Actualités sur le VIHActualités sur le VIH

FMC gynécologie

Dr Yann GERARDDr Yann GERARDCH de PAU-ORTHEZCH de PAU-ORTHEZ

yann.gerard@ch-orthez.fr Pau le 19 novembre 2008

PLANPLAN

EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTION GROSSESSE AEV

www.sante.gouv.fr.

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EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGEEPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTION GROSSESSE AEV

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

La diffusion de l’épidémie est toujours active, en particulier dans la population des hommes homosexuels

Prise en charge trop tardive d’une proportion importante des patients

Bénéfice qu’il y a à adopter l’objectif thérapeutique d’un taux de CD4 > 500/mm3 pour tous les patients.

Cet objectif n’est actuellement atteint que chez 40 % des patients traités alors même que la charge virale est inférieure à 50 copies/mL dans 75% des cas.

Missions communes du médecin traitantMissions communes du médecin traitant

Concernent la totalité des médecins de soins primaires

Dépistage

Diagnostic précoce. La part encore trop importante des diagnostics tardifs d’infection par le VIH devrait pouvoir en partie être réduite par la formation et l’implication des médecins de soins primaires dans le cadre de leurs missions

Annonce du diagnostic d’infection par le VIH

Participation au bilan initial minimal

Orientation vers une prise en charge spécialisée

Coordination avec la prise en charge spécialisée

Les médecins qui rencontrent les hommesLes médecins qui rencontrent les hommes et les femmes en âge de procréer,et les femmes en âge de procréer, notamment les gynécologues,notamment les gynécologues,obstétriciens et généralistes,obstétriciens et généralistes,

doivent être sensibilisés à l'importancedoivent être sensibilisés à l'importance du dépistage du VIH, formés à la manièredu dépistage du VIH, formés à la manière de le proposer pour en favoriser l'acceptation,de le proposer pour en favoriser l'acceptation,et doivent savoir quelles informations etet doivent savoir quelles informations etconseils élémentaires prodiguer aux patientsconseils élémentaires prodiguer aux patientslors de la remise du résultat, que celui-ci soitlors de la remise du résultat, que celui-ci soitpositif ou négatif. positif ou négatif.

Le dépistage du VHB, du VHC et des IST Le dépistage du VHB, du VHC et des IST doit être encouragé de la même manièredoit être encouragé de la même manière

Quand doit-on proposerQuand doit-on proposer un test de dépistage du VIH ? un test de dépistage du VIH ? GénéralistesGénéralistes

• Dépistage précoce– Avant mariage, PACS, vie commune, divorce, séparation– Grossesse (+ père +++)– Toute MST, condylomes, hépatite virale– Situation avec risque d’exposition, AES, toxicomanie– Manifestations de primo-infection, syndrome mononucléosique– Incarcération / Prostitution / Origine zone d’endémie– Seul dépistage obligatoire: don du sang, d’organes

• Dépistage tardif– Infections mineures: dermite séborrhéique, candidose, prurigo chronique,

adénopathies +++, zona +++– Manifestations majeures: fièvre inexpliquée, altération EG, …– Élévation transaminases, thrombopénie

DEPISTAGE (1) DEPISTAGE (1) gynécosgynécos

obligation de proposer systématiquement à toute femme enceinte le dépistage du VIH (loi 1993, 1er examen prénatal)

proposer un contrôle sérologique à la consultation du 6e mois de grossesse aux femmes séronégatives exposées à un risque viral, en particulier si le partenaire est séropositif pour le VIH ou de statut inconnu pour le VIH.

proposer un test rapide chez toute femme enceinte dont le statut VIH est inconnu à l'arrivée en salle de travail

proposer un test de dépistage VIH à tous les futurs pères

DEPISTAGE (2) DEPISTAGE (2) cs gynécocs gynéco

Doit être encouragé à toute consultation ayant trait à la procréation et pour les 2 membres du couple:

lors d'une grossesse au cours de l'examen pré-nuptial pour un désir de grossesse en cas d'infertilité pour la discussion de la contraception lors d'une IVG

DEPISTAGE (3)DEPISTAGE (3)

1/3 des femmes infectées découvrent leur séropositivité à l'occasion de leur grossesse !

EPF http://u569.kb.inserm.fr/epfbiblio/

Le dépistage en cours de grossesse n'est que très rarement refusé par les femmes

DEPISTAGE (4) DEPISTAGE (4) femmes exposéesfemmes exposées

Chez les femmes séronégatives exposées à un risque particulier, proposer le dépistage une 2ème fois au cours de la grossesse (6ème mois en même temps que le dépistage obligatoire du VHB)

Partenaire infecté par le VIH Prise en charge à un stade avancé de la grossesse Patiente ayant refusé le dépistage du VIH Partenaire n'ayant pas effectué le dépistage Partenaires multiplessi risque élevé, contrôle supplémentaire à

l'accouchement

DEPISTAGE (5) DEPISTAGE (5) salle de travailsalle de travail

Femme n'ayant pas eu de sérologie VIH pendant sa grossesse

Tests rapides (confirmation 2ème plvt ELISA)

DEPISTAGE (6) DEPISTAGE (6) futurs pèresfuturs pères

Proposer systématiquement le dépistage du VIH à tout conjoint ou partenaire d'une femme enceinte

Si père non présent, passer par la femme enceinte

Partie de l'examen du 4ème mois du futur père (suivi de grossesse)

Rôles: gynécologues, sage-femmes, Rôles: gynécologues, sage-femmes, généralistes, promotion publicgénéralistes, promotion public

DEPISTAGE (7) DEPISTAGE (7) AMPAMP

Dépistages VIH, VHB, VHC, syphilis Orientation adaptée avec si nécessaire AMP

avec circuit pour risques viraux Femme séropositive, homme séronégatif:

auto-insémination; AMP que si infertilité associée

Femme séronégative, homme séropositif: AMP après préparation et validation du sperme

Pas de rapports non protégés !!!

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EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUXTRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTION GROSSESSE AEV

lemeilleur

…de IAC 2008

Traiter plus tôtTraiter plus tôt

Patients asymptomatiques: débuter un traitement antirétroviral dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3

Patients symptomatiques: débuter un traitement antirétroviral dans les 2 semaines

< 200 CD4: débuter sans délai un traitement antirétroviral associé à une prophylaxie des IO

considérer l'initiation d'un traitement antirétroviral chez les patients ayant un taux de CD4 > 350/mm3

Lorsque CV > 100 000 copies/mllorsque la baisse des CD4 est rapide ou lorsque le pourcentage de CD4 est < 15%en cas de co-infection par le VHC ou par le VHBen cas de néphropathie liée au VIH,chez les sujets de plus de 50 ans et/ou FDR cdv

Traiter plus tôtTraiter plus tôt

Récemment, une étude de cohorte a ainsi rapporté que l’exposition prolongée à une immunosuppression même modérée (CD4 inférieurs à 500/mm3 pendant un an) augmentait d’environ 20 p. 100 le risque de cancer non classant (à 30 p. 100 de cancers bronchopulmonaires dans cette série)

BRUYAND M. Immuno-virological and therapeutic factors associated with the occurence of AIDS and non-AIDS cancers in HIV infected patients. 15th CROI 2008, Boston (poster 15).

chez les patients infectés par le VIH et atteints d’une néoplasie, de débuter un traitement antirétroviral efficace s’ils sont naïfs d’antirétroviraux, quel que soit le taux de lymphocytes CD4 (BIII) ;

Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmecytoplasme

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

Inhibiteurs de la transcription inverse

NRTI, NNRTI

pénétration

Récepteur CD4

Co-récepteurs

adhésion

fusion

ADN viral linéaire non intégré

avec 1 ou 2 LTR

ARNm non épissé

ARNm multi-épissé

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

complexe de pré-intégration

ADN proviral intégré

protéines de régulation

VIH

ADN viraux circulaires

bourgeonnement

Inhibiteurs de protéase

Inhibiteurs de protéase

Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV

Inhibiteurs de la fusion

D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224

Inhibiteurs de CCR5

Inhibiteurs de l'intégrase

Inhibiteurs de l'intégrase

• zidovudine ZDV 300mg RETROVIR® 1cp X 2

ZDV + 3TC COMBIVIR® 1 cp X 2

ZDV + 3TC + ABC TRIZIVIR® 1 cp X 2

• didanosine ddI 250 mg/400 mg VIDEX® 1 cp

• lamivudine 3TC 150mg EPIVIR® 1cp X 2

• emtricitabine FTC 200 mg EMTRIVA® 1 cp

• stavudine d4T 30/40mg ZERIT® 1cp X 2

• abacavir ABC ZIAGEN® 1 cp X 2

ABC + 3TC KIVEXA ® 1 cp

• tenofovir TDF 300mg VIREAD 1 cp TDF + FTC TRUVADA 1 cp

Les Analogues Nucléosidiques disponibles en 2008

Les NNRTI disponibles en 2008Les NNRTI disponibles en 2008

• nevirapine Viramune® 1 gel X 2200 mg

• efavirenz Sustiva® 1 gel600 mg

• Étravirine Intelence 2 cp X 2 100 mg (+ IP/r)

IP disponibles en 2008IP disponibles en 2008

• lopinavirLPV KALETRA 2X2

(200/50mgX2)

• atazanavir /r REYATAZ NORVIR (2+1)X1

150mg (200mg si + NNRTI)

• Fos-amprenavir TELZIR NORVIR (1+1)X2

700mg

• saquinavir/r INVIRASE NORVIR (2+1)X21000/100mg

• indinavir/r CRIXIVAN NORVIR (2+1)X2

400/100mg

• nelfinavir VIRACEPT 5X2

250mg• ritonavir NORVIR 6X2

100mg

Inhibiteur de fusion du VIHInhibiteur de fusion du VIH

Emfuvirtide T20 FUZEON

1 injection sous-cutanée X 2

Inhibiteurs d'intégrase en 2008Inhibiteurs d'intégrase en 2008

Raltégravir Isentress 1 cp X 2400 mg

Premier traitementPremier traitement

Avec IPAvec IP (Truvada ou Kivexa) (Truvada ou Kivexa) ++(Kaletra ou Telzir/r ou Reyataz/r)(Kaletra ou Telzir/r ou Reyataz/r)

Avec NNRTIAvec NNRTI(Truvada ou Kivexa ou Videx/Epivir ou Videx/Emtriva) (Truvada ou Kivexa ou Videx/Epivir ou Videx/Emtriva)

+ +

SustivaSustiva

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EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTSSUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTION GROSSESSE AEV

Suivi du sujet infecté par le VIHSuivi du sujet infecté par le VIH

ne pas interrompre le traitement, pour quelque durée que ce soit (A1a)

synthèse hospitalière au moins annuelle, faisant le point sur l’infection VIH, son traitement, ses complications, les co-morbidités

réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par VHC et VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement

suivi annuel gynécologique chez la femme et proctologique chez l’homme

s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral

Suivi gynécologique Suivi gynécologique de la femme VIH+de la femme VIH+

Frottis cervical à la découverte VIH +, renouvelé à 6 mois

Si pas de lésion cervicale et CD4 > 200frottis annuel

Frottis anormal, après conisation, ID sévèrefrottis bi-annuel

PLAN

EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTIONCONTRACEPTION GROSSESSE AEV

Contraception et VIH (1) Préservatif: référence Contraception d'urgence:

NORLEVO 2cp, efficacité diminuée par NNRTI STEDIRIL ou TETRAGYNON (100 microg d'EO) 2 X

2cp à 12h d'intervalle DIU 5 jours après date présumée d'ovulation

Contraception au long cours CI si cholestérol > 2,5g/L ou TG > 2g/L ou tabac > 35 ans Intéractions avec ARV – contraceptifs oraux déconseillés Option: pilule dosée à 30 g d'OE (2ème génération) Progestatifs (CERAZETTE, MICROVAL, MILLIGYNON)

Contraception et VIH (2)

Implant: IMPLANON, indication et effets indésirables identiques à population VIH- Intéractions: baisse d'efficacité des progestatifs

Stérilet CI: infection génitale Utilisation validée au cours du VIH Excellente efficacité, lévonorgestrel: MIRENA

Stérilisation tubaire: autorisée, indications id VIH-

PLAN

EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX SUIVI DES PATIENTS CONTRACEPTION GROSSESSEGROSSESSE AEV

DESIR D'ENFANT (1)

Aspiration légitime, d'autant que l'espérance de vie rejoint celle de la population générale

Cs gynécologiques préconceptionnelles, voire équipe d'AMP

Fertilité de la femme VIH+ diminue plus vite avec l'âge

Objectifs principaux: prévention de la transmission

DESIR D'ENFANT (2)

1036 couples dont homme VIH+ 3390 cycles d'AMP (2840 inséminations IU) Résultat: 533 grossesses, 463 enfants Aucune contamination

France: 11 centres Problème: insuffisance de moyens Délais longs (6 à 18 mois)

Informations initiales

La grossesse n'aggrave pas le VIH Le risque principal est la transmission du VIH à

l'enfant (risque 23%) Les moyens de prévention sont très efficaces

et les ARV indispensables (risque < 0,5% si CV indétectable à l'accouchement)

Risques d'effets indésirables nécessitant un suivi régulier pendant la grossesse et pendant les premières années de vie de l'enfant

Grossesse à risque nécessitant suivi par équipe spécialisée

Suivi obstétrical

Détection FDR accouchement prématuré Détection IST et co-infections Échographies trimestrielles (12-22-32 SA) Amniocentèse: indications soigneusement

pesées, en débutant ARV minimum 15 jours avant

Cerclage: ARV minimum 15 jours avant Contre-indications: Versions par manoeuvres

externes, amnioscopie, pH, pose d'électrodes au scalp

1er cas: femme ne nécessitant pas de traitement pour elle

2 AN + 1 IP (COMBIVIR + KALETRA), adapté aux données du génotypage

Dès 26 SA si pas de FDR acct prématuré

(atcdt de prématurité, grossesse gémellaire, tabagisme, toxicomanie, conisation)

Avant 20 SA si FDR acct prématuré

ou si CV VIH >100 000 copies/ml

2ème cas: femme nécessitant un traitement pour elle

Signes cliniques ou CD4 < 350/mm3

Début dès que possible 2AN + 1IP sur données du génotype

(ex: COMBIVIR + KALETRA)

si indication non urgente, attente 12 SA

3ème cas: femme déjà traitée

Pas de modification si CV < 50 copies/ml

Sauf, si la situation virologique le permet: changement du SUSTIVA en faveur d'un IP changement du ténofovir par un autre AN

Si CV > 50 copies: ré-évaluer le traitement, vérification observance, dosages, test de résistance, présentation multidisciplinaire avec virologue

4ème cas: prise en charge tardive

Haut risque Hospitalisation, ou HAD si précarité Si proche du terme: début traitement sur résultat de

2 tests sans attendre WB et résultats immuno-virologiques. Trithérapie + FUSEON ?

Césarienne programmée à 38 SA ou dès que possible ensuite (pas d'espoir contrôle viro)

Prise en charge pendant le travail: perfusion d'AZT + névirapine monodose chez la mère suivi d'une trithérapie 2 semaines

Mesures toujours associées

Suivi clinico-biologique mensuel au 3ème trimestre, à moduler suivant les cas

Mode d'accouchement: voie basse possible si CV indétectable à 36 SA

Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml à 36 SA

Perfusion d'AZT pendant l'accouchement dose de charge 2 mg/kg en 1 heure puis 1 mg/kg/heure jusqu'au clampage du cordon Le débit peut être accéléré si urgence

Cas particuliers

Consultation en début de travail ou après RPM et CV non contrôlée: la décision d'une césarienne en urgence semble justifiée si l'accouchement ne paraît pas proche

Refus de traitement ou de césarienne: essayer de convaincre la mère en choisissant les intervenants (psychologue, AS, sage-femme, pédiatre, médiateur...), et prévoir d'intensifier le traitement du bébé en cas de refus plutôt que perte de suivi

Suivi post-partum

Suivi multi-disciplinaire Suivi observance Allaitement au sein contre-indiqué Discussion de contraception rapidement

après accouchement

Prise en charge du nouveau-né (1)

Bain antiseptique hypochlorite de sodium aqueuse 0,06% diluée au 1/2, 1 à 2 min

Désinfection oculaire Aspiration gastrique la moins traumatique

possible

Prise en charge du nouveau-né (2)

1er cas: CV indétectable à l'accouchement monothérapie d'AZT 2mg/kg/6h pdt 6 semaines 2 mg/kg/12h si préma < 30 SA 2 mg/kg/8h si préma 30-35 SA

2ème cas: risque élevé de transmission, CV>1000 copies/ml à l'accouchement, intensification

3ème cas: rupture prolongée de poche, chorio-amniotite,hémorragie, blessure du nouveau-né: discuter l'intensification

Si intensification: AZT, 3TC et névirapine en dose unique (VIRAMUNE)ou lopinavir (KALETRA)

Prise en charge du nouveau-né (3)

Diagnostic de négativité de l'infection par PCR, 1 mois après arrêt de la prophylaxie

Suivi pendant 24 mois Pas de mention dans carnet de santé Informer les parents sur l'absence de

transmission du virus par les gestes de la vie quotidienne

PLAN

✵ EPIDEMIOLOGIE, DEPISTAGE✵ TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX✵ SUIVI DES PATIENTS✵ CONTRACEPTION✵ GROSSESSE✵ AEVAEV

Précautions universelles de prévention: Circulaire DGS/DH 3/8/89

Porter gants : Lors de tout contact avec

liquide biologique ou matériel souillé

Si lésions cutanées du soignant Masque , surblouse et lunettes :

Si risque de projection (aspiration , endoscopie, chirurgie ...)

lavage des mains : Systématique aprés chaque

soin , contact avec liquide contaminant potentiel

Manipulation prudente des instruments pointus ou tranchants

Protéger toute plaie

Précautions universelles de prévention:

Circulaire DGS/DH 3/8/89

Aiguilles: NE JAMAIS :

PlierRecapuchonner

NE PAS dégager à la main

- seringues - systémes sous vide

Evacuation des déchets Jeter objets tranchants et aiguilles

dans un Conteneur spécial imperforable

Décontaminer instruments et surfaces souillées par sang.. .

Placer matériel à éliminer dans emballage étanche

Interdiction de pipeter à la bouche....

Prophylaxie: Oui, Non

•Lavage immédiat•Désinfection 15 mn avec Dakin, alcool 70°, eau de javel diluée à 10 %, eau oxygénée, dérivés iodés.•Evaluation du risque (VIH, VHB et VHC)

- par le médecin des urgences (sénior) ou lemédecin référent- sujet source séropositif test de diagnosticrapide

Idéalement avant 4éme heure, toujours < 48h

Bilan biologique initial après AEV

Sérologie VIH

VHB (± doage Ac VHB)

VHC NFS Plaquettes

Transaminases

Créatinine

Amylase -HCG si nécessaire

Statut VIH de la source positif inconnu Probabilité de transmission par acte (PTA)

Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA PTA : 0,18%-0,45% (1) Traitement recommandé

Autres expositions percutanées : PTA : 0,18%-0,45% (1)- piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM Traitement recommandéou SC- coupure par bistouri

Expositions cutanéo-muqueuses : contact d’une PTA : 0.006-0.19% (1)quantité importante de sang sur muqueuse ou peau Traitement recommandélésée si durée d’exposition prolongée (>15 min)Autres cas :morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, Traitement noncontact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou recommandé**peau lésée, contact avec un autre liquide biologique(ex : salive, urines),…

Expositions professionnelles

Traitement recommandési sujet source UDIV ou

ayant des pratiquessexuelles

homosexuelles,bisexuelles ou à risquesou appartenant ou vivantdans une communauté

(pays) où l’épidémie estgénéralisée*

Traitement nonrecommandé**

Traitement nonrecommandé**

Traitement nonrecommandé**

CIRCULAIRE DGS / DHOS / DRT / DSS n ° 2003/165 du 2 avril 2003

RessourcesRessources

• Hôpital de jour – CH d'Orthez – 05 59 69 70 94Hôpital de jour – CH d'Orthez – 05 59 69 70 94

• SAMIT (soins ambulatoires, maladies infectieuses et SAMIT (soins ambulatoires, maladies infectieuses et toxicomanie) CH de Pautoxicomanie) CH de Pau

05 59 92 49 5905 59 92 49 59

• CIDDIST 05 59 92 48 12CIDDIST 05 59 92 48 12Lundi 16h-17h30 (dépistage) et 17h30-19h (résultats)Lundi 16h-17h30 (dépistage) et 17h30-19h (résultats)Mardi 12h30-15h (dépistage et résultats)Mardi 12h30-15h (dépistage et résultats)Mercredi 12h30-15h30 (dépistage et résultats)Mercredi 12h30-15h30 (dépistage et résultats)Jeudi 14h-17h (dépistage et résultats)Jeudi 14h-17h (dépistage et résultats)Vendredi 12h30-15h (dépistage et résultats)Vendredi 12h30-15h (dépistage et résultats)

• www.rezopau.org

• www.sante.gouv.frwww.sante.gouv.fr

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