ADDITIF AU RAPPORT DE NON CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ... · CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI 516 avenue de Paris BP 389 59407 CAMBRAI AVRIL 2018. SOMMAIRE ... CENTRE HOSPITALIER

ADDITIF AU RAPPORT DE NON CERTIFICATION

CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI

516 avenue de Paris BP 389

59407 CAMBRAI

AVRIL 2018

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

15PARCOURS DU PATIENT

21DOSSIER PATIENT

25MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI / 590000428 / avril 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI / 590000428 / avril 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI / 590000428 / avril 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI

516 avenue de paris

59407 Cambrai

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 590781605CENTRE HOSPITALIER DE

CAMBRAI

516 AVENUE DE PARISBP 389

59407 Cambrai

Etablissement de santé 590804241SERVICE DE LONG SEJOURDE L'HOPITAL DE CAMBRAI

516 avenue de paris59407 Cambrai

Etablissement de santé 590805909 CMP ADULTES - CH CAMBRAI181 rue gauthier59400 Cambrai

Etablissement de santé 590805917CMP ADULTES AVESNESAUBERT - CH CAMBRAI

29 place de l'église59129 Avesnes Les Aubert

Etablissement de santé 590000428CENTRE HOSPITALIER DE

CAMBRAI

516 avenue de parisBp 389

59407 Cambrai

Etablissement de santé 590805925CMP ADULTE ENFANTSCAUDRY - CH CAMBRAI

129 rue de la république59540 Caudry

Etablissement de santé 590006052HOPITAL DE JOUR PSY.

ADULTES ORANGERIE CHCAMBRAI

181 rue gauthier59400 Cambrai

Etablissement de santé 590033361CENTRE DE CRISE POUR

ADOLESCENTS LE PASSAGECH CAMBRAI

251 rue saint ladre59400 Cambrai

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région NORD / HAUTS-DE-FRANCE


Etablissement de santé 590806709HOPITAL DE JOUR PEDO-PSY

PETITS CYGNES - CH DECAMBRAI

36 rue du cateau59540 Caudry

Etablissement de santé 590806097 CMP ENFANTS - CH CAMBRAI44 boulevard faidherbe

59400 Cambrai

Etablissement de santé 590817359CMP ADULTE ENFANT LECATEAU - CH CAMBRAI

4 rue du marché aux chevaux59360 Le Cateau Cambresis

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 56 / 20 /

MCO Gyneco-Obstétrique

25 3 / /

MCO Médecine 210 26 / 8360

Santé mentale Psychiatriegénérale

90 20 / /

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile

8 17 / /

SLD SLD 58 / / /

SSR SSR 20 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite de suivi sur site, la Haute Autorité de santé a estimé ne pas disposer d'éléments suffisants lui permettant de lever les obligations d'amélioration prononcées à l'issue de la visite initiale. De ce fait, la Haute Autorité de santé prononce la non certification de l'établissement (E).

Obligations d'amélioration

Parcours du patientDossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Gestion du risque infectieux

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé examine avec le directeur général de l'Agence Régionale de santé dans quel délai l'établissement peut faire l'objet d'une nouvelle visite.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 6 mois à compter de la notification de la décision de non certification.


La Haute Autorité de santé prononce le maintien de trois obligations d'amélioration prises à l'issue de la visite initiale :

La Haute Autorité de santé prononce par ailleurs la transformation d'une obligation d'amélioration en recommandation d'amélioration :

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTGestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEParcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le CH de CAMBRAI dispose d’un CLIN et d’un CAI qui ont réalisé une analyse des risques sur quatre axes detravail (l’environnement, la surveillance épidémiologique, la maitrise du risque infectieux et l’antibiothérapie). Cesaxes sont déclinés objectifs d’amélioration suivants :

- La formation en hygiène et prévention du risque infectieux- La surveillance environnementale (Contrôles microbiologiques air/eau)- La surveillance épidémiologique et Antibiotiques- la lutte contre la diffusion des bactéries multi-résistantes.- La prévention des accidents d'exposition aux liquides biologiques (AES)

Ces cinq objectifs sont déclinés en programme d’amélioration, validé par le CLIN et la CAI. Ce programme prend encompte certains écarts formulés dans l’obligation d’amélioration sur le risque infectieux et comporte des actionspriorisées, avec des responsables, échéances et modalités de suivi Toutefois, il n'y a pas de stratégie définie sur lamaîtrise du risque infectieux. En effet, la politique, l'organisation et les moyens de l'établissement sur la maîtrise durisque infectieux ne sont pas définis en concertation avec la CME, le coordonnateur de la gestion des risquesassociés aux soins et de l'équipe d'hygiène. Il n’y a plus depuis 2015 de stratégie formalisée et validée par la CMEet le CLIN sur la maîtrise du risque infectieux. En l’absence depuis janvier 2017 de la chef de service d’hygiène etcoordinatrice de la gestion des risques liés aux soins, la politique d’amélioration de la qualité et gestion des risquesconcernant la thématique de risque infectieux n’est pas élaborée en concertation avec la CME. L’établissement n’afourni aucun document de politique formalisé et validée par la CME, ni stratégie présentée aux instances del'établissement

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a organisé la réponse aux besoins nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé. Le pilotagedu processus est assuré par l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène, le Président de la CAI et le pharmacien hygiénistedu CATEAU remplaçant pour la partie opérationnelle 2j ½ par semaine depuis juillet 2017 du chef de serviced’hygiène (et gestionnaire des risques). Les pilotes disposent d'une fiche de poste. Les cadres de la majorité despôles cliniques et des référents de services complètent l’organisation du processus. Les rôles et les responsabilitéssont formalisés dans les fiches de poste de l’ensemble des membres de l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène avec dutemps dédié formulé, tous titulaire du DU d’hygiène. Un infectiologue de DOUAI tient une consultation une demi-journée par semaine pour les avis éventuels et le service de plaies/cicatrisation. Le comité anti-infectieux a élu unprésident et vice-président, un bureau a été constitué avec quatre membres, tous les médecins de l’établissementsont invités aux réunions de la CAI. Le pharmacien biologiste a été élu président de la CAI. Le rôle et lesresponsabilités du président du comité des anti-infectieux ont été définis et précisés dans le règlement intérieur, leprésident de la CAI est aussi le référent antibiotique, de fait il existe une organisation pour promouvoir le bon usagedes antibiotiques : moyens mobilisés, outils diffusés, actions mises en œuvre. Le dispositif de surveillanceépidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques est organisé. L’élaboration de procédures estorganisée. Les protocoles et modes opératoires nécessaires à la surveillance et la prévention du risque infectieuxsont disponibles sur le dispositif de gestion documentaire au sein des secteurs d’activité. Le CLIN prévoit desformations périodiques sur les thématiques d'hygiène hospitalière.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques identifiés sur le processus de maîtrise du risque infectieux, le CLIN et les cadres dessecteurs d’activité organisent la déclinaison des objectifs et plans d'actions. Le CLIN et L’EOH sensibilisent lesréférents en hygiène et les professionnels des services sur les risques identifiés dans leur secteur ainsi que surleurs résultats en matière de prévention et de surveillance du risque infectieux. Le CLIN et les responsables dessecteurs d’activité organisent des évaluations pour s'assurer de la conformité des pratiques d’hygiène hospitalière.Des actions correctives ou préventives sont identifiées en cas de non-conformité, de baisse des résultatsd'indicateurs ou de dépassement des seuils définis en hygiène.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'établissement dispose des locaux et matériels utiles pour assurer l'hygiène dans des bonnes conditions

b. Synthèse générale


: chariot d’isolement, chambre de cohorting pour les patients infectés, matériel éducatif… La documentation(procédure, protocole…) sur le risque infectieux est disponible dans les services. Les moyens humains sont adaptéset des actions de formation sont menées sur les champs de l’hygiène des locaux, la maitrise du risque infectieux etla prescription des antibiotiques. Depuis la mise en place de la CAI, des formations périodiques au bon usage desantibiotiques sont réalisées pour les praticiens lors des réunions de CAI. Des formations semestrielles sur le bonusage des antibiotiques sont aussi réalisées pour les internes et une démarche est en cours pour les pratiquesd’administration par les IDE. L’établissement met à disposition des secteurs d'activité les ressources encompétences nécessaires, notamment celles du pharmacien hygiéniste et de l’équipe opérationnelle d’hygiène.L’EOH peut s’appuyer sur un réseau de correspondants hygiène dans chaque service. L'équipe travaille avec leservice de microbiologie ce qui permet le suivi écologique de l’établissement et le déclenchement réactif d’alerte.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d’activité connaissent et mettent en œuvre la démarche de maitrise du risque infectieux et leprogramme d’action du CLIN. Il est réalisé une surveillance environnementale portant sur l'eau, la chainealimentaire, sanitaire, dialyse, la stérilisation et sur les zones à risque (bloc,maternité). Les procédures et protocolesd’hygiène des locaux sont mis en œuvre, en lien avec l’équipe opérationnelle d'hygiène et les référents hygiène dela réanimation, de l'unité de soins continus de cardiologie et de la pneumologie. La traçabilité des activités desurveillance, prévention, et le suivi en matière des risques infectieux est effective, notamment au niveau du CLIN,des services techniques et des secteurs de soins. Un contrôle qualité hygiène des prestations de nettoyage estréalisée. Le respect du circuit propre et le stockage du linge et matériels propres dans les locaux ad hoc ont étéobtenus. La procédure de décartonnage des emballages sales par le personnel des services logistiques a étérévisée et les pratiques ont été réajustées, ceci concerne aussi le nettoyage effectif des conteneurs de déchetsinfectieux et des locaux à déchets. La surveillance épidémiologique et la surveillance de la résistance auxantibiotiques sont mises en œuvre dans tous les secteurs cliniques en lien avec le laboratoire de biologie.Cependant, la réévaluation de l'antibiothérapie entre 24e et la 72e heure n'est pas toujours inscrite dans le dossierdu patient. A part quelques rares exceptions, la traçabilité de cette évaluation n'a pas été retrouvée dans lesdossiers audités. Les règles d'hygiène ne sont pas toujours respectées dans l'utilisation des réfrigérateurs àmédicaments. Il a été constaté la présence de poches de sang vides déjà utilisées et destinées à l'éliminationrangées dans un des tiroirs des réfrigérateurs destinés aux médicaments, notamment dans les réfrigérateurs desalles de soins des secteurs MCO. Ces situations avaient déjà été observées lors de la précédente visite. Desprocédures d'hygiène des locaux et hygiène de matériels sont établies dans l'établissement. Néanmoins, lesprocédures en matière d’hygiène ne sont pas toujours mise en œuvre. Il a été constaté au cours de la visite dessecteurs de psychiatrie (USIP), un stockage de trousses de toilette ou de boites faisant office de rangement desbrosses à dents, rasoir etc. sur des étagères accolées à la paillasse de lave-bassins, urinoirs et autres dispositifssouillés. Cette pratique ne respecte pas les règles d'hygiène et comporte un risque de souillure, colonisation etcontamination microbiologique pour les patients utilisant ces trousses de toilette.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le CLIN du Centre hospitalier de Cambrai assure régulièrement l’évaluation périodique du dispositif de maîtrise durisque infectieux et de bon usage des antibiotiques. Un rapport annuel des résistances bactérienne et deconsommation d’antibiotiques par secteur est produit. Il existe également un suivi régulier du nombre de BMR. 5EPP sont menées sur la thématique en plus des audits réalisés par le CLIN. L'EOH réalise un grand nombred’audits et d’évaluations de pratiques. Des épisodes épidémiques ont conduit à mettre en place un suivi du nombrede cellules de crise initiées dans le cadre ces épidémies ou alertes infectieuses (5 cellules BHRe en2015 et 2 en2016). Le CLIN recueille les indicateurs nationaux ICALIN 2, ICSHA et ICATBMR, ICALISO, ICATB. Dans leurensemble, ces indicateurs ont une évolution positive en dehors des indicateurs liés à l’antibiothérapie évoqué plushaut.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions issues des résultats des audits, enquêtes et du suivi des indicateurs sont mises en œuvre et articuléesavec le programme d’actions du compte qualité. Les résultats des actions mises en œuvre sont communiqués auxprofessionnels à travers les réunions de service, la lettre qualité, les comptes rendu du CLIN et du Comité des Anti-Infectieux avec un encart dans « le petit journal du médicament ». Cependant, l'efficacité des actions d'améliorationn'est pas évaluée. Il est constaté que des actions d’amélioration mises en place ne concernent pas la totalitéd'écarts formulés dans l'obligation d'amélioration sur le risque infectieux. Les quelques actions menées n’ont pastoutes abouties, en


particulier la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie qui n’est pas toujours réalisée ainsi que le stockagedes poches transfusées (déchets de soins) dans les réfrigérateurs à médicament qui perdure.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de CAMBRAI a définie un Projet médical 2017-2021 validé par la CME le 03 octobre 2017,sous condition de validation et intégration du volet qualité encours d’élaboration. Ce projet médical, articulé avec leprojet du GHT validé le 22 juillet 2017 par les 12 établissements du GHT et décliné en projet de soins qui est encours de validation, décrit la stratégie du parcours du patient dans les différentes prises en charge ou spécialités del’établissement. Cette stratégie, proposée par la CME, a été élaborée en lien avec les directions fonctionnelles(Direction des Soins, Direction des affaires médicale). Des groupes de travail transversaux associant personnelsmédicaux, paramédicaux et médico-techniques y ont contribué. La stratégie du parcours patient définie dans leprojet médical, en validation, comporte treize axes d’amélioration, notamment l’optimisation du dispositif d’accueil dupatient, de l’évaluation initiale et continue de l’état du patient et de son projet personnalisé, de la prise en chargesomatique des patients, de la continuité et coordination de la prise en charge, de la prise en charge des urgencesvitales, de la prise en charge des patient appartenant aux populations spécifiques (enfant et handicapés), de la priseen charge du trouble nutritionnel, de la prise en charge du risque suicidaire et de l’organisation de la sortie despatients. Toutefois, au moment de la visite, la stratégie n'est ni totalement validée, ni diffusée. Le projet médical2017-2021 définissant la stratégie de l’établissement sur le parcours patient n'est pas totalement validé ni diffusédans l'attente de l’intégration du volet qualité-gestion des risques demandé par la CME à la Direction Générale. Il estconstaté une difficulté de concertation directe entre la CME et la Direction qui ne permet pas à l’établissement deprésenter au moment de la visite une vision commune sur le parcours patient et sur les aspects qualité-gestion desrisques. Un programme d'action du parcours patient est établi, il s’inspire de données issues des risques identifiésdans le compte qualité et des axes d’amélioration identifiés le COPIL projet médical et la Direction Qualité et gestiondes risques. Ce programme s’articule avec le compte qualité présenté et comporte des actions priorisées avec desresponsables, échéances et modalités de suivi des actions.


Un pilotage stratégique assuré par le Directeur du CH de Cambrai, le président de la CME et le Directeur des soins,et un pilotage opérationnel réalisé la une cadre de santé, la Directrice des affaires médicales, la Directrice qualité etgestion des risques. Les rôles et missions des pilotes opérationnels sont formalisés dans leurs fiches de missionrespectives. Le CH de CAMBRAI prévoit une organisation du parcours patient en huit pôles ou filières de prise encharge. Le parcours patient identifié par l'établissement se décline en treize étapes de prise en charge qui vont de lapré admission à la sortie et suivi post-hospitalisation. Des organisations, procédures et protocoles sont formaliséessur les différents champs du parcours patient. Un logiciel et des classeurs de gestion documentaire est en place. Ilintègre des procédures et protocoles élaborés à partir de références validées. Les professionnels participent à leurélaboration et les documents sont mis à leur disposition. L’organisation des ressources prévue permet d’assurerl’adéquation des effectifs et des compétences aux besoins de prise en charge par spécialité et par pôle. Les règlesde présence comprenant aussi gardes et astreintes sont définies afin d’assurer la permanence des soins 24h/24h etinclus un dispositif d’accueil de toute personne se présentant pour une urgence. Des réunions de concertation sontorganisées pour assurer les interfaces entre secteurs (cliniques, médico-techniques, logistiques, administratifs). Desconventions et partenariats sont établis pour la coordination de la prise en charge initiale et le suivi des patientsavec les autres structures de soins et la médecine de ville.



Les pilotes, l’encadrement, le service qualité et les référents qualité des secteurs d’activité mobilisent lesprofessionnels de terrain dans la mise en place des d’actions définies sur les risques identifiés. Chaque secteurd’activité (logistique, médico-chirurgical, médico-technique, et administratif) se mobilise autour du plan d’actionspersonnalisé par rapport au parcours du patient de la spécialité concernée (médicale, chirurgicale, Dialyse,Pneumologie, Urgences, ambulatoire, psychiatrie, gériatrie, pédiatrie, obstétrique..). Les professionnels sontsensibilisés sur leur projet de service et les treize axes de travail (de la pré admission des patient à leur sortie enpassant l’accueil, la conduite de la prise en charge journalière, les interfaces, l’éducation thérapeutique ...). Chaquepôle est mobilisé, en équipe pluridisciplinaire, autour du raisonnement clinique sur les pathologies prises en charge.Le raisonnement clinique sur les pathologies prises en charge développe l’appropriation de cette méthode et unconsensus d’expertises sur la prise en charge des patients. Les chefs de services, l’encadrement des servicesvisités et l’équipe qualité mènent des évaluations ponctuelles (audits, EPP, enquêtes de satisfaction et évaluationsinitiales et continue des



soins) pour s’assurer de la conformité des pratiques sur le parcours patient intra-service ou intra-pôle. Au regard desrésultats des évaluations réalisées dans les différents secteurs d’activités ou pôles du centre hospitalier de Cambrai,les professionnels participent à la réalisation des actions d’amélioration définies au sein de leur secteur afind’atteindre les objectifs définis dans le parcours de leurs patients.


Des équipements et matériels nécessaires à la prise en charge en charge des patient dans leur parcours de soinssont disponibles et opérationnels dans les secteurs cliniques (matériels de soins classiques, matériels d’urgence, dechirurgie, de dialyse ...). Le CH de Cambai dispose d’un plateau technique équipé (Bloc opératoire, Imagerie,laboratoire, pharmacie..). Toutes les chambres en sont équipées de fenêtres sécurisées. Le matériel défini pourl’urgence vitale est disponible dans les services. Les salles de soins sont disponibles et équipées et disposent d’unaccès sécurisé. Les maintenances préventives et curatives de différents équipements et matériels utilisés sontassurées régulièrement. Les documents utiles à la prise en charge sont accessibles dans la documentationélectronique (GED) et les différents secteurs disposent, dans le logiciel de gestion documentaire et dans declasseurs papiers, des procédures et protocoles nécessaires à leurs pratiques. Des tableaux de présence, degardes et astreintes 24H/24H, validés et tenus à jour, sont diffusés dans l'ensemble des secteurs cliniques etmédico-techniques investigués. Le centre Hospitalier de Cambrai dispose des ressources en compétencesnécessaires pour répondre aux objectifs et à l’activité de ses différentes spécialités de prise en charge despopulations accueillies. Les effectifs médicaux, paramédicaux, médico-techniques et administratifs sont en grandpartie suffisants et conformes aux besoins. Des formations professionnelles sont réalisées sur les différentesthématiques du parcours patient : l’accueil, les soins, le raisonnement clinique, traçabilité des éléments de prise encharge. Les formations prévues dans le plan de formation par thématique sont effectives (prise en charge desurgences internes, éducation thérapeutique, douleur, raisonnement clinique,…..). Les nouveaux arrivants sontaccompagnés par tutorat dans leur prise de poste et sont également intégrés aux formations professionnellesréalisées. Cependant, les compétences en pédiatre et médecin somaticien ne sont toujours disponibles. Il a étéconstaté lors de la visite que l’évaluation pédiatrique n’est pas toujours réalisée ni tracée dans les secteurs depédopsychiatrie enfant et psychiatrie adolescent. En outre, le secteur de psychiatrie adulte ne dispose plus detemps de présence de médecin somaticien depuis le départ du médecin généraliste qui assurait cette prise encharge en psychiatrie adulte. Les patients de psychiatrie nécessitant des soins somatiques sont obligés de passerpar le service des urgences. Des formations professionnelles sont prévues sur des thématiques du parcours patient,notamment la formation sur l’éducation thérapeutique du patient, l’accueil des patients, l’identitovigilance, lespratiques et le raisonnement cliniques, prise en charge de la douleur. Un matériel d’urgence est opérationnel etdisponible dans tous les secteurs de l’établissement.


Le parcours patient formalisé en treize axes par les pilotes opérationnels est diffusé aux professionnels de huit pôlesdu CH de Cambrai et les professionnels connaissent mettent en œuvre les organisations prévues sur la prise encharge des patients. Le parcours patient prévoit des admissions programmées et non programmées. Lesdispositions relatives à la prise de rendez-vous, aux pré-admissions, à l'orientation et à l'accueil des patients dansl’établissement sont connues et mises en œuvre. Le dispositif d’accueil et orientation des personnes se présentantpour une urgence est opérationnel, il prend en compte les urgences couchées et celle non couchées. Les conditionsd’accueil des accompagnants sont adaptées selon le service ; les horaires de visites peuvent être élargis. Il existedes possibilités d’hébergement selon la demande et la situation. Le livret d’accueil est remis au patient dès sonentrée dans le service, la personne à prévenir est désignée, la personne de confiance est recueillie par l’infirmièreet/ ou par le médecin. La prise en charge du patient est établie à partir d'une évaluation initiale et des évaluationscontinues de son état de santé. Elle intègre l'ensemble des besoins du patient identifés, notamment les vulnérables(handicaps moteurs ou cognitifs, personnes démunies ou fragilité liée au contexte social), les spécificités liées auxpathologies et les modalités de prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, ambulatoire).Toutefois, les évaluations somatiques continues ne sont pas toujours réalisées. Le suivi somatique des patientsadmis en psychiatrie adulte reste ponctuel depuis le départ du médecin somaticien dédié à cette activité. En cas debesoin, les patients sont adressés aux urgences pour avoir une évaluation somatique. Le patient est impliqué dansson projet de soins de courte durée (prise en charge en cancérologie, prise en charge diabéto, psychiatrie,…) oudans son projet de vie en soins de longue durée. En psychiatrie, le règlement intérieur est expliqué au patient et sonentourage. Après concertation et validation, le patient de psychiatrie signe son contrat de soins. Les patientsreçoivent une information claire et compréhensible en fonction de leur état et leurs possibilités cognitives.L’entourage peut être associé aux décisions. Les personnels soignants rencontrés ont une attitude d’écoute et dedisponibilité envers les patients et leur entourage. Néanmoins, le projet personnalisé de soins n’est pas toujourstracé. Ce projet n’est pas retrouvé dans la majorité des dossiers patient investigués en médecine, chirurgie etmédecine polyvalente, néphrologie et diabétologie. Il y a une articulation de la prise en charge initiale du patientavec les activités de soins de suite et/ou de rééducation. Les professionnels des secteurs MCO, USL et SantéMentale mettent en œuvre cette articulation avec les professionnels de soins de suite et rééducation. La prise encharge psychosomatique est effective dans les secteurs de psychiatrie. Le recours à un psychologue et/oupsychiatre est réalisé par l’équipe de liaison pour les patients qui le nécessitent. Le projet de prise en charge ensanté mentale


intègre un volet somatique adapté à chaque situation. La permanence des soins est effective dans les différentssecteurs cliniques et médico-techniques, avec des astreintes et gardes dans l'ensemble des spécialités investigués.Une présence médicale 24h/24h est effective dans l’établissement. L’organisation des services des urgencespermet d’assurer dans des meilleurs délais l’accueil, le tri et l’orientation des patients se présentant pour uneurgence. Un dispositif (sac d’urgence vitale équipé et fiche de contrôle du sac d’urgence) de prise en charge desurgences vitales est mis en œuvre. Les professionnels soignants des unités de soins rencontrés connaissent lesmodalités relatives aux urgences vitales internes. Cependant, la procédure en cas d’urgence vitale n’est pasopérationnelle. Les modalités de gestion de cette urgence dans l’établissement présentent plusieurs numérosd’appel pour l’urgence vitale dans certaines spécialités et d’autres spécialités appellent le numéro du médecin degarde qui reçoit aussi toutes les autres appels. Cette situation ne permet pas d’individualiser la vraie urgence vitaledes autres appels ne relevant pas de l’urgence vitale. Il n’y a pas de numéro dédié à l’urgence vitale. En outre, lesystème de traçabilité des contrôles du sac d’urgence atteste une absence des contrôles mensuels du sacd’urgence en juin et septembre 2017, notamment en médecine polyvalente. Des réunions de concertationspluridisciplinaires sont mises en œuvre au sein des services investigué. Les staffs et réunions sur des situationsspécifiques font l’objet d’une synthèse tracée dans le dossier patient. Le programme de soins est mise en œuvreselon les prescriptions établies et l’évolution de l’état de santé du patient, et les réunions pluridisciplinairespermettent aux professionnels d’évaluer de manière continue l’avancée du projet de soins dans le parcours dupatient. La coordination entre les différents professionnels concourant à la prise en charge (médecins, soignants,diététiciennes, assistantes sociales, psychologues et psychiatres, kinésithérapeutes, équipe mobile de soinspalliatifs ou de douleur ou de psychiatrie de liaison ou de gériatrie, stomathérapeute,...) est effective. La continuitédes soins entre les différents services est assurée, l’entraide est recherchée au sein des pôles. La coordination estassurée pour les examens de laboratoire et ceux d’imagerie. Les résultats sont transmis par réseau informatiquedans des délais satisfaisants pour la prise en charge. Cependant, les règles de prescription des examens debiologie ne sont pas respectées. Lors de la visite de services de pneumologie et médecine les experts ont constatéune retranscription informatique des prescriptions d’examen de biologie par les infirmières. Cette pratique estgénéralisée dans l’ensemble des spécialités cliniques de l’établissement. Des organisations sont mises en œuvrepour assurer la prise en charge des enfants, handicapés et personnes obèses dans l’établissement avec deséquipements et matériels adaptés à chaque situation. Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont effectifset tracés dans le dossier, l’alimentation est adaptée aux besoins des patients et les diététiciennes assurent un suivipersonnalisé de prise en charge diététique. L’évaluation de la douleur est effectuée avec des outils communsadoptés par le CH de Cambrai. Des visites post opératoires douleur sont systématisés pour tous les patients opérés.Dé référents douleurs sont opérationnels dans les services pour accompagner la prise en charge des gestestechniques ou patients douloureux. L'évaluation du risque suicidaire est réalisée aux urgences, en pédiatrie etpsychiatrie dès le début de la prise en charge par le médecin référent, en sollicitant si besoin des professionnelspsychologues et psychiatres. Les patients suicidaires adressés par les urgences ont un suivi personnalisé. Lesservices de psychiatrie (enfants et adultes) ont mis en place une organisation adaptée à la population accueillie(hospitalisation avec ou sans consentement d’hospitalisation). Toutefois, l’évaluation et la traçabilité du risquesuicidaire ne sont pas toujours effectives. Lors de la visite des secteurs MCO, les experts ont constaté l’absenced’évaluation et de traçabilité du risque suicidaire dans la majorité des spécialités cliniques. L’établissement envisagede structurer cette démarche dans toutes les spécialités du secteur MCO. Le CH a développé 5 programmesd’éducation thérapeutique validés par l’ARS. Des actions d’éducation, information sont réalisées pour sensibiliser lepatient sur sa prise en charge. La sortie (ou le transfert) du patient est anticipée en concertation avec le patient ouses proches, avec l'appui si nécessaire d'une assistante sociale pour les aides à domicile, d’un interprète et avec lerecours si besoin des réseaux de santé de ville. Le patient sort avec un courrier de sortie (qui est adressé à sonmédecin traitant), des ordonnances, des prescriptions, et autres papiers utiles. En cas de transfert, le dossier dupatient est transmis aux professionnels d’aval de la structure d’accueil. Toutefois, les règles de sortie du patient nesont pas toujours respectées. Lors de la visite de l’Unité de Chirurgie ambulatoire, les experts ont constaté quel’autorisation de sortie des patients de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire est signée à l’avance au bloc. Trois patientsavaient leurs autorisations de sortie signées dès le bloc opératoire. Les praticiens qui ont pré-signé ces autorisationsde sortie ne voit plus le patient avant la mise à la rue ou sortie de l'UCA pour son domicile. Cette pratique estcourante dans cette unité. Il n'y a pas d'organisation établie pour qu'un autre médecin puisse voir le patient et signersa sortie pour le domicile. Une concertation et une coopération avec le réseau extérieur dont le réseau de ville esten place, avec des temps de rencontre pour organiser la sortie et le transfert des patients.

C / EVALUER


Des évaluations sont réalisées depuis la précédente visite de certification (audits, EPP, RMM médicaments etenquêtes de satisfaction des patients). L’établissement recueille les indicateurs IPAQSS et suit les bilans d’activitéqui sont réalisées sur les différents sujets du parcours patient.


A / AGIR


Des actions sont mises au regard des résultats d'évaluations réalisées en interne sur certaines thématiques duparcours patient et sur les risque identifiés dans le compte qualité. Les professionnels sont informés des résultatsdes évaluations et des actions menées, au cours des staffs de service, sur le logiciel de gestion documentaire ou enréunions de pôle. Les résultats du recueil des indicateurs et enquêtes de satisfaction sont communiqués auxusagers par voie d’affiche dans les Hall d'accueil ou par les comptes rendu de la CRU adressés aux représentantsdes usagers. Toutefois, l’efficacité des actions d’amélioration menées n’est pas évaluée. Il est constaté pendant lavisite de suivi que des actions réalisées sur l'obligation d’amélioration n’ont pas été évaluées ni suivies par le COPILQualité-Gestion de risques de l’établissement. En effet, certains écarts formulés lors de la visite initiale V2014 nesont pas levés en visite de suivi. L'établissement n'a pas présenté un bilan de suivi de son programmed'amélioration ni des résultats du niveau d'atteinte de ses objectifs au regard de l'obligation d'amélioration formuléesur le parcours patient.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Cambrai dispose d'un Comité dossier patient et de deux pilotes du processus dossierpatient. Ce comité et les deux pilotes ont réalisé une analyse du processus et établi une cartographie du processusdu dossier patient. Les risques identifiés portent sur cinq axe d'amélioration qui sont la tenue du dossier patient,l’accès des professionnels au dossier, la confidentialité et le raisonnement clinique et intègre la démarched’informatisation du dossier patient. L'analyse des risques réalisée par les deux pilotes en lien avec les équipes deterrain a permis de définir un plan d’action d’amélioration priorisé avec des responsables, échéances et modalitésde suivi. Il a été validé par la commission dossier patient. Cependant, il n'a pas été formalisé récemment d’objectif,ni de plan de déploiement de l’informatisation du dossier patient. L’établissement a définit dans sa précédentepolitique qualité (2015-2016) un axe stratégique relatif à l'informatisation du dossier patient. Cette politique n'a pasété révisée récemment notamment au regard des écarts formulés dans l'obligation d'amélioration sur le dossierpatient. Au moment de la visite, l'établissement ne dispose pas d’un schéma directeur de son système informatiqueni de stratégie réactualisée et validée.


L'établissement a identifié deux pilotes dont le médecin DIM et un cadre de santé pour assurer le pilotage duprocessus Dossier patient. Les deux pilotes sont légitimes de par leurs compétences et fonctions et leurs fiches deposte respectives sont établies et validées. Un comité du dossier patient informatique est mis en place pour œuvrersur le déploiement du dossier patient informatisé. Un Département d'information médicale est également en placepour coordonner la gestion du dossier patient. Au regard des besoins et risques identifiés sur le dossier patient, leCentre Hospitalier de Cambrai prévoit des compétences médicales, paramédicales et technico-administratives pourla gestion du dossier patient. Des formations professionnelles périodiques sont prévues sur certaines thématiquesdu processus de gestion du dossier patient. La participation des nouveaux arrivants à ces formations est égalementprévue. Des supports papiers et informatiques sont prévus pour assurer l’organisation et le contenu du dossierpatient dans les secteurs cliniques. Plusieurs logiciels de gestion du dossier patient sont déployés dans les secteursde prise en charge. Un système documentaire informatique et papier est prévu. Il intègre la documentation relative àla gestion du dossier patient et les supports papiers utiles pour la constitution du dossier papier.



Compte tenu de ses risques et besoins identifiés sur le dossier patient, le comité dossier patient, le service qualité etles pilotes du processus dossier patient ont élaboré un plan d’action sur les risques identifiés sur la thématique. Lesprofessionnels sont mobilisés pour la mise en œuvre des actions. Les deux pilotes du processus dossier patient, ladirection des soins et l’encadrement accompagnent les soignants dans le respect des règles de gestion du dossierpatient. La DSIO et les responsables des secteurs chargés du déploiement opérationnel du dossier patientinformatisé sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et les actions relatifs à la gestion du dossierpatient. Les professionnels médicaux, soignants et technico-administratifs sont associés dans l’identification desrisques et le choix des actions prioritaires retenus dans le plan d’action du processus dossier patient. Des journéesde formation sont organisées pour accompagner dans le déploiement du dossier informatisé et sensibiliser lespersonnels (médical et non médical) à la bonne tenue du dossier patient. Des audits sont réalisé et des Indicateurs(IPAQSS et indicateurs internes) sont recueillis et suivis pour s'assurer de la conformité des pratiques dans la tenuedu dossier patient. Des actions correctives sont identifiées et engagées au regard des résultats des évaluationsréalisées.


Le CH de Cambrai dispose d’un médecin DIM, de techniciens d’information médicale, d’un cadre de santéresponsable des archives, des archivistes et secrétaire des archives. Il dispose également d’une DSIO qui assure ledéploiement du dossier patient informatisé. Des formations et actions de sensibilisation sont planifiées et réaliséespour accompagner les professionnels (médical non médical) à la bonne tenue du dossier patient et à l'utilisation deslogiciels déployés. Les nouveaux arrivant sont intégrés aux formations professionnelles et bénéficient d’une périodede tutorat dans leur prise de poste. Un système de gestion documentaire informatique est mis en place. Il intègre leguide de gestion du dossier patient qui comprend les règles de tenue du dossier, de confidentialité, de composition,d'utilisation, d'accessibilité en temps utile, d'archivage... L’ensemble du personnel du CH Cambrai a accès aux



différents documents mis à leur disposition dans le système documentaire informatique. Des supports papiers etdifférents logiciels sont mis à disposition des professionnels pour assure la bonne la gestion du dossier patient. Deslocaux dédiés au stockage temporaire et à l’archivage du dossier patient sont disponibles dans les différentssecteurs. L'accès aux locaux des archives est sécurisé et ces locaux dispose des détecteurs d'incendie.Cependant, les règles d’accès des professionnels au dossier du patient ne sont pas diffusées. La procédure sur lesrègles d’accès des professionnels au dossier du patient, validée le jour du bilan final de la visite, n'est pas encorediffusée et les experts n'ont pas pu évaluer la disponibilité et l’appropriation de cette procédure dans les différentssecteurs de l'établissement. Par ailleurs, les conditions nécessaires à l'archivage des dossiers patients dans leslocaux des archives ne sont pas réunies. Les locaux d'archivage des dossiers patients du secteur MCO présententdes nombreuses canalisations d’eau au plafond, ce qui constituent un risque d'inondation des archives. En outres,les experts ont constaté des fuites d’eau de pluie apparentes au niveau de la fenêtre du toit des archives du secteurpsychiatrie adulte. Les dossiers exposés dans ce dernier local sont protégés par un simple sac en plastique quin'empêchent pas des infiltrations d'eau. Cette situation a déjà fait l'objet de fiche de signalement d'événementsindésirables mais non traitée.


Les professionnels des secteurs de médecine, chirurgie, obstétrique et médico-administratif du CH CAMBRAIconnaissent les règles établies sur la gestion du dossier patient. Les règles et procédures de création du dossier,d’identification fiable des patients, de saisie des données, d’enregistrement et sauvegarde des informations dudossier patient, d’accès au dossier, de communication du dossier en temps utile, de sécurisation, archivage etd’évaluation du dossier patient sont connues dans les différents secteurs d’activité. La mise œuvre des règlesétablies sur le circuit du dossier patient, de la création à son archivage du dossier patient, est effectif dans lamajorité des secteurs investigués. Le dossier patient utilisé comprend une composante informatique et unecomposante papier. Le dossier patient informatisé est en cours de déploiement dans les services cliniques etplateaux techniques pour faciliter la coordination de la prise en charge entre les différents professionnels du centrehospitalier de Cambrai. Le contenu du dossier patient est défini avec toutes ses composantes.Les élémentsconstitutifs du dossier patient sont retrouvés dans la majorité des dossiers investigués en médecine, chirurgie,pneumologie, psychiatrie et aux urgences. L’accès des professionnels au dossier patient informatisé est sécurisépar des codes d’accès individuels pour les médecins et les personnels non médical. Pour le dossier patientinformatisé, cet accès est effectif en temps utile sur le logiciel du dossier patient. En cas de transfert du patient versune autre structure de soins, les éléments constitutifs du dossier patient indispensables à la continuité de la prise encharge sont transmis en temps utile aux correspondants internes ou externes. L’accès du patient à son dossier estassuré. En cas de demande par le patient ou son ayant droit, le dossier du patient est transmis dans le respect desdélais réglementaires. Les dossiers de moins de moins de cinq ans sont transmis dans les sept jours et ceux de plusde cinq sont transmis dans les quatorze jours à partir de la date de demande. L'accès aux différentes informationsdu dossier patient n'est cependant pas toujours effective. La coexistence de plusieurs logiciels du dossier patient encours d'informatisation (hôpital manager , bio Win, Med View, logiciel dialyse ) et du dossier papiers (USC,chirurgie, psychiatrie) sans interfaçage ne permet pas d'avoir certaines informations en temps utiles. De plus, lecontenu du dossier patient informatisé n’est toujours complet. Les experts ont constaté l'absence de certainséléments constitutifs du dossier patient, notamment l'absence des observations médicale, des comptes rendu desréunions de concertations pluridisciplinaires dans les dossiers patient investigués en chirurgie et médecine.

C / EVALUER


Des actions d’évaluation sont menées sur le dossier patient à travers les audits et le suivi des indicateurs. Les délaisde transmission des dossiers aux patients sont évalués à l’aide d’indicateurs. L’établissement recueil les indicateursIPAQS de tenue du dossier patient et des indicateurs internes périodiques.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre au regard des résultats d'évaluations obtenus. Les professionnels sontinformés des évaluations et résultats lors de staffs de services ou sur le logiciel de gestion documentaire. Lesusagers sont informés des résultats des indicateurs par le biais de représentants des usagers ou par voied’affichage. L'efficacité des actions du programme d'amélioration n'est évaluée. En effet, certains écarts formuléslors de la visite initiale V2014 ne sont pas levés en visite de suivi. L'établissement n'a pas présenté un bilan de suivide son programme d'amélioration ni des résultats du niveau d'atteinte de ses objectifs au regard de l'obligationd'amélioration formulée sur le


dossier patient.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Centre hospitalier avait défini en 2016 un axe stratégique pour l’amélioration de son processus de managementde la prise en charge médicamenteuse du patient. Il a signé avec l'ARS un contrat de bon usage du médicament(CBUM) pour la période 2014-2015. cette stratégie d’amélioration du management de la prise en chargemédicamenteuse du patient intègrait des dispositions spécifiques à la sécurisation de la prise en chargemédicamenteuse du patient, au contrat de bon usage du médicament et à l’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Cependant, la stratégie n'a pas été révisée depuis en concertation avec les professionnelsconcernés et en lien avec les données disponibles (résultats de certification, identification des risques et desbesoins). Au regard des écarts formulés depuis la dernière visite initiale V2014 sur le processus de prise en chargemédicamenteuse, l'établissement n'a pas pu présenté aux expert une stratégie d’amélioration du management de laprise en charge médicamenteuse du patient validée par la Direction, la commission médicale d'établissement (CME)et le comité du médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIMS). Il existe un programme d’actions établi àpartir des cinq risques (Erreur médicamenteuse, Altération de la qualité du médicament, Risque iatrogène,Résistance aux antibiotiques, Rupture de continuité de la prise en charge médicamenteuse) identifiés par la cellulequalité et les professionnels de la pharmacie. Ce programme est priorisé et comporte des responsables, leséchéances et les modalités de suivi des actions sont définis. Ce programme d’action est articulé avec le comptequalité de l’établissement.


Le pharmacien hygiéniste de l'hôpital est nommé Responsable du Management de la Qualité du circuit duMédicament (RMQCM). Il assure le pilotage du processus de management de la prise en charge médicamenteuseen lien avec le pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieure (PUI). Il dispose d'une fiche de postedécrivant son rôle et ses missions. Au regard de ses missions et des besoins identifiés, l'établissement prévoit lesressources nécessaires à l'organisation du processus de management de la prise en charge médicamenteuse dupatient. Au niveau des ressources humaines, l'établissement dispose des effectifs et compétences nécessaires : 4ETP de pharmaciens, 8 ETP préparateurs, 5 magasiniers, un cadre, des personnels logistiques et administratifspour accompagner l'organisation et le bon fonctionnement de ce processus. Des formations sont également prévuespour les différents personnels intervenant dans ce processus. En termes d'équipements et moyens matériel, deuxautomates de stockages sont prévus à la pharmacie à usage intérieur et un automate de préparation et dispensationnominatives des médicaments y est également installé. Une unité de reconstitution des chimiothérapies quasi neuveest disponible. Des armoires et réfrigérateurs à médicaments et des chariots d'urgence sont en place. Des matérielsinformatiques sont disponibles pour permettre l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse. L'ensembledes équipements et matériels sont conformes et adaptés et leur maintenance est assurée. Les locaux de lapharmacie à usage intérieur (PUI), comprend une Unité de Reconstitution des Cytotoxiques (URC) et des locaux desecteurs de soins qui sont conformes et adaptés à la bonne gestion des médicaments. Le système de gestiondocumentaire intègre les procédures, protocoles, modes opératoires, fiches techniques et autres documentsd'information des patients et des professionnels sur le bon usage du médicament. Des supports papiers (au bloc) etinformatiques de prescriptions et administration des médicaments sont disponibles.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés sur le management de la prise en charge médicamenteuse, lepilote de ce processus, la CAI, le COMEDIMS, le pharmacien gérant de la PUI et les cadres des secteurs d'activitéorganisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Ils mobilisentles différentes équipes pour la mise en œuvre des actions identifiées sur ce processus. Les cadres des secteursMCO, SSR, USLD et Psychiatrie audités sensibilisent les professionnels de leurs secteurs sur les causes desrisques identifiés dans le processus de management de la prise en charge médicamenteuse du patient ainsi que surles résultats de ce processus. Les responsables du service qualité et de la pharmacie, et le pilote s'assurent de laconformité des pratiques à travers le dispositif d'évaluation prévu (audit, évaluation des pratiques professionnelles etsuivi d’indicateurs). Un CREX pharmacie a été mis en place et fonctionne de manière régulière contribuant ainsi à lasensibilisation des professionnels au risque d’erreur et à la sécurisation du circuit du médicament. Lesprofessionnels mettent en œuvre les actions correctives, au regard des résultats d'audits et évaluations despratiques professionnelles, indicateurs ou des dysfonctionnements.




L'hôpital dispose d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) et d'une unité de reconstitution des cytotoxiques (URC).La PUI réalise en sous-traitance pour le CHU de Lille environ 60 traitements de chimiothérapie/an, les locaux sontneufs et conformes, les préparateurs formés. Les locaux disponibles à la Pharmacie à usage intérieur (PUI), à l'unitéde reconstitution des cytotoxiques (URC) et dans les secteurs cliniques sont conformes et adaptés. En termes deressources humaines et compétences disponibles, les effectifs sont suffisants dans les différents secteurs de lapharmacie et dans les secteurs de soins. Des formations professionnelles sont planifiées et réalisées sur le bonusage des médicaments et le sujet âgé. Le dispositif de gestion documentaire informatique et papier comporte desdocuments d'information des patients et celle des professionnels sur le bon usage des médicaments dans la priseen charge médicamenteuse du patient. L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée, deuxlogiciels de prescription/administration coexistent avec bascule progressive vers un seul logiciel. Actuellement troissecteurs avec l’ancien applicatif restent à finaliser : la chirurgie, la maternité et la pédiatrie. L'ensemble de cesdocuments disponibles sont accessibles, actualisés et connus des professionnels. La pharmacie est équipée dedeux automates de stockage des médicaments et d'un automate de préparation et dispensation nominative desmédicaments. Les équipements et matériels mis à dispositions dans ces différents secteurs sont nouveaux etadaptés pour assurer une bonne prise en charge du médicament du patient. L'entretien et la maintenance de ceslocaux et équipements sont assurés.


Le circuit du médicament est défini et les secteurs d’activité connaissent les règles de bon usage des médicaments.Le médecin référent du patient assure les premières prescriptions à l'admission dans une spécialité sur la based'une évaluation qui comprend le relevé des allergies médicamenteuses, la prise en compte du traitement personnelhabituel du patient à son admission, l'identification des troubles éventuels de la déglutition et le profil gériatriquechez les personnes âgées. Les prescriptions médicamenteuses dans le bloc sont réalisées dans les dossiers sontconformes : écrites, datées, avec identité du prescripteur (habilité à prescrire), signées, avec dénomination etposologie des médicaments. La permanence pharmaceutique avec une astreinte est assurée pour les dotation pourbesoins urgents et les contrôles de prescriptions... Dans l’ensemble, la traçabilité des activités de prescriptions, lavalidation des prescriptions, l'administration et le suivi du traitement sont assurés sur un support informatiqueadapté. L'informatisation des prescriptions permet à l'établissement d'avoir cette conformité et facilite l'analyse etleur validation pharmaceutique. En effet le pharmacien a accès aux données biologiques et au dossier patient danssa globalité pour les services. Les interventions pharmaceutiques suite à l'identification des anomalies dans lesprescriptions sont aussi tracées. La traçabilité de l’administration est faite en temps réel par les infirmières et au litdu patient. Cette administration est horodatée, avec le nom de l’infirmière qui a administré le médicament. Pourcertains patients qui le nécessitent, une aide leur est apportée à l’administration. En cas de non administration, lemotif est tracé et le médecin est informé. Le patient est éduqué et informé sur son traitement et sur le bon usage deses médicaments. La mise en place de la conciliation médicamenteuse a été débutée par le secteur d’admissiondes urgences. La gestion du traitement personnel habituel a été mis en conformité : l’application de la procédure detraitement personnel a été corrigée et aujourd’hui les traitements personnels sont identifiés et stockés dans desemplacements dédiés sécurisés. La réévaluation du traitement en cours et la surveillance d’éventuels effetssecondaires sont réalisées pendant l’hospitalisation. Les modifications éventuelles sont apportées sur lesprescriptions, en cas de besoin. Le patient est informé des modifications éventuelles apportées à son traitement. Lacontinuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus en particulier en sortie debloc opératoire/SSPI, les anesthésistes prescrivent sur le logiciel institutionnel. A la sortie ou transfert du patient, unprojet de sortie ou de transfert est établi. Ce projet prend en compte le traitement personnel et la prescription destraitements médicamenteux ; le patient en est informé. La gestion des stocks de médicaments des unités de soinsest assurée dans des armoires sécurisées et réfrigérateurs à médicaments avec un dispositif d’alarme detempérature qui par ailleurs est tracée dans l’ensemble des services. Les fiches de suivi de températures desréfrigérateurs comprennent les valeurs seuils d'alerte définies et la conduite à tenir. Les stocks immobilisés sont engénéral réduits, les systèmes de rangement sont adaptés avec armoires fixes ou chariots mobiles, l’étiquetage estréglementaire et les armoires sont utilisées selon le principe plein/vide. Lors de la visite des services les expertsn’ont pas retrouvé de médicaments découpés présents dans les armoires à pharmacie. Cependant, la dispensationdes médicaments n’est pas toujours conforme. Il est constaté lors de la visite des secteurs de médecine que ladispensation (sur distribution//prévision) nominative de certains médicaments qui ne sont pas encore gérées par le"robot " ne répond pas à la procédure instaurée. Ces médicaments sont en effet distribués par plaquette entière (liéà la présentation) sans respect des règles de distribution dans la mesure où des plaquettes (3 à 4) de Xmédicaments sont distribuées au service pendant plusieurs jours d’affilés avec le traitement nominatif et sans aucuncontrôle, ce qui a été confirmé par les IDE. Le contrôle systématique des livraisons de médicaments au secteur desoins est réalisé avec accusés de réception. Les médicaments non utilisés sont retournés à la PUI et la vérificationdes armoires à pharmacie est assurée, notamment la vérification des dates de péremption et des stocks minimauxet maximaux. Toutefois, les règles de rangement et de stockage des médicaments (sécurisation) ne sont pastoujours respectées, les experts ont constaté respectivement :


- en chirurgie digestive un défaut d’identification de plusieurs piluliers rangés dans les tiroirs au n° de chambre, nonidentifiés par une étiquette et donc identifiés par le seul n° de chambre,- en médecine une surcharge des tiroirs par stockage sauvage de «précaution»,- des chariots médicaments ouverts dans le couloir en chirurgie,- enfin en pédiatrie le chariot urgence est rangé dans le couloir avec produits accessibles (antiseptiques, seringues)sur l’étagère de ce chariot.

Dans les secteurs de la pharmacie à usage intérieur les bonnes pratiques de commande, réception, stockage,préparation sont respectées. La dispensation des médicaments est nominative et automatisée pour la majorité dessecteurs de soins avec des procédures dégradées en cas de panne. Le contrôle du respect de la chaîne du froid àréception des médicaments réfrigérés est assuré : la personne en charge de la réception vérifie et trace latempérature des colis de médicaments soumis au respect de la chaîne du froid à réception. Les bonnes pratiquesde préparation concernant les médicaments usuels sont mises en œuvre, néanmoins au niveau de l'unité dereconstitution des cytotoxiques (URC) les bonnes pratiques de préparation des anticancéreux ne sont pasrespectées. Il est constaté que l’URC ne dispose pas d’un logiciel métier chimiothérapie et qu’elle utilise un outil «maison » sur Excel qui n’est pas homologué pour la préparation des traitements anticancéreux. Ce qui expose aurisque d’erreur de dose (dysfonctionnement accidentel), ce d’autant qu’il n’intègre pas de message d’alerteautomatisé comme le font des logiciels homologués et référencés (Surdosage, fonction rénale etc) en particulierpour les patients d’onco-pédiatrie. En outre, il n’y a pas d’analyse pharmaceutique libératoire des produits dechimiothérapie fabriqués à l'URC (par ex pesée, ou de contrôle qualité). La libération des produits de chimiothérapiefabriqués à l'URC est restée basé sur le double contrôle visuel à la préparation et sur le contrôle visuelpharmaceutique de la libération des produits fabriqués. Ce qui ne permet de garantir les doses spécifiques detraitements d’onco pédiatrie préparés à l'URC. La traçabilité des activités de la pharmacie (réception, stockage,analyse pharmaceutique, préparation, libération, dispensation et concialiation médicamenteuse) est assurée.

C / EVALUER


L'établissement recueille et analyse des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés et un CREXest opérationnel piloté par la pharmacie. Les responsables de pharmacie réalisent des évaluations périodiques surla prise en charge médicamenteuse du patient. L’établissement a mené des audits et cinq évaluations de pratiquesprofessionnelles sur le circuit du médicament, notamment sur la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, lebon usage de la nutrition artificielle, la gestion du verrou liquide sur les cathéters et la sécurité anesthésique. Ilrecueille l'IQSS sur la prescription médicamenteuse lors de l'hospitalisation, les prescriptions médicamenteusesdans l’infarctus du myocarde IDM/BASI, l'indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB 2). Lespharmaciens réalisent également une conciliation médicamenteuse aux urgences permettant d’évaluer la pertinencede prescriptions médicamenteuses lors de l’interface ville-hôpital. Enfin il a été réalisé des audits croisés (Auditcroisé Réseau Santé Qualité) avec évaluation récente du pourcentage de conformité sur 7 critères DélivranceGlobale, (100%) organisation de la délivrance, administration et GDR 81%, dispensation nominative etDispensation globalisée 100%. Les diverses activités et démarches (évaluations, indicateurs, formation, conciliation,analyses, CREX) font l’objet d’un tableau de bord annuel.

A / AGIR


Les actions issues des résultats des audits, évaluations de pratiques professionnelles et du suivi des indicateurs surla prise en charge médicamenteuse sont mises en œuvre et articulées avec le compte Qualité. Les résultats desactions mises en œuvre sont communiqués aux professionnels à travers les réunions de service, le journal qualité etles comptes rendu du COMEDIMS. Des « feuilles de routes » ont été réalisées et communiquées aux cadres desanté de 17 secteurs identifiés pour communiquer les objectifs fixés et actions à mettre en œuvre selon les résultatsd’indicateurs, les retours d’audits et de patients traceurs. Il existe depuis 2017 « le petit journal du médicament »destiné à tous les professionnels pour communiquer diverses informations : marché, présentations, vigilances,brèves de formation… Les usagers sont informés des résultats du suivi des indicateurs par le biais de l'affichagedes indicateurs et lors des réunions de la CDU. Néanmoins, l'efficacité du programme d'action n'est pas évaluée.Les actions préconisées sur le processus de prise en charge médicamenteuse du patient n'ont pas été toutes misesen œuvre. Il est constaté pendant la visite de suivi que certains écarts sur l’obligation d’amélioration dans la prise encharge médicamenteuse du patient n’ont pas été corrigés et que le COPIL qualité-gestion des risques n'a pasréalisé une évaluation du suivi de cette obligation


d'amélioration formulée par la HAS.


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ADDITIF AU RAPPORT DE NON CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ... · CENTRE HOSPITALIER DE CAMBRAI 516 avenue de Paris BP 389 59407 CAMBRAI AVRIL 2018. SOMMAIRE ... CENTRE HOSPITALIER