Des anomalies du
catabolisme et des différences dans la libération ou la détection des formes
complexées et libres des troponines contribuent selon certains auteurs à
expliquer l'élévation plus fréquente de TnT chez les insuffisants rénaux
chroniques asymptomatiques.
2
Dans cette étude prospective, nos objectifs sont de relever les difficultés
diagnostiques de la nécrose myocardique chez les patients insuffisants rénaux
chroniques et de déterminer l'incidence et la signification pronostique
d'élévations de la troponine T chez eux. Nous essayons également d'établir un
profil descriptif et comparatif de cette population étudiée.
Le choix de la troponine T a été guidé par sa supériorité démontrée
comparée à la troponine I, lors de plusieurs études pilotes, en tant qu'important
facteur pronostique chez ce groupe de patients.
3
Généralités sur l'insuffisance rénale chronique
I- Introduction -Définition : Le nombre de patients en insuffisance rénale chronique terminale
nécessitant un traitement de suppléance coûteux (dialyse ou transplantation)
est en augmentation constante et représente donc un problème grave de santé
publique. Les conséquences défavorables de la maladie rénale chronique
peuvent être prévenues par une détection et un traitement précoce [3].
L’insuffisance rénale est caractérisée par une diminution de la filtration
glomérulaire en rapport avec une réduction du nombre de néphrons
fonctionnels. L’évolution clinique est typiquement progressive avec une perte
régulière et inexorable du nombre de néphrons fonctionnels, aboutissant à
l’insuffisance rénale dite « terminale ». Le délai entre le début de la maladie et
l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) varie considérablement non
seulement entre les différentes formes d’atteintes rénales, mais aussi chez des
patients ayant une même forme de maladie rénale [4,5].
En pratique, la détermination de la filtration glomérulaire par la clairance
de l’inuline n’est pas réalisée facilement et l’on fait appel à la mesure de la
clairance de substances endogènes comme par exemple la créatinine (figure 1).
Figure 1 : Relation hyperbolique inverse entre la créatinine plasmatique (en ordonnée) et le
débit de filtration glomérulaire (en abscisse).
4
II- Diagnostic et classification de l'insuffisance rénale
chronique: La maladie rénale chronique peut être retenue devant la présence, depuis
au moins trois mois d'un des deux éléments suivants:
-des marqueurs biologiques et/ou morphologiques d'atteinte rénale;
-Une insuffisance rénale.
La stratégie diagnostique est détaillée dans l'annexe 1.
La classification proposée par la National Kidney Foundation (NKF, USA),
décrit 5 stades selon la sévérité de l'IRC et de la maladie rénale chronique.
Stade Définition DFG ml/min/1.73m2)
1 Maladie rénale chronique* avec DFG normale ou élevé
≥90
2 Maladie rénale chronique avec légère diminution du DFG
60-89
3 Insuffisance rénale modérée 30-59
4 Insuffisance rénale sévère 15-29
5 Insuffisance rénale terminale <15 ou traitement de suppléance (hémodialyse ou
transplantation) Tableau I : Classification de la maladie rénale chronique (selon [3])
*anomalies rénales biologiques et /ou histologiques et/ ou morphologiques
Les marqueurs d’atteinte rénale sont définis comme suit [3,6]:
1-Albuminurie : >30mg/24h
2-Microalbuminurie : 20-200mg/min ou 30-300mg/24h ou rapport
albuminurie/créatininurie >2mg/mmol
3-Protéinurie : >300mg/24h ou rapport protéinurie/créatininurie > 200mg/g
4-Hématurie pathologique:> 10 GR/mm3 ou >10000/ml
5
5-Leucocyturie pathologique: GB>10/mm3 ou >10000/ml
6-Anomalie morphologique à l’échographie rénale: asymétrie de taille,
contours bosselés, reins de petite taille, ou gros reins polykystiques,
hydrocalcinose, hydronéphrose, calcul.
III- Orientation du diagnostic étiologique: Il faut s’efforcer de retrouver la cause de l’IRC car certaines d’entre elles
sont réversibles lorsqu’elles sont identifiées et traitées correctement. Le
diabète est devenu la cause la plus fréquente d’IRT. Les diabétiques
développent une atteinte rénale dans environ 30 % à 20 ans [4] (Figure 2).
Figure 2- Orientation diagnostique des principales étiologies de l’IRC (selon [4] et [5]).
Orientation diagnostique des principales étiologies de l’insuffisance rénale chronique
Néphropathie glomérulaire : Arguments cliniques : ATCD de protéinurie, hématurie, HTA, oedèmes Arguments paracliniques : Protéinurie >3g/j ou >300mg/mmol de créatinine Protéinurie associée à une hématurie ou cylindres hématiques Reins symétriques, contours réguliers, atrophie harmonieuse à un stade évolué
Néphropathie tubulo-interstitielle Arguments cliniques : HTA modérée ou absente et tardive ATCD d’infections urinaires hautes récidivantes,uropathie , maladie métabolique, goutte Arguments paracliniques : Protéinurie faible souvent <1g/j Leucocyturie sans germes Cylindres leucocytaires Atrophie rénale asymétrique, contours bosselés
Atteinte réno-vasculaire : Arguments cliniques : HTA sévère résistante à une bithérapie synergique Souffle vasculaire Facteurs de risque cardiovasculaire Arguments paracliniques : Protéinurie faible Reins de taille asymétrique (petit rein du coté de la sténose)
Atteinte vasculaire parenchymateuse : Arguments cliniques : HTA ancienne Facteurs de risque cardiovasculaire Arguments paracliniques : Reins symétriques Protéinurie faible
6
IV- Retentissement viscéral : Il constitue le syndrome urémique, et il est d’autant plus important que
l’insuffisance rénale chronique est évoluée (Figure 3).
Figure 3-Principaux éléments du retentissement viscéral lors de l'insuffisance rénale chronique.
1- Retentissement cardiovasculaire :
Item le plus important parmi les éléments du retentissement viscéral de
l'IRC, il est détaillé dans le chapitre suivant.
7
2- Retentissement hématologique :
• Anémie: Il s'agit d'une anémie normochrome, normocytaire,
arégénérative. Elle est essentiellement la conséquence d’un défaut de
production rénale d’érythropoïétine [7]. Habituellement bien tolérée, elle peut
lorsqu’elle est intense entraîner une dyspnée d’effort, des douleurs angineuses
ou favoriser une insuffisance cardiaque [7,8].
• Leucocytes: le nombre de polynucléaires est normal mais il existe une
diminution du pouvoir phagocytaire et du chimiotactisme. Une lymphopénie
modérée est fréquente et il existe un défaut de l’immunité à médiation
cellulaire. Toutes ces anomalies prédisposent les patients aux infections
bactériennes et virales [4,8].
• Le nombre des plaquettes est habituellement normal mais il existe des
anomalies de la fonction plaquettaire avec diminution de l’adhésivité et de
l’aggrégabilité responsable de troubles de l’hémostase primaire et d’une
tendance hémorragique à un stade avancé de l’IRC [8].
3- Retentissement osseux :
L’ostéodystrophie rénale est un terme générique pour désigner
l’ensemble des perturbations du métabolisme phosphocalcique et de leurs
conséquences sur le squelette (fragilité par ostéopénie) et sur les tissus mous
(calcifications métastatiques au niveau des articulations, des vaisseaux et de
certains viscères en particulier coeur et poumon). On en exclut cependant
l’ostéoarthropathie des urémiques liée à l’amylose bêta-microglobulinique.
Ces perturbations sont dominées par l’hyperparathyroïdie secondaire
responsable d’une ostéite fibreuse. Les autres maladies cliniques osseuses
rencontrées chez l’insuffisant rénal à savoir l’ostéomalacie et l’ostéopathie
adynamique sont essentiellement iatrogéniques en rapport avec une
8
intoxication par le dialysat (aluminium, strontium) ou par les complexants
aluminiques des phosphates [9].
4- Retentissement neuro-musculaire :
•Des crampes apparaissent à un stade évolué de l’IRC.
•Une neuropathie périphérique peut compliquer l’évolution de l’IRC.
D’apparition tardive, elle est d’abord surtout sensitive (paresthésies) puis
devient motrice. Elle prédomine au niveau des membres inférieurs et peut être
dépistée au stade infraclinique par la mesure des conductions nerveuses.
L’apparition d’une neuropathie clinique peut être une indication de mise en
dialyse [8].
• Les troubles neurologiques centraux se manifestent par une
obnubilation, une désorientation temporo-spatiale, des convulsions ou un
coma et doivent faire rechercher une hypertension artérielle sévère responsable
d’une encéphalopathie hypertensive, des désordres hydroélectrolytiques et
surtout une hyponatrémie [8].
5- Retentissement digestif:
Les troubles digestifs sont fréquents: odeur ammoniacale de l’haleine;
nausées et anorexie favorisent la dénutrition; l’incidence des gastrites, ulcères
gastro-duodénaux et angiodysplasies est augmentée. La physiopathologie des
troubles digestifs n’est pas clairement établie.
6- Anomalies endocriniennes:
De nombreuses hormones ont une sécrétion et un métabolisme modifiés:
augmentation du taux sérique d’hormone de croissance mais résistance
périphérique à son action expliquant les retards de croissance chez l’enfant
urémique; la sécrétion d’hormone antidiurétique est augmentée mais le canal
collecteur est résistant à cette hormone; la sécrétion d’adrénaline est
9
augmentée; la sécrétion d’oestrogènes chez la femme et de testostérone chez
l’homme est diminuée avec une hyperprolactinémie dans les deux sexes
expliquant stérilité et impuissance [8] .
7- Anomalies métaboliques :
•Métabolisme lipidique: une hypertriglycéridémie est fréquente par
défaut traduisant un déficit en lipoprotéine-lipase. Elle s’accompagne d’une
diminution du HDL cholestérol [4,8].
•Métabolisme glucidique: intolérance aux hydrates de carbone avec une
courbe d’hyperglycémie provoquée anormale, une hyperinsulinémie et une
résistance périphérique à l’insuline [8].
V- Modalités thérapeutiques : Il comporte trois aspects: étiologique, médical, dit conservateur, à
entreprendre avant la phase d’insuffisance rénale chronique terminale et de
suppléance.
1- Traitement étiologique:
Il doit être entrepris chaque fois qu’il est possible: contrôle de
l’hypertension artérielle dans la néphro-angiosclérose; arrêt de l’intoxication
par exemple dans le cas de l’abus d’analgésiques; levée d’obstacle urologique;
traitement spécifique d’une maladie générale (lupus, vascularite).
2 - Traitement médical conservateur:
Il associe des mesures diététiques et médicamenteuses. Il a pour but de
ralentir la progression de l’IRC et de prévenir ou de traiter les complications
afin d’amener le patient à la dialyse et (ou) à la transplantation rénale dans le
meilleur état cardiovasculaire, osseux et nutritionnel possible [4].
2-1 Diététique:
– La ration hydrique doit être adaptée à la diurèse et à la sensation de soif [10].
10
– La ration sodée est déterminée en fonction du poids, de la pression artérielle
et de la natriurèse de 24 heures.
– La ration protidique doit être suffisante pour éviter amyotrophie et
dénutrition. Elle doit cependant être limitée pour réduire les apports en
phosphate et chez certains patients pour ralentir la progression de l’IRC.
– L’apport glucidique doit être réduit au bénéfice d’un apport lipidique riche en
graisses polyinsaturées pour corriger l’hypertriglycéridémie ;
Quelles que soient les consignes diététiques prescrites, il faut toujours
veiller à maintenir un apport calorique d’environ 35 Cal/kg/j [4,10].
Le dosage de l’albuminémie est particulièrement intéressant car
l’hypoalbuminémie constitue un facteur prédictif de mortalité chez
l’hémodialysé [4,12].
2-2 Traitement médicamenteux :
•L’hypertension artérielle doit être impérativement traitée. Toutes les
recommandations actuelles ont défini la valeur tensionnelle cible comme devant
être inférieure à 130/80 mm Hg [4,11]. Pour atteindre ce but, le patient avec
une IRC doit recevoir un traitement anti-hypertenseur agressif qui se
composera le plus souvent de plusieurs molécules [11]. Les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine
II (ARAII) sont les médicaments de premier choix et ont montré un effet
bénéfique dans la progression de la néphropathie diabétique et non diabétique
[11,12].
•Le traitement de l’ostéodystrophie rénale, préventif ou curatif, comporte
du carbonate de calcium; les dérivés un hydroxylé de la vitamine D qui ne
doivent être utilisés qu’en cas d’hyperparathyroïdie secondaire avérée en raison
de leur effet inhibiteur sur la sécrétion de la PTH [9].
11
•Le traitement de l’anémie consiste en premier lieu à rechercher et à
supprimer d’éventuels facteurs d’aggravation tels que hémorragies occultes,
carence en fer ou en acide folique. Il a été révolutionné par l’arrivée sur le
marché de l’érythropoïétine recombinante humaine (Eprex ou Recormon). Ce
traitement doit être envisagé dès que le taux d’hémoglobine devient inférieur à
10 g/dL et doit viser à maintenir ce taux entre 11 et 12 g/dL [7,11]. Il nécessite
le plus souvent la coprescription de fer per os [11].
2-3 Traitement de suppléance:
Il doit être envisagé dès que la clairance de la créatinine devient inférieur
à 10 mL/min/1,73m² ou plus tôt en cas de complications telles que
l’hypertension artérielle non contrôlée, l’hyperhydratation rebelle au traitement
diurétique, l’oedème aigu du poumon, la polynévrite des membres inférieurs ou
la dénutrition [8]. Le choix existe entre plusieurs techniques et modalités.
• L’hémodialyse est basée sur les échanges diffusifs et convectifs qui
s’effectuent entre le sang du patient et un liquide de dialyse dont la
composition est proche de celle du milieu extracellulaire à travers une
membrane semi perméable de nature cellulosique ou synthétique. Elle nécessite
la mise en place, idéalement plusieurs mois à l’avance d’une fistule
artérioveineuse [13]. Elle est mise en oeuvre grâce à un hémodialyseur à
plaques ou à fibres creuses de membrane et de surface variables, des lignes
connectant le dialyseur au circuit sanguin et au circuit du dialysat et un
générateur dont le rôle principal est de contrôler la fabrication du dialysat à
partir d’un concentré et de surveiller les débits, les pressions, les températures
et le taux d’ultrafiltration [14]. L’hémodialyse à raison de 3 séances par
semaine peut s’effectuer selon des modalités différentes: dans un centre
ambulatoire implanté dans un établissement hospitalier privé ou public; dans
un centre lourd comportant un service de réanimation continue et de soins
12
lourds; en dehors d’une structure de soins. Le lieu de traitement est alors le
domicile du patient ou une unité d’autodialyse (considérée comme substitut du
domicile).
• La dialyse péritonéale repose sur des échanges de solutés par gradient
de concentration (diffusion passive) et de solvant (pression osmotique)
caractérisant l’ultrafiltration à travers une membrane semi perméable naturelle
qui est le péritoine. Elle nécessite la mise en place chirurgicale d’un cathéter
permanent. Elle peut être réalisée selon 2 grandes modalités: la dialyse
péritonéale continue ambulatoire (DPCA) avec 4 échanges quotidiens 7 jours/7;
la dialyse péritonéale automatisée en régime intermittent ou continu. Dans tous
les cas, le traitement s’effectue au domicile par le patient lui-même ou par un
tiers membre de la famille ou infirmier libéral. Une caractéristique importante
de la dialyse péritonéale est que contrairement à l’hémodialyse, elle est un
traitement à moyen terme qui peut difficilement être poursuivi après la perte de
la fonction rénale résiduelle.
Dans certains cas, le choix entre hémodialyse et dialyse péritonéale va
dépendre de facteurs extramédicaux liés au mode de vie du patient (activité
socio-professionnelle, éloignement d’un centre) ou à son contexte culturel.
Quelle que soit la technique ou la modalité choisie, une vaccination contre
l’hépatite B doit être réalisée le plus tôt possible pour obtenir un taux de
réponse vaccinale optimal [15].
• La transplantation rénale peut se faire à partir d’un donneur vivant
apparenté (père ou mère, frère ou soeur) bien informé et volontaire et dans ce
cas la greffe pourra être réalisée avant que la dialyse ne soit nécessaire. La
majorité des transplantations rénales sont en France comme ailleurs effectuées
à partir d’un donneur en état de mort encéphalique n’ayant pas fait connaître
de refus du prélèvement d’organes avant son décès [15]. Les greffons sont
13
attribués aux patients inscrits sur une liste nationale d’attente selon des
critères de compatibilité ABO et HLA et liés aux conditions du donneur et du
receveur (âge, durée d’attente, immunisation anti- HLA).
VI- Les efforts de préventions : Le traitement de l'IRC parvenue à son stade terminal coûte très cher. Nos
efforts doivent porter sur la prévention. C'est à trois niveaux qu'il faut agir.
1 – La prévention primaire :
Elle consiste à identifier les personnes à risque de développer une
maladie rénale. Il existe des facteurs de risque de lésion rénale non
modifiables, comme l’âge, une histoire familiale de maladie rénale, un petit
poids à la naissance. D’autres sont modifiables, comme l’HTA, le diabète sucré,
l’usage de substances néphrotoxiques, certaines professions, diverses
affections auto-immunes (notamment lupus), le reflux vésico-urétéral ou
encore la lithiase urinaire [13] (figure 4).
Figure.4 Dépistage de l'atteinte rénale chronique
2 – La Prévention Secondaire :
Elle vise à arrêter ou au moins ralentir la progression de la maladie rénale
existante. En cas de néphropathie chronique confirmée, il faut définir et
14
appliquer des mesures actuellement validées destinées à ralentir une évolution
vers la constitution ou l’aggravation d’une insuffisance rénale [11] (Figure 5).
Figure.5 Principaux facteurs de risque de progression de la maladie rénale.
3- La prévention tertiaire:
Elle est mise en oeuvre pour limiter les complications potentiellement
associées à la maladie rénale (cardiovasculaire, ostéo-articulaire,
neurologique…). En effet, ceci implique des mesures particulières de
surveillance clinique et biologique pour pouvoir dépister de façon précoce ces
complications et offrir au patient les thérapeutiques adéquates à chaque
situation.
15
Les complications cardiovasculaires de l'insuffisance rénale chronique:
Le patient atteint d’insuffisance rénale terminale a un risque de mortalité
fortement accru (10 à 30 fois plus haut) par rapport à une population générale
d’âge identique [12]. Cet excès de mortalité est principalement lié à la survenue
de complications cardiovasculaires, raison pour laquelle l'insuffisance rénale
chronique a été définie récemment comme un "état vasculopathologique". En
effet, les accidents cardiovasculaires représentent la principale cause de décès
chez les patients en IRC avancée et représentent environ 50% des causes du
décès [12,16].
L'hypertension artérielle, l'athérosclérose et l'état urémique sont les 3
grands vecteurs, additionnant leurs effets, à l'origine des nombreuses
manifestations cliniques de l'atteinte cardiaque et de l'artériopathie
périphérique. Ils jouent un rôle important dans la morbidité et la mortalité de
l’insuffisant rénal chronique, aussi bien dans le stade prédialytique que
pendant le traitement par dialyse ou par transplantation rénale.
Les facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels selon l’étude
Framingham (hypertension, tabagisme, âge, hypercholestérolémie et
antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire) ont donné lieu à une
stratification des risques et à l’élaboration de stratégies de prévention primaire
et/ou secondaire chez les patients en insuffisance rénale chronique.
Cependant, de nombreux écrits scientifiques [12,17] indiquent que de
nombreux facteurs de risque « liés à l’urémie » devraient également être la
cible des stratégies thérapeutiques et préventives. L'ensemble de ces facteurs
sont résumés dans le tableau II.
16
Il a été établi aussi que les facteurs du risque majeurs chez ces sujets
étaient plus particulièrement la dyslipidémie (hypertriglycéridémie et
diminution du HDL-cholestérol); le stress oxydant (apprécié par les taux
d’AOPP [advanced oxydation protein products] et de vitamine E); et le syndrome
inflammation-malnutrition athérogène (ou MIA syndrom des Anglo-saxons)
apprécié par le dosage de la CRP et de la préalbumine, ainsi que l’élévation de
l’homocystéine. Les facteurs qui apparaissent comme les plus directement
corrélés à un risque d’athérosclérose sont ceux liés au MIA syndrom (CRP et
préalbumine) [16,17].
Tableau II: Facteurs de risque cardiovasculaire dans l’urémie
I- L’hypertension artérielle (HTA)
L’HTA est une complication fréquente de l’insuffisance rénale chronique,
sa prévalence est de 50% à 90% selon le type de la maladie rénale et le degré de
l’insuffisance rénale. D’une façon générale, la fréquence et la sévérité de l’HTA
augmentent en parallèle avec l’aggravation de la fonction rénale [12]. Dans la
plupart des cas, le mécanisme principal de l’HTA est la rétention d’eau et du
17
sodium et l’expansion du volume intra vasculaire. Le système rénine
angiotensine est paradoxalement activé ou en tout cas inadéquatement
supprimé compte tenu du degré d’expansion du volume intra vasculaire.
D'autres facteurs pourraient être en cause: rôle du système nerveux
sympathique, les taux de noradrénaline étant généralement élevés, déficit du
système des prostaglandines ou du facteur natriurétique atrial [12,16].
La pression artérielle (PA) doit être contrôlée avec une cible tensionnelle
de 130/80mmHg quel que soit le traitement antihypertenseur nécessaire pour
arriver à cet objectif. Une baisse supplémentaire de la PA peut être même
bénéfique notamment chez les diabétiques ou si protéinurie >1g/l [11,13].
En raison du rôle important de la rétention sodée dans la genèse de
l’HTA, la réduction du sodium alimentaire au-dessous de 6g/j est spécialement
utile chez ces patients pour le contrôle de l’HTA [10,11].
L’hypertension associée à l’insuffisance rénale est volontiers résistante
aux médicaments et une association de plusieurs médicaments est souvent
nécessaire [12]. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) doivent être privilégiés
en l’absence de contre indications, car ces médicaments ont un effet
néphroprotecteur plus important que les autres antihypertenseurs [4,13]. En
effet, l'utilisation des IEC mène à un meilleur pronostic chez les patients avec
haut risque cardiovasculaire que les autres classes selon l'étude HOPE [12,16].
La combinaison d’un IEC et d’un diurétique est idéale pour débuter un
traitement anti-hypertenseur. En effet, l’hypertension artérielle associée à l’IRC
est volume-dépendante, cette caractéristique augmentant avec le degré de
l’IRC. On choisira un diurétique type thiazidique pour un GFR >30 ml/min/1,73
18
m² et l’on préférera un diurétique de l’anse pour un GFR <30 ml/min/1,73 m²
[4,11].
Chez le sujet dialysé, le contrôle de l'inflation hydrosodée est le préalable
indispensable: le retour au poids de base, même en l'absence d'oedèmes, et le
maintien du "poids sec", est l'objectif d'une ultra-filtration bien conduite; ce
contrôle suffit à normaliser la PA chez la moitié des dialysés [16].
II- L’athérosclérose :
Le fait important est que plus de la moitié des décès d'origine
cardiovasculaire chez les insuffisants rénaux chroniques sont la conséquence
de lésions athéromateuses: cardiopathie ischémique, artérite des membres
inférieurs, infarctus cérébral ou mésentérique, anévrisme aortique, liste à
laquelle on peut ajouter les morts subites par arrêt cardiaque [18].
L'athérome artériel se définit par l'infiltration lipidique sous-
endothéliale de la paroi artérielle, avec calcifications secondaires. Les
agressions de l’endothélium vasculaire entraînent la perméabilité accrue des
cellules endothéliales, l’augmentation de l’expression des molécules d’adhésion
aux leucocytes et la sécrétion de cytokines. La migration des leucocytes dans la
membrane basale de l’épithélium augmente la réponse inflammatoire locale,
entraînant l’activation des plaquettes, le recrutement des cellules musculaires
lisses et la formation de cellules spumeuses. Cette affection « micro-
inflammatoire » peut entraîner l’activation d’une réponse inflammatoire sub-
clinique caractérisée par la libération de cytokines inflammatoires et par
l’activation de la réponse de phase aiguë, de même que par la production
hépatique accrue de protéine C-réactive (CRP) [17] (Figure 6).
19
Figure 6: Athérosclérose –Réponse aux lésions
A l'origine de cet athérome, on retrouve les facteurs de risque habituels
notés dans la population générale: hypertension artérielle, diabète sucré,
dyslipidémie, âge. On insiste beaucoup sur le tabagisme, dont l'effet néfaste est
augmenté chez l'urémique: la rétention de nicotine réduit la fonction rénale et
stimule la production de radicaux oxygénés libres favorisant la peroxydation
lipidique déjà accrue chez l'urémique. Le sexe masculin et la race blanche sont
également des facteurs de risque [19].
Mais l'athérome est également favorisé par des facteurs de risque propre
à l'état urémique. Les différentes études épidémiologiques réalisées confirment
que c'est bien l'état urémique qui, par rapport à une population comparable
non urémique, facilite, "accélère" l'apparition de cet athérome qui est présent
dès les premiers stades de l'IRC et qui n'est donc pas, comme on l'avait d'abord
envisagé, la conséquence de la seule dialyse: en prolongeant la vie des
malades, la dialyse ne fait que permettre l'expression de cet athérome [18,19]
(Figure 7). Le terme d’athérome accéléré avait été proposé par le groupe de
Belding Scribner, il y a une vingtaine d'années, pour décrire l’incidence
20
anormalement élevée de morts par athérosclérose chez les patients
hémodialysés [19].
Figure7: Proteine C-réactive et inflammation
III- L’Etat urémique :
Certains facteurs spécifiques de l'état urémique vont amplifier le rôle de
l'hypertension artérielle et de l'athérome:
1-L’anémie :
Elle est un facteur de risque bien identifié d'hypertrophie ventriculaire
gauche et d'insuffisance cardiaque. Sa correction par l’érythropoïétine réduit le
risque relatif cardiovasculaire de 35 % [19]. La National Kidney Foundation
Dialysis Outcome and Quality Initiative (DOQI) Guidelines et l' European Best
Practice Guidelines recommandent une cible d'hématocrite de 33-36% et une
cible d'hémoglobine de 11-12 g/dl [16] .
Au stade de la décompensation cardiaque, l’anémie est multifactorielle:
participent l’hémodilution, le petit effet lié à la prise d’inhibiteur d’enzyme de
21
conversion, le développement, parallèle à la réduction du débit cardiaque, de
l’insuffisance rénale avec son état inflammatoire et la production de cytokines,
la diminution de synthèse d’EPO et la relative insensibilité de la moelle osseuse
à cette EPO dans ce contexte d’insuffisance rénale, associée par ailleurs à un
trouble de la libération et de l’utilisation du fer [7].
2-Les troubles de l’équilibre phosphocalcique:
L'état urémique est associé avec une variété d'anomalies métaboliques et
endocriniennes touchant notamment le métabolisme phosphocalcique [18].
Dans une étude historique de 6047 hémodialysés, des taux élevés
d'hyperphosphatémie ont été significativement corrélés avec un risque élevé de
mortalité et c'est la raison pour laquelle on tend actuellement à la qualifier de
"tueur silencieux" [12]. Les calcifications phosphocalciques sont favorisées par
un produit phosphocalcique élevé, aussi bien en la présence qu'en l'absence
d'hyperparathyroïdie [20]. Les calcifications des plaques coronaires, des valves
et du tissu myocardique, ainsi qu'une fibrose diffuse du myocarde sont des
pathologies fréquemment retrouvées dans les "cœurs urémiques"[16]. Le
mécanisme physiopathologique exact par lequel cette hyperphosphatémie
mène à une mortalité élevée n'a pas été parfaitement élucidé [12].
3-La Dyslipidémie :
L'IRC est généralement associée à des troubles du métabolisme des
lipoprotéines. L'anomalie lipidique la plus fréquente chez les patients
urémiques chroniques est l'hypertriglycéridémie [21,22]. Cette anomalie est
rencontrée chez 20 à 70 % de ces patients [22]. On retrouve également une
concentration normale ou élevée du cholestérol LDL et une diminution de celle
du cholestérol HDL avec diminution des apolipoporotéines AI et AII,
augmentation de l'apo B, qui vont finalement contribuer à la progression de
22
l'athérosclérose [12,17]. Les lipoprotéines non-HDL (VLDL, IDL et LDL) sont
étroitement associées à l’athérosclérose chez les patients atteints d’IRC [17].
Les objectifs d’un traitement hypolipémiant visent à obtenir un LDL
cholestérol inférieur à 2,6 mmol/L et des triglycérides inférieurs à 2 mmol/l
[4,12]. Les prescriptions diététiques sont nécessaires (diminution des graisses
saturées et des sucres d'absorption rapide) de même que le maintien d'un
minimum d'activité physique chez les sujets hémodialysés, en particulier les
diabétiques, l'utilisation de membranes type polysulfone ou AN69, qui a un
pouvoir d'adsorption des apolipoprotéines, pourrait être une mesure utile [21].
Les traitements hypolipidémiants pharmacologiques comprennent les acides
nicotiniques, les fibrates et les statines. Les statines sont des agents
hypolipidémiants plus efficaces que les fibrates chez les patients atteints d’IRC
parce qu’ils permettent de réduire le cholestérol non-HDL et de prévenir les
événements cardiovasculaires primitifs et secondaires dans la population
générale [17].
4-L’hyperhomocystéinémie :
L'homocystéine est un acide aminé intermédiaire formé lors du métabolisme
de la methionine et épurée par le rein. L'hyperhomocystéinémie est considérée
comme un marqueur du risque d'athérome dans la population générale, elle
est notée dès un stade précoce de l'IRC [12,18]. Elle entraînerait de nombreuses
modifications du métabolisme cellulaire, en particulier au niveau de
l'endothélium, d'où son rôle favorisant l'athérogénèse [18]. L'altération du
métabolisme de l'homocystéine (acide aminé dérivé du métabolisme de la
méthionine) est due au déficit en folate, vitamine B12 et B6, qui normalement
interviennent dans sa régulation. La prescription d'acide folique seul ou en
23
association avec la vitamine B12 est recommandée car favorisant la conversion
de l'homocystéine en cystéine non athérogène [8,12].
5-Le stress oxydant :
Défini comme la rupture de l'équilibre entre la génération d'oxydants et
l'activité des systèmes antioxydants [23]. Le stress oxydant est noté dès les
premiers stades de l'IRC, et il est fortement majoré par les phénomènes de
biocompatibilité des membranes au moment de la dialyse [12]. Son résultat est
une augmentation de la concentration plasmatique des produits de la
peroxydation lipidique et de l'oxydation avancée des protéines. Altérant
l'endothélium vasculaire, attirant les macrophages et déclenchant une réaction
inflammatoire, ces molécules favorisent l'athérogénèse accélérée [23]. L'apport
en vitamine E semble utile; le régime du type "méditerranéen", riche en lipides
monoinsaturés et la consommation de produits riche en flavonoïdes
antioxydants, sont tout à fait recommandables chez l'urémique [8,16].
6-La réaction inflammatoire :
Dès les premiers stades de l'IRC, on note un état inflammatoire chronique dû
à l'activation des monocytes/lymphocytes avec production de cytokines pro-
inflammatoires (TNF alfa et IL-I) favorisant le stress oxydant. Tous ces
stimulants sur les cellules endothéliales vont aboutir à la production de tissu
fibreux sous-intimal et à la prolifération des cellules musculaires lisses [23]. Il
existe de nombreuses causes d’inflammation clinique et sub-clinique chez les
patients en IRC. Les sources potentielles d’inflammation sub-clinique
comprennent les maladies athéroscléreuses, les infections chroniques
(périodontales ou greffe artérioveineuse) ou les altérations métaboliques
urémiques comprenant l’augmentation du stress oxydatif et l’accumulation de
produits terminaux avancés de glycation (PTAG) [17].
24
L'hypoalbuminémie, facteur prédictif de mortalité chez le dialysé, serait
le témoin de cet état inflammatoire, du fait de la diminution de sa synthèse
hépatique au cours de la phase inflammatoire aigue, alors que la synthèse de la
Protéine C-Réactive (CRP) et du fibrinogène est augmentée, la malnutrition
intervenant également dans cette hypoalbuminémie [23]. Dans ce contexte, des
concentrations plasmatiques élevées des marqueurs d'inflammation systémique
(CRP et interleukine 6 inclus) ont été associé avec athérosclérose et une
mortalité cardiovasculaire augmentée chez les patients hémodialysés
chroniques [12].
7-L’hyperfibrinémie et les facteurs vasoconstricteurs:
L'hyperfibrinémie entraîne une modification des fonctions des cellules
endothéliales avec une augmentation de la concentration plasmatique de
l'inhibiteur de type I de l'activateur du plasminogène d'où une réduction de
l'activité fibrinolytique. Elle est significativement élevée chez les sujets
prédialysés ou dialysés qui ont eu un accident cardio-vasculaire. De plus, il
existe une relation étroite entre tabagisme et hyperfibrinémie, la moitié des
effets athérogènes du tabac étant médiée par l’augmentation du fibrinogène
[23].
L'élévation de l'endothéline vasoconstrictive et l'inhibition de la synthèse
du monoxyde d'azote (NO) vasodilatateur sont notées chez l'urémique [18].
IV- L’Atteinte cardiaque :
Présente chez 80% des malades, manifestée cliniquement par un angor,
une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, elle est la conséquence de
tous ces mécanismes dont l'association explique la complexité des situations
cliniques [24].
25
1-La cardiopathie ischémique :
Dans l’étude de Framingham, pour des patients dont la créatinémie était
entre 150 et 250 mmol/l, la prévalence de la pathologie coronarienne était de
14,2 % chez les hommes et de 16,3 % chez les femmes. Il semble que déjà à ce
stade les lésions athéromateuses se forment, puis elles s’aggravent avec la
pathologie néphrologique [19].
Le risque de mort par cardiopathie ischémique a été évalué comme 16 à
19 fois plus élevé chez les dialysés que dans la population générale de même
âge et de même sexe [23], et l’existence d’une atteinte coronarienne est un
élément déterminant du pronostic [24]. Il est très important dans cette
population fortement diabétique de rechercher l’ischémie myocardique qui est
souvent silencieuse [19,25]. En effet, la prévalence de la coronaropathie chez
l’insuffisant rénal chronique sans aucune symptomatologie cardiaque est très
élevée (53 % si l’on réalise une coronarographie systématique) [26]. Par
ailleurs, l’ischémie coronaire peut survenir en l’absence même de lésion
sténosante significative des troncs coronaires en raison d’une réduction de la
réserve vasodilatatrice coronaire, d’une altération de l’utilisation de l’oxygène
par le myocarde et de la fibrose intercardiomyocytaire liée à l’urémie [25].
L’anémie crée un état circulatoire hyperdynamique et diminue la quantité
d’oxygène délivré au myocarde. Cette situation est aggravée en cas d’existence
d’une fistule artério-veineuse [16,25].
Le diagnostic d’ischémie coronarienne chez ces patients est souvent
malaisé; L’électrocardiogramme est souvent pathologique du fait de la
fréquence très élevée de l’hypertrophie ventriculaire gauche (plus de 65%) et
des troubles électrocardiographiques d'origine électrolytiques (kaliémie)
[18,19]. L’épreuve d’effort est difficilement réalisable du fait des troubles de
26
l’électrocardiogramme mais aussi de la faible capacité qu’ont ces patients à
atteindre 85% de la fréquence maximale théorique et ceci à cause de
complications telles l’anémie, l’amyotrophie, la polynévrite, etc. [18,19].
Les recommandations parfaites n’existent pas à l’heure actuelle mais une
tendance agressive dans le choix des examens complémentaires semble se
dessiner, confortée par un rapport d’experts nord-américains datant de mai
2003 (coronarographie quasi systématique chez l’insuffisant rénal diabétique
asymptomatique) [26]. L’association de tests non invasifs imprécis et très
souvent non interprétables (scintigraphie au thallium ou échographie de stress,
maquillées par la prise de divers antihypertenseurs et/ou antiangoreux) et
d’une population à très haut risque de coronaropathie entraîne un risque
inacceptable de résultats faussement négatifs [26].
En effet, l’examen de référence reste la coronarographie, permettant
d’évaluer avec précision la sévérité, la topographie et l’extension des lésions
coronariennes, bien qu’elle ne soit pas dénuée de risque dans cette population
très athéromateuse [19,27]. Le problème de la voie d’abord est entier dans
cette population fortement exposée au risque hémorragique, ainsi que le
pouvoir osmotique des produits de contraste utilisés qui entraîne une
expansion volumique parfois responsable d’une surcharge circulatoire. C’est
dire l’intérêt d’utiliser des produits osmotiquement moins actifs et de pratiquer
une hémodialyse le plus tôt possible après l’examen [18,19]. L’avenir
appartient peut-être à la coronarographie non invasive par coronaroscanner
multibarrettes pour dépister et analyser les lésions coronaires et apprécier
l’épaisseur et la consistance de la plaque d’athérome ce que ne peut pas
réaliser la coronarographie conventionnelle [26].
27
Concernant le traitement, différentes techniques de revascularisation sont
utilisées. Aujourd’hui, l’angioplastie coronaire est dans une très grande
majorité des cas réalisée avec mise en place d’un stent avec un taux de succès
immédiat très élevé, plus de 93 %, comparable aux résultats obtenus chez les
patients non insuffisants rénaux. En revanche, il persiste un risque plus élevé
d’événements cardiaques en période hospitalière (6–10 % chez les patients
dialysés ou transplantés), le taux de revascularisation est aussi élevé (jusqu’à
35 versus 30 %) [19].
Les stents actifs (imprégnés de rapamycine (sirolimus) qui est doué d'un
effet antiprolifératif et antiathéromateux) ont clairement démontré leur
efficacité pour prévenir la resténose en particulier dans les sous-groupes à haut
risque de resténose comme les diabétiques [19,26].
Les indications de revascularisation chirurgicale sont discutées chez les
sujets candidats à une transplantation rénale. Néanmoins, il faut être prudent
dans ces indications car la mortalité périopératoire varie largement de 3 à 20 %
selon les équipes, et la mortalité postopératoire de 24 %, 4 à 5 fois supérieure à
celle observée dans une population à fonction rénale normale [26,28].
2-L'hypertrophie ventriculaire:
Figure 8- Aspect macroscopique d'une HVG sévère
28
Levey et Eknoyan ont publié en 1999 une analyse complète décrivant la
prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) (figure 8), des maladies
cardiovasculaires cliniquement manifestes et de l’insuffisance cardiaque
congestive dans les populations générales et atteinte d’IRC. Dans les
populations en dialyse péritonéale et en hémodialyse, la prévalence de l’HVG,
des maladies cardiovasculaires et de l’insuffisance cardiaque congestive est de
75%, de 40% et de 40% respectivement. Ces taux élevés contrastent fortement
avec ceux dans la population générale qui sont de 5% à 12%, de 20%, et de 5%
pour la coronaropathie, l’HVG et l’insuffisance cardiaque respectivement [17].
Ces donnés sont résumées à la figure 9.
Figure 9 : Données sur la prévalence des maladies cardiovasculaires
L'HVG est un facteur indépendant de mortalité [29]. En effet,il a été
démontré que plus des deux tiers des patients dialysés avec HVG meurent
d'insuffisance cardiaque ou de mort subite et que le taux de mortalité à 5ans
augmente de 23 à 52% quand l'index de masse du ventricule gauche dépasse
125 g/m² [16]. La physiopathologie de l'HVG est complexe et dont les bases
biologiques commencent à se renverser sur le niveau moléculaire [30], mais
bien que les facteurs hémodynamiques ne puissent être tenus pour seuls
responsables, l'augmentation du travail cardiaque, liée aussi bien à une
29
surcharge de volume qu'à une surcharge de pression en est la raison principale
[24,30].
En effet, trois facteurs participent à la surcharge volémique: la fistule et
les court circuits artérioveineux; la surcharge hydrosodée; et l'anémie. Trois
autres facteurs à la surcharge barométrique: la résistance vasculaire; la
compliance artérielle; l'intensité et le couplage des ondes de réflexion
artérielles [24].
Ces anomalies sont réversibles par la transplantation mais seulement
partiellement, ce qui suggère que la durée d'exposition aux facteurs de risque
traditionnels et spécifiques peut être aussi important dans la pathogénicité que
les niveaux de ces risques [30]. Et du fait de la multiplicité de ces facteurs de
risque et sauf à pouvoir les corriger dans le cadre de la néphroprotection, il est
difficile de faire régresser l'HVG. Ainsi, la correction de l'anémie par
l'érythropoïétine permet d'obtenir une régression partielle de l'HVG [7,16], de
même, la correction des hyperdébits de fistule et l'observance des règles
limitant les apports hydrosodés. Le traitement de l'HTA est primordial [12,16].
Les études les plus récentes ont montré que les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion étaient capables de réduire efficacement l'HVG en dehors même de
leurs effets antihypertenseurs [12,24].
3-L'insuffisance cardiaque congestive :
Elle se manifeste par une dyspnée d'effort, des épisodes d'oedème
pulmonaire, des incidents d'hypotension au cours des séances de dialyse [24].
En pratique, les malades se présentent soit avec une dysfonction diastolique
associée à une hypertrophie ventriculaire gauche, ceci dans 2/3 des cas, soit, à
un stade plus évolué, avec une dysfonction systolique et dilatation du ventricule
30
gauche [30]. Ces malades sont particulièrement sensibles à une surcharge
hydro-sodée, responsable de mortalité peri-opératoire et de mort subite.
Chez les dialysés, une minime diminution de la pression de remplissage
effondre le volume d'éjection systolique, donc le débit cardiaque, d'où une
hypotension perdialytique en cas d'ultrafiltration trop rapide qui doit donc être
évitée [24].
4-Péricardite urémique :
Une meilleure surveillance des malades en IRC terminale, incluant une
échographie cardiaque, conduit à une dialyse plus précoce et a pratiquement
fait disparaître cette manifestation classique du syndrome urémique, mais qui
se voient toujours en Afrique [31]. Dans son expression clinique, radiologique
et échographique, elle ne diffère pas de la péricardite sérofibrineuse classique
(figure 10). Elle est souvent associée à une polysérite avec épanchement
pleural, voire péritonéal. Son origine est attribuée à l'accumulation de « toxines
urémiques » car elle est liée directement à la gravité de l'insuffisance rénale que
reflète l'importance de l'urémie [24].
Figure 10- Adhésions fibrineuses péricardiques
31
Actuellement, cette péricardite n'est observée que chez les malades
dialysés, mais insuffisamment dialysés, le liquide péricardique d'abord de type
exsudatif pouvant devenir hémorragique du fait de l'héparinisation réalisée au
cours des séances de dialyse. Si l'épanchement est d'importance modérée, une
dialyse quotidienne sans héparinisation permet en quelques jours de le faire
disparaître. S'il est plus abondant avec risque de tamponnade, un drainage
chirurgical est nécessaire [32].
5-Calcifications valvulaires :
Les études échocardiographiques ont montré que 30 à 50 % des patients
en hémodialyse chronique présentaient des calcifications valvulaires [33] . Ces
calcifications s'observent plus volontiers chez les sujets âgés, mais l'âge
d'apparition, qui est habituellement supérieur à 70 ans dans la population
générale, est bien plus précoce chez l'insuffisant rénal et on peut voir des
calcifications valvulaires symptomatiques chez des sujets de moins de 40 ans
[18,24]. Parmi celles-ci, les calcifications aortiques sont particulièrement
préoccupantes, car elles s'accompagnent dans 3 à 20 % des cas d'un
rétrécissement aortique hémodynamiquement significatif [33]. Les facteurs de
risque invoqués sont l'âge, la durée du traitement, l'athérosclérose, et les
troubles phosphocalciques, particulièrement l'hyperparathyroïdie secondaire
[8,33]. Hormis l'âge et la durée du traitement par hémodialyse, aucun de ces
facteurs ne peut être incriminé de façon probante [33]. Le pronostic est
mauvais, la moitié des patients décédant dans les 2 ou 3 ans si aucune
intervention n'est tentée [24], d'où l'intérêt d'une surveillance régulière et d'une
indication précoce à l'intervention.
32
6-La cardiomyopathie urémique :
Son individualité a été très discutée, mais on admet actuellement
l'existence d' altérations fonctionnelles des cellules myocardiques en rapport
avec l'état urémique: tous les facteurs mentionnés dans l'état urémique, en
particulier l'hyperparathyroïdie, les calcifications métastatiques,
l'hyperhomocystéinémie, la malnutrition, le stress oxydant, sont à l'origine
d'une fibrose interstitielle du myocarde, avec raréfaction des micro-vaisseaux,
réduction de la réserve vasodilatatrice coronaire, déficit d'utilisation de
l'oxygène par le myocarde, aggravé par l'anémie [24,34].
7- Autres:
Citons, sans être exhaustif; troubles de rythme, poumon urémique,
hypotension….
33
Les marqueurs biologiques dans les syndromes coronariens aigus :
Les marqueurs cardiaques occupent une place essentielle dans la
stratégie diagnostique et thérapeutique des syndromes coronaires aigus. Pour
chaque étape de l’évolution du syndrome coronarien, des marqueurs
biologiques sont désormais à notre disposition: des marqueurs de
l’inflammation (protéine C réactive, CRP), des marqueurs d’ischémie (ischemia
modified albumin, IMA), des marqueurs de nécrose du myocarde (créatine
kinase MB; myoglobine et troponines T et I), et des marqueurs d’activation
neuro-hormonale (B-type natriuretic peptide et N-proBNP). Ces marqueurs
explorant différentes étapes de l’évolution des syndromes coronaires aigus
(Figure 11), ils amènent des informations pronostiques indépendantes
lorsqu’ils sont prescrits ensemble. Cette prescription simultanée va aider à
préciser le risque des syndromes coronariens et orienter les traitements [35].
Figure 11-Marqueurs cardiaques utilisés dans l’évaluation du risque coronaire.
Un marqueur biologique doit répondre à certains critères généraux pour
être utilisable en pratique courante. Il doit pouvoir être mesuré rapidement, de
façon fiable et à un prix raisonnable. De plus, il doit apporter des informations
complémentaires ou supplémentaires aux techniques d’investigation
34
habituelles en termes de diagnostic, de pronostic ou aider à la prise en charge
des patients [35,36].
Les définitions à connaître concernant les dosages des marqueurs
cardiaques sont résumées dans le tableau suivant :
Tableau III. Les définitions à connaître.
Limite de détection avec une
méthode
Plus petite valeur détectable, différente de zéro
(moyenne + 2 DS du zéro de calibration)
Limite supérieure de la
normale
97,5e ou 99e percentile d'une population
normale
Précision (mesurée par le CV) Capacité d'une technique à reproduire les
mêmes résultats à partir d'un échantillon
identique (CV = DS/moyenne)
Valeur seuil pour le diagnostic
d'infarctus
Valeur donnée par le laboratoire, dépend de la
méthode et du critère retenu (99e percentile et
CV < 10 %)
CV : coefficient de variation ; DS : déviation standard.
I-les syndromes coronariens aigus: Rappel physiologique et nosologique : 1-Phyisiopathologie :
Les syndromes coronaires aigus résultent de la formation d'un thrombus
à la surface d'une plaque d'athérome instable rompue (Figure 12). La rupture de
plaque résulte de la conjonction d'une fragilisation du capuchon la recouvrant
et des forces exercées sur celle-ci aboutissant à la thrombose intracoronaire
[36]. Il existe des nombreuses contraintes mécaniques au niveau de la plaque
athéromateuse qui pourraient expliquer la survenue d'une rupture :
35
stress pariétal, hypertension artérielle, spasme coronaire, etc. En fait, il est
admis que c'est la composition de la plaque qui est l'élément déterminant de
son instabilité et de sa rupture [37]. De multiples facteurs intriqués comme les
facteurs vasoactifs et thrombogènes libérés ou les différences individuelles
d'état prothrombotique expliquent la grande variabilité de son expression
clinique. Le rôle de l'inflammation dans l'athérogenèse et en particulier dans le
processus de fragilisation et de rupture de plaque semble de plus en plus
évident comme en témoignent la corrélation entre les marqueurs de
l'inflammation (C reactive protein ou CRP) et la morbi/mortalité coronaire
[36,37].
Figure 12. La plaque d'athérome
Les états préthrombotiques liés à une altération du système de
l'hémostase primaire ou du système fibrinolytique (plasminogen activator
inhibitor de type 1 ou PAI-1, facteur Willebrand) prédisposent à la récidive des
accidents coronariens aigus [36]. Les facteurs de risque cardiovasculaires
classiques (hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabac, diabète)
agissent à toutes les étapes de la maladie athérothrombotique.
36
2-Nosologie :
La définition du syndrome coronarien aigu comprend les entités «angine
de poitrine instable» et «infarctus du myocarde». Ces deux derniers concepts
ont vu leur signification évoluer au cours des dernières années, dans la mesure
où, d’après la nouvelle définition des sociétés américaines et européennes de
cardiologies, un infarctus du myocarde est défini comme la preuve d’un
mouvement typique de marqueurs spécifiques de nécroses du myocarde en
présence d’une ischémie prolongé ou lors d’une intervention coronarienne
[38,39].
Comme pour la plupart des manifestations de la maladie coronaire, le
diagnostic des syndromes coronaires aigus est avant tout un diagnostic
d'interrogatoire. Cliniquement, la douleur thoracique est le point d'appel. Le
diagnostic clinique reste cependant souvent difficile et il est donc essentiel de
se donner les moyens d’une surveillance appropriée de l’évolutivité clinique,
électrocardiographique et biologique. Aussi, dès que le diagnostic est évoqué,
l’hospitalisation en urgence s’impose, afin de surveiller l’évolution clinique et
mettre en oeuvre l’exploration permettant une confirmation du diagnostic
suivie d’une prise en charge thérapeutique appropriée [40,41].
L'électrocardiogramme est l'examen à réaliser en toute priorité, en faisant
un enregistrement sur 12 dérivations. Le résultat permettra de hiérarchiser le
degré de l'urgence médicale et donc le degré de gravité immédiate. Les autres
examens nécessaires sont peu nombreux: dosages biologiques, en particulier
des marqueurs de souffrance myocardique [40].
Il est important de classifier dès le premier contact médical le syndrome
coronarien aigu dans l’une des catégories suivantes, importantes pour la prise
en charge ultérieure:
37
-Infarctus du myocarde aigu avec surélévation ST (STEMI = ST elevation
myocardial infarction) de >1 mm (resp. >2 mm dans les dérivations V1-V2)
[39]. Dans certains cas, le diagnostic peut être porté sur l’association d’une
douleur évocatrice et d’un bloc de branche gauche nouvellement apparu
[39,41].
-Infarctus aigus avec choc cardiogène: Cette catégorie de patients a la plus
haute mortalité et nécessite un diagnostic/traitement invasif et précoce [39].
-Infarctus du myocarde aigu sans élévation ST (NSTEMI = non-ST elevation
myocardial infarction) et angine de poitrine instable (sans mouvement
enzymatique): ces cas forment une continuité sur le plan pathogénique, du
risque et de la prise en charge [42].
II- Marqueurs d’inflammation coronaire :
1- La protéine C réactive (CRP):
Elle est produite essentiellement par le foie après stimulation par
l’interleukine 6 et son élévation est ainsi un bon reflet de la phase aiguë de
l’inflammation [35,43]. Elle est constituée de cinq chaînes polypeptidiques
identiques formant un anneau de cinq éléments; son poids moléculaire est de
105 000 daltons. Son appellation provient du fait qu’elle fixe le polysaccharide
C de la paroi cellulaire de Streptococcus pneumoniae [43]. Elle est retrouvée
dans les adipocytes et les plaques athéromateuses de la paroi vasculaire riches
en macrophages [35,44].
Ses concentrations augmentent de façon exponentielle, entre la
quatrième et la sixième heure suivant une stimulation inflammatoire aiguë et
atteignent un pic en 24 à 48 heures2. Les taux de CRP peuvent augmenter de
38
plusieurs centaines de fois ou plus, en réponse à un stimulus inflammatoire et
ne retourneront à la normale qu’une fois l’inflammation calmée [44].
L’amélioration des techniques de dosage de cette protéine, CRP ultra-
sensible (CRPus), permet désormais de mesurer plus précisément la zone
comprise entre 1 et 5 mg/l considérée jusqu’à présent comme normale [35].
L’American Heart Association et les Centers for Disease Control and
Prevention ont publié plusieurs recommandations relatives à l’utilisation de la
protéine C-réactive ultrasensible (usCRP) dans l’évaluation du risque
cardiovasculaire et ils définissent ainsi trois niveaux de risque : risque faible <
1mg/l; risque modéré 1-3 mg/l; risque élevé >3mg/l [35,43,44]. Bien entendu,
le dosage doit être effectué à distance de tout traumatisme, de signes
d’infection ou d’inflammation depuis 3 semaines et en dehors de toute prise
d’aspirine ou de bêtabloquants [35]. Ainsi une valeur>10mg/l doit être
contrôlée et ne pourra être interprétée sans une recherche étiologique et
certains conseillent deux mesures successives en retenant la plus basse. Une
fois ces précautions respectées, la mesure de la CRPus apporte une excellente
prédiction concernant le risque de premier infarctus du myocarde (IDM) ou
d’accident vasculaire cérébral, supérieure à celle apportée par les différents
marqueurs lipidiques (voir Tableau IV d'après [44]).
Tableau IV: Taux de usCRP et risque cardiovasculaire associé.
Différents essais thérapeutiques incluant la prescription de statine ou
d’aspirine en prévention primaire chez les malades ayant une CRP élevée ont
39
montré une réduction significative du risque de survenue d’infarcus du
myocarde (IDM) [35,44]. La CRP n’a en revanche aucune valeur diagnostique et
ne prédit ni la présence ni l’étendue des lésions retrouvées par
coronarographie. Elle est le reflet dans l’angor instable de l’instabilité des
plaques et de l’inflammation de l’ensemble de la vascularisation coronaire et
pas du territoire souffrant. Elle constitue un marqueur indépendant et
complémentaire de la troponine concernant la mortalité à deux ans après un
angor instable [35].
2- Autres marqueurs d'inflammation:
Citons: Fibrinogène, Albumine, Haptoglobine, Transferrine, Amyloïde
sérique A, etc.
III- Marqueurs d’ischémie myocardique :
La détection de marqueurs de l'ischémie cardiaque peut aider à fournir
une première indication de l'ischémie myocardique et ainsi contribuer à
prévenir la possible apparition plus tard d'un infarctus du myocarde [45].
L’IMA (Ischemia Modified Albumin) est un nouveau marqueur qui est
produit lorsque la partie N terminale de l’albumine circulante est altérée sous
l’influence des radicaux libres émanant du tissu ischémié [35,46,47]. Il a été
noté que l'ischémie myocardique résulte de la réduction de la capacité de
l'albumine de fixer le cobolat. C'était la base du test ACB© (Albumin Cobalt-
Binding test) utilisé pour le dosage de l'IMA [47]. L’IMA est produite durant
toute la période d’ischémie et sa concentration sanguine augmente ainsi
rapidement. Dans une étude incluant 256 malades présentant un syndrome
coronarien aigu, ce marqueur présente une très bonne valeur prédictive
négative et devrait permettre d’exclure, en association avec la troponine, un
syndrome coronarien lorsque les deux paramètres sont négatifs [46,47].
40
Témoin de l’ischémie, ce test se positive avant l’apparition de la nécrose à la
différence des autres marqueurs. Des études complémentaires sont en cours
pour préciser la place de ce marqueur récent dans l’arsenal diagnostique
[45,47].
IV- Marqueurs de nécrose myocardiques :
1-CK-MB :
1-1-Structure, localisation et rôle:
La créatine kinase, enzyme abondamment retrouvée dans le myocyte, a
une structure dimérique de masse moléculaire 87000 Da. L’association de deux
monomères différents M (Muscle) et B (Brain) conduit à la formation de trois
isoenzymes [48]:
- la CK-MM (ou CK3) qui prédomine dans le muscle squelettique (99%) mais qui
est aussi présente dans le coeur (80%),
- la CK-MB (ou CK2) essentiellement présente dans le muscle cardiaque (20%),
- la CK-BB (ou CK1) qui prédomine dans le cerveau mais qui est aussi présente
dans la prostate, le foie, l’utérus ...
Dans le sérum et dans les conditions physiologiques, la fraction MM
représente environ 95% de l’activité mesurée, la fraction MB environ 5% et la
fraction BB est absente. Le muscle cardiaque est le seul tissu à présenter une
quantité importante de CK-MB; cependant, la spécificité d’organe n’est pas
absolue [50].
Outre les 3 isoenzymes, des macro CK ont été décrites: la macro CK1 qui
résulte de l’association de la CK-BB avec une immunoglobuline et la macro
CK2, forme polymérique de la CK mitochondriale. Leur existence est importante
à connaître du fait de la possibilité d’interférences dans certaines méthodes de
41
détermination de CK-MB. Par ailleurs, ils ne semblent avoir aucune incidence
clinique [49,50].
1-2-Dosage de la CK-MB
La technique d’immunoinhibition a été largement utilisée: après
inhibition de la sous-unité M par un anticorps spécifique, l’activité résiduelle B
mesurée est multipliée par 2 pour quantifier l’activité CKMB. Cette méthode a
l’avantage d’être automatisable, mais elle manque de sensibilité et elle est prise
en défaut lorsqu’il existe d’autres formes que la CKMB dans le sérum dosé [51].
Elle a été supplantée par les techniques immunométriques. Elles consistent à
doser la CKMB comme une protéine, par une méthode immunométrique grâce à
2 anticorps: un anti-CKMB et un anti CKM ou anti-CKB. L’un des anticorps est
fixé sur une phase solide et l’autre est marqué par une molécule fluorescente
ou luminescente. On mesure la cinétique d’apparition du composé fluorescent
ou luminescent, proportionnelle à la quantité de CKMB présente dans le sérum
[48,49]. Leur limite de détection et de l’ordre de 2 µg/l. Cette sensibilité permet
de repérer des cas d’infarctus du myocarde sans onde Q.
Une standardisation a été validée en 1999 par l’AACC (American
Association for Clinical Chemistry). Elle permet une meilleure comparaison des
résultats des techniques commercialisées [48]. Les valeurs de référence pour
les méthodes basées sur l’activité enzymatique (chromatographie,
électrophorèse, immunoinhibition), sont de 10 à 20 U/L. Pour les techniques de
dosage immunométrique de la CKMB, les valeurs physiologiques sont
inférieures à 6 µg/l, et l’on utilise un Index Relatif pour tenir compte de la
concentration de CK totale. Cet index: CKMB x100 /CK totale varie selon la
température de mesure de la CK totale. Il est normalement inférieur à 10%.
Aussi, Il existe de nombreuses variations physiologiques: l'activité CK est
fonction de la masse musculaire (H>F), variation selon l’âge et le sexe en
42
relation avec la masse musculaire, CK enfants > à CK adulte, exercice physique:
> CK (+50%), marathon (proportion CK-MB augmentée) [49,51].
1-3-Intérêt du dosage de la CKMB et des isoformes de la CK dans les syndromes coronaires aigus :
C’est essentiellement au cours de l’infarctus du myocarde que les
isoenzymes et les isoformes de la CK sont utilisés, soit pour un diagnostic
précoce, soit pour le suivi de la reperfusion pendant un traitement
thrombolytique [47]. La concentration de CKMB augmente dans les 3 à 6
heures qui suivent le début d’un IDM, parallèlement à celle de la CK totale, avec
un pic vers H20 et un retour à la normale en environ 72h [46,49]. Par
conséquent, parmi tous les marqueurs cardiaques étant largement étudiés et
utilisés, les isoformes de la créatine kinase-MB semblent avoir la libération la
plus précoce et la plus forte sensibilité pour le diagnostic de l'infarctus du
myocarde chez les patients qui se présentent à l'hôpital dans les 4-6 heures
suivant l'apparition des symptômes (Figure 13) [52].
Figure 13: Cinétique des isoenzymes et des isoformes de la CK après un infarctus du
myocarde.
Aussi, grâce à la très bonne sensibilité et spécificité du dosage des CPK
massique (ng/mL), il est possible de détecter de petites élévations qui ont été
43
associées à un risque à long terme plus élevé de complications cardiaques en
particulier après angioplastie. En dépit des recommandations visant à les
substituer par la troponine, les CPKMB gardent leur intérêt dans le diagnostic
des récidives d’infarctus précoce et dans l’estimation non invasive de la taille
de la zone infarcie [35].
2-la myoglobine :
La myoglobine est une protéine de faible poids moléculaire (17,5 kDa)
composée d’une chaîne de 153 acides aminés [50]. Elle possède un noyau
héminique contenant du fer, identique à celui de l’hémoglobine, et elle est
reversiblement oxygénée et désoxygénée. Son affinité pour l’oxygène est
supérieure à celle de l’hémoglobine et elle a un rôle de transporteur d’oxygène
de la membrane cellulaire aux mitochondries [53] (Fig.14).
Figure 14. Structure de la Myoglobine.
Elle est localisée essentiellement dans le cytosol des cellules musculaires
squelettiques et cardiaques, sans aucune différence de structure selon la
localisation de sorte que sa concentration augmente dans toutes les
pathologies musculaires [49,50]. Elle peut être mesurée dans le sérum par
turbidimétrie ou néphélométrie ou d’une façon plus précise par une méthode
44
immunométrique [49]. La valeur supérieure de la normale est d’environ 80
mg/l, mais il n’y a pas de standardisation et les résultats varient sensiblement
d’une technique à l’autre [49,53].
La myoglobine est utilisée comme marqueur d’infarctus du myocarde
depuis les années 1970 [45,49]. Au cours d’un IDM, elle est relarguée en
circulation très précocement, 1 à 2 heures après la douleur, avec un pic entre 6
et 10 heures et un retour à la normale en 24 à 36 heures [35] (Figure 15).
Fig.15. Cinétique des différents marqueurs cardiaques.
Du fait de sa non-spécificité cardiaque, elle est plutôt utilisée comme
marqueur d’exclusion de l’IDM dans les 12 heures qui suivent la douleur [46].
Dans la stratégie actuellement proposée pour le diagnostic d’infarctus du
myocarde, la myoglobine est utilisée à cause de la précocité de son élévation,
malgré sa non spécificité cardiaque [45,52]. La myoglobine est aussi un bon
marqueur pour suivre l’efficacité du traitement de reperfusion : en cas de
succès, elle apparaît plus vite dans le sang circulant et son pic est plus précoce.
Le dosage de la myoglobine peut aussi amener des informations pronostiques
indépendantes des autres marqueurs cardiaques. Les malades avec une
élévation du segment ST et traités par administration du traitement
fibrinolytique, ont un risque trois fois plus élevé de mortalité à 30 j lorsque ils
présentent à l’entrée un taux élevé de myoglobine. Chez les malades sans
élévation du segment ST, un taux élevé de myoglobine reste associé à un risque
45
plus élevé de mortalité indépendamment des facteurs de risques cliniques,
électriques et des autres marqueurs biologiques [35].
L’inconvénient de la myoglobine est son manque de spécificité. En effet,
les causes possibles de son élévation, en dehors de l’IDM, sont nombreuses:
rhabdomyolyses (polytraumatisés, intoxication alcoolique aiguë et chronique...),
angor instable, troubles du rythme, péricardites aiguës, cardiomyopathies,
intoxication digitalique, chirurgie cardiaque, lésions des muscles squelettiques
(chocs électriques, anoxie, dystrophie musculaire), brûlures, exercice physique,
insuffisance rénale ou toute situation induisant une diminution de la filtration
glomérulaire [45].
3-les troponines :
Actuellement les troponines sont le gold standard pour le diagnostic de
l'infarctus du myocarde, c'est pour cela nous avons souhaité leur réserver un
chapitre à part pour mieux les décrire. Voir le chapitre suivant.
V- Marqueurs d’activation neuro-hormonales :
Le BNP (brain natriuretic peptide) a été d’abord découvert dans le cerveau
du porc (expliquant sa nomination) puis dans le cœur humain où il est
synthétisé essentiellement dans les myocytes du ventricule gauche en réponse
à des stimuli mécaniques, distension du ventricule ou augmentation de
pression [35,54] (Figure 16).
Figure 16. Structure du BNP
46
Le BNP est synthétisé sous forme de prépro-BNP par les myocytes
ventriculaires, puis sécrété sous forme de pro-BNP et enfin clivé en BNP (32
acides aminés), forme active de cette molécule, et en NT-pro-BNP qui est
biologiquement inactif et éliminé par le rein [35,56]. Les dosages biologiques
actuellement disponibles permettent de mesurer l’une ou l’autre de ces formes
qui reflètent la quantité de BNP libéré [54]. Chez l’adulte normal, les valeurs
augmentent avec l’âge et sont plus élevées chez la femme et chez les
insuffisant rénaux [46,54,56].
Il a une action natriurétique, vasodilatatrice par action antagoniste du
système rénine – angiotensine [55] (voir figure 17).
Si l’intérêt du dosage du BNP ou du N-proBNP est bien établi dans la
surveillance et le diagnostic de l’insuffisance cardiaque, l’utilisation de ces
marqueurs dans le pronostic des syndromes coronariens aigus est plus récent
[46]. L’ischémie myocardique même sans nécrose stimule le relargage deBNP,
l’amplitude de l’élévation étant plus faible dans les syndromes coronariens que
dans l’insuffisance cardiaque [35].
Figure 17.Effets endocriniens du BNP
47
Chez les malades ayant un syndrome coronarien aigu avec élévation du
segment ST, une valeur élevée de BNP ou N-proBNP permet de prédire un
risque de mort ou de défaillance cardiaque indépendamment de la mesure de la
fraction d’éjection. L’apparition d’un second pic autour du cinquième jour
reflète le développement d’une reconstruction ventriculaire défaillante. En
analyse multivariée, des valeurs élevées de BNP, comme celles de la troponine I
et de la CRP sont chacun indépendamment, prédictifs d’une plus grande
mortalité à 10 mois après un SCA [54].
Le rôle pronostique du dosage du facteur natriurétique effectué à
l’admission aux urgences pour les malades souffrant d’une douleur thoracique
sans signe électrocardiographique a été mis en évidence. En effet, quel que soit
le diagnostic ultérieur retenu (IDM, angor instable ou autres causes cardiaques)
le dosage du N-proBNP identifie les malades à haut risque de mortalité
indépendamment d’autres facteurs de risque comme l’âge, le diabète, des
antécédents d’IDM ou d’insuffisance cardiaque, l’augmentation de la troponine
T. En l’état actuel des connaissances, le BNP et N-proBNP apportent des
informations comparables dans le pronostic des SCA [45,47].
VI- Autres marqueurs
1-transaminases : ASAT
C’est une enzyme dimérique de masse moléculaire 90000 Da qui catalyse
le transfert du groupement aminé du L-aspartate sur le 2-oxoglutarate. Cette
enzyme fonctionne avec le phosphate de pyridoxal comme coenzyme [50].
Présente principalement dans les cellules du muscle strié (muscle squelettique
et cardiaque), on la trouve également dans les érythrocytes (proscrire une
mesure d’activité sur prélèvement hémolysé). Elle présente deux isoenzymes,
l’une d’origine cytoplasmique et l’autre d’origine mitochondriale [57].
48
Lors d’un IDM, l’activité de l’ASAT s’élève vers la 10ème heure pour
atteindre un maximum entre la 24ème heure et la 48ème heure [50]. Le retour aux
valeurs normales s’observe 3 à 6 jours après le début de l’IDM. L’augmentation
de l’ASAT reflète quantitativement l’importance de la lésion et elle ne varie pas
au cours des crises d’angor. Toutefois, l’ASAT est un marqueur qui manque de
spécificité car on observe une augmentation de son activité au cours d’atteintes
musculaires (myopathies, rhabdomyolyses), de cytolyses hépatiques,
d’hémolyse, d’embolie pulmonaire, de myocardite et de péricardite [57].
2 - La lactico-déshydrogénase (LDH)
C’est une enzyme de masse moléculaire 134000 Da qui catalyse
l’oxydation du L-lactate en pyruvate. Elle est présente dans la plupart des
tissus humains en quantité importante (coeur, reins, foie, muscles, rate,
poumons, utérus, globules rouges).
Elle est constituée par l’association, quatre à quatre, de 2 chaînes
peptidiques: M (musculaire) et H (cardiaque). Il existe donc 5 isoenzymes
différentes: LDH1 (H4), LDH2 (H3M1), LDH3 (H2M2), LDH4 (H1M3) et LDH5 (M4)
et la proportion de ces isoenzymes varie d’un tissu à l’autre [58]. Dans le coeur,
la LDH1 prédomine et représente 20 à 30% de l’activité de la LDH totale [50].
Lors d’un IDM, l’activité de la LDH totale augmente 12 à 16 heures après le
début des symptômes. L’activité maximale est atteinte après 30 à 40 heures et
les valeurs restent élevées pendant 8 à 12 jours.
Les méthodes de détermination de l’activité des isoenzymes de la LDH
(notamment la LDH1) sont peu adaptées à l’urgence (comme l’électrophorèse)
ou manquent de sensibilité et de spécificité (comme les méthodes
d’immunoinhibition). De plus, les isoenzymes de la LDH ne sont plus utilisées
comme marqueur de l’IDM en pratique courante [50,58].
49
L’avantage de la LDH réside principalement dans le fait que des valeurs
élevées persistent longtemps dans le sang après un IDM, ce qui lui confère un
intérêt diagnostique en cas d’hospitalisation tardive du patient [58].
VII- Nouveaux marqueurs :
1- h-FABp :
Appartenant à la famille des fatty acid binding protein (FABP), l’h-FABP
(heart-FABP), petite protéine cytosolique (15kDa), est l’une des protéines les
plus abondantes du cœur. Retrouvée physiologiquement en faible concentration
dans la circulation sanguine (<6μg/L), elle possède une excrétion urinaire avec
une demi-vie d’élimination estimée à 20minutes [59,60]. Son intérêt en
cardiologie a été établi dès 1988 avec la démonstration de sa libération rapide
en cas de nécrose myocardique. Lors d’un syndrome coronarien aigu, une
élévation significative de sa concentration sanguine est observée dans les deux
à trois heures suivant les premiers symptômes [59]. Son pic de concentration se
situe entre la 4ème et la 6ème heure, le retour aux valeurs physiologiques
s’effectuant vers la 20ème heure (Tableau V).
Tableau V: Résultats de sensibilité, spécificité, VPP, VPN de la h-FABP et de la troponine.
Depuis, de nombreux travaux ont évalué ses principales applications
cliniques: diagnostic d’exclusion des SCA, suivi de la reperfusion après
thrombolyse, évaluation du pronostic postinfarctus [45]. Des travaux
complémentaires sont nécessaires pour conforter ces données et préciser la
place de ce marqueur dans la prise en charge et le suivi des patients souffrant
50
d’un SCA. En effet, si son dosage en cardiologie préhospitalière semble
intéressant, il paraît plus limité dans un cadre hospitalier [59].
2-Autres:
D’autres marqueurs cardiaques, encore en évaluation dans les
laboratoires de biologie, pourraient être bientôt disponibles.
La PAPPA (Pregnancy associated plasma protein A) est une
métalloprotéase synthétisée par le trophoblaste mais également par les cellules
musculaires lisses vasculaires. La PAPPA est à l’origine un marqueur de la
trisomie 21 au premier trimestre de grossesse, mais plusieurs études ont
montré son utilisation possible comme test de diagnostic des syndromes
coronariens aigus. La PAPPA pourrait devenir un marqueur d’exclusion du SCA
chez un patient ne présentant ni modifications électriques à l’ECG, ni douleur
thoracique typique persistante [60].
Citons aussi Choline, Cystatin C, PGF (Placental Growth Factor), CD40
Ligand, Myeloperoxidase… [47].
51
Les Troponines
І- Généralités: Les troponines I et T sont le nouveau gold standard biologique chez les
patients avec syndrome coronarien aigu, et sont impliquées dans la nouvelle
définition biologique de l’IDM. Grâce à leur excellente sensibilité et spécificité
cardiaque, les troponines détectent une souffrance myocardique mineure dans
l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST [47]. Elles participent
dans ce cas à l’identification précoce des patients à haut risque de
complications cardiaques secondaires, et permettent de prédire l’efficacité des
traitements pharmacologiques associés et d’une stratégie invasive. Les
troponines ont un intérêt clinique pour affirmer ou infirmer le diagnostic d’IDM
lorsqu’il existe un doute diagnostique chez des patients vus en urgence, et
après chirurgie cardiaque ou non cardiaque [61]. Cependant, une élévation des
troponines est retrouvée dans des pathologies non ischémiques où cette
élévation a le plus souvent une valeur pronostique.
Des immunodosages très sélectifs, utilisant des anticorps dirigés contre
les formes cardiaques des troponines I et T, sont développés. Une
standardisation des méthodes de dosage de la troponine I est souhaitable pour
la comparaison des résultats. L’évolution des immunodosages réside dans la
mise au point de méthodes très sensibles permettant la détection de lésions
myocardiques minimes.
II- Anecdote :
Un taux élevé de troponine a été retrouvé dans une momie égyptienne
dont la mort remonte aux environs de 1085 avant notre ère (momie
d'Horemkenesi), la protéine ayant été bien conservée dans le natron servant à la
52
momification. Cette augmentation serait révélatrice d'un infarctus du myocarde,
cause probable de son décès [62].
III- Troponine: Structure et propriétés La troponine (Tn) est un complexe protéique constitutif des myofibrilles,
contrairement à la myoglobine et à la CK-MB qui sont à plus de 90 %
cytosoliques [63]. Le filament fin du myocyte, régulateur de la contraction
myocardique, est composé principalement de l’actine, de la tropomyosine et du
complexe des troponines. Le complexe des troponines se compose de trois
protéines: les troponines I, C et T (Fig. 18) [61].
Figure18. Structure du complexe troponine.
Les Troponines sont codées par une superfamille de gènes induisant la
synthèse d’isoformes exprimées différemment selon le type de fibre
musculaire. Le complexe de troponine est exprimé de manière ubiquitaire et
retrouvé en grande quantité dans l’atrium et le ventricule cardiaque [64]. Ce
complexe régule la contraction musculaire par l’interaction de l’actine et de la
tropomyosine dans le muscle strié squelettique et cardiaque [35,61]. Les trois
sous-unités ont des rôles différents.
53
La troponine C a une masse moléculaire de 18 kDa. Elle fixe le calcium
grâce à quatre sites de fixation, ce qui induit un changement de conformation
de la troponine I (TnI) sous une forme étirée (Fig. 19). Elle module ainsi l’action
de la TnI avec laquelle elle se complexe. Il n’existe qu’une seule isoforme de
TnC et il n’y a pas de différence majeure entre les formes exprimées dans le
muscle squelettique et le myocarde. Son dosage n’a donc pas d’intérêt dans le
diagnostic des pathologies cardiaques [63,65].
Figure 19. Schéma des interactions calcium-dépendantes du complexe troponine.
La troponine T (TnT) a une masse moléculaire de 37 kDa. Elle est
constituée de 298 acides aminés (aa). Elle est liée à la tropomyosine alors que
la TnI, régulatrice, est fixée au repos à l’actine et inhibe la fixation de l’actine et
de la myosine. La fixation du calcium entraîne un changement de conformation
de la tropomyosine et de la troponine, permettant la fixation de la tête de la
myosine sur l’actine (Fig. 19) [61]. Il existe des isoformes cardiaques (TnTc) et
squelettiques de la TnT présentant une homologie de séquence d’aa. La TnTc
est codée par un gène situé sur le chromosome 1 q 32 [63,64].
54
La TnI fait partie du complexe régulateur qui règle l’interaction du
complexe actine-myosine avec le complexe ATPasique du muscle strié. C’est
une protéine myofibrillaire non globulaire mais linéaire avec cinq hélices α
adoptant en solution une structure allongée. La TnI a une masse moléculaire de
24kDa. Elle est formée de 210 aa. Elle existe sous trois isoformes: des
isoformes du muscle squelettique lent et rapide et l’isoforme cardiaque qui
possède sur son extrémité N-terminale une séquence spécifique de 31 acides
aminés non retrouvée dans les formes squelettiques d'où une cardiospécificité
supérieure. La TnI est codée par un gène situé sur le chromosome 19 q 13,3
[61,63,64].
Les troponines I et T cardiaques renferment des sérines et des thréonines
qui peuvent être phosphorylées in vivo modifiant la capacité de contraction de
la fibre musculaire; il peut ainsi exister des formes phosphorylées et des
formes déphosphorylées de ces deux protéines. De plus, la troponine I
cardiaque renferme deux cystéines dans sa séquence, ce qui n’est pas le cas de
la troponine T; il peut ainsi exister des formes oxydées et des formes réduites
de la troponine I [61,66].
IV- Formes circulantes de la troponine
En l’absence de pathologie cardiaque, la concentration de troponine dans
le sang est très faible. La structure moléculaire des formes circulantes
commence à être mieux connue et fait l’objet de nombreuses études. À
l’inverse de la myoglobine et de la créatine kinase MB (CKMB), la TnT et la TnI
sont présentes en faible concentration dans le cytosol (5 à 8 % de la troponine
totale). Voir Tableau VI.
55
TnT TnI
Pool cytosolique 6 à 8% 5 à 6%
Pool myofirillaire 90% 95%
Tableau VI. Localisation de la troponine.
Il a été démontré qu’après infarctus myocardique, au moins trois formes
peuvent être retrouvées dans la circulation: une forme libre, une forme binaire
((C-I), forme majoritaire, ou (I-T)) et une forme tertiaire (C-T-I) [67]. Il faut
retenir que les formes retrouvées dans la circulation diffèrent selon le délai
écoulé depuis la nécrose (forme libre essentiellement au début) et qu’elles se
transforment soit au niveau du myocyte soit dans la circulation. Les
modifications post-traductionnelles (après la synthèse de la molécule) de la TnI
sont nombreuses: protéolyse à différents sites, phosphorylation, oxydation, etc.
Elles peuvent modifier la fonctionnalité des troponines et l’interaction de la TnI
avec les Ac utilisés pour son dosage [64].
En cas de nécrose cellulaire, le dosage des formes circulantes est positif
deux à trois heures après le début de la nécrose, ce qui permet un diagnostic
assez précoce [55,65]. Le pic de concentration plasmatique survient en
moyenne vers la 20 heure (Fig. 20). Au pic, il y a dans le sang circulant 5 à 12
fois plus de formes complexées de la troponine I que de troponine I libre [67].
Figure 20. Cinétique des marqueurs cardiaques.
56
À l’opposé de ce que l’on observe avec les CK-MB, le dosage reste positif:
la partie liée aux myofibrilles est relarguée pendant cinq à neuf jours pour la
TnI, jusqu’à 14 jours pour la TnT. Cela permet un diagnostic précoce ou
rétrospectif d’un IDM [46,63].
Il est admis que tous les marqueurs solubles apparaissent dans le tissu
interstitiel indépendamment de leur masse moléculaire dès que la membrane
plasmique est lésée, mais les plus petites molécules diffusent plus rapidement
dans le système vasculaire; cette notion s’applique à la libération du pool
cytosolique des troponines [65]. À l’opposé, les protéines structurales comme
les chaînes lourdes de la myosine apparaissent tardivement dans la circulation
sanguine après un épisode de nécrose (2 jours au moins après un IDM).
Cependant, le complexe des troponines peut se dissocier facilement et être
dégradé non seulement sous l'influence de la modification du pH intracellulaire
mais aussi sous l’action de protéases, les microcalpaïnes cytosoliques et les
calpaïnes lysosomiques; ceci explique l’apparition précoce des différents
complexes (I–C, I–T et T–I–C) dans la circulation sanguine [61] (Figure 21).
Figure 21. Libération du complexe ternaire troponine C–troponine I–troponine T sous
l’action de protéases. Les « calpaïnes » sont des protéases provenant du cytosol
(microcalpaïnes) ou du lysosome (calpaïnes).
57
Sept formes de troponine I différant par leur masse moléculaire ont ainsi
été mises en évidence dans le myocarde humain lors d’épisodes de nécrose, ces
formes correspondant à différents degrés de protéolyse et sont majoritairement
sous forme d’un complexe binaire TnI-TnC (masse moléculaire d’environ 42
kDa) et minoritairement sous forme d’un complexe ternaire TnI-TnT-TnC. Pour
la troponine T, deux formes majeures ont été mises en évidence: le complexe
ternaire TnI-TnT-TnC et la forme libre [61,65].
V- Immunodosages
Des techniques automatisées de dosage de TnI et TnT, adaptables à
l’urgence, sont disponibles, permettant d’obtenir un résultat quantitatif en 10-
15 minutes. Ces immunodosages se différencient par la nature, la spécificité
des anticorps sélectionnés et par leur mode de détection (fluorescence,
chimiluminescence). Ils nécessitent l’utilisation de plasma, de sérum, ou plus
récemment de sang total [68]. Le dosage de la TnI n’est pas encore standardisé
d’un système à l’autre, il n’y a pas de correspondance entre les complexes
antigènes-anticorps utilisés, les anticorps (Ac) utilisés ne reconnaissant pas les
mêmes épitopes (la même séquence d’acides aminés). De plus il y a une
reconnaissance non équimolaire des différentes formes (libre ou complexée),
en plus des modifications post-traductionnelles [64]. Pour le dosage de la TnT,
le problème est simplifié par le fait qu’un seul fabricant propose le dosage
(Tableau VII). Il existe malgré tout des différences entre les valeurs obtenues
avec les Ac de première ou de dernière génération [46,65]. Les trousses de
dosage la TnT de la 3ème génération, par leur grande spécificité, ont résolu les
problèmes de réaction croisée posés par les anciennes méthodes.
58
Tableau VII. Troponine T: analyse au laboratoire (appareils de 2ème et 3ème génération)
1- Expression épitopique
Les anticorps sélectionnés dans les dosages de la TnT correspondent
aux séquences cardiospécifiques (Figure 22).
Pour, la TnI étant retrouvée uniquement dans le myocarde, ce marqueur
devrait en théorie poser le moins de problème pour sa mesure. A noter qu'au
cours du développement, l’expression plus précoce de la TnI squelettique par
rapport à la TnI cardiaque, rend inutilisable le dosage de la TnI dans les
pathologies cardiaques néo et périnatales [63].
Figure 22. Carte épitopique de la TnI
59
La sélection d’anticorps utilisés dans la technique«sandwich» (dont le
principe consiste en l’utilisation de 2 anticorps monoclonaux anti-troponine T
spécifique l’un marqué à la biotine et l’autre au ruthénium et qui forme un
sandwich) permet la reconnaissance de la partie cardiospécifique de la
molécule, absente des isoformes squelettiques de TnI [67]. Le premier anticorps
dit « de capture », capte toutes les troponines cardiaques présentes dans le
sérum. Le second anticorps appelé le « révélateur», est ajouté après un lavage
et se lie à la troponine associée avec le premier anticorps. Cet anticorps
révélateur produit un signal luminescent. Ce signal est quantifié après un
ultime lavage et produit le taux de troponine.
Il convient de noter que tous les systèmes de dosage n’utilisent pas les
mêmes anticorps et que le nombre d’anticorps n’est pas toujours de deux, des
associations étant possibles [61].
Les dosages de TnI commercialisés utilisent des anticorps monoclonaux
différents reconnaissant les diverses formes circulantes de façon hétérogène et
il existe plus de 14 trousses industrielles de dosage sur le marché jusqu'à
l'heure actuelle [63] (Tableau VIII).
Tableau VIII. Troponine I : Analyse au laboratoire (Principaux automates)
60
2-Calibration des dosages :
Le calibrant utilisé par les différentes trousses de réactifs n’est pas
encore standardisé, de sorte que les résultats des techniques varient d’un
fabricant à l’autre. Des sérums de patients testés à l’aide de réactifs utilisant
des standards ou calibrateurs de TnI libre native ou recombinante peuvent
présenter des concentrations en TnI variant d’un facteur de 1 à 10 [64]. Les
comités de standardisation de l’AACC (American Association for Clinical
Chemistry) et de l’IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) évaluent
l’utilisation d’un matériau de référence international composé de complexes
binaires. Cela améliorerait en partie la standardisation (fig.23), mais ne
résoudrait pas les écarts liés à l’immunoréactivité des différentes formes
circulantes [61].
Figure 23.Evolution des concepts des seuils décisionnels des marqueurs cardiaques.
61
En effet, les anticorps présents sur le marché reconnaissent les
différentes formes (libres, complexes binaires, ternaires) mais pas les mêmes
épitopes et avec des affinités différentes. La partie la plus stable de la TnI,
protéine myofibrillaire chargée positivement en solution, présente des zones de
phosphorylation (aa 22 et aa 23), des zones de rupture (aa 27) et des zones où
se fixe l’héparine (chargée négativement) qui ont permis de pressentir la partie
la plus stable de la molécule comme étant la fraction médiane aa 30–10 [63].
Cette zone de la TnI, protégée par la TnC, est donc la cible préférentielle vers
laquelle devraient être dirigés les anticorps utilisés dans les trousses de
réactifs.
Il est important de préciser que l’hétérogénéité des protocoles
d’établissement des seuils ainsi que celle de la nature des échantillons utilisés
limitent la portée de la comparaison de ces données, et expliquent
probablement en partie certaines différences avec des seuils annoncés par
ailleurs [69]. La « norme fabricant » correspond au seuil d’interprétation du
dosage proposé par celui-ci pour le diagnostic de l’IDM. Le seuil diagnostique
de l’infarctus est la valeur de la troponine au 99ème percentile observée dans
une population de référence avec une imprécision totale (reproductibilité) qui
doit demeurer inférieure à 10 % (Coefficient de Variation CV < 10 %) à ce niveau
de concentration; de plus, un rapport optimal de 5 est souhaité entre le seuil
décisionnel et la limite de détection. Le seuil de 10% est choisi par analogie
avec l’imprécision totale observée pour les autres marqueurs cardiaques (CKMB
masse et myoglobine) car il est impossible de calculer la variabilité inter- et
intra-individuelle de la troponine dans une population de référence, puisque
ces valeurs sont souvent inférieures à la limite de détection des systèmes; dans
ce cas, la détermination précise du 99ème percentile est également impossible
[61].
62
Ainsi, le seuil de diagnostic d’une nécrose myocardique aiguë varie de
0,10 à 2,00 μg/l en fonction de la méthode de dosage [70] (Figures 24 et 25).
Figure 24. Troponine I : Seuils décisionnels
63
Figure 25. Troponine T : Seuils décisionnels
3- Modalités de prélèvement et effet matrice:
Des différences de résultats ont été mises en évidence selon
l’anticoagulant utilisé pour le prélèvement. Wu a montré que l’EDTA chélate le
Ca²⁺ et provoque la rupture des complexes, entraînant ainsi une forte
proportion de TnIc libre [67]. La plupart des dosages sont réalisés sur sérum ou
sur plasma recueilli sur héparine. L’utilisation du plasma héparinée est préférée
pour une plus grande rapidité d’exécution et parce que la présence de
particules de fibrine peut entraîner des faux positifs [69]. Cependant, l’héparine
semble modifier l’interaction de la troponine avec les anticorps utilisés pour
son dosage et les résultats entre le plasma et le sérum ne sont pas identiques:
64
ils semblent plus bas pour le plasma hépariné [63]. La molécule de TnI est
chargée positivement et peut se lier à l’héparine, polyanion chargé
négativement. Ce phénomène pourrait réduire l’immunoréactivité en
provoquant des changements de conformation des molécules de troponine ou
en recouvrant directement les épitopes [61].
4- Stabilité
La molécule de TnI est très stable à température ambiante, +4°C et
congelée. Le redosage d’échantillons conservés pendant une longue période (5
ans à– 70°C) ne montre pas de dégradation significative; aucune variation n’est
observée après cinq cycles de congélation-décongélation [63].
5- Faux positifs et faux négatifs analytiques
Un certains nombre de facteurs peuvent être responsables de résultats
faussement positifs: automate, anticoagulant, anticorps hétérophiles, facteur
rhumatoïde, … alors que les cas documentés de résultats faussement négatifs
sont beaucoup plus rares [71]. En effet, dans la littérature un cas de faux
négatif a été rapporté chez un patient opéré pour un pontage coronarien, chez
lequel au contraire d’autres marqueurs cardiaques, comme la TnT et la CK-MB,
la TnI n’augmentait pas. Une IgG anti-TnI a été mise en évidence chez ce
patient [63,64].
Certaines trousses de dosage utilisent des anticorps «anti-troponine» de
type murin; l’utilisation en thérapeutique d’anticorps monoclonaux de type
murin est à l’origine de l’immunisation des sujets traités, conduisant à la
formation d’anticorps humains anti-souris (HAMA, human anti mouse
antibody): ces derniers pourront se fixer sur la région idiotypique des anticorps
utilisés dans la réaction de dosage et conduire à l’existence de «faux positifs»
[65].
65
6- Contrôle de qualité
La norme ISO 15189 [89] précise que «le laboratoire doit concevoir des
systèmes de contrôle interne de qualité permettant de vérifier que la qualité
prévue des résultats est bien obtenue» et que «le laboratoire doit déterminer
l’incertitude des résultats, dans les cas où cela est pertinent et possible». Pour
apprécier au mieux les performances de la trousse de dosage choisie, il est
recommandé d’utiliser un sérum de contrôle dont la concentration soit la plus
proche possible de la valeur décisionnelle.
Il importe de noter à la fois une grande hétérogénéité des valeurs
absolues des contrôles et une dispersion des valeurs variant entre 3 et 13 %
selon les niveaux et les appareils. L’absence de standardisation, qu’il s’agisse
des conditions de prélèvement, des sites de reconnaissance des anticorps, des
étalons…constitue aujourd’hui un obstacle majeur à la comparaison de
résultats issus de systèmes analytiques différents, et fait l’objet d’une attention
toute particulière des sociétés savantes européennes et américaines, pour
obtenir dans un avenir proche une homogénéité satisfaisante dans la
production de résultats de marqueurs cardiaques [71].
VI- Aspects pratiques du dosage de troponine :
1-troponine dans les syndromes coronariens aigus:
Les critères de l’infarctus du myocarde aigu, en évolution ou récemment
guéri, redéfinis en 2000 lors de la conférence de consensus de la Société
européenne (ESC) et du Collège américain de cardiologie (ACC), mettent en
avant le rôle prépondérant des marqueurs biologiques, et notamment des
troponines cardiaques I ou T (Figure 26). Ce consensus a introduit la notion
d’une valeur supérieure de référence (URL pour upper reference limit), valeur
supérieure de normalité, et défini que toute augmentation de la concentration
66
sanguine de ce biomarqueur au-delà du 99ème percentile d’une population
référente, signe une atteinte myocardique [72]. L’imprécision (coefficient de
variation) au 99ème percentile doit être inférieur ou égal à 10%.
Figure 26.Libération de la troponine cardiaque au cours de l'infarctus du myocarde
L’introduction de ces nouveaux marqueurs plus sensibles et spécifiques
permet une redéfinition de la souffrance et de la nécrose cellulaire myocardique
[68], qui accompagne la terminologie actuelle du syndrome coronarien aigu
(SCA) conçu comme un continuum physiopathologique, englobant l’angor
instable, l’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (IDM-NST) et
l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IDM-ST) [67] (Figure 28).
67
Figure 27. Classifications des syndromes coronariens aigus selon les nouvelles
recommandations.
1-1-Place du dosage des troponines dans le diagnostic d’infarctus du myocarde avec sus décalage du segment ST (IDM-ST):
Le diagnostic d’IDM-ST et la décision thérapeutique (thrombolyse
intraveineuse, angioplastie primaire) reposent sur l’association de la douleur
thoracique caractéristique et du sus-décalage du segment ST à
l’électrocardiogramme (ECG). Dans ce cas, le dosage des troponines n’est pas
nécessaire pour établir le diagnostic et pour entreprendre le traitement [46,68].
Cependant, lorsque les signes cliniques (douleur atypique) et/ou les signes ECG
(ECG sans modification ou avec peu d’anomalie des formes vues précocement,
ECG non contributif [bloc de branche gauche, tracé de stimulation]) sont
d’interprétation difficile, le dosage répété des troponines (I ou T) couplé au
dosage de la myoglobine (marqueur précoce) quand moins de 6 heures se sont
écoulées depuis le début de la douleur, est déterminant pour affirmer ou
infirmer le diagnostic. Ce dosage permet, associé à l’évaluation clinique et ECG
répétée, d’orienter et de traiter les patients de manière optimale [68]. Pour
certains auteurs, le dosage de troponine sera en pratique toujours réalisé, car il
ne saurait en rien retarder la prise en charge rapide du patient, lequel doit se
voir proposer une technique de revascularisation, que cette dernière soit
pharmacologique ou mécanique. Le résultat du dosage pourra parvenir à l’issue
68
de la procédure de revascularisation, afin de confirmer le diagnostic évoqué
[61,64].
La sensibilité et la spécificité élevées des dosages répétés de TnIc et TnTc
pour établir le diagnostic d’IDM-ST ne sont plus à démontrer. N’étant pas
retrouvé dans les muscles squelettiques, elles sont très cardio-spécifiques ce
qui permet de définir des valeurs de détection significative très basses. Dans le
cadre du diagnostic d’IDM, les deux types de troponine T et I amènent à des
résultats comparables [35]. La sensibilité de TnI et TnT approche 100%, 12
heures après le début de la douleur, et reste voisine de 100% dans les 5 jours
suivants [68].
Cependant, TnI et TnT ne sont pas des marqueurs plus précoces que CK
et CK-MB ou myoglobine. En effet, TnI et TnT sont détectées dans le sang 4 à 6
heures après le début de la douleur, et leur sensibilité est comparable à celle
des marqueurs conventionnels lorsque les dosages sont réalisés moins de 6
heures après le début de la douleur. Cette faible sensibilité précoce justifie la
répétition des dosages [68,73].
La cinétique particulière de la troponine, avec persistance de
concentrations sanguines élevées plusieurs jours après l’infarctus, permet un
diagnostic tardif et rétrospectif d’IDM mais nuit à la détection des récidives
d’ischémie ou d’infarctus dans les premiers jours qui suivent une thrombolyse,
la ré-ascension des concentrations n’étant pas forcément perceptible sur des
dosages sériés. Dans une telle situation, le dosage de la myoglobine ou de la
CK-MB massique sera préféré [61,74].
La corrélation entre le pic de concentration de TnT à la 72ème heure et la
quantification isotopique des territoires infarcis, permet d’évaluer la taille de
l’IDM-ST [74].
69
Les infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (ou apparition
d’un bloc de branche gauche) correspondent le plus souvent à l’occlusion d’un
gros tronc épicardique. Ils représentent une indication urgente à la
recanalisation de l’artère [69]. L’élévation initiale des troponines après
reperfusion est liée au relargage de leur fraction cytosolique. Après reperfusion
par thrombolyse, les troponines présentent une élévation initiale parallèle. En
utilisant un index relatif de reperfusion 90 minutes après la thrombolyse, TnI et
TnT ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 80 %. Cependant, les
cinétiques des troponines ne permettent pas de distinguer les patients avec une
reperfusion complète et incomplète [68].
1-2 –dosage des troponines dans l’angor instable et dans l’infarctus du myocarde sans sus décalage de ST (IDM-NST):
La place du dosage des troponines est essentielle dans l’IDM-NST et dans
l’angor instable pour établir le diagnostic, le pronostic et la stratégie
thérapeutique. Chez les patients admis pour syndrome coronarien aigu
associant douleur thoracique et ECG sans sus-décalage du segment ST, les
recommandations officielles préconisent la réalisation d’un dosage sanguin des
troponines à l’admission, puis un 2ème dosage 6 à 9 heures après, en cas de
négativité du premier [56,75]. Si une forte suspicion clinique existe et si les
deux premiers prélèvements sont négatifs, un 3ème prélèvement 12 à 24 heures
après l’admission doit être réalisé. Des dosages qualitatifs peuvent être utilisés
selon le même schéma de prélèvements [61,75] (Figure 28).
Les troponines sont élevées chez 30 à 40 % des patients admis pour SCA
sans sus-décalage du segment ST, en l’absence d’élévation des marqueurs
conventionnels [68]. Cette élévation des concentrations, plus faible qu’en cas
d’IDM-ST, est liée à des micro-infarctus, et suggère que les dosages des
troponines sont plus sensibles pour détecter une souffrance myocardique
mineure [55,60].
70
Fig 28. Algorithme de prise en charge des SCA d’après les recommandations de la
Société européenne de cardiologie 1-3-troponine et stratification du risque :
La détermination des troponines dans l’IDM-NST apporte une information
pronostique précoce. La valeur pronostique des troponines est montrée dans
plusieurs études. Dans le travail d’Antman et al. portant sur 1404 patients
hospitalisés pour un syndrome de menace (Figure 29), le taux de mortalité à 42
jours des patients dont la troponine I restait inférieure à 0,40 μg/l (taux de
mortalité: 1 %) est significativement plus bas que celui dont la troponine I se
trouvait au-dessus de 0,40 ng/l (taux de mortalité: 3,7 %; p< 0,001). Le risque
71
de mortalité croissait de manière régulière avec l’élévation du taux de
troponine I [73,77].
Fig 29 .Relation quantitative entre libération de troponine et taux de mortalité dans les
42 jours. Une élévation même minime des troponines en cas d’IDM-NST définit
ainsi un groupe de patients à haut risque de complications cardiaques (IDM,
décès) à court ou à long terme. Une relation étroite existe entre le degré
d’élévation des troponines et l’importance du risque de survenue de
complications [74,79]. La difficulté à évaluer avec précision le risque dans cette
population hétéroclite de patients et le défaut de prise en considération de ce
risque sont probablement une explication à cette surmortalité, en plus de la
comorbidité constatée par les auteurs. En effet, les SCA sans sus-décalage du
segment ST regroupent des patients avec des facteurs de risque
cardiovasculaire, des antécédents, des présentations clinique, biologique et
électrocardiographique extrêmement variables et qui ont donc un risque
évolutif tout aussi variable. Tous les critères vus précédemment ont leur place
dans la stratification du risque [74]. Le critère le plus couramment utilisé est un
score composite, le score TIMI. Le calcul de ce score repose sur sept critères
simples et rapidement accessibles. Ce score est bien corrélé au pronostic des
72
patients. Il est ainsi couramment utilisé dans les choix thérapeutiques (Figure
31) [64].
Fig.30. Calcul du score TIMI (Calcul du score selon les items (à gauche) et évolution:
mortalité toute cause, infarctus ou revascularisation en urgence avant j14 en % selon le score TIMI (à droite))
L’efficacité comparée de TnI et TnT pour la stratification du risque en cas
d’IDM-NST, est démontrée [78]. Par ailleurs, l’absence d’élévation des
troponines en cas de syndrome coronarien (qui définit l’angor instable) ne
signifie pas l’absence totale de risque, et ne doit pas faire éliminer sans
exploration complémentaire de la maladie coronarienne [69,75].
1-4-Rôle des troponines dans la prédiction de l’efficacité des traitements par
HBPM et inhibiteurs des glycoprotéines plaquettaires (GP) IIb-IIIa:
Les infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (syndrome
coronarien aigu avec troponine positive) sont le plus souvent secondaires à une
occlusion transitoire liée à un thrombus essentiellement plaquettaire, au niveau
d’une plaque instable. Ils ne sont pas améliorés par les fibrinolytiques, mais au
contraire par les agents antiplaquettaires [64].
L’étude FRISC montre que parmi les patients avec SCA sans sus-décalage
du segment ST, seuls ceux qui présentent une élévation de TnT, bénéficient du
73
traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Il existe dans ce
groupe une réduction à court terme de mortalité et d’IDM [46,61,68].
L’étude CAPTURE (890 patients) qui regroupe des patients avec angor
instable réfractaire nécessitant une angioplastie coronaire, met en évidence une
diminution du pourcentage d’événements cardiaques à court terme et à 6mois
chez les patients avec élévation de TnT avant angioplastie coronaire et recevant
de l’abciximab [73,75]. Les patients sans TnT ont un faible pourcentage
d’événements et n’ont pas de bénéfice à un traitement par abciximab [78].
Chez les patients avec SCA sans sus-décalage du segment ST et qui
présentent une élévation des troponines, le bénéfice combiné d’une stratégie
invasive associée aux HBPM ou aux inhibiteurs des GP IIb-IIIa a été validé
[76,80] ( Figure 31).
Fig. 31. Bénéfice du traitement « agressif » (colonnes sombres) chez les patients ayant
une troponine positive :TIMIIIB(enoxaparine);FRISC(dal-teparine) ; CAPTURE (abciximab) ; PRISM (tirofiban) ; TACTICS (traitement invasif). Colonnes claires : traitement « conventionnel». Dans
chacune de ces études, aucun bénéfice du traitement n’était retrouvé dans le groupe de patients ayant des troponines négatives (résultats non présentés sur la figure).
2- Infarctus périopératoire
2-1. Chirurgie non cardiaque
Depuis le travail d’Adams et al, la supériorité des troponines cardiaques
sur la CK et même la CK-MB pour la détection des infarctus myocardiques
74
périopératoires est bien documentée. Cela s’explique aisément par une
sensibilité supérieure et surtout une parfaite cardiospécificité, fondamentale car
les lésions musculaires périphériques sont toujours présentes en cas de
chirurgie. Ce dernier point est d’autant plus important que l’ECG est souvent
peu contributif et que la plupart des nécroses sont sans onde Q [73,81].
Quelle est la signification de ces modifications? Plusieurs études ont
montré qu’il existait une relation entre une élévation des troponines en
postopératoire et le risque de complications cardiaques. Ainsi, Lopez-Jimenez
et al. ont montré qu’une TnT > 0,1 ng/ml (et non les CK-MB) était corrélée à la
survenue, dans les six mois, de décès d’origine cardiaque, d’IDM non léthal, et
d’admission pour angor instable.
Après chirurgie vasculaire, Kim et al rapportent une augmentation par un
facteur six du risque de mortalité à six mois chez les patients ayant une
TnI>1,5ng/ml (analyseur Dade-Behring) dans les trois premiers jours
postopératoires [64]. Les résultats de l’étude publiée récemment par
Landesberg et al. sont encore plus démonstratifs: en prenant une valeur seuil
basse, tenant compte des nouvelles recommandations, l’élévation des
troponines, retrouvée chez 24% des patients après chirurgie vasculaire, est un
facteur indépendant associé à la mortalité à presque trois ans [73]. Ainsi après
chirurgie majeure non cardiaque, une élévation des troponines cardiaques,
aussi minime soit-elle, permettrait d’identifier des patients à haut risque,
comme au cours des SCA. Les conséquences pratiques sur l’optimisation de la
prise en charge de ces patients restent à préciser [61,64,73].
2-2. Chirurgie cardiovasculaire:
La survenue d’une nécrose myocardique, chez les opérés, mise en
évidence par la troponine I est de l’ordre de 5 % à 6 %, alors que pour les CK-
MB elle n’est que de 2 % à 5 %. Le dosage de la TnI permet, grâce à sa grande
75
spécificité, de diagnostiquer l’évolutivité d’une maladie coronaire pendant la
période périopératoire [69,82].
En chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC), les seuils
de positivité sont entre 12 et 15 ng/ml. En dessous de ce seuil, il n’existe pas
de complications cardiaques et l’élévation de la troponine n’est due qu’au
dommage myocardique consécutif à la CEC, la canulation et la cardioplégie
[64,69]. À l’inverse, un taux supérieur au seuil est le reflet de complications
cardiaques. La troponinémie mesurée 20 heures après la fin de l’intervention
est un facteur pronostique indépendant de complications cardiaques majeures
et de mortalité [83]. La suspicion d’ischémie doit faire pratiquer ce dosage dans
les périodes pré- et postopératoires, lorsque les symptômes décrits et les
modifications électriques (ECG de repos) évoquent une évolutivité de la maladie
coronaire [73,82].
En chirurgie cardiovasculaire, en l’absence d’utilisation de la CEC, le
dosage de la troponine a les mêmes indications qu’en cardiologie [69]. En
chirurgie vasculaire extra-cardiaque (réparation aortique), la technique
chirurgicale se divise en deux catégories: la chirurgie par sternotomie et la
chirurgie par thoracotomie gauche avec hypothermie profonde. La troponine,
dans la première catégorie, a des indications identiques à celles de la chirurgie
cardiaque. En revanche, dans la seconde catégorie, les seuils de positivité ont
été relevés jusqu’à 20 voire 22 ng/ml. Au-dessus de ce seuil, la menace de
complications est réelle, en dessous elle est faible [64,73].
Le rôle pronostique de la troponine n’est pas aussi évident lors de la
chirurgie aortique sans CEC. La corrélation entre complications cardiaques et
élévation de la Tn est réelle à la phase initiale, mais il n’existe pas à long terme
de différences de morbidité et de mortalité entre les patients à Tn positive et
les patients à Tn négative [73].
76
De façon intéressante, plusieurs études récentes ont montré que le
pronostic à moyen et à long terme était associé au degré d’élévation des
marqueurs de la nécrose, que ce soit les CK-MB ou la TnI [64].
3-Autres situations cliniques
3-1. Embolie pulmonaire
Dans l’embolie pulmonaire, il peut y avoir une élévation de la troponine
chez 20 à 40 % des patients victimes d’embolie modérée à sévère [56,65], voire
jusqu'à 50% selon d'autres auteurs [84]. La cinétique d’augmentation
plasmatique est différente de celle des syndromes coronariens aigus: détection
à partir de 6 à 9 heures, pic à 10 heures, disparition dès 40 heures. La présence
de dilatation ventriculaire et le nombre de défects de perfusion sur la
scintigraphie pulmonaire sont corrélés à la valeur absolue de troponine et à son
augmentation [69].
La possibilité, rare, de survenue d’un infarctus myocardique à la phase
aiguë d’une embolie pulmonaire (EP) avait déjà été rapportée [64].
L’élévation de Tn dans l’EP est un facteur de gravité indépendant, que ce
soit en présence ou en absence d’atteinte coronaire. L’élévation de la TnI signe
l’existence d’une atteinte myocardique même minime [85]. Son taux est le
reflet de la gravité de l’EP [84,85]. Le dosage de la Tn intervient dans la
stratification du risque et dans la stratégie de prise en charge. La TnI et la TnT
sont corrélées aux résultats de l’ECG et de l’échocardiographie. La valeur
pronostique négative des deux Tn est très élevée (environ 92 %) ce qui suggère
que l’absence d’élévation de la Tn est synonyme de bon pronostic [69,85].
L’association entre la gravité de l’EP et la positivité des troponines est renforcée
par les résultats de Giannitsis et al. qui ont rapporté une mortalité hospitalière
beaucoup plus élevée chez les patients ayant une TnT >0,1ng/ml [64,84]. De
77
plus, elle est corrélée au risque de récidive d’embolie pulmonaire et de
développement de choc cardiogénique [56].
Les mécanismes évoqués permettant d’expliquer l’augmentation de
troponine sont essentiellement l’augmentation des pressions ventriculaires
droites diminuant la perfusion des couches endocardiques à l’origine de
microinfarctus «droits» [65,84].
3-2. Myocardite
La myocardite est caractérisée par une infiltration du myocarde par des
leucocytes avec une nécrose ou une dégénérescence des myocytes, focale ou
diffuse. Elle est le plus souvent d’origine virale. Sa présentation clinique et son
évolution secondaire sont très variables. Les troponines sont élevées, plus
souvent que les CK-MB, dans 30 à 40 % des cas voire plus [64,86]. Les cas
négatifs sont essentiellement liés au délai entre le début de l’inflammation et le
dosage [73].
Contrairement aux SCA, il ne semble pas y avoir de corrélation entre
l’élévation des troponines et l’évolution ultérieure des patients [84,87].
De façon similaire, il a été montré que malgré que la troponine n'existe
pas dans le péricarde [84] ,20 à 30 % des patients ayant une péricardite aiguë
avait une TnI positive [56,87]. Un sus-décalage du segment ST est souvent
retrouvé dans le groupe troponine positive, en l’absence de pathologie
coronarienne [87]. Cette positivité peut être interprétée comme une atteinte
myocardique associée dans le cadre d’une virose. La positivité des troponines
cardiaques devant une douleur thoracique peut à tort orienter vers le diagnostic
de SCA, mais la coronarographie sera normale [73]. Comme au décours de la
myocardite, il ne semble pas y avoir d’association avec le pronostic (taux de
complications à deux ans identiques) [86,87].
78
3-3. Choc septique
Parmi les patients qui sont traités dans les unités de soins intensifs pour
septicémie ou syndrome réaction inflammatoire systémique (SIRS), des taux
élevés de cTn ont été détectés dans 36% (TnT> 0,1 ng / ml) à 85% (TnI. 0,1
ng/ml) de cas. Ce large éventail de prévalence est principalement du aux
différentes causes sous-jacentes de septicémie, les différents dosages de
troponine utilisés, et les différentes valeurs limites qui ont été appliquées [84].
Des lésions significatives des artères coronaires étant exclues, indiquant que
d'autres mécanismes sont à l'origine de cette élévation de troponine. L'une des
raisons de libération de troponine des cellules myocardiques endommagées
pourrait être l’inadéquation entre la demande myocardique en oxygène et ce
qui est fourni,ou "Dysoxie coronaire"[56].
Une étude faite en 2000 sur 46 patients traités pour un choc septique a
mis en évidence une élévation de la troponine I et T chez respectivement 50 et
36 % des patients. La mortalité du groupe avec la troponine I augmentée était
plus élevée. Une dysfonction du ventricule gauche y était le plus souvent
associée et dans aucun des deux groupes, des modifications de l’ECG
évocatrices d’ischémie n’ont été constatées. Chez la plupart des patients
décédés et autopsiés, il n’a pas été constaté de nécrose myocardique [73].
Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer cette élévation des
troponines: anomalies de la microcirculation, cytokines circulantes, effet direct
des toxines bactériennes, myocardite bactérienne, hypoperfusion myocardique
par hypotension artérielle, utilisation de substances vasopressives, élévation
des pressions de remplissage du ventricule gauche [73,84]
79
3-4. En réanimation
Plusieurs études retrouvent chez des malades de réanimation, une
association entre l’élévation des troponines et un risque plus élevé de
complications graves et de décès [88].
Dans d’autres situations aiguës, telles que l’hémorragie de la délivrance
ou les accidents vasculaires neurologiques, il est fréquent que les patients aient
un certain degré de souffrance myocardique, reflétée par des concentrations
élevées de troponine cardiaque. Dans toutes ces études, une association est
retrouvée entre le pronostic et la positivité des troponines [73].
Il a été récemment rapporté des cas d’élévations modérées de troponines
au cours de tachycardies jonctionnelles soutenues, en l’absence de toute
pathologie coronarienne documentée. Ces observations illustrent bien la très
grande sensibilité de ces marqueurs [64].
3-5. Troponines et hémorragies méningées
Dans près de 20 % des cas, les patients ayant une hémorragie méningée
ont une élévation de troponine [64]. Les études récentes retrouvent une
association entre l’élévation de la troponine et la gravité de l’état neurologique,
les modifications de l’ECG et l’altération de la fonction systolique du VG et/ou
l’existence d’anomalies de la cinétique segmentaire [89]. L’hypothèse retenue
pour expliquer cette élévation est une origine «neurologique» par augmentation
des catécholamines à des concentrations délétères pour le myocarde (élévation
essentiellement locale), plutôt qu’une maladie coronarienne décompensée
[64,89].
3-6. Troponines et transplantation cardiaque
L’association entre rejet du greffon et élévation des troponines reste
controversée: pour certains le dosage des troponines n’a pas de valeur pour le
80
diagnostic de rejet aigu, alors que d’autres ont trouvé que le dosage des
troponines pouvaient aider dans le dépistage des malades ayant un rejet [84].
En 1998 Dengler et collègues ont trouvé que les taux de TnT s'élèvent
en parallèle avec la sévérité du rejet du greffon selon le système de graduation
de la ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation). Dans le
groupe de rejet sévère (ISHLT grade 3 et 4), presque tous les patients avaient
des valeurs élevées de TnT; si la TnT était négative un rejet significatif pouvait
être exclu avec une probabilité 96.2% [90].
Enfin la persistance d’une élévation chronique des troponines au décours
de la greffe serait le témoin d’un risque accru de développement futur d’une
maladie coronaire du greffon [64].
3-7. Traumatismes
En pathologie traumatique, que ce soit chez le polytraumatisé ou lors
d’un traumatisme thoracique mineur, la contusion myocardique peut être
responsable d’une élévation de la TnI et de la TnT. Leur dosage permet de
dépister une éventuelle défaillance cardiaque grâce à une meilleure sensibilité
et une plus grande spécificité qu’avec les CK-MB. Cet aspect est controversé
dans différentes études [73]. En effet, l’apport diagnostique et prédictif de la Tn
dans les traumatismes thoraciques fermés, mineurs voire modérés, est faible.
Ainsi, chez les patients qui sont hémodynamiquement stables, l’ECG 3 heures
après l’admission et le monitorage sont suffisants pour détecter la contusion
myocardique. À l’opposé, chez les polytraumatisés avec ou sans atteinte
thoracique le dosage de la Tn retrouve toute sa valeur. En dehors des lésions
directes dues au traumatisme, le muscle cardiaque peut être atteint
indirectement par des lésions à distance en fonction de la gravité du
traumatisme. Les mécanismes physiopathologiques impliqués sont complexes.
L’état hyperadrénergique est responsable des actions prolongées de la
81
noradrénaline, du neuropeptide Y sur le myocarde, entraînant une
désensibilisation des bêtarécepteurs, une vasoconstriction coronaire [69].
3-8. Insuffisance cardiaque
Une élévation des troponines est ainsi retrouvée chez 20 % des patients
en insuffisance cardiaque, même sans cardiopathie ischémique associée, et est
proportionnelle à la sévérité de la dysfonction ventriculaire. Cette élévation
semble également être corrélée à un mauvais pronostic vital à court et long
terme. Durant une étude ayant suivi 98 patients, hospitalisés pour aggravation
d’une insuffisance cardiaque chronique, sur une période de 451 jours et pour
lesquels un dosage de la troponine T avait été pratiqué à l’admission, la
troponine T fut reconnue comme facteur prédictif indépendant de décès de
cause cardiaque (p < 0,05) et d’événements cardiaques (p < 0,01) [73].
L'aggravation de l'insuffisance cardiaque, quelle soit d'origine
ischémique ou non, résulte de la perte progressive en myocytes causé par la
nécrose et l'apoptose. Des facteurs supplémentaires, y compris, l'activation du
système rénine angiotensine aldostérone et du système nerveux sympathique
ainsi que les médiateurs de l'inflammation peuvent contribuer aux lésions
myocardiques [84].
3-9- Insuffisance rénale chronique:
Les principales conclusions de la littérature dans le sujet sont
reproduites dans le chapitre suivant.
5- Divers :
5-1 Détresse respiratoire aigue : L’association de l’insuffisance cardiaque
(droite ou gauche) à la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) est fréquente
lors d’une dyspnée aiguë. Le dosage de la TnIc, dès l’admission, permet de
détecter une souffrance myocardique. L’identification de la défaillance
cardiaque modifie la stratégie thérapeutique. La TnIc est un facteur pronostique
82
de mortalité indépendant chez les patients BPCO en détresse respiratoire aiguë.
Ce dosage permet de stratifier les patients en haut risque et faible risque
indépendamment de la PaO2 [69].
5-2 Intoxications médicamenteuses: Lors de certaines intoxications, la
prévention de la défaillance cardiaque nécessite des dosages précoces de la
TnI; c’est le cas de l’intoxication par la colchicine, la cocaïne et le monoxyde de
carbone. Les mécanismes entraînant les lésions myocardiques sont multiples:
spasmes coronaires et poussée hypertensive pour la cocaïne, collapsus
cardiovasculaire pour la colchicine. Le taux de TnI est corrélé au taux de
carboxyhémoglobine. L’élévation du taux de TnI est un facteur de mauvais
pronostic [56,69].
5-3 Chimiothérapie anticancéreuse: La majorité des agents
chimiothérapiques, sont cardiotoxiques et l’élévation précoce de la TnI est
prédictive du degré d’atteinte myocardique [84].
5-4 L'exercice physique intensif: Chez le sportif de compétition, le
surentraînement, la fatigue chronique sont évalués par l’augmentation de la Tn
qui est induite par l’acidose lactique, associée à la formation de radicaux libres,
entraînant des altérations myocytaires [69,73]
5-5 Réanimation cardiopulmonaire/cardioversion: Au décours de l’arrêt
cardiaque, hypotension et hypoxémie prolongée pendant la réanimation
peuvent entraîner des lésions myocardiques évoluant pour leur propre compte.
Le massage cardiaque externe, les cardioversions a fortiori répétées peuvent
léser le myocarde et provoquer des augmentations de Tn. Ainsi 80 à 85 % des
patients réanimés après un arrêt cardiocirculatoire peuvent avoir une
augmentation de troponine circulante sans IDM sur des critères autopsiques,
électrocardiographiques ou scintigraphiques (thallium) [56].
La liste n'est pas exhaustive, voir figure 32.
83
Causes d’augmentation :
• Spécimen fortement hémolysé (une méthode de dosage de TnI) • Facteur rhumatoïde élevé (certains dosages de TnI) • Interférence due à la présence d’anticorps hétérophiles. • Phosphatase alcaline très élevée (une méthode de dosage de TnI). • Formation de microfilaments de fibrine dans la solution réactionnelle (certaines méthodes de dosage de TnI) :faux résultat élevé . • Macrocomplexe avec une immunoglobuline (TnI). • Effort physique extrême (épuisement vital). • Insuffisance rénale sous dialyse (surtout TnT). • Embolie pulmonaire (dysfonction temporaire du ventricule droit) : indicateur de risque. • Pneumonie lobaire aiguë. • Dystrophie musculaire de Duchenne (TnT) . • Cardiomyopathie autoimmune (syndrome des antiphospholipides catastrophique). • Hypertrophie ventriculaire gauche. • Myocardite infectieuse (inflammation de la couche médiane du muscle cardiaque). • Endocardite (inflammation de la couche intérieure des cavités cardiaques et des valvules). • Péricardite (inflammation de l’enveloppe du cœur). • Hypertrophie cardiaque primitive ou secondaire. • Ablation de tissu cardiaque par radiofréquence. • Maladie systémique sévère. • Choc septique (insuffisance cardiaque gauche). • Choc cardiogénique. • Cardioversion (faible augmentation chez un petit nombre de patients). • Réanimation cardiopulmonaire. • Insuffisance cardiaque congestive. • Amyloïdose généralisée primitive si atteinte cardiaque (indicateur de mauvais pronostic). • Chimiothérapie agressive. • Cardiopathie ischémique. •Tachycardie supraventriculaire • Angine instable à haut risque. • Contusions cardiaques (accident de la route, coups violents etc.). • Angioplastie coronarienne transluminale percutanée. • Chirurgie cardiaque. • Transplantation cardiaque. • Rejet d’une greffe cardiaque. • Rhabdomyolyse. • Polymyosite, dermatomyosite (surtout TnT) • Léiomyosarcome utérin malin. • Rhabdomyosarcome (TnT). • Médicaments ou drogues (ex. cocaïne) cardiotoxiques. • Infarctus aigu du myocarde. •Cirrhose •Hémorragie digestive
Figure 32-Principales causes d’élévation du taux de troponine : selon [65,73, 84,92 ,93]
84
Troponine et insuffisance rénale chronique : Principales conclusions de la littérature
I- Généralités : Les maladies cardiovasculaires sont une cause majeure de morbidité et
de mortalité chez les patients atteints de maladie rénale. Par conséquent, le
diagnostic des syndromes coronariens aigus est important chez ces patients.
Cependant, les patients en insuffisance rénale chronique ont plus de chance de
faire des présentations atypiques d'ischémie myocardique.
On a utilisé les taux de créatine-kinase-MB (CK-MB) dans l’évaluation
clinique des syndromes coronariens aigus, mais l’interprétation de l’élévation
de ces taux chez les patients souffrant d’insuffisance rénale est compliquée par
des augmentations non spécifiques qui sont indépendantes des lésions
coronariennes probablement par surexpression des CK-MB par le muscle au
cours de l’insuffisance rénale chronique.
La troponine est le gold standard pour le diagnostic des syndromes
coronariens aigus, mais l’on comprend toujours mal les répercussions de la
maladie rénale et de la dialyse sur l’utilité diagnostique et pronostique de ce
test. Dès la commercialisation de trousses de dosage des troponines
cardiaques, de très nombreuses études sur l’utilisation de ces marqueurs, la
troponine T en particulier, ont été publiées chez l’insuffisant rénal. Cependant,
des résultats contradictoires ont été rapportés dus, au moins en partie, à
l’insuffisance des cohortes de patients sur lesquels portaient ces études ainsi
qu’à celle du temps de suivi n’excédant pas deux ans. Aujourd’hui, le recul
devient suffisant et il est possible de tirer des conclusions avec un certain
consensus entre les différentes études, même si le mécanisme de la libération
85
de la troponine n’est pas encore clairement établi: nécrose, apoptose ou encore
augmentation de la perméabilité membranaire du cardiomyocyte [65].
II- Il existe une fréquente élévation de troponines chez les insuffisants rénaux hémodialysés asymptomatiques.
Les insuffisants rénaux chroniques hémodialysés présentent
fréquemment une élévation de TnT (et de TnI) alors qu’ils sont
asymptomatiques (c’est-à-dire qu’ils ne présentent aucun signe clinique ou
ECG de souffrance myocardique aiguë).
La fréquence d’élévation de TnT avec l’immunodosage de dernière
génération est > 80 % au seuil 99e percentile, > 50 % au seuil 10 % CV, et de
l’ordre de 20 % au seuil > 0.1 μg/L dans une étude récente (seuils qui
correspondent aux recommandations actuelles des sociétés savantes) [84]. De
plus, les concentrations de TnT sont supérieures à celles de TnI chez les IRC
hémodialysés asymptomatiques [84,94]. Chose qui a laissé certains auteurs
prédire que la TnI est plus spécifique pour le diagnostic et le pronostic des
ischémies myocardiques chez les patients en IRC. Cependant,cette différence
de sensibilité entre les deux marqueurs pourrait être la conséquence d’une
sensibilité analytique plus faible de la troponine I par rapport à celle de la
troponine T [92]; cette différence pourrait également correspondre à une
libération plus importante de troponine T que de troponine I dans cette
pathologie: il est ainsi proposé que les troponines ne proviennent que de leur
pool cytosolique, celui de la troponine T étant plus important que celui de la
troponine I [65,92]. Une autre piste récemment explorée est celle du
mécanisme d’élimination de la troponine : il n’est pas connu précisément mais
compte tenu de la grande taille de la troponine, elle pourrait être éliminée par
le système réticuloendothélial; en outre, la troponine T est fragmentée en
éléments suffisamment petits pour être excrétés par le rein, pouvant également
86
expliquer la prévalence élevée de la troponine chez les patients avec
insuffisance rénale sévère [73]. Toutefois même si le rein était partiellement
responsable de l'épuration de la troponine, cela n'explique pas pourquoi la
troponine est libérée par le cœur. En addition, les résultats préliminaires des
analyses du western blot ont échoué à impliquer le tissu rénal comme source
de la TnT cardiaque sérique chez les patients avec insuffisance rénale [97].
III- L’élévation des troponines n’est pas liée à un manque de spécificité chez les IRC hémodialysés.
À l’inverse de la CK-MB, il est maintenant admis que les isoformes
cardiaques de TnI ou de TnT (avec les Ac de dernière génération, excluant ainsi
la possibilité d'une réaction croisée) ne sont pas exprimés dans le muscle
squelettique au cours de cette pathologie et qu’une élévation de ces isoformes
dans le sérum est vraiment d’origine cardiaque [64].
Afin d’évaluer la spécificité d’une élévation du taux de TnI chez les
patients dialysés, Diesel et ses collègues ont mesuré les taux de troponine I
chez 144 patients asymptomatiques ambulatoires sous hémodialyse pendant
une période prolongée. Les patients étaient exclus de l’étude s’ils présentaient
des signes cliniques ou électrocardiographiques d’ischémie cardiaque récente
ou actuelle. Les valeurs de la TnI ont été divisées en valeur négative, limite et
positive. Les résultats sont présentés au tableau IX.
Tableau IX: La spécificité de la troponine I chez 144 patients asymptomatiques sous
hémodialyse.
87
Les caractéristiques des patients, comprenant la présence d’hypertension,
de diabète, d’antécédents d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque
congestive et d’hypertrophie ventriculaire gauche, ont été comparées entre les
groupes présentant des valeurs de TnI négatives et limites. Le seul facteur
significatif différenciant ces groupes était la présence d’antécédents d’angor
stable plus de trois fois par semaine dans le groupe ayant obtenu une valeur
limite. Ainsi, bien que selon des critères cliniques et électrocardiographiques, il
n’y avait aucun signe d’ischémie cardiaque actuelle, les valeurs limites de la
TnIc peuvent indiquer une « microlésion» cliniquement silencieuse du myocarde
[96].
IV- L’élévation des troponines est d’origine myocardique. L’élévation de TnT en l’absence d’ischémie myocardique aiguë chez les
IRC hémodialysés est la conséquence d’une atteinte myocardique mineure
“infra-clinique”. Il est possible que les patients en insuffisance rénale chronique
terminale soient probablement plus susceptibles de présenter des épisodes de
micro infarctus cliniquement silencieux, en raison de la haute incidence de
maladie des artères coronaires chez cette population [97].
Une étude effectuée en 1998 sur 45 biopsies de muscles squelettiques de
patients en IRC démontrait que bien que les deux anticorps monoclonaux utilisés
par Roche pour le dosage de la TnT puissent chacun se lier à des isoformes de
TnT dans les muscles squelettiques, cette liaison n'entraînait pas de faux positifs
dans le test sanguin de 2ème génération de Roche. Ces résultats furent par la suite
confirmés par Fredericks et al. qui comparèrent la composition en TnT de biopsies
de muscles obliques extérieurs prélevés chez 19 patients IRC en cours de
transplantation rénale et chez 5 donneurs de reins vivants. D'infimes quantités de
TnT étaient mesurées dans 2 des 5 extraits cytosoliques des biopsies des sujets
contrôles et dans 9 des 19 extraits provenant des patients en IRC sans relation
88
cependant avec l'augmentation sérique de TnT. Celle-ci n'était décelable
qualitativement ans aucun des échantillons musculaires ni par immunodétection
ni par immunohistochimie en utilisant les mêmes anticorps monoclonaux que
ceux du test de Roche de 2ème Génération. Les auteurs concluaient que l'urémie
n'affecte pas le contenu en TnT du muscle oblique extérieur et que la TnT
mesurée dans le sérum des patients en IRC ne proviendrait pas des muscles
squelettiques.
Cependant, en ce qui concerne le mécanisme de la souffrance
myocardique, la maladie athéromateuse n’est pas la seule explication avancée.
En effet, l’artériosclérose est une des explications mais la fibrose myocardique,
l’hypertrophie de l’épaisseur intima-média, une péricardite urémique peuvent
contribuer eux aussi à diminuer le flux sanguin coronaire et provoquer des
lésions ischémiques parfois minimes [73].
Il existe des données indiquant que les TnT et les TnI sont augmentés
chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque en l'absence d'ischémie
aiguë. Les patients atteints d'insuffisance rénale ont une haute incidence et
prévalence d'insuffisance cardiaque, et des données épidémiologiques
suggèrent que la prévalence de l'insuffisance cardiaque augmente au cours de
la transition d'une légère insuffisance rénale à l'IRT [95]. La présence
d'hypertrophie ventriculaire gauche est significativement corrélée avec
l'élévation de troponine chez les patients en IRT en l'absence d'ischémie
myocardique. Il est possible qu'au cours de l'insuffisance cardiaque ou
l'hypertrophie myocardique, le mécanisme de libération de troponine est
différent reflétant ainsi des changements dans l'ensemble des métabolismes
des protéines myocardiques [97].
Parmi les autres hypothèses formulées on retrouve l'état de surcharge et
les fluctuations de volume à l’origine d’une surcharge du travail myocardique,
89
et la dysfonction endothéliale (liée au stress oxydatif et à l’inflammation). Des
anomalies du catabolisme et des différences dans la libération ou la détection
des formes complexées et libres des troponines (il est probable que de petits
fragments immuno-réactifs de TnT s’accumulent en cas d’insuffisance rénale
chronique) contribuent également à expliquer l’élévation plus fréquente de
TnTc chez les IRC hémodialysés asymptomatiques [96].
V- L’hémodialyse semble jouer un rôle sur la concentration de troponines.
Quelle que soit la méthode d'épuration ou la membrane utilisée, les
niveaux de TnI baissent de 86% du pré au post dialyse. Cependant, le
pourcentage de patients avec élévation de troponine T était augmenté en post
dialyse probablement à cause de l'hémoconcentration. Bien que les membranes
utilisées dans leur étude devrait n'épurer que les molécules avec une masse
maximale inférieure aux formes de Tn T et Tn I intactes, les auteurs ont spéculé
que les les Tn I ,peuvent etre absorbé par la membrane de dialyse en raison de
leur hydrophobicité[97]. Si certaines études ont rapporté une élévation de TnTc
après hémodialyse D'autres n'ont rapporté aucune différence sur l’évolution des
concentrations de TnT avant et après hémodialyse [94].
En effet, comme cela est indiqué au tableau X, une étude n’a constaté
aucun changement significatif dans les taux de TnI ou de CK-MB avant ou après
l’hémodialyse. Cette constatation concorde avec d’autres rapports.
Par conséquent, il semble qu’il n’y ait pas d’interaction clinique
importante entre la fonction rénale, l’hémodialyse et les taux de TnI, sauf
éventuellement dans les cas d’insuffisance rénale grave aiguë [96].
90
Tableau X: Effet de l’hémodialyse sur la troponine I et la créatine Kinase-MB
VI- Valeur pronostique de la troponine chez les hémodialysés chronique
Le pronostic (toutes causes de mortalité comprises) des patients en
insuffisance rénale terminale et même avec des élévations minimes de TnT est
deux à 5 fois supérieur à celui des patients avec des valeurs indétectables [46].
Plusieurs larges études observationnelles ont clairement montré que des
concentrations élevées de TnT chez les patients avec insuffisance rénale
chronique terminale sont des facteurs indépendants de mortalité cardiaque à
court et à long terme. Dans une étude prospective de Apple et al. Sur 733
hémodialysés chroniques le taux de mortalité à deux ans augmente avec
l'augmentation de la TnT atteignant 47% pour une valeur de TnT>0.1 ng/ml. Le
risque relatif ajusté de mortalité pour une élévation de TnT (au 99ème centile)
été de 3.9.
L’élévation de TnT possède également une valeur pronostique chez les IRC
admis pour syndrome coronarien aigu et une valeur de stratification du risque
de complications cardiovasculaires chez les insuffisants rénaux. En effet, il a été
démontré de façon convaincante dans l’étude GUSTO IV (Global Use of
Strategies to Open Occluded Coronary Arteries IV), avec plus de 7000 patients,
que chez les patients ayant une douleur thoracique, quelle que soit la clairance
de la créatinine, la TnT était un facteur prédictif d’événements cardiaques [64].
91
VII- La TnT possède une valeur pronostique supérieure à celle de la TnI chez les IRC hémodialysés asymptomatiques:
Concernant la troponine T cardiaque, il est maintenant admis que ce
marqueur est un facteur prédictif indépendant de toutes les causes de mortalité
chez les patients hémodialysés. De plus, la concentration de troponine T chez
ces patients peut être corrélée à la masse du ventricule gauche. Une
augmentation de la troponine T cardiaque est également observée chez des
patients sous dialyse péritonéale, ce marqueur étant là encore un facteur
prédictif de mortalité. Enfin, récemment, une étude effectuée chez des patients
en insuffisance rénale terminale suggère que ce marqueur est un facteur
prédictif indépendant de mortalité et, ceci, dès avant la prise en charge par
dialyse [65].
En revanche, dans une étude récente avec un suivi de deux ans et en
excluant lors de l’inclusion tout patient ayant une pathologie cardiaque
associée, Khan et al. concluent que la troponine I cardiaque, contrairement à la
troponine T, aurait un rôle prédictif de mortalité limité chez les insuffisants
rénaux chroniques sous dialyse [65].
C'est pour cela que, la US Food and Drug Administration a recommandé
l'utilisation de TnT pour la stratification de risque des patients en IRT [84].
VIII- L’élévation de TnT chez les IRC hémodialysés justifie une évaluation cardio-vasculaire approfondie
Les patients en IRC hémodialysés avec des taux sériques de troponine
élevés doivent être traité avec une modification agressive des facteurs de risque
(aspirine, antihypertenseurs, IEC….). Si l'échocardiographie révèle une
dysfonction du VG (particulièrement retrouvée chez les patients en IRC
diabétiques), des thérapeutiques appropriées doivent être instaurées à des
doses adéquates. L'angiographie coronaire est le gold standard pour établir le
92
diagnostic de maladie coronaire et doit être considérée, particulièrement chez
les patients candidats pour la transplantation rénale [97]. La décision d'utiliser
une revascularisation percutanée ou chirurgicale dans cette population de
patients est complexe, vu que ces patients ont généralement des lésions
coronaires sévères le plus souvent, des taux élevés de re-sténose et une plus
haute morbidité et mortalité péri interventionnelle [96,97].
Il n'existe pas des recommandations spécifiques en ce qui concerne la
prise en charge thérapeutique des patients en IRC chez qui on suspecte un
syndrome coronarien aigu et qui présentent une élévation sérique des
troponines. Tous les patients en IRC admis pour syndrome coronarien aigu
doivent bénéficier d'une stratification du risque selon leur stabilité clinique, les
dosages des marqueurs cardiaques et selon les résultats
d'électrocardiogramme 12 dérivations [97]. Pour la plupart des auteurs, une
stratégie invasive et des traitements pharmacologiques (à doses adaptées)
identiques à ceux recommandés chez les patients à fonction rénale normale
doivent être entrepris [46,94], néanmoins avec un pronostic plus défavorable
pour les patients en IRC [46].
IX- L’élévation de troponines chez les IRC hémodialysés asymptomatiques n’est pas un “faux positif”.
Dans la pratique clinique, une élévation de la Tn est le plus souvent
interprétée comme de faux positifs lorsque la maladie coronarienne a été
exclue par l'angiographie coronarienne chez des patients présentant ou pas une
symptomatologie clinique. Cet étiquetage est inapproprié et conduit souvent à
la cessation de la poursuite du processus de diagnostic et par conséquent
d'entreprendre un traitement adéquat [84]. L'utilité de troponine dépend en
grande partie de la qualité du jugement clinique et le niveau de la probabilité
93
clinique. En effet, Le terme de faux positifs de troponine devrait être limité aux
problèmes rencontrés sur le plan des méthodes et analyses des dosages.
X- La troponine cardiaque chez les patients symptomatiques atteints de maladie rénale:
L'interprétation de la troponine cardiaque chez les patients atteints
d’insuffisance rénale qui sont hospitalisés pour des syndromes coronariens
instables potentiels est importante. Martin et ses collègues ont étudié 56
patients atteints d’insuffisance rénale aiguë, chronique et de stade terminal
dans une série de cas prospectifs d’observation dans un centre médical
universitaire américain. La population de patients était caucasienne et
comprenait environ 50 % d’hommes; l’âge moyen était de 60 ans. Seulement 6
patients présentaient une insuffisance rénale aiguë. Le taux de TnI a été mesuré
entre 8 et 48 heures après l’admission et les patients ont été traités à la
discrétion des médecins durant leur hospitalisation. La stratification du risque
cardiaque comprenait l’usage de l’échocardiographie, de l’imagerie nucléaire et
de l’angiographie selon la préférence du médecin. Le tableau XI résume les
résultats de cette étude.
Tableau XI: La troponine I chez les patients admis pour un syndrome coronarien aigu potentiel.
Sur la base des résultats indiqués au tableau XII, la spécificité d’une
élévation de la TnI était de 100 % et la valeur prédictive positive était de 100 %.
Cependant, si l’on présume que les patients n’ayant pas subi un bilan
coronarien ne souffraient pas de maladie coronarienne, la spécificité et la valeur
94
prédictive positive de la TnI diminuent pour atteindre 93% et 83%,
respectivement. La sensibilité est de 94 % et l’intervalle de confiance est de 82
% - 100 %. La valeur prédictive négative est de 94 % ou de 97 % ajustée de façon
similaire pour tenir compte des patients n’ayant pas fait l’objet d’un bilan [96].
95
Matériel et méthodes
Organisation et cadre de l'étude:ََ
Il s'agit d'une étude prospective observationnelle et descriptive incluant
49 patients, qui a été menée au Centre d'Hémodialyse ATLAS de Marrakech
(Maroc) recevant des patients appartenant au corps militaire et adressés par
l'équipe médicale de l'Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech (HMA), étendue
sur 13 mois allant du mois Janvier 2007 au mois Février 2008 (≃395 jours).
Objectifs de l'étude : Les objectifs de cette étude étaient de :
-Déterminer l'incidence des élévations asymptomatiques de la
Troponine T chez des patients insuffisants rénaux chroniques en hémodialyse.
-Comparer les deux groupes de patients étudiés: ceux avec élévation
sérique de troponine T et ceux avec troponine T indétectable.
-Tenter de ressortir les corrélations possibles en terme de pronostic chez
les patients présentant des élévations sériques de troponine.
Caractéristiques des patients: On a étudié 49 patients atteints d'insuffisance rénale chronique et traités
par hémodialyse à raison de 3 fois par semaine et utilisant l'héparine de bas
poids moléculaire (HBPM) pour l'anticoagulation.
Il s’agit en fait d’un collectif non sélectionné, car tous les patients suivis
au centre d’hémodialyse Atlas de Marrakech et appartenant au corps militaire
ont été inclus. La seule condition d'exclusion était une durée d'hémodialyse
inférieure à 30 jours. 8 patients n'ayant pas été inclus dans l'étude; 3 ont
quitté le centre sans qu'il y ait de moyens de les contacter. Les 5 autres patients
ont refusés de pratiquer les dosages de troponine.
96
Chaque patient inclus a été informé et a donné son consentement pour
participer à l'étude.
Toute la population étudiée ne présentait aucun signe clinique évident
d'ischémie myocardique aigue et n'avait pas d'antécédents d'angine de poitrine
dans les 3 derniers mois et/ou d'infarctus du myocarde dans les derniers 12
mois.
L'âge moyen des patients était de 52.9 ±16.71 ans, le Sex Ratio (H/F)
était de 3.08.
Les facteurs de risque cardiovasculaire présentés par cette population
étaient comme suit : 36 patients étaient hypertendus (soit 73% es cas), 24
présentaient une dyslipidémie (soit 49%), 15 étaient diabétiques (soit 31%), 11
étaient fumeurs (soit 22%), 7 présentaient un ATCD coronarien (soit 14%), et 3
(6%) étaient obèses (18% présentaient un surpoids).
La durée moyenne de dialyse chez ces patients était de 53 ±45 mois.
Tous sont dialysés avec des filtres à perméabilité moyenne (medium-flux). La
durée moyenne de dialyse est de 3 h 45 et le débit moyen de pompe à sang de
300ml/min.
L'étiologie de la maladie rénale initiale était indéterminée dans 31% des
cas, une néphropathie diabétique dans 29% des cas, une néphroangiosclérose
dans 18% des cas, et une polykystose rénale dans 6% des cas.
Méthode Analytique: Le bilan clinique initial comportait un interrogatoire et un examen
physique de chaque patient, avec analyse des antécédents personnels
notamment de facteurs de risque cardiovasculaire et de pathologie cardiaque,
recherche de signes fonctionnels et physiques d'ischémie myocardique et
récupération de la liste des thérapeutiques en cours.
97
L'étude du dossier médical se faisait parallèlement pour ressortir d'autres
éléments tels que l'étiologie de la maladie rénale, la durée et les modalités de
dialyse.
A noter que le poids et la tension artérielle mentionnés dans l'étude ont
été mesurés avant la dialyse.
Les patients ont été considérés comme diabétiques si le taux de glycémie
plasmatique dépasse 7mmol/l ou s'ils étaient traités par insuline ou par des
antidiabétiques oraux.
L'hypertension était définie comme une pression systolique ou
diastolique courante ≥140/90 mmHg ou par la prise courante de thérapeutique
antihypertensive.
La dyslipidémie était définie par un taux de cholestérol total >5mmol/l
et/ou un taux de Triglycérides>1.70mmol/l.
Le diagnostic de maladie vasculaire périphérique était confirmé par
l'évaluation clinique et par le Doppler artériel.
La présence d’une coronaropathie était évaluée par l’existence
d’antécédents d’angines de poitrine ou d’infarctus du myocarde, de lésions
coronaires à l’angiographie ou encore d’une intervention de pontage ou d’une
angioplastie coronaire.
Dans le bilan biologique, on a recueilli les paramètres suivants: Urée et
Créatinine sériques, Hémoglobine, Ferritinémie, Albuminémie, Protéine C-
Réactive (CRP), Parathormone (PTH), Cholestérol total, Triglycérides, CK MB et
Troponine T.
Le choix de la troponine T a été guidé par sa supériorité démontrée en
tant qu'indicateur pronostique par rapport à la troponine I.
Le dosage de la Troponine T a été effectué dans le laboratoire de
biochimie et de toxicologie de l'Hôpital Militaire Avicenne. Le dosage a été
98
réalisée par "électrochimiluminescence" utilisant un immunodosage de 3ème
génération: Troponin T STAT immunoassay ElecSys 2010 system, Roche
Diagnostics, Indianapolis, Ind. Les techniciens de laboratoire qui ont effectués
les dosages n'avaient pas connaissance de l'étude effectuée.
Le prélèvement de sang a été effectué après un jeune de 12h, avec
collecte en tube sec sans anticoagulant lors d’un examen systématique
mensuel, avant la séance d’hémodialyse de début de semaine.
Le sang était centrifugé à 1.500g pendant 10 minutes à température
ambiante puis congelé à -70ºC jusqu'au dosage.
La limite de détection de la TnT est 0,01 ng/l, la valeur seuil «CV
inférieure et égal à 10 %» est de 0,03 ng/l et la valeur clinique recommandée
pour l’infarctus aigu du myocarde est de 0,1 ng/l.
Le reste des paramètres biologiques, dont les prélèvements de sang ont
été effectués en prédialyse également, étaient analysés par les méthodes
standards et les valeurs seuils sont celles de références en vigueur dans le
laboratoire de biochimie et de toxicologie de l'hôpital militaire Avicenne.
L'exploration paraclinique comportait: un électrocardiogramme effectué
systématiquement chez toute la population étudiée et ont été réalisés et
interprétés par les cardiologues de l'Hôpital Militaire Avicenne. A noter que
l'interprétation de l'électrocardiogramme était faite sans la connaissance des
taux des marqueurs biologiques, notamment troponine T et CK-MB.
L'hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG a été définie par un indice de
Sokolow > 35 mm.
L'échocardiographie était pratiquée seulement en cas d'anomalies sur
l'électrocardiogramme. Une oreillette gauche (OG) dilatée était définie à une
valeur >40mm, un ventricule gauche (VG) dilaté était défini avec un diamètre
télédiastolique du VG >56mm, et une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
99
définie par un Septum interventriculaire (SIV) >11mm et /ou une paroi
postérieure (PP) > 11mm.
La radiographie pulmonaire n'a pas été exigée.
Sur le plan thérapeutique, on a noté si les patients étudiés recevaient l'un
ou plusieurs des médicaments suivants: Aspirine, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (IEC), diurétiques et traitements hypolipémiants.
Les données recueillies sur les cas de décès sont d'abord toute cause de
mortalité comprise, puis on a sélectionné les étiologies cardiologiques définies
comme décès lié à un infarctus du myocarde, à une insuffisance cardiaque
congestive, à une cardiomyopathie, à une arythmie, ou à un arrêt cardiaque. A
noter que la cause de décès n'a pas été confirmée par un examen post mortem.
L'ensemble des données a été mentionné sur une fiche d'exploitation
réalisée pour ce but (voir annexes).
Méthode Statistique L'analyse statistique comportait dans un premier temps une étude
descriptive avec calcul des fréquences brutes et des pourcentages pour les
données qualitatives, et le calcul des moyennes, et d'un écart type pour les
données quantitatives.
La comparaison des données quantitatives a été effectuée par un test t de
Student et la comparaison des données qualitatives a été faite par le test de Chi
2. Une valeur de p <0.05 est considérée comme significative.
Comme la méthode de dosage de la troponine T a une limite de détection
de 0.01ng/ml, tous les résultats ≤0.01 ng/ml ont été désigné comme 0.01
ng/ml pour les analyses statistiques.
100
RESULTATS : L’âge moyen des patients inclus dans l'étude est de 52.9 ans avec des
extrémités d'age de 12 et 82 ans , 75 % des cas (37 patients) sont des hommes
et 25% (12 patients) sont des femmes; le Sex Ratio (H/F) étant de 3.08.
Le Tableau XII résume les caractéristiques cliniques des 49 patients
étudiés.
Patients (N=49) Caractéristiques du groupe
52.9± 16.71 Âge moyen (années)
53 ±45 Durée moyenne du traitement par
hémodialyse (mois)
37 (75%) Sexe (hommes), n (%)
25.33 ±7.5 IMC moyen (kg/m2)
3 (6%) Obésité, n (%)
9 (18%) Surpoids, n (%)
36 (73%) Hypertension, n (%)
11 (22%) Fumeurs, n (%)
15 (31%) Diabète, n (%)
7 (14%) ATCD coronarien, n (%)
24 (49%) Dyslipidémie, n (%)
0 (0%) Douleur thoracique n (%)
4 (8%) Maladie vasculaire périphérique, n (%)
Tableau XII-Caractéristiques cliniques de la population étudiée
Ces patients sont en hémodialyse depuis 53 mois en moyenne (avec des
extrêmes de 2 et 184 mois), soit depuis 4.4 années environ. Tous sont dialysés
avec des filtres à perméabilité moyenne (medium-flux). La durée moyenne de
dialyse est de 3 h 45 et le débit moyen de pompe à sang de 300ml/min.
101
L’analyse des facteurs de risque cardiovasculaire montre que 73 % (soit
36) des patients ont des antécédents d’hypertension, 49% (24) ont une
dyslipidémie, 31 % (15) sont diabétiques, 22 % (11) sont fumeurs, 6 % (3) sont
obèses (BMI > 30) et 18% (9) ont un surpoids (25<BMI<30). Sept patients (soit
14 %) ont des antécédents de maladie coronarienne diagnostiquée par la
clinique, et par échocardiographie et/ou par cathétérisme cardiaque.
Parmi la population étudiée une proportion de 8% (soit 4 patients)
présente une maladie vasculaire périphérique confirmée par la clinique et par
le Doppler artériel.
Sur le plan de la symptomatologie clinique en rapport avec l'ischémie
myocardique, aucun des patients ne présentent de douleur thoracique. Il
convient de rappeler qu'il n'y a eu aucun tri des patients au préalable.
Les principales étiologies de l’insuffisance rénale chronique sont pour
31% (15) indéterminée, une néphropathie diabétique dans 29% des cas (14),
une néphroangiosclérose dans 18% (4) des cas, une polykystose rénale dans 6%
(3) des cas une cause urologique dans 6% des cas (3) et une néphropathie
interstitielle chronique dans 4% des cas (2), voir figure 33.
Le reste des étiologies sont comme suit: Maladie de berger, néphropathie
lupique et néphropathie uratique.
102
Répart it io n des é t io log ies des néphro pathies renco ntrées chez la po pulat ion étud iée
31%
29%
18%
6%
6%4%
6% Indé te rminée
Néphro pathie d iabé tique
Néphro angioscléro se
Po lykystose rénale
Cause uro log ique
Néphro pathieinterst it ie lle chroniqueAutres
Figure 33- Principales étiologies des néphropathies retrouvées chez la population étudiée
Sur le plan biologique, en outre du dosage de la troponine T et de la CK-
MB, ont été effectué également les dosages des paramètres suivants: Urée et
Créatinine plasmatiques, Albuminémie, CRP us, Hémoglobine, Ferritinémie,
Parathormone, Glycémie, Cholestérol total et triglycérides. Les données du
bilan biologiques sont reproduites dans le tableau XIII.
94% des patients étudiés (soit 46 patients) ont un taux d'hémoglobine
<12g/dl avec une concentration moyenne de 9.66±2.51g/dl. Une CRP élevée
dépassant 4mg/ml est retrouvée chez 53% des patients (soit 26 patients).
L'albuminémie était inférieure à 35g/l dans 29% des cas (soit chez 14
patients) avec un taux moyen de 38.34±7.42g/l.
La dyslipidémie a été notée chez 49% de la population étudiée (soit 24).
Un taux de glycémie supérieur à 7mmol/l a été retrouvé chez 30% des
patients.
Le taux de parathormone sérique était en moyenne 334.8±259.9 ng/ml.
103
Le taux de CK-MB a fluctué entre 6 et 37 ng/ml avec un taux >12 ng/ml
retrouvé chez 41 patients soit chez plus de 83% de la population étudiée.
Pour la troponine T, un taux moyen est de 0.053±0.41 (avec des valeurs
extrêmes 0.01 à 0.695 ng/ml). Des taux >0.01 ng/ml ont été retrouvés chez
45% des patients (22).
Tableau XIII- Principales données du bilan biologique chez la population étudiée.
-L'électrocardiogramme, effectué systématiquement chez la population
étudiée, est normal dans 61 % (30) ,30% (15) des patients étudiés ont une
hypertrophie du ventricule gauche (HVG), 16% (8) ont des troubles de rythme
et/ou de conduction, 6% (3) ayant des anomalies du segment ST; il s'agit d'un
cas de ST rigide en V5 V6 et 2 cas de surélévation ST en V5V6 (Tableau XIV).
Patients (N=49) Paramètre biologique
9.66±2.51 Hémoglobine (g/dl)
248±157.89 Ferritinémie (ng/l)
34.75±13.02 Urée plasmatique (mmol/l)
1108±1146 Créatinine plasmatique (μmol/l)
38.34±7.42 Albuminémie (g/l)
45.10±120.17 CRP (mg/l)
334.8±259.9 Parathormone (ng/l)
6±2.12 Glycémie (mmol/l)
3.54±1.32 Cholestérol total (mmol/l)
1.7±2.13 Triglycérides (mmol/l)
0.053±0.41 Troponine T (ng/ml)
17.23±6.02 CK-MB (ng/ml)
104
Patients (N=49) Données de l'électrocardiogramme
28 (57%) Normal n (%)
16 (32%) HVG n (%)
3 (6%) ACFA n (%)
2 (4%) ESV n (%)
1 (2%) Tachycardie sinusale n (%)
4 (8%) Troubles de conduction (BBD et BBG) n (%)
3 (6%) Anomalies du segment ST n (%)
Tableau XIV- Données de l'ECG dans l'ensemble de la population étudiée
HVG=Hypertrophie Ventriculaire Gauche
ACFA=Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire
ESV=ExtraSystole Ventriculaire
BBD/G=Bloc de branche Droit/gauche
-La radiographie thoracique, non systématique, a été réalisée chez 10
patients (20% de la population étudiée); Elle est normale chez 6 patients (12%), la
proportion de cardiomégalie est de 8% (4 patients).
-L'échocardiographie, réalisée de façon sélective chez les patients
présentant des anomalies à l'ECG soit dans 43% des cas (21 patients), nous a
permis de ressortir les éléments suivant (voir tableau XV):
Le nombre de patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche
échocardiographique -telle qu'elle a été définie par l'opérateur- est de 19
patients soit 90% des patients ayant bénéficiés d'une échocardiographie et 38%
de l'ensemble de l'échantillon étudié. La proportion de la dysfonction cardiaque
est de 19% (4) des patients ayant bénéficiés d'une échocardiographie et 8% de
l'ensemble de l'échantillon étudié.
105
Patients (N=21) Données de l'échocardiographie
43.87 OG, moyenne (mm)
50.60 DTD VG, moyenne (mm)
36.26 DTS VG, Moyenne (mm)
65.52 FE VG, moyenne (%)
13.79 SIV, moyenne (mm)
13.25 PP, moyenne (mm)
4 (19%) Anomalie cinétique, n (%)
Tableau XV- Données de l'échocardiographie
OG= diamètre de l'Oreillette Gauche
DTD VG= Diamètre TéléDiastolique du Ventricule Gauche
DTS VG= Diamètre TéléSystolique du Ventricule Gauche
FE VG= Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche
SIV = Septum InterVentriculaire
PP=Paroi Postérieure
Sur le plan thérapeutique, on a noté les patients qui sont sous IEC et/ou
Diurétiques et/ou Aspirine et /ou Traitement hypolipémiant. Les résultats obtenus
sont les suivants (Tableau XVI):
Une proportion de 30% (15 patients) sont sous Aspirine, les diurétiques sont
pris par 18 patients (37% des cas) ,13 patients (26%) sont sous IEC et 16 patients
(32%) prennent un traitement hypolipémiant.
Patients (N=49) Médicaments
15 (30%) Aspirine n (%)
13 (26%) IEC n (%)
18 (37%) Diurétique n (%)
16 (32%) Traitement hypolipémiant n (%)
Tableau XVI- Thérapeutiques cardiovasculaires.
106
Les cas de décès notés parmi la population étudiée pendant les 13 mois
de suivi sont au nombre de 4 toute cause de mortalité soit un taux de mortalité
globale de 8%, 3 sont d'étiologie cardiovasculaire, le 4ème cas de décès étant le
résultat d'un accident domestique. Les causes cardiovasculaires des décès
survenus sont: un cas d'arrêt cardiaque, et deux cas d'insuffisance cardiaque
congestive. Tous les décédés présentaient des élévations sériques de troponine
T.
Nous avons divisé l'échantillon de patients étudiés en deux groupes que
nous avons défini comme suit:
Groupe 1: Patients insuffisants rénaux chroniques sous hémodialyse
asymptomatiques (ne présentant pas de douleurs angineuses) ayant des
taux élevés de TnT >0.01ng/ml
Groupe 2: Patients insuffisants rénaux chroniques sous hémodialyse
asymptomatiques ayant des taux indétectables de TnT.
Dans le groupe 1, on a sélectionnée 3 sous groupes en fonction du taux
de troponine T mesuré:
Le sous groupe 1: représente l'échantillon de patients en IRC hémodialysés
asymptomatique ayant des taux de TnT strictement supérieure à 0.01 et
inférieure ou égale à 0.03 ng/ml.
Le sous groupe 2: représente l'échantillon de patients insuffisants rénaux
chroniques hémodialysés ayant des taux de TnT strictement supérieurs à
0.03ng/ml et inférieurs ou égale 0.1ng/ml.
Le sous groupe 3: représente l'échantillon de patients insuffisants rénaux
chroniques hémodialysés ayant des taux de TnT strictement supérieure à
0.1ng/ml.
La prévalence des différents groupes dans l'échantillon étudié est
représentée dans la figure 34.
107
Vingt deux patients (45%) ont des taux de TnT >0.01 ng/ml (Groupe 1) et
27 patients (55%) avec des taux de TnT indétectable (Groupe 2).
Le sous groupe1 représente 10% (5) de la population étudiée, le sous
groupe 2 représente 21% (10) et le sous groupe 3 représente 14% (7) du total
de l'échantillon.
Prévalence d'élévat ion de troponine T (TnT) dans la populat ion étudiée
Tropon ine T
indectab le55 % 14 %
10%
21%
Tro pon ine é levée ; 45 %
Troponine T indectable 0.01<TnT≤0.03(ng/ml) 0.03<TnT≤0.1(ng/ml) TnT>0.1ng/ml
Figure 34- Prévalence d'élévation de troponine T dans la population étudiée.
Les caractéristiques cliniques du groupe 1 et 2 sont résumées dans
le tableau XVII:
-L'age moyen dans le groupe 1 est de 56.5± 18.5 ans, 90% de ce groupe
sont des hommes, 41% (9 patients) sont diabétiques, 77% sont hypertendus, les
fumeurs parmi ce groupe sont au nombre de 5 patients (23%), une proportion
de 55% du groupe présente une dyslipidémie (12) et 4 patients présentent un
ATCD coronarien (18%). La durée moyenne de dialyse de ce groupe de patients
est de 22±47 mois. Les étiologies des néphropathies initiales sont dans 36%
des cas (8 patients) une néphropathie diabétique, dans 27% des cas (6)
Indéterminée et dans 16% des cas (3) une néphroangiosclérose.
108
Tableau XVII- Caractéristiques cliniques des groupes 1 et 2.
Pour le groupe 2, l'âge moyen est de 48.5± ans, 63% (17) sont des
hommes, et la durée moyenne de dialyse est de 57.6 ± mois. 22% (6) de ce
groupe sont diabétiques, 70% (19) présentent une HTA, 7% (2) un ATCD
coronarien et 11% (3) une maladie vasculaire périphérique. La dyslipidémie est
retrouvée dans 44% (12) des cas et l'obésité dans 11% des cas.
Une comparaison des caractéristiques cliniques de ces deux groupes de
patients, nous a permis de ressortir les éléments suivants (Figure 35):
Parmi les paramètres étudiés, ceux qui présentent une différence
significative sont: l'âge, le sexe, la durée moyenne de dialyse, l'existence d'un
diabète, d'une obésité et d'une maladie vasculaire périphérique.
Les patients ayant une concentration de TnT supérieure à la norme sont
plus âgés par comparaison aux patients avec TnT indétectable (56.5± 18.5 vs
48.5± ans, p <0.001).
Caractéristiques Groupe1 (N=22) T+ Groupe 2 (N=27) T - p
Age moyen (années) 56.5± 18.5 48.5±11.3 <0.001
Sexe (hommes) % (n) 90% (20) 63% (17) <0.02
Diabète % (n) 41% (9) 22% (6) <0.01
HTA % (n) 77% (17) 70% (19) NS
ATCD coronarien % (n) 18% (4) 11% (3) NS
Tabagisme % (n) 23 % (5) 22% (6) NS
Obésité % (n) 0%(0) 11% (3) <0.03
Dyslipidémie % (n) 55% (12) 44% (12) NS
Durée moyenne de
dialyse (mois)
22±47 57.6±54 <0.001
Maladie vasculaire
périphérique % (n)
4%(1) 11% (3) <0.001
109
Les hommes dans le groupe 1 sont plus prédominants (90% vs 63% ans le
groupe 2, p<0.02). La durée moyenne de dialyse est plus longue dans le
groupe 2 (22±47 vs 57.6± mois p<0.001). Le pourcentage de diabétiques dans
le groupe 1 est supérieur à celui du groupe 2 (41% vs 22% p<0.01). L'obésité
est retrouvée exclusivement dans le groupe 2.
Comp a ra ison d e la p ré va lence d es fa cteurs d e risq ue ca rd iova scua lire chez le s p a tients a vec é le va tion d e T nT e t
ceux a vec T nT ind é te cta b le
41%
77%
23%
55%
0%8%
22%
70%
22%
44%
11% 10%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Diabète HTA
Tabag
isme
Dyslip
idémie
Obésité
Surp
oids
F acteu rs de r isq ue ca rd io vascu la ire
pour
cent
age
Patients avec TnT élevée Patients avec TnT indétectable
Figure 35-Comparaison de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire dans
les groupes 1 et 2.
•La présence de coronaropathie est retrouvée chez 7 patients soient 14% de
la population étudiée, la répartition détaillée de cette prévalence dans chaque
groupe et sous groupe est représentée dans la figure 36.
Sur les 7 patients présentant une coronaropathie, 4 parmi eux
appartiennent au groupe 1 ce qui représente 8% du total de l'échantillon. Ce
pourcentage se réparti comme suit: 2% appartiennent au sous groupe 1, 4 % au
sous groupe 2 et 2% des cas au sous groupe 3.
La proportion des patients coronariens dans le groupe 2 est de 7% (3).
Elle est de 18% dans le groupe 1.
110
Répartition de la prévalence de la coronaropathie dans la population étudiée
86%
6%4% 2% 2%
Patients ne présentant pasde coronaropathie
P a tients a vec corona rop a thiee t T nT ind é te cta b le
Patients aveccoronaropathie et0.03<TnT≤ 0.1ng/ml
Patients aveccoronaropathie etTnT>0.1ng/ml
Patients aveccoronaroapthie et0.01<TnT≤0.03ng/ml
Figure 36- Répartition de la prévalence de la coronaropathie dans la population étudiée
•Sur le plan biologique, le tableau XVIII reproduit les données obtenues dans
les groupes 1 et 2.
p Groupe2 T- (N=27) Groupe1 T+(N=22) Paramètres biologiques
<0.01 9.78±2.1 7±2.6 Hémoglobine (g/dl)
NS 22.75±13.78 19.91±12.9 Urée (mmol/l)
<0.01 1258.33±657.2 884.41±243.81 Créatinine (μmol/l)
NS 40.44±6.8 35.77±4.68 Albumine (g/l)
NS 14 (51%) 12 (54%) CRP>5mg/ml, n (%)
NS 22 (81%) 17 (77%) CK-MB >12ng/ml, n (%)
NS 323.66 ±276.4 349.5±300.2 PTH (ng/ml)
NS 3.48±1.59 3.68 ±1.06 Cholestérol total (mmol/l)
NS 1.7±0.97 1.68±0.8 Triglycérides (mmol/l)
Tableau XVIII- Caractéristiques biologiques des groupes 1 et 2.
111
Une comparaison des données entre les groupes 1 et 2 permet de
ressortir des différences significatives concernant les paramètres suivants:
hémoglobine, et créatinine.
En effet, le taux d'hémoglobine est plus bas dans le groupe 1 (7±2.6
g/dl vs 9.78±2.1 g/dl, p<0.01). Pour la créatinine sérique, son taux moyen est
plus élevé dans le groupe 2 (T-) (1258.33±657.2 vs 884.41±243.81 μmol/,
p<0.01)
Dans le groupe 1, les résultats obtenus de l'électrocardiogramme sont les
suivantes (tableau XIX):
L'ECG est normal dans 50% des cas dans le groupe 1 et dans 63% des cas
dans le groupe 2. Une hypertrophie ventriculaire gauche est présente dans 40% des
cas pour le groupe 1 et dans 26% pour le groupe 2. Les troubles de conduction type
BBD et/ou BBG représentent une proportion de 13% dans le groupe 1 et de 3% dans
le groupe 2.
Pour les troubles de rythme, l'ACFA est retrouvée dans 9% des cas dans le
groupe 1 et dans 3% dans le groupe 2. 4% des patients du groupe1 présentant des
ESV pour 3% dans le groupe2.
Deux patients (7% des cas) présentant des anomalies du segment ST
appartiennent au groupe 2 contre 4% pour le groupe 1.
112
p Groupe2 T- (N=27) Groupe1 T+ (N=22) Données de l'ECG
<0.05 17 (63%) 11(50%) Normal, n (%)
<0.01 7 (26%) 9 (40%) HVG, n (%)
<0.01 1 (3%) 2 (9%) ACFA n (%)
NS 1 (3%) 1 (4%) ESV, n (%)
NS 0 (0%) 1 (4%) Tachycardie sinusale, n (%)
<0.001 1(3%) 3 (13%) Troubles de conduction (BBD /G) n (%)
NS 2 (7%) 1 (4%) Anomalies du segment ST n (%)
Tableau XIX- Les données de l'ECG dans le groupe 1 et 2
On a effectué une comparaison des données de l'ECG obtenues dans chacun
des groupes étudiés (groupes 1 et 2). La figure 37 retrace ces données obtenues.
L'existence de différences significatives a été noté en ce qui concerne les
éléments suivants : les cas d'ECG normal, le taux d'HVG, la présence d'ACFA et
l'existence de troubles de conduction.
En effet l'existence d'HVG parmi le groupe 1 est plus marquée (40% vs 26%
dans le groupe 2, p<0.01). Dans le groupe 2 le taux d'ECG normal est supérieur à
celui du groupe 1(63% vs 50% p<0.05). On retrouve également une différence
significative en ce qui concerne l'existence d'ACFA (9% dans le groupe 1 vs 3% dans
le groupe 2, p<0.01) et en ce qui concerne les troubles de conduction (13% ans le
groupe 1 vs 3% dans le groupe 2, p<0.001)
113
Comaparaison des données de l'ECG entre le groupe 1 et 2
50%40%
9%4%
13%4% 4%
26%
3% 3% 3% 7%0%
63%
0%10%20%30%40%50%60%70%
Nor
mal
HVG
AC
FA ESV
Trou
bles
de
cond
ucti
on
Ano
mal
ies
su s
egm
ent
ST
Tach
ycar
die
sinu
sale
Données de l'ECG
Pour
cent
age
Patients avec TnT élevée Patients avec TnT indétectable
Figure 37- Comparaison des données de l'ECG entre le groupe 1 et 2.
•Dans le groupe 1, les patients ayant réalisé une échocardiographie sont au
nombre de 11, les résultats obtenus sont: 9 patients (45%) présentent une HVG
échocardiographique et 3 (%) présentent une dysfonction du VG.
Dans le groupe 2, le nombre de patients ayant bénéficié d'une
échocardiographie sont au nombre de 10. Les proportions sont les suivantes: 5
patients (50% N=10) présentent une HVG échocardiographique et un patient (%
N=10) présentant une dysfonction du VG (Tableau XX).
P Groupe 2(N=10) Groupe 1(N=11) Données d'échocardiographie
<0.01 5(50%) 9 (82%) HVG n (%)
<0.01 1 (10%) 3 (27%) Dysfonction VG n (%)
Tableau XX- Données de l'échocardiographie dans les groupes 1 et 2.
Une différence significative a été retrouvée en ce qui concerne la présence
d'HVG échocardiographique, le taux dans le groupe 1 est supérieur à celui du
groupe 2 (45% vs 33%).
•Sur le plan thérapeutique, une comparaison des résultats obtenus a permis
de ressortir les données suivantes (tableau XXI) :
45% du groupe 1 sont sous aspirine pour 18% du groupe 2. Les diurétiques
sont pris par 50% des patients du groupe 1 et par 26% des patients du groupe 2.
114
36% du total du groupe 1 sont sous IEC pour 18% du groupe 2. Les patients du
groupe 1 qui prennent un traitement hypolipémiant représentent une proportion de
45%, pour 22% pour le groupe 2. Les différences significatives ont été notées pour
les médicaments suivants: Aspirine, IEC, Diurétique, traitement hypolipémiant. En
effet, le groupe 1 consomme plus de drogues cardio-vasculaires que le groupe 2.
P Groupe2 T- (N=27) Groupe1 T+ (N=22)
<0.001 5 (18%) 10 (45%) Aspirine n (%)
<0.01 5(18%) 8 (36%) IEC n (%)
<0.02 7 (26%) 11 (50%) Diurétique n (%)
<0.01 6 (22%) 10 (45%) Traitement hypolipémiant n (%)
Tableau XXI- Comparaison des proportions de prise de thérapeutiques cardiovasculaires dans les
groupes 1 et 2.
Tous les cas de décès survenus lors de l'étude (4 patients, 8%) avaient des
taux de TnT >0.01 ng/ml. Les 3 cas de décès dont la cause était
cardiovasculaire avaient tous des taux >0.03ng/ml.
115
DISCUSSION: Malgré quelques contraintes et limitations rencontrées, que nous
pouvons souligner à travers notre étude à savoir: l’insuffisance du plateau
technique et le coût élevé de certains examens complémentaires, et malgré la
puissance statistique relativement faible de l'étude, nous pouvons néanmoins
faire certains commentaires et tirer une conclusion.
Notre étude confirme que les valeurs circulantes de troponine sont
élevées chez les insuffisants rénaux chroniques en dehors de tout épisode aigu
d’ischémie myocardique.
En effet, La signification clinique d’une troponine élevée chez un
hémodialysé en dehors de tout épisode cardiaque est encore débattue. Ces
dernières années de nombreuses études ont rapporté des taux de troponines
supérieurs à la norme chez un nombre important de patients hémodialysés
sans évidence d’un syndrome coronarien aigu. En 1994, Haffner et al. sont les
premiers à décrire une élévation des TnT chez de nombreux patients
présentant une insuffisance rénale chronique mais sans syndrome coronarien
aigu. En 1995, Li et al. confirment ces données. Par la suite, on découvre que le
dosage des TnT de première génération présentait une réaction croisée avec les
troponines du muscle squelettique. Ricchiuti et al. démontrent alors que la
seconde génération de dosage des TnT ne présente plus cette réaction croisée
et que sa spécificité s’en trouve ainsi améliorée. Finalement, une troisième
génération du dosage des TnT est développée dans le but d’en améliorer
encore plus la spécificité. Dans notre étude, nous avons utilisé cette méthode
de dosage de la troponine T de troisième génération et nous avons trouvé que
45 % du collectif de patients hémodialysés non sélectionnés présentent des
élévations sériques de TnT, et que 14% ont des taux au delà du seuil
116
recommandé pour l'infarctus du myocarde (>0.1 ng/ml). Ces résultats sont
comparables à ceux rapportés dans la littérature pour des collectifs semblables
[98,99]. Alors qu’Apple et al. ont signalés, dans leur série en 2004, une
proportion de 85 % d’élévations au-dessus de la valeur de 0,01 ng/ml [101].
Compte tenu de ces résultats, il est clair que l’interprétation d’une
élévation des TnT au-dessus de la normale chez un patient dialysé chronique
présentant des douleurs thoraciques, reste délicate [98].
Une solution serait d'augmenter le seuil des taux sériques de troponine
requis pour le diagnostic d'un syndrome coronarien aigu chez les patients
urémiques. Cependant, les hémodialysés ont de larges et variables taux de
référence, ainsi, les petites augmentations de la TnT au-dessous du nouveau
seuil peuvent être cliniquement significatives et inversement des niveaux au-
dessus du nouveau seuil peuvent ne pas être indicatifs de SCA [103].
Pour expliquer l’élévation du taux sanguin des TnT de nombreuses
hypothèses ont été évoquées. Des auteurs ont évoqué la possibilité d’une
réexpression des troponines cardiaques T foetales dans le muscle strié en
raison de la « toxicité » du syndrome urémique et/ou de l’inflammation
associée. Pour d’autres auteurs, des microlésions du muscle cardiaque («
minimal myocardial injury ») seraient à l’origine de l’augmentation des cTnT.
Ces microlésions pourraient être induites par différents mécanismes comme la
survenue de petits infarctus du myocarde infracliniques, la distension du
muscle cardiaque par surcharge hydrosodée, l’hypertrophie ventriculaire
gauche, ou encore la « toxicité » du syndrome urémique [94,95]. Collinson et
al. ont évoqué une altération de la clairance des TnT dans l’insuffisance rénale
chronique, mais n’ont pas retrouvé de corrélation significative entre les taux de
TnT et la sévérité de l’insuffisance rénale [100].
117
Nous reconnaissons que notre étude a plusieurs limitations ce qui nous
ne permettra pas de formuler des hypothèses en ce qui concerne la
physiopathologie des élévations de TnT chez ces patients. De plus, nous
n'avons pas d'informations échocardiographiques et angiographiques
complètes de l'échantillon étudié.
Les patients présentant une élévation de TnT semblent être plus âgés par
rapport aux patients avec TnT indétectable (56.5±18.5 vs 48.5±11.3 ans,
p<0.001). Une telle corrélation a été retrouvée également dans l'étude de
Deléaval et al en 2005 menée au centre d’hémodialyse de l’hôpital cantonal de
Fribourg (Suisse) [98]. En effet, souligné dès 1999 pour la troponine T, la
probabilité d’observer une augmentation de la concentration de la troponine I
ou de la troponine T s’élève avec l’âge à partir de 60 ans, même en l’absence
de signes cliniques de maladie coronarienne [65].
Les hommes dans notre étude ont vraisemblablement plus tendance à
avoir des élévations de TnT que les femmes (90% des hommes dans le groupe
1 vs 63% dans le groupe2, p<0.02).
Trois corrélations inverses ont été observées dans notre étude; il s'agit de
la durée de dialyse, des maladies vasculaires périphériques et l'obésité. En effet
le groupe 2 semble être en hémodialyse depuis plus longtemps que le groupe 1
(57.6±54 vs 22±47 mois, p<0.001) et les cas d'obésités retrouvés dans l'étude
appartiennent tous au groupe 2 (p<0.03). La présence de maladie vasculaire
périphérique est plus marquée dans le groupe avec troponine indétectable (11%
dans le groupe 1 vs 4% dans le groupe 2, p<0.001). Dans la littérature, la
plupart des études parlent d'absence de corrélation entre la durée
d'hémodialyse et l'élévation de troponine [100,103]. L'obésité comme la plupart
des autres facteurs de risque cardiovasculaire a été identifié dans plusieurs
séries comme être corrélée aux élévations de TnT [97,105].
118
On n'a pas retrouvé de corrélation significative, contrairement à la
littérature [99,101], entre la présence de coronaropathie et l'élévation de
troponine; les coronariens de l'étude semblent se répartir de façon subégale
entre les deux groupes (18% ans le groupe1 vs 11% ans le groupe2, p non
significatif). Ceci peut être dû à l'étude incomplète du système coronarien des
patients étudiés.
La comparaison des autres facteurs de risque cardiovasculaires basée sur
la valeur de troponine montre que les patients ayant un ATCD de tabagisme,
d'hyperlipidémie, ou d'hypertension artérielle n'ont montré aucune propension
envers les élévations de troponine T.
En revanche, les diabétiques paraissent plus susceptibles de présenter
des élévations de troponine T que les non diabétiques (41% de diabétiques dans
le groupe 1 vs 22% dans le groupe 2, p<0.01). Ce résultat concorde avec les
résultats d'une étude pilote prospective d’observation menée dans un hôpital
américain pour anciens combattants en 1999 par Roppolo et al. [102].
L'anémie, facteur bien identifié d'hypertrophie ventriculaire gauche chez ces
patients est présente de façon plus marquée dans le groupe 1 (7±2.6 g/dl dans le
groupe 1 vs 9.78±2.1g/dl dans le groupe 2, p<0.01). Cela semble être en
concordance avec la littérature [79,84].
Nous n'avons pu noter aucune corrélation significative pour le reste des
paramètres biologiques étudiés, notamment l'albumine pour laquelle une
corrélation significative a été signalée dans l'étude de Deléaval et al. avec série
similaire (N=50 patients), ainsi que la CRP, étant considérées comme des facteurs
prédictifs de mortalité chez les dialysés chroniques [23,44].
L'étude des données l'ECG montre que le groupe avec TnT indétectable a
un ECG normal dans 63% des cas. Le groupe1 semble présenter une proportion
d'hypertrophie ventriculaire gauche supérieure à celle du groupe 2 (40% vs 26%,
119
p<0.01). En effet, Mallamaci et al. ont démontré en 2002 que la concentration de
troponine T chez ces patients peut être significativement corrélée à la masse du
ventricule gauche [65].
L'échocardiographie reproduit les résultats de l'ECG en ce qui concerne
l'existence d'HVG (83% dans le groupe 1 vs 50% dans le groupe 2); La dysfonction
du VG est retrouvée chez 3 patients dans le groupe 1 et chez un patient dans le
groupe 2.
Sur le plan thérapeutique, le profil thérapeutique des patients du groupe 1
semble plus lourd, leur consommation de médicaments cardiovasculaires est
nettement supérieure à celle du groupe 2 notamment pour l'aspirine (45% dans le
groupe1 "T+" vs 18% dans le groupe2 "T-", p<0.001). L'explication qu'on peut
donner à cette observation peut être biaisée par la tendance de leurs médecins
traitants à leur prescrire ces thérapeutiques en raison seule de leur taux de
troponine T.
Plusieurs travaux ont démontrés qu’une augmentation des TnT, même en
l’absence d’une symptomatologie cardiaque, serait un marqueur de mauvais
pronostic chez les patients dialysés, et serait associée à une mortalité globale
augmentée. L’origine de cette augmentation des TnT chez de nombreux
patients hémodialysés asymptomatiques ainsi que la discordance, chez un
même patient, entre les taux de TnI et de TnT sont des points qui restent peu
clairs dans la littérature. Dans l'étude de Sommerer et al., les patients
asymptomatiques en dialyse chronique ont un haut risque de mortalité
lorsqu'ils cumulent des taux de TnT supérieurs à 0.026 ng/ml et de NT-proBNP
>à 5300 pg/ml [101].
Dans notre étude, le taux de mortalité (8%) est faible par rapport aux
autres séries avec collectif et durée de suivi semblables [98,103]. Cela peut
120
être expliqué partiellement par l'âge relativement jeune de notre échantillon
d'étude (52.9± 16.71 ans) et/ou l'effectif modéré de patients étudiés (N=49).
Nous avons noté également que les 4 cas de décès survenus sont des
patients appartenant au groupe avec élévation de TnT, ainsi le taux de mortalité
dans ce groupe de patients est nettement supérieur à celui du groupe 2, et ceci
rejoint les données de la littérature. En effet le rôle pronostique de la TnT chez
les hémodialysés asymptomatiques n'est plus à démontrer. En parallèle, il a été
démontrer que le taux de mortalité accroît linéairement avec l'augmentation du
taux de TnT. Néanmoins, dans notre étude, nous n'avons pas ressortir cette
cascade croissante du risque de mortalité avec le taux de troponine décrite
dans plusieurs travaux [80,103]. Une explication à cette discordance semble
difficile, à savoir le taux faible de mortalité notée dans l'étude et la puissance
statistique relativement faible de l'échantillon d'étude.
Enfin, il faut signaler que les patients que nous avons étudiés étaient tous
asymptomatiques, cependant en la présence de syndrome coronarien aigu, les
taux de TnT sériques chez ces patients vont considérablement augmentés par
rapport aux taux de références, c'est pourquoi Conway et al. ont suggéré que
tous les patients en hémodialyse chronique aient un dosage annuel de
troponine T sérique et qui pourrait être utilisé comme référence qu'il devront
présenter en cas de douleur thoracique [103].
121
CONCLUSION: Les décès de cause cardiaque représentent 45 % des décès chez
l’insuffisant rénal terminal. Dans un quart des cas, il s’agit d’un infarctus du
myocarde. Il semble donc essentiel de détecter les patients à risque. Avec les
CK-MB, de nombreux faux positifs ont été décrits, probablement par
surexpression des CK-MB par le muscle au cours de l’insuffisance rénale
chronique. Á l’inverse de la CK-MB, il est maintenant admis que les isoformes
cardiaques de la troponine I ou T (avec les anticorps de dernière génération) ne
sont pas exprimés dans les muscles squelettiques au cours de cette pathologie
et qu’une élévation de ces isoformes dans le sérum est vraiment d’origine
cardiaque. Cependant, en ce qui concerne le mécanisme de la souffrance
myocardique, la maladie athéromateuse n’est pas la seule explication avancée.
En effet, l’artériosclérose est une des explications mais la fibrose myocardique,
l’hypertrophie de l’épaisseur intima-média, une péricardite urémique peuvent
contribuer eux-aussi à diminuer le flux sanguin coronaire et provoquer des
lésions ischémiques parfois minimes.
Une autre piste récemment explorée est celle du mécanisme
d’élimination de la troponine: il n’est pas connu précisément mais compte tenu
de la grande taille de la troponine, elle pourrait être éliminée par le système
réticuloendothélial; en outre, la troponine T est fragmentée en éléments
suffisamment petits pour être excrétés par le rein, pouvant également
expliquer la prévalence élevée de la troponine chez les patients avec
insuffisance rénale sévère.
Malgré les limitations déjà mentionnées, il ressort de cette étude que le
taux plasmatique de troponine T semble être un facteur de mauvais pronostic
chez le patient hémodialysé, qu’il soit ou non considéré, sur base de l’examen
122
clinique, comme ayant développé une maladie coronarienne. Notre étude
suggère aussi l'existence d'un profil particulier des patients en insuffisance
rénale chronique présentant des élévations de troponine T à savoir qu'ils sont
plutôt des hommes âgés, diabétiques, et porteurs d'hypertrophie ventriculaire
gauche.
Il reste néanmoins un certain nombre de problèmes: Que faire des
nombreux patients asymptomatiques (souvent diabétiques) avec des troponines
positives ? Et quelles sont les directives pour guider les explorations et les
thérapeutiques chez ces patients?
L’absence de norme de référence simple pour établir le diagnostic de
lésions myocardiques aiguës rend très difficile l’examen des marqueurs
diagnostiques cardiaques, en particulier chez les patients atteints de maladie
rénale et présentant un taux de comorbidité élevé.
Des dosages annuels de taux de troponine T chez ces patients semblent
être utiles non seulement pour identifier ceux qui sont avec risque
d'événements coronariens mais aussi comme taux de référence diagnostique
pour les patients qui se présentent avec des douleurs thoraciques et élévation
de troponine T.
Il existe un besoin important de réaliser des études de grande envergure
méthodologiquement appropriées pour mettre au point cette problématique.
Enfin, l’interprétation des valeurs de la troponine T chez les patients atteints de
maladie rénale sera incertaine jusqu’à ce que les résultats de ces recherches
soient disponibles.
123
1
RESUME CONTEXTE: Chez les patients hémodialysés chroniques, le risque de développer une maladie coronarienne est important; les affections cardiovasculaires y sont responsables d’un nombre important de décès, particulièrement chez ceux ayant des antécédents d’infarctus du myocarde. Le diagnostic de nécrose myocardique est souvent difficile chez ces patients car les biomarqueurs des lésions cardiaques tels que la créatine kinase MB (CKMB) et la troponine cardiaque (T et I) peuvent être fortuitement élevés. L'incidence relative d'un taux élevé de troponines cardiaques dans cette population est inconnue, de même que son lien avec des manifestations cliniques.
OBJECTIFS: Relever la difficulté du diagnostic de la nécrose myocardique chez les patients hémodialysés chroniques, de déterminer l'incidence et la signification pronostique d'élévations asymptomatiques de la TnT chez ces patients et enfin tenter d'établir un profil descriptif et comparatif de cette population étudiée.
PATIENTS & METHODES: Etude prospective incluant 49 patients; 37 hommes (75%) et 12 femmes, dont l'âge moyen (±ET) est de 52,9±16.71 ans. 73% de cette population sont hypertendus, 31% sont diabétiques, 22% sont fumeurs, 16% ont un antécédent coronarien et 49% ont une dyslipidémie. La durée moyenne de dialyse chez ces patients est de 53 mois et tous ne présentant aucun signe clinique d'ischémie myocardique. Les étiologies de la néphropathie en cause sont essentiellement: indéterminée dans 31% des cas et une néphropathie diabétique 29% des cas. Le dosage de la TnT a été déterminé par électrochimiluminescence. L'ECG était pratiqué systématiquement chez toute la population étudiée et l'échocardiographie était pratiquée en cas d'anomalies sur ce dernier.
RÉSULTATS: 45% des patients ont des taux de TnT>0.01ng/ml, 35% ont des taux de TnT>0.03 ng/ml et 14% présentent une valeur>0.1 ng/ml. Les patients présentant une TnT élevée ont montré des corrélations significatives en ce qui concerne l'âge et le sexe; ils sont plus âgés et dominés par les hommes par rapport aux patients avec TnT indétectable. Les diabétiques semblent être plus susceptibles que les patients non diabétiques de présenter des résultats positifs aux mesures de TnT (41% vs 22%). A l' ECG, comme à l'échocardiographie une corrélation significative a été notée pour l'HVG chez les patients avec troponine élevée. 4 décès sont survenus au cours de l'étude correspondant à une mortalité globale de 8%. Parmi les décès, 3 étaient de cause cardiovasculaire et avaient tous des taux de TnT> 0.03 ng/ml. CONCLUSIONS : Notre étude confirme que le taux de TnT est fréquemment élevé chez les hémodialysés chroniques, même en l'absence de syndromes coronariens aigus. Un certain nombre de facteurs de risque cardiovasculaire peuvent être corrélés à cette élévation et la TnT peut constituer un marqueur pronostique indépendant chez ces patients.
MOTS CLES: Troponine, hémodialyse, insuffisance rénale chronique, cardiopathies ischémiques.
1
SUMMURY BACKGROUND: Hemodialyzed patients are at high risk of coronary heart disease (CHD); CHD are responsible for an important number of deaths, especially in hemodialyzed patients with previous myocardial infarction. The diagnosis of myocardial necrosis is often difficult in these patients because the biomarkers of heart lesions such as creatine kinase MB (CKMB) and cardiac troponin (T and I) can be fortuitously high. The relative impact of a high rate of heart troponin in this population is unknown, as well as its relationship with clinical manifestations. OBJECTIVES: We sought to evaluate the difficulties for the diagnosis of myocardial necrosis in chronically hemodialyzed patients, to determine the incidence and the prognostic significance of asymptomatic elevations of TnT in these patients and finally try to develop a descriptive and comparative profile in this studied population. PATIENTS & METHODS: Prospective study included 49 patients, 37 men (75%) and 12 women, their mean age (±SD) was 52.9±16.71 years. 73% of this population were hypertensive, 31% were diabetics, 22% were smokers, 16% had a coronary history and 49% had dyslipidaemia. The average duration of dialysis in these patients was 53 months and all showed no clinical signs of myocardial ischemia. The causes of the initial kidney disease were mainly: indeterminate in 31% cases and diabetic kidney disease in 29% cases. The dosage of troponin T (TnT) was determined by electrochimiluminescence. The ECG was systematically practised in the entire study population and the echocardiography was performed in the event of anomalies on the latter. RESULTS: 45% of patients had rates of TnT> 0.01ng/ml, 35% had rates>0.03 ng/ml and 14% showed a value>0.1ng/ml. Patients with high TnT showed significant correlations with regard to the age and sex; they are older and dominated by men compared to patients with undetectable TnT. Diabetics appear to be more likely than non-diabetic patients to present positive results at the measures of TnT (41% vs. 22%). At the ECG, as well as at the echocardiography a significant correlation was noted for LVH in patients with elevated troponin. 4 deaths were notified in the study witch correspond to a global mortality rate of 8%. Among the deaths, 3 were caused by cardiovascular events and all had rates of TnT above 0.03 ng/ ml. CONCLUSIONS: Our study confirms that the rate of TnT is often high in patients with chronic renal failure, even in the absence of acute coronary syndromes. A number of cardiovascular risk factors can be correlated to this rise and the TnT rate can be an independent prognostic marker in these patients. KEYWORDS: troponin, hemodialysis, chronic renal failure, ischemic heart disease.
1
ملخص
إن المرضى الذین یتلقون دیال دموي بصفة مزمنة معرضون بكثرة لمخاطر اإلصابة بأمراض :سیاق خاصة منھم الذین لھم سابقة الوفیاتاألوعیة التاجیة القلبیة، ھاتھ األخیرة تتسبب لھم في عدد كبیر من
،ي كثیر من األحیان تشخیص نخر عضلة القلب لدى ھؤالء المرضى صعب ف .احتشاء عضل القلب الحاد القلبیة قد تكون مرتفعة بمحض (نینو و التروبMBألن معدالت أنزیمات آفات القلب مثل كیناز الكریاتین
معدل الورود النسبي لھاتھ النسب العالیة من التروبونین القلبیة لدى ھاتھ الفئة من المرضى یظل .الصدفة .المظاھر السریریةمجھوال، كما ھو الحال بالنسبة لعالقتھ مع بعض
رفع صعوبة تشخیص نخر عضلة القلب لدى المرضى الذین یتلقون دیال دموي بصفة مزمنة : األھداف لدى ھؤالء المرضى و محاولة T الالعرضیة للتروبونین لالرتفاعاتتحدید معدل الورود و الداللة االنذاریة ,
. وضع صیغة وصفیة و مقارنة لھاتھ الفئة المدروسة. ا عشرة امرأةتواثن) %75( رجال 37، مریضا49 دراسة استطالعیة ھمت : و المناھجالمرضى
مصابون %31 منھم مصابون بفرط ضغط الدم %73 ، عاما16,71 - +52,9متوسط العمر لدیھم یبلغ لھم خلل %49و تاجي ھي نسبة من لدیھم سابقة مرض شریاني %16 منھم مدخنون، %22بمرض السكري
شھرا، و جمیعھم ال یظھرون أیة 53ؤالء المرضى ھي متوسط مدة الدیال الدموي لدى ھ. الدمفي شحمیات أمراض الكلیة األولیة التي أدت إلى الدیال الدموي ھي باألساس .عالمات سریریة تتعلق بإقفار عضلة القلب
ؤالء تمت لدى ھ . من الحاالت%29 من الحاالت، و مرض الكلي السكري في %31غیر محددة في جمیع تم إجراء مخطط كھربیة القلب ل . على طریقة لمعان كھربائي كیمیائيTالمرضى معایرة التروبونین
في اصحو في حین تم وصف تخطیط صدى القلب فقط في حاالت وجود ،المرضى المشاركین في الدراسة .ھذا األخیر
تجاوزت %35مل، / نانوغرام010, لدیھم Tمن المرضى تجاوزت معدالت التروبونین %45 : النتائج .مل/ نانوغرام0,1 لدیھا أعلى من T كانت قیمة التروبونین %14مل و / نانوغرام0,03ھذه المعدالت نسبة
قیم التروبونین المرتفعة أظھروا ارتباطات دالة بالنسبة إلى العمر و الجنس، فھم أكثر تقدما في يالمرضى ذوكما یبدو مرضى السكري . التروبونین غیر ذي أثريمقارنة مع المرضى ذوتھم من الرجال، بالیالسن، و غالب
تخطیط كھربةفي .وبونین لدیھم إیجابیةرأكثر عرضة من غیر المصابین بالسكري ألن تكون نتائج معایرة الت قیم التروبونین العالیة، ارتباط ھام فیما یخص ي، لوحظ لدى المرضى ذو القلبصدىتخطیط القلب كما في
أي نسبة وفیات عامة تقدر ب ( 4عدد حاالت الوفیات التي سجلت خالل الدراسة ھو .ضخم البطین األیسرت حاالت كان سبب الوفاة فیھا متعلق بأمراض القلب و األوعیة و كانت نسب 3من بین الوفیات ) 8%
.مل/ نانوغرام0,03ى من التروبونین لدیھا جمیعا أعل مرتفع في كثیر من األحیان لدى مرضى الفشل الكلوي T معدل التروبونبن تؤكد دراستنا أن : استنتاجات
عدد من عوامل مخاطر القلب و األوعیة یمكن أن تكون ذات .المزمن حتى في غیاب متالزمات تاجیة حادة . یمكن أن تكون مؤشرا إنذاریا مستقال لدى ھؤالء المرضىTعالقة تبادلیة بھاتھ االرتفاعات و التروبونین
.وبونین، دیال دموي، فشل كلوي مزمن، أمراض القلب اإلقفاریةرت : الكلمات الرئیسة
Annexe 1
Troponine et insuffisance rénale chronique : Fiche d’exploitation
A )Identité :
-Nom et prénom :
-Age :
-Sexe : Masculin Féminin
- Poids : Taille : IMC : TT :
-Statut matrimonial :
-Profession :
-Origine :
B )Antécédents :
-Médicaux : -diabète : oui non Type :
-ATCD coronarien : oui non
-HTA : oui non
-Tabagisme : oui non
-autres :
C)Histoire de la maladie :
-Etiologie de la néphropathie :
-Date de début de dialyse :
-Manifestations cardiovasculaires :
Douleur thoracique : oui Non
Maladie vasculaire périphérique : oui non
Insuffisance cardiaque : oui non
Infarctus du myocarde : oui non
TA :
D) Bilan paraclinique :
-ECG :
-Radiographie pulmonaire :
-Echocoeur :
OG : DTD VG : DTS VG : FE :
SIV : PP : Anomalie cinétique :
-Bilan biologique :
Hb : Ferritinémie :
CRP : Albuminémie :
Créatinine : Urée :
pTH :
cholestérol total : Triglycérides :
Troponine : CK MB :
C) traitement en cours :
IEC Aspirine diurétique TRT hypolipémiant
Annexe 2
REFERENCES: 1-Bulletin Hebdomadaire d'Epidémiologie BEH. n° 37-38, septembre 2005.
2-MAGREDIAL, registre de l'insuffisance rénale chronique, ministère de la santé. Novembre 2005.
3- Andrew S. et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Annals of Internal Medecine /volume 139/Number 2/15 July 2003.
4- Vincent Bourquina, Pierre-Yves Martinb. Insuffisance rénale chronique: Prise en charge. CURRICULUM Forum Med Suisse 2006; 6:794–803.
5-Ml. Turlet. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Synthèse des recommandations. Septembre 2002. ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).
6- Mark S Mac Gregor et al. Chronic kidney disease: Evolving strategies for detection and management of impaired renal function. QJ Med 2006; 99:365-375.
7- J.M. Krzesinski, B. Dubois. Anémie et risque cardio-vasculaire chez l’insuffisant rénal chronique: Nouvelles données sur la cible en hémoglobine à atteindre. Rev Med Liege 2007; 62: 366-370.
8- S. Gidenne et al. Suivi biologique de l'hémodialyse chronique. Annales de Biologie Clinique 2000, 58: 663-74.
9- L. Harbouche et al. Place des nouveaux traitements de l’ostéodystrophie rénale: Dérivés 1α-hydroxylés de la vitamine D «non hypercalcémiants», complexants non calciques, non magnésiens et non aluminiques des phosphates, et calcimimétiques. Immuno-analyse & Biologie spécialisée 21 (2006) 9–32.
10- L. Falcoff. Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale chronique. Septembre 2004. ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).
11- T. Hannedouche, T. Krummel, L. Parvès-Braun. Néphroprotection: Comment ralentir l’évolution de l’insuffisance rénale chronique?. EMC-Néphrologie 1 (2004) 127–136.
12- F. Locatelli et al. Epidemiology of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2003) 18 [Suppl 7]: vii2-vii9 DOI : 10.1093/ndt/gfg1072.
13- KRZESINSKI et al. Prévention de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte. Rev Med Liege 2003; 58 : 369-377.
14- T. Petitclerc. Hémodialyse: actualités et perspectives. ITBM RBM 2001; 22 :261-271.
15- M. Kessler. Une approche intégrée de la suppléance rénale. 07_Kessler.fm Page 222; décembre 2007 5:04 17.
16- F. Locatelli et al. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the Challenge continues. Nephrol Dial Transplant (2000) 15 [Suppl 5]: 69-80.
17- Caroline E. Stigant. Les facteurs de risque cardiovasculaire liés à l’urémie chez les patients en insuffisance rénale chronique. Néphrologie conférences scientifiques : volume 3, numéro 6, juin 2002.
18- Okwuosa and Williams. Coronary artery disease and nuclear imaging in renal failure. Journal of Nuclear Cardiology. March/April 2006; Volume 13, Number 2; 150-5.
19- H. Benamer et al. Coronaropathie et angioplastie coronaire dans l’insuffisance rénale dialysée. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie. 56 (2007) 10–15.
20- Tilman B. Drüeke. Métabolisme phosphocalcique chez I'insuffisant rénal chronique. Rev Rhum [Ed Fr] 2000 ; 67 Suppl 2 : 72-8.
21- Dorota Szumilak et al. Lipides et risque cardiovasculaire au cours de l'insuffisance rénale chronique. Nutr Clin Métabol 1999; 13:187-90.
22- K. Jamoussi et al. Profil lipidique dans l’insuffisance rénale chronique au stade d’hémodialyse. Pathologie Biologie 53 (2005) 217–220.
23- P. JUNGERS et al. Complications liées à l'athérosclérose dans l'insuffisance rénale chronique: Epidémiologie et facteurs prédictifs. FLAMMARION MÉDECINE-SCIENCES — ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2000.
24- Gérard London, Sylvain Marchais, Alain Guérin. Conséquences cardiovasculaires de l’insuffisance rénale chronique. EMC-consulte 2002.
25- Nicholas M. Selby and Christopher W. MCLNTYRE. The acute cardiac effects of dialysis. Seminars in Dialysis vol 20 No 3 (May-June) 2007.
26-C.E. Ber et al. Le risque cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal chronique en attente de la transplantation. La coronarographie est-elle indispensable?. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 312–319.
27- L. Bendriss et al. La maladie coronaire chez l' hémodialysé chronique: A propos de 7 observations. Revue Marocaine de Cardiologie. Tome 4 - N°10 — Juin 2005.
28- Golebiowski T, Weyde W, Krajewska M, Kazimierczak K, Derkacz A, Nowicki P, et al. Coronary heart disease in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis. Part II: prophylaxis and treatment. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2006; 60: 290–4.
29- Susan Vickery et al. B-Type Natriuretic Peptide (BNP) and Amino-Terminal proBNP in Patients With CKD: Relationship to Renal Function and Left Ventricular Hypertrophy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 46, No 4 (October), 2005: pp 610-620.
30- Adeera Levin, and Robert N. Foley. Cardiovascular Disease in Chronic Renal Insufficiency. American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 6, Suppl 3 (December), 2000: pp S24-S30.
31- FONGORO S, MAÏGA M K, BEN Aboubakar, DIARRAI. Les complications cardiaques chez l'insuffisant rénal chronique dans le service de néphrologie et d'hémodialyse de l'hôpital national du Point G. Mali Médical 2003 T XVIII N° 1&2.
32- J. Traeger, D. Fries, G. Laurent, N. Pozet. Les complications péricardiques des urémies chroniques traitées par hémodialyse. EDTA conference, VOL 1_05, 33-36.
33- Vincenzo Panuccio et al. Heart Valve Calcifications, Survival, and Cardiovascular Risk in Hemodialysis Patient. American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 3 (March), 2004: pp 479-484.
34- Huseyin Toz et al. Dilated Uremic Cardiomyopathy in a Dialysis Patient Cured by Persistent Ultrafiltration. American Journal of Kidney Diseases, Vol 32, No 4 (October), 1998: pp 664-668.
35- Pierre-Yves Lévy. Les nouveaux marqueurs cardiaques dans l’exploration des syndromes coronariens aigus. Mini-revue Sang Thrombose Vaisseaux; n° 6, vol. 16, juin 2004, 289-94
36- JP Collet, R Choussat, G Montalescot. Syndromes Coronariens aigus. Encyclopédie Médico-Chirurgicale; 11-030-D-10; 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.
37- Hakim Benamer, Philippe Beaufils. Étiopathogénie et physiopathologie de l'infarctus du myocarde. Encyclopédie Médico-Chirurgicale; 11-030-P 05 (1998).
38- J.M. Lablanche, P. Amouyel, S. Hoden. Observatoire OSCAR. Observatoire des syndromes coronaires aigus. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 52 (2003) 205–211.
39- Patrick Hunziker, Matthias Pfisterer, Stephan Marscha. Syndromes coronariens aigus : Diagnostic et stratifications des risques. Forum Med Suisse No 25 18 juin 2003.
40- Christophe Bensouda. Aspects cliniques des syndromes coronariens aigus. M/S: médecine sciences, Volume 20, numéro 4, Avril 2004, ISSN : 0767-0974.
41- Benedict Martina, Matthias Pfisterer. Cardiopathie coronaire aigue. Primary Care 2007; 7: Nr. 20-21.
42- N. Danchin, E. Durand, V. Decalf, A. Chaib. Stratification du risque des syndromes coronaires aigus. Annales de Cardiologie et d'Angéiologie 56 (2007) S 16- S 20.
43- F. Grandjean, V. Berlage, L. Auger, F. Robert, P. Vankerkhoven, J.-M. Cirriez. CRP ultrasensible, deux approches. Immuno-analyse & Biologie spécialisée 21 (2006) 168–171.
44- Ramesh Prasad. La proteine C-réactive pour le néphrologue. Néphrologie Conférences scientifiques; Juillet/Aout 2006, volume 7, Numéro 6.
45- Zhen Yang, Dao Min Zhou. Cardiac markers and their point-of-care testing for diagnosis of acute myocardial infarction. Clinical Biochemistry 39 (2006) 771–780.
46- Allan S. Jaffe, Luciano Babuin, Fred S. Apple. Biomarkers in Acute Cardiac Disease The Present and the Future. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 48, No. 1, 2006 ISSN 0735-1097/06/$32.00 doi: 10.1016/ j.jacc.2006.02.056.
47- Collison PO, Gaze DC. Biomarkers of cardiovascular damage and dysfunction: An Overview. Heart Lung Circulation 2007, DOI: 10.1016/ j.HLC. 2007. 05.006.
48- MB. Abbott. Créatine kinase; Point of Care. Inc. Rev. Date: 08/14/06 Art: 716675-03B.
49- Guillaume Lefèvre. Les difficultés d'interprétation du dosage des marqueurs cardiaques. Revue Française des Laboratoires février 2005, N° 370.
50- H. Astier-Théfenne, J.M. Prévosto, C. Renard, V. Cheminel, G. Monnier, J.F. Chaulet. L’infarctus du myocarde. Lyon Pharmaceutique 2001, 52, 108-136.
51- C. Berny, J. Bohé, D. Jacques, M. Manchon. Influence de la nature du prélèvement sur les résultats de deux dosages massiques de la CK-MB. Annales de biologie clinique Volume 55, Numéro 6, Novembre - Décembre 1997,641-2.
52- Ijaz A. Khana, Norrapol Wattanasuwan. Role of biochemical markers in diagnosis of myocardial infarction. International Journal of Cardiology 104 (2005) 238– 240.
53- O. Gaillard. Myoglobine. Fiche Immunoanalytique 2000.
54- Cauliez M., C. Berthe, A. Lavoinne. Le BNP: aspects physiologiques, biologiques et clinique. Ann Biol Clin 2005 ; 63 (1) : 15-25.
55- S. Hours, J. Charpentier, A. Cariou, J.-P. Mira. Les nouveaux marqueurs biologiques de cardiologie (peptide natriurétique de type B et troponine): intérêt en réanimation. Réanimation 13 (2004) 112–119.
56- R. Favory, R. Nevière. Les marqueurs biologiques en réanimation cardiovasculaire: du nouveau en 2008?. Réanimation (2008) 17, 171—176.
57- Florence Lacaille. Diagnostic d’une élévation des transaminases. Médecine Thérapeutique/Pédiatrie, volume 3, numéro 2, 108-11, Mars-Avril 2000.
58- Thierry Laperche, Fouzi Mestari, Pierre Sabouret. Les marqueurs biochimiques de la nécrose myocardique. Sang Thrombose Vaisseaux, Volume 7, numéro 2, 91-2, Février 1995.
59- Hervé Delacour, Céline Dehan, Pierre Laurent Massoure, Véronique Gardet, Jean-Michel Chevalier. Intérêt de la heart-fatty acid binding protein (h-FABP) dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Médecine Nucléaire 31 (2007) 574–579.
60- Patrick Ecollan1, Fabrice Heurtin. Place de la biologie en cardiologie préhospitalière. STV Minirevue, vol. 17, n° 7, Juin 2005.
61- B. Capolaghi, B. Charbonnier, M. Dumontet, B. Hennache, J. Henninot, T. Laperche, A. Lavoinne, G. Lefèvre, C. Morin, D. Pateron. Recommandations sur la prescription, le dosage et l’interprétation des troponines cardiaques. Ann Biol Clin, vol. 63, n° 3, mai-juin 2005: 245-61.
62- B Ziskind. La mort subite d'un prêtre funéraire égyptien. Dossier "Pour la Science", janvier-mars 2006, p30-34.
63- O. Gaillard. Les Troponines. Immuno-analyse & Biologie spécialisée 17 (2002) 297–301.
64- C. Berroëta, S. Provenchère, A. Mongredien, S. Lasocki, J. Benessiano, M. Dehoux, I. Philip. Dosage des isoformes cardiaques des troponines T ou I: Intérêt en cardiologie et en anesthésie–réanimation. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 1053–1063.
65- A. Lavoinne, B. Cauliez, A. Edouard, C. Cosson. Les troponines I et T cardiaques: des marqueurs spécifiques du cardiomyocyte. La revue de médecine interne 25 (2004) 115–123.
66- William Ganong (Traduit par Michel Jobin). Physiologie du muscle strié. Physiologie Médicale. Publié 2007 De Boeck Université. ISBN:2804148912.
67- G. Lefèvre. Les troponines: Aspects biologiques et cliniques. Annales de Biologie clinique, Volume 58, N° 1 ,39-48, Janvier-Février 2000.
68- Bertinchant JP et Pologe A. Place du dosage des troponines. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elseviers SAS) Cardiologie, 11-030-R50, 2000, 4p.
69- P. SAUVAL, K. AN, M. DJOUDREZ. La troponine en pratique quotidienne. URGENCES 2003. Chapitre 3. 01_EnsSupMed_SFMU_LC 12/02/03.
70-A. Edouard, C. Cosson. Le dosage de la troponine I: Intérêt et limites en pratique médicale courante. La revue de médecine interne 24 (2003) 623–626.
71- Christine Morin. Troponines: pièges d’interprétation et mise en route d’un Contrôle de Qualité. College National de Biochimie des Hopitaux- juillet 2001.
72- C. Bionda, M. Pettazzoni, C. Rodriguez-Lafrasse, D. Ardail, R. Rousson. Troponines I et T cardiaques: comparaison analytique et étude clinicobiologique de trois trousses de troponine. Ann Biol Clin 2005 ; 63 (2) : 185-92.
73- S. Pruvot, G. Galidie, J.-F. Bergmann, I. Mahé. La troponine et les autres marqueurs de souffrance myocardique, quelle signification en médecine interne?. La Revue de médecine interne 27 (2006) 215–226.
74- F. LAPOSTOLLE, C. LAPANDRY, F. ADNET. Stratégie de la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus décalage du segment ST. Urgences 2004, Enseignement Supérieur Médecins, p34-46.
75- E. Bertrant et al. Prise en charge des syndromes coronariens aigus chez les patients qui se présentent sans élévation persistante du segment ST. Rapport de la Task Force sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus de la Société Européenne de Cardiologie. European Heart Journal 2003; 24: 485.
76- ELLIOTT M. ANTMAN. Decisions making with cadiac troponin tests. N Engl J Med, Vol. 346, No. 26, June 27, 2002.
77- Paul A. Heidenreich, Thomas Alloggiamento, Kathryn Melsop, Kathryn M. McDonald, Alan S. Go, and Mark A. Hlatky. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;38;478-485.
78- L. Kristin Newby, Britta U. Goldmann, and E. Magnus Ohman. Troponin: an important prognostic marker and risk-stratification tool in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41;31-36.
79- Thierry Laperche, Erik Bouvier, Stéphane Ederhy. L'élévation des taux sériques de troponine a-t-elle une valeur pronostique? STV, Volume 13, N°5,283-91, Mai 2001,Mini-revues.
80- Christopher P. CANNON et al. Comparaison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med, Vol. 344, No. 25 ,June 21, 2001.
81-Ch. Oddoze. Marquers biologiques de la nécrose myocardique. Revue de l'ACOMEN, 2000, vol.6, n°2, p 65-68.
82- Giora Landesberg et al. Cardiac Troponin After Major Vascular surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44;569-575. doi:10.1016/j.jacc.2004.03.073.
83- Theron F., Oddoze C., Fulachier V., Thirion X., Deveze J.L., Bechet V., Auffray J.P., Pauli A.M., Mas J.C. Troponin I cardiaque: pouvoir prédictif dans la morbidité post- opératoire en chirurgie cardiaque. Feuillets de Biologie 1998, 39: 220, 33-37.
84- Susanne Korff, Hugo A Katus and Evangelos Giannitsis. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart bmj 2006; 92; 987-993 doi: 10.1136/ hrt.2005.071282.
85- Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic Value of Troponins in Acute Pulmonary Embolism. A Meta-Analysis. Circulation. Juillet 2007; 116:427-433.
86- Sarda L, Colin P, Boccara F, Daou D, Lebtahi R, Faraggi M, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2001;37:786–92.
87- Massimo Imazio et al. Cardiac Troponin I in Acute Pericarditis. Journal of the American College of Cardiology. Vol. 42, No. 12, 2003. Published by Elsevier Inc. doi: 10.1016/ j.jacc.2003.02.001.
88- Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, Haenseler E, Joller-Jemelka HI, Oechslin E, et al. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003 41:2004–9.
89- Nilesh Parekh et al. Cardiac Troponin I Predicts Myocardial Dysfunction in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36;1328-1335.
90- THOMAS J. DENGLER et al. Elevated Serum Concentrations of Cardiac Troponin T in Acute Allograft Rejection After Human Heart Transplantation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32;405-412.
91- G. Orliaguet, B. Riou. Lésions traumatiques du cœur. Médecine d’urgence 2002, p. 71-86. ©2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar.
92- Allen Jeremias and C. Michael Gibson. Alternative Causes for Elevated Cardiac Troponin Levels when Acute Coronary Syndromes Are Excluded. © 2005 American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005; 142:786-79.
93-Peter Ammann, Matthias Pfisterer, Thomas Fehr and Hans Rickli. Raised cardiac troponin. BMJ 2004; 328;1028-1029, doi:10.1136/bmj.328.7447.1028.
94- Jean-Pierre Bertinchant. Intêret du dosage de la Troponine T chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé, Journal d'Information Biomédicale; n° 69, septembre 2004.
95- Janak R De Zoysa, Cardaic Troponins and renal disease, Nephrology 2004,9, 83-88.
96- Dale M. Needham, La troponine I dans l'insuffisance rénale: Un examen de la littérature récente sélectionnée, Néphrologie Conférences Scientifiques Mai 2000, volume 1, numéro 1.
97- Benjamin J. Freda et al. Cardiac Troponins in Renal Insufficiency: Review and Clinical Implications. Journal of American College of Cardiology. 2002; 40; 2065-2071.
98- Patrick Deléaval, Éric Descombes, Jean-Luc Magnin, Pierre-Yves Martin, Gilbert Fellay. Comparaison des taux de troponines cardiaques I et T mesurés chez des patients hémodialysés asymptomatiques selon différents immunodosages de dernière génération. Néphrologie & Thérapeutique 2 (2006) 75–81.
99- Porter GA, Norton T, Bennett WM. Long-term follow-up of the utility of troponin T to assess cardiac risk in stable chronic hemodialysis patients. Clin Lab 2000; 46:469–76.
100- Collinson PO, Hadcocks L, Foo Y, Rosalki SB, Stubbs PJ, Morgan SH, et al. Cardiac troponines in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem 1998; 35:380–6.
101- C. Le Goff,C. Bovy, M.-C. Aldenhoff, J.-M. Krzesinki, J.-P. Chapelle. Intérêt pronostique à trois ans de la troponine T cardiaque et du fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B chez les patients hémodialysés. Immuno-analyse et biologie spécialisée (2008) 23,12-18.
102- Lynn Palacol Roppolo, Robert Fitzgerald, Jennifer Dillow, Thomas Ziegler, Mitchell Rice, and Alan Maisel. A comparison of troponin T and troponin I as predictors of cardiac events in patients undergoing chronic dialysis at a Veteran’s Hospital: a pilot study. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34;448-454.
103- Bryan Conway, Maureen McLaughlin, Peter Sharpe and John Harty. Use of cardiac troponin T in diagnosis and prognosis of cardiac events in patients on chronic hemodialysis. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2759-2764.
104- Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S, Tripepi G, Benedetto FA, Cutrupi S, et al. Cardiovascular Risk Extended Evaluation in Dialysis Investigators. Diagnostic value of troponin T for alterations in left ventricular mass and function in dialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1884–90.
105- Martina Montagnana et al. Effect of hemodialysis on traditional and innovative cardiac markers. Journal of Clinical Laboratory Analysis 22:59-65 (2008).
![Sommaire - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/137-08.pdf · 2 I) Introduction [1,2,3,4,5]: La maladie d’hirschsprung ou mégacôlon congénital](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5b9720c009d3f2d0248c83c0/sommaire-2-i-introduction-12345-la-maladie-dhirschsprung-ou-megacolon.jpg)
![INTRODUCTION GENERALITES 4 - scolarite.fmp-usmba.ac.mascolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/73-08.pdf · Figure 4 : Vascularisation artérielle de l’e stomac [4]](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5e5a6c4aa7071b47310ce510/introduction-generalites-4-figure-4-vascularisation-artrielle-de-lae-stomac.jpg)
