Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2013) 42, 662—670

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TRAVAIL ORIGINAL

Administration d’ocytocine au cours du travail enFrance. Résultats de l’enquête nationale périnatale2010Oxytocin administration during labor. Results from the 2010 FrenchNational Perinatal Survey

J. Belghiti a,b, B. Coulma,b, G. Kayema,c, B. Blondela,b,C. Deneux-Tharauxa,∗,b

a Inserm UMR S953, unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, maternitéPort-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, Franceb Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 75005 Paris, Francec Université Denis Diderot Paris 7, 75013 Paris, France

Recu le 7 novembre 2012 ; avis du comité de lecture le 11 fevrier 2013 ; définitivement accepté le 28 fevrier 2013Disponible sur Internet le 6 avril 2013

MOTS CLÉSObstétrique ;Conduite du travail ;Stimulation dutravail ;Administrationd’ocytocine

RésuméBut. — Estimer la fréquence de l’administration d’ocytocine au cours du travail, globalement,dans une population de parturientes à bas risque obstétrical, et dans le sous-groupe des femmesayant un antécédent de césarienne, et identifier les caractéristiques des femmes et des mater-nités associées à cette utilisation, en France.Patientes et méthode. — Analyse conduite à partir des données de l’Enquête Nationale Péri-natale 2010 (n = 14 681 femmes ayant accouché en France métropolitaine). La fréquenced’utilisation de l’ocytocine a été estimée parmi l’ensemble des femmes en travail (n = 12 845) etparmi les femmes à bas risque obstétrical (n = 9798). L’existence d’associations indépendantesentre l’administration d’ocytocine pendant le travail et les caractéristiques des femmes et desmaternités a été testée par des régressions logistiques multivariées.Résultats. — Soixante-quatre pour cent des femmes en travail ont recu de l’ocytocine et 58 %des femmes en travail spontané, ces proportions étaient similaires chez les femmes à bas risqueobstétrical. Dans la population des femmes à bas risque, en travail spontané avec une analgésiepéridurale, la nulliparité et le surpoids, ainsi que le statut privé des maternités et leur petite

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : catherine.deneux-tharaux@inserm.fr (C. Deneux-Tharaux).

0368-2315/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.02.011

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taille, étaient indépendamment associés à une utilisation plus fréquente de l’ocytocine pendantle travail.Conclusion. — L’administration d’ocytocine au cours du travail est une pratique très fréquenteen France, probablement au-delà des indications classiques.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSObstetrics;Management of labor;Augmentation oflabor;Oxytocinadministration

SummaryObjectives. — To estimate the frequency of oxytocin administration during labor, in all women inlabor, in low-risk women, and in women with a previous cesarean delivery. Our objectives werealso to identify characteristics of women and of maternity units associated with this practicein France.Population and method. — Analysis of the 2010 French Perinatal Survey data (n = 14,681 womenwho delivered in continental France). The frequency of oxytocin administration during labor wasestimated in all women in labor (n = 12,845) and in low-risk women (n = 9798). The independentassociations between oxytocin administration during labor and characteristics of women andunits were quantified with multivariate logistic regression modeling.Results. — Sixty-four percent of laboring women received oxytocin during labor, and 58% ofwomen with a spontaneous onset of labor. In the population of low-risk women with spontaneouslabor and epidural, nulliparity and over-weight, as well as the private status and small size ofthe maternity unit, were independently associated with a more frequent administration ofoxytocin during labor.Conclusion. — Oxytocin administration during labor is very frequent in France, probably beyondclassical indications.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

L’ocytocine de synthèse est utilisée depuis plusieurs décen-nies pour le déclenchement et la stimulation du travail.L’effet attendu de l’utilisation de l’ocytocine est une aug-mentation de la fréquence et de l’intensité des contractionsutérines dans le but d’accélérer la progression du travail. Lastimulation du travail par l’ocytocine est le traitement dela dystocie dynamique, définie comme un défaut de pro-gression du travail due à une insuffisance de la contractilitéutérine [1—3]. L’objectif de cette pratique est donc de limi-ter le nombre de césariennes pour absence de progressiondu travail, une cause importante de césarienne en cours detravail [4].

Récemment, une méta-analyse de la Cochrane colla-boration a fait la synthèse des essais randomisés ayantétudié l’impact de l’ocytocine pour le traitement des ano-malies de progression de la première phase du travail [5].Elle a conclu, au vu des données disponibles, à un rac-courcissement de la durée du travail mais sans impactsignificatif sur la fréquence de la césarienne. De plus, cesbénéfices incertains sont à mettre en balance avec la possi-bilité d’effets secondaires de l’administration d’ocytocinependant le travail. En effet, cette administration a étéassociée à une augmentation dose-dépendante du risqued’hémorragie grave du post-partum et ce dès l’utilisation dedoses modérées [6], ainsi qu’à une augmentation du risqued’hyperstimulation utérine [7], exposant les mères et lesfœtus au risque d’hypoxie fœtale et de césarienne pendantle travail.

En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a émisen 2008 des recommandations pour la pratique cliniqueconcernant le déclenchement du travail par l’ocytocinemais ces recommandations n’abordent pas la question

de la stimulation du travail, qui reste ainsi une pratique nonencadrée [8].

Il existe très peu de données documentant la fréquencede l’utilisation de l’ocytocine au cours du travail en popula-tion. En France, les données de l’étude Pithagore6 conduiteen 2005—2006 dans six réseaux de périnatalité francaissuggéraient cependant que cette pratique concernait lamajorité des parturientes [6].

Les objectifs de notre étude étaient d’une part,d’estimer la fréquence de l’administration d’ocytocine pen-dant le travail en France, globalement, dans une populationde parturientes à bas risque obstétrical et, dans le sous-groupe particulier des femmes ayant un antécédent decésarienne et, d’autre part, d’identifier les facteurs asso-ciés à cette utilisation en distinguant les caractéristiquesindividuelles des femmes et les caractéristiques des mater-nités. Cette analyse a été conduite à partir des données del’Enquête Nationale Périnatale 2010 (ENP 2010), qui reposesur un échantillon représentatif des naissances en France[9].

Patientes et méthodes

L’ENP 2010 a porté sur la totalité des naissances vivantes oude mort-nés d’au moins 500 g ou 22 semaines d’aménorrhée,survenues pendant une semaine dans toutes les maternitésen France [9]. Les données relatives à l’accouchement, àl’état de santé des mères et des enfants ont été collec-tées à partir des dossiers médicaux. Les caractéristiquessociodémographiques des femmes ont été obtenues lors d’unentretien auprès des mères durant leur séjour en mater-nité. Les informations concernant le lieu d’accouchementont été recueillies par un questionnaire envoyé à chaquematernité. L’échantillon incluait 14 681 femmes en France

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métropolitaine ayant accouché dans 535 des 536 maternitésfrancaises.

Populations de l’étude

Parmi les 14 681 femmes de l’ENP, l’information concernantl’administration d’ocytocine pendant le travail (oui/non)était renseignée pour 14 185 (97 %) (Fig. 1).

Notre étude a porté sur quatre populations.Nous avons d’abord sélectionné l’ensemble des femmes

en travail (n = 12 845).Nous avons ensuite défini une population de femmes

à bas risque obstétrical afin d’étudier l’administrationd’ocytocine en cours de travail dans un groupe de femmeschez qui un travail normal est a priori attendu, et d’atténuerl’effet éventuel de l’hétérogénéité du recrutement entre lesmaternités (n = 9798). Il s’agissait des femmes ayant accou-ché à terme, d’un enfant vivant unique en présentationcéphalique ; de plus, étaient exclues :

• les femmes atteintes d’une affection chronique (hyper-tension artérielle chronique, diabète de type 1,défaillance chronique d’organe, thrombophilie, lupus etsyndrome des antiphospholipides, épilepsie nécessitantun traitement au long cours, infection chronique par lesvirus de l’hépatite B, C ou du VIH) ;

• les femmes avec des antécédents obstétricaux particu-liers (césarienne, cholestase gravidique, pré-éclampsieou mort fœtale) ;

• les femmes avec une pathologie au cours de lagrossesse actuelle (pré-éclampsie nécessitant une hos-pitalisation, diabète gestationnel insulino-requérant,allo-immunisation rhésus anti D, retard de croissanceintra-utérin inférieur au cinquième percentile).

À partir de cette population à bas risque, nous avonsensuite sélectionné une population de femmes avec uneprise en charge « standard » dans le contexte francais(n = 5668), c’est-à-dire en travail spontané et recevant uneanalgésie péridurale. Nous avons exclu les femmes avec untravail déclenché afin de pouvoir caractériser spécifique-ment l’administration d’ocytocine en cours de travail. Deplus, l’absence de recours à une analgésie péridurale, enFrance, est le reflet de facteurs individuels ou organisa-tionnels multiples [10] et concerne une minorité de femmes(environ un sur cinq dans cette population à bas risque) ; celarend préférable l’exclusion de ce sous-groupe dans l’analysedes facteurs associés à la pratique de stimulation du travail.

Enfin, les femmes primipares (un accouchement anté-rieur), avec une prise en charge « standard », doncen travail spontané et ayant recu une analgésie péri-durale (n = 2438), ont été sélectionnées afin d’étudierl’administration d’ocytocine selon l’existence ou non d’unantécédent de césarienne.

Variables d’analyse

L’administration d’ocytocine pendant le travail a été étu-diée par une variable binaire (c’est-à-dire oui/non). Lescaractéristiques des mères et des nouveau-nés étudiéesétaient l’âge maternel, le pays de naissance, le niveau

d’études, l’indice de masse corporel (IMC), la parité àl’entrée en travail (nullipare, primipare ou multipare),l’antécédent de césarienne, l’âge gestationnel, le déclen-chement du travail, l’analgésie péridurale et le poids denaissance.

Les caractéristiques des maternités étudiées étaientla taille définie par le nombre d’accouchements par an(< 1000, 1000—1999, 2000—2999, 3000—3999, ≥ 4000), lestatut universitaire et juridique (centre hospitalier universi-taire (CHU) ou CHR, hôpital public hors CHU ou PSPH, autreétablissement privé), et le type de prise en charge périna-tale (I, IIA, IIB, III).

Analyses

La fréquence de l’administration d’ocytocine au cours dutravail a été étudiée successivement dans l’ensemble dela population des femmes en travail, dans la population defemmes à bas risque et dans la population de femmes à basrisque avec une prise en charge « standard ».

Dans ces trois groupes, les associations entre cetteadministration et les caractéristiques individuelles et lescaractéristiques des maternités ont été étudiées et testéesen analyse bivariée (tests du Chi2).

Dans la population des femmes à bas risque avec uneprise en charge « standard », une analyse multivariée parrégression logistique a permis d’isoler les associations indé-pendantes entre l’administration d’ocytocine pendant letravail et les caractéristiques individuelles et des materni-tés. Du fait de la colinéarité entre certaines caractéristiquesdes maternités, le type et la taille d’une part et le typeet le statut d’autre part, ces caractéristiques ont été ana-lysées dans des modèles distincts. Ces modèles incluaientles caractéristiques individuelles et une des caractéristiquesdes maternités (modèle 1 à 3) ou plusieurs (modèle 4, statutet taille).

Enfin, dans la population des femmes primipares avecune prise en charge « standard », nous avons comparé lafréquence d’administration de l’ocytocine pendant le tra-vail en fonction de l’existence d’une césarienne antérieure(et donc d’un utérus cicatriciel) et des caractéristiques desmaternités (tests du Chi2).

Le seuil de significativité était fixé à 5 %. Les analyses ontété faites à l’aide du logiciel Stata 11.

Résultats

La Fig. 1 montre la fréquence d’utilisation de l’ocytocinependant le travail dans les différentes populations étudiées.

Parmi l’ensemble des femmes en travail en France métro-politaine, 8203 (64 %) ont recu de l’ocytocine pendant letravail, 2684 (21 %) pour le déclenchement et 5508 (43 %) encours de travail après un début de travail spontané. Parmiles femmes entrées en travail spontanément, 58 % ont recude l’ocytocine secondairement pendant le travail. Chez lesfemmes à bas risque obstétrical, ces proportions sont simi-laires puisque 6394 femmes (65 %) ont recu de l’ocytocine,2002 (20 %) pour le déclenchement du travail et 4383 (45 %)en cours de travail. Dans la population de femmes à basrisque avec une prise en charge « standard », 4042 (71 %)ont recu de l’ocytocine au cours du travail. Parmi les pri-

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Figure 1 Sélection des populations de l’étude (cadres en gras) et fréquence d’utilisation de l’ocytocine au cours du travail. a :femmes à risque obstétrical augmenté : accouchement prématuré, présentation non céphalique, mort fœtale, affection médicalechronique, antécédents obstétricaux — césarienne, cholestase gravidique, pré-éclampsie ou mort fœtale — pathologie obstétricalepour la grossesse actuelle — pré-éclampsie sévère, diabète insulino-réquérant, allo-immunisation rhésus anti D, retard de croissanceintra-utérin sévère ; b : prise en charge standard : travail spontané avec une analgésie péridurale ; c : parité à l’entrée en salle detravail, donnée manquante sur la parité pour 115 femmes (0,9 %). APD : analgésie péridurale.Selection of study populations (boxes in bold) with rates of oxytocin administration during labor.

mipares avec une prise en charge « standard », l’ocytocinea été administrée au cours du travail plus souvent chezcelles avec un antécédent de césarienne (235/339, 68 %) quechez celles sans antécédent de césarienne (1271/2039, 62 %)(p = 0,01).

Dans l’ensemble de la population, l’administrationd’ocytocine pendant le travail était associée, en analysebivariée, aux caractéristiques individuelles suivantes : lejeune âge maternel, le niveau d’étude, l’IMC élevé, lanulliparité, l’antécédent de césarienne, l’âge gestationnelélevé, le déclenchement du travail, l’analgésie péridu-rale et le poids de naissance élevé (Tableau 1A). Lescaractéristiques des maternités associées à l’administrationd’ocytocine au cours du travail étaient le statut, la taille etle type de prise en charge périnatale (Tableau 1B). Dans lapopulation de femmes à bas risque, les mêmes associationsétaient globalement retrouvées (Tableau 1).

En analyse multivariée, dans la population à basrisque avec une prise en charge « standard », parmi lescaractéristiques individuelles, seuls la nulliparité et l’IMCélevé restaient indépendamment associés à l’administrationd’ocytocine pendant le travail. L’odds ratio ajusté (ORa)était de 2,3 (IC 95 % 2,0—2,6) pour les nullipares par rap-port aux primipares. Les ORa étaient respectivement de 1,3(IC 95 % 1,1—1,5) et 1,4 (IC 95 % 1,1—1,8) pour les femmesen surpoids (IMC entre 25 et 30) et obèses (IMC > 30) encomparaison avec les femmes de corpulence normale. Danscette même population, après prise en compte des carac-téristiques individuelles, une administration plus fréquented’ocytocine au cours du travail était indépendamment asso-ciée au statut privé et dans une moindre mesure au statutpublic non CHU par rapport aux CHU, à une petite taille

de maternité (< 1000 et 1000—1999 acc/an) par rapport auxmaternités les plus grandes (≥ 4000 acc/an), et à un type Iou IIA par rapport aux types III (Tableau 2). De plus, lorsquele statut et la taille des maternités étaient inclus dansun même modèle, ces associations étaient peu modifiées(Tableau 2).

Dans la population des femmes primipares avec une priseen charge « standard » (donc en travail spontané avec uneanalgésie péridurale), en analyse univariée, les mêmes asso-ciations existaient entre le statut et la taille des maternitéset l’administration d’ocytocine pendant le travail, pourcelles n’ayant pas d’antécédent de césarienne. En revanche,les différences étaient de moindre ampleur et non signifi-catives pour les primipares avec antécédent de césarienne(Tableau 3).

Discussion

Les résultats de cette analyse montrent que l’administrationd’ocytocine pendant le travail est une pratique qui concerneenviron deux tiers des femmes en travail en France métropo-litaine. Le statut privé et dans une moindre mesure la petitetaille des maternités sont indépendamment associés à cettepratique dans une population de femmes à bas risque en tra-vail spontané avec péridurale. Pour les primipares en travailspontané avec péridurale, l’antécédent de césarienne estassocié à un recours plus fréquent à l’ocytocine en cours detravail.

Ce travail constitue la première étude nationale del’utilisation de l’ocytocine au cours du travail. La naturede l’échantillon garantit une bonne validité externe des

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Tableau 1 Fréquence d’utilisation de l’ocytocine au cours du travail dans la population totale et dans la population de femmesà bas risque.Frequency of oxytocin administration during labor in the total population, and in low-risk women.

A : Fréquence d’utilisation de l’ocytocine en fonction des caractéristiques maternelles

Population totale n = 12 845 Population à bas risque n = 9798

n Ocytocine en % p n Ocytocine en % p

Âge< 25 2249 69 1764 7025—34 8148 64 6268 65≥ 35 2220 61 < 10−4 1613 62 < 10−4

IMC (kg/m2)< 18,5 1028 61 786 6318,5 ≤ IMC < 25 7894 64 6154 6525 ≤ IMC < 30 2016 66 1546 67≥ 30 1090 69 < 10−4 775 69 0,07

Niveau d’études≤ collège 3458 63 2508 64Lycée 2456 65 1881 67bac à bac+2 2638 67 2080 67bac + 3-bac+5 2218 63 1721 64> bac+5 1610 64 < 10−2 1312 65 0,04

Pays de naissanceFrance 10 182 64 7855 65Europe autre 483 66 371 67Afrique du Nord 870 65 662 66Afrique autre 481 61 335 60Autre 364 67 0,3 273 70 0,1

Parité0 5721 74 4574 761 4359 57 3231 56≥ 2 2720 53 < 10−4 1985 54 < 10−4

Antécédent de césarienneOui 743 59 - -Non 11 906 64 < 10−2 - - -

Âge gestationnel (SA)< 35 270 35 - -35 140 58 - -36 296 62 - - -37 763 61 554 6338 1894 63 1451 6339 3113 63 2542 6340 3805 64 3132 6441 et + 2529 71 < 10−4 2119 72 < 10−4

DéclenchementOui 3267 82 2348 85Non 9558 58 < 10−4 7436 59 < 10−4

Analgésie périduraleOui 10 094 75 7749 76Non 2624 23 < 10−4 1981 23 < 10−4

Poids (g)< 2500 660 46 41 612500—2999 2440 60 1359 613000—3499 5339 65 4586 653500—3999 3478 67 3036 67≥ 4000 905 71 < 10−4 776 71 < 10−4

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Tableau 1 (Suite )

B : Fréquence d’utilisation de l’ocytocine en fonction des caractéristiques des maternités

StatutCHU/CHR 2106 59 1443 61Public autre/PSPH 7239 60 5567 60Autre Privé 3500 76 < 10−4 2788 78 < 10−4

Taille (acc/an)< 1000 2270 63 1838 641000—1999 4460 64 3500 652000—2999 3741 66 2830 683000—3999 1794 63 1319 65≥ 4000 580 56 < 10−4 405 58 0,02

TypeI 3866 66 3097 67IIA 3371 67 2613 68IIB 2659 62 2011 63III 2949 59 < 10−4 2069 61 < 10−4

IMC : indice de masse corporelle ; SA : semaine d’aménorrhée ; - : femmes exclues de la population à bas risque.

résultats. Les informations sont directement issues du dos-sier médical des femmes et de leur interrogatoire, et lesdonnées manquantes sont peu nombreuses (moins de 5 %pour toutes les variables) [11].

La principale limite de ce travail concerne l’absenced’information détaillée sur les modalités d’administrationde l’ocytocine (indications, doses, durée. . .), cette admi-nistration n’étant renseignée dans l’ENP que sous la formeabsente/présente. Les ENP ont pour objectif de suivre lesprincipaux indicateurs périnatals de santé et de pratiquesà l’échelle de la population. Il n’est donc pas possible derecueillir des données détaillées sur chaque thème spéci-fique. De plus, pour certains sous-groupes, notamment lesprimipares avec antécédent de césarienne, l’analyse desassociations avec l’administration d’ocytocine manquait depuissance en raison d’effectifs plus limités. Enfin, c’est lapremière fois que l’administration d’ocytocine au cours dutravail est recueillie dans les ENP ; il n’a donc pas étépossible d’effectuer une analyse de l’évolution de cettepratique au cours du temps.

Nos résultats montrent que la majorité des femmes quiaccouchent en France recoivent de l’ocytocine pendantle travail et que pour la plupart, cette perfusion com-mence après un début de travail spontané. Il existe peude données internationales sur la prescription d’ocytocinependant le travail auxquelles nous pouvons comparer lespratiques francaises. Au Royaume-Uni, dans le cadre du pro-gramme UKOSS, un échantillon national d’accouchementsa été sélectionné en 2005/2006, dans lequel 23 % desfemmes en travail avaient recu de l’ocytocine au coursdu travail [12]. Aux Pays-Bas, le Netherlands PerinatalRegistry collecte des données concernant l’ensemble desaccouchements effectués par un obstétricien, soit 59 % desaccouchements [13]. Le reste des femmes accouchent àdomicile (30 % des cas) ou à l’hôpital (11 %) dans un envi-ronnement très peu médicalisé. Les données issues de ceregistre montrent qu’en 2005, 19 % des femmes accouchéespar un obstétricien avaient recu de l’ocytocine pendant letravail. Il est vraisemblable que rapportées à la populationglobale des parturientes, cette proportion soit bien moindre

étant donnée la très faible médicalisation du reste desaccouchements. En Suède, une équipe s’est intéressée à laprescription d’ocytocine dans une population à bas risqueobstétrical à partir des données du Perinatal Revision South,un registre recueillant des informations concernant la par-tie sud du pays [14]. Dans cette étude, 33 % des femmesà bas risque obstétrical en travail ont recu de l’ocytocineau cours du travail. Même si l’on constate des variationsentre ces trois pays européens, il apparaît clairement quel’administration d’ocytocine pendant le travail est beaucoupplus fréquente dans les pratiques francaises. Il existe peude données sur la prévalence de la dystocie dynamique.Une étude suédoise analysant plus de 1000 partogrammesde femmes à bas risque obstétrical en travail spontané aestimé la prévalence de la dystocie dynamique à environ20 % des accouchements [15]. Dans leur définition, la dysto-cie dynamique n’était diagnostiquée qu’après deux heuresde progression insuffisante de la dilatation cervicale. De lamême facon, au Royaume-Uni ou aux Pays-Bas, un intervallede respectivement quatre ou deux heures est respecté avantd’initier un traitement par ocytocine [2]. En France, classi-quement, c’est après une heure d’absence de progressiondu travail que l’ocytocine est administrée. Cette différencede délai pourrait engendrer un sur-diagnostic de la dystociedynamique en France. Cette hypothèse ne semble toute-fois pas pouvoir expliquer à elle seule la fréquence observéede cette pratique, qui concerne plus de 60 % des femmes àbas risque quel que soit le contexte de maternité. Devantune telle fréquence, on peut se demander si l’administrationd’ocytocine pendant le travail ne constitue pas une pratiquede routine quasi systématique dans certaines maternitésfrancaises.

Parmi les caractéristiques individuelles, seuls la nullipa-rité et un IMC supérieure ou égale à 25 sont indépendammentliés à l’administration d’ocytocine au cours du travail dansla population des femmes à bas risque obstétrical en travailspontané avec péridurale. Il s’agit d’un résultat cohérent,car ces facteurs sont classiquement associés à une augmen-tation de la durée du travail [16,17].

668J.

Belghitietal.

Tableau 2 Association entre l’administration d’ocytocine au cours du travail et les caractéristiques des maternités, population de femmes à bas risque obstétrical avec priseen charge standarda.Association between oxytocin administration during labor and characteristics of maternity units, in low-risk women with standard management.

Analyse univariéeb Analyses multivariéesc

Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3 Modèle 4

n % OR bruts OR ajustés pd OR ajustés pd OR ajustés pd OR ajustés pd

StatutCHU 913 64 Réf Réf — — RéfPublic autre 3106 69 1,3 [1,1 ; 1,5] 1,3 [1,1 ; 1,5] — — 1,2 [1,0 ; 1,4]Privé 1649 80 2,3 [1,9 ; 2,7] 2,4 [1,9 ; 2,9] < 10−4 — — 2,2 [1,8 ; 2,7] < 10−4

Taille (acc/an)< 1000 914 76 1,6 [1,3 ; 1,9] — 1,5 [1,2 ; 1,8] — 1,4 [1,1 ; 1,7]1000—1999 1956 73 1,4 [1,1 ; 1,6] — 1,3 [1,1 ; 1,5] — 1,2 [1,0 ; 1,4]2000—2999 1745 71 1,2 [1,0 ; 1,4] — 1,2 [1,0 ; 1,4] — 1,2 [1,0 ; 1,4]3000—3999 797 68 1,3 [1,0 ; 1,7] — 1,4 [1,0 ; 1,9] — 1,2 [0,9 ; 1,7]≥ 4000 256 62 Réf — Réf < 10−4 -— Réf 0,08

TypeI 1659 75 1,6 [1,4 ; 1,9] — — 1,6 [1,3 ; 1,4] —IIA 1565 73 1,5 [1,2 ; 1,7] — — 1,4 [1,2 ; 1,7] —IIB 1175 69 1,2 [1,0 ; 1,4] — — 1,2 [1,0 ; 1,4] —III 1261 66 Réf — — Réf —

— : variable non incluse dans le modèle ; OR : odds ratio.a Prise en charge standard : travail spontané avec une analgésie péridurale.b n = 5668.c Modèles de régression logistique multivariée incluant l’âge maternel, la parité, l’index de masse corporelle et une des caractéristiques des maternités mentionnées (modèle 1 à 3) ou

plusieurs (modèle 4, statut et taille).d Test de wald.

Ocytocine au cours du travail en France 669

Tableau 3 Administration d’ocytocine au cours du travail chez les femmes primipares avec une prise en charge standard, selonl’antécédent de césarienne et les caractéristiques des maternités.Oxytocin administration during labor according to previous cesarean in primiparous women with standard management.

Primipares avec un antécédent decésariennen = 339

Primipares avec un antécédentd’accouchement par voie bassen = 2039a

n Ocytocine en % p n Ocytocine en % p

StatutCHU 78 67 336 50Public autre 187 70 1104 59Privé 74 70 0,8 599 75 < 10−4

Taille< 1000 59 73 339 701000—1999 97 71 676 652000—2999 108 69 647 603000—3999 58 64 292 55≥ 4000 17 65 0,7 98 56 < 10−4

a Effectifs après exclusion des patientes avec donnée manquante sur l’antécédent de césarienne (n = 60).

L’analyse des caractéristiques des maternités montre quele statut privé et dans une moindre mesure la petite taille etle type peu spécialisé de la maternité sont indépendammentassociés à une administration plus fréquente d’ocytocine aucours du travail, après ajustement sur les caractéristiquesdes femmes. Une hypothèse expliquant ces résultats est lanécessité, pour les praticiens qui pratiquent eux-mêmes lesaccouchements des femmes qu’ils suivent, d’organiser aumaximum les accouchements aux heures de disponibilité.Ainsi, ils auront non seulement plus facilement recours àl’administration d’ocytocine pendant le travail mais aussi àd’autres interventions comme le déclenchement, la césa-rienne, ou l’extraction instrumentale [18]. À l’inverse, dansles structures les plus grandes et/ou universitaires, il y aun grand nombre d’intervenants dans la gestion du tra-vail. Afin d’homogénéiser leurs pratiques, ces structures ontprobablement plus souvent recours à des protocoles de ser-vice précisant les modalités d’utilisation de l’ocytocine aucours du travail. Cela pourrait avoir comme conséquencede limiter la prescription d’ocytocine aux indications clas-siques. Enfin, un autre point différenciant les structures plusgrandes et/ou publiques est une plus grande autonomie dessages-femmes dans la gestion du travail pour les femmes àbas risque[19]. Or, plusieurs études ont conclu que globale-ment les sages-femmes sont plus réticentes à une gestionactive et médicalisée du travail [20,21].

L’analyse des primipares avec une prise en charge stan-dard, montre que l’on a plus souvent recours à l’ocytocinependant le travail en cas d’antécédent de césarienne. Bienque pour ce sous-groupe nous ayons un effectif limité, cettepratique différentielle semble généralisée à l’ensemble descatégories de maternités. Cela peut s’expliquer par uneprévalence probablement plus importante de la dystociedynamique vraie chez ces femmes en raison de la répéti-tion des conditions ayant conduit à la première césarienne.Cependant, compte-tenu du risque accru de rupture uté-rine associé à la stimulation du travail chez ces femmes[13,22,23], la fréquence élevée de cette intervention dansce sous-groupe pose plus spécifiquement la question de la

pertinence de son indication. En décembre 2012, le CNGOF aémis des recommandations pour la pratique clinique concer-nant la prise en charge des patientes avec utérus cicatriciel,préconisant une utilisation d’ocytocine uniquement en casde dilatation stationnaire et la plus conservative possible[24].

La fréquence particulièrement élevée de l’utilisation del’ocytocine pendant le travail en France rend souhaitableune évaluation plus détaillée de cette pratique au niveaudes services puis peut être plus globalement au niveau desréseaux de périnatalité. Cette évaluation pourra utilementporter à la fois sur l’indication de cette intervention, et surles modalités d’augmentation de la dose administrée.

Conclusion

L’administration d’ocytocine au cours du travail est une pra-tique très fréquente en France, probablement au-delà desindications classiques. Cette situation rend nécessaire uneévaluation des modalités de son utilisation, c’est-à-dire àla fois des indications mais aussi des doses utilisées, afin deréserver cette intervention, non dénuée d’effets associésnéfastes, aux situations où son rapport bénéfices-risques estfavorable.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

L’enquête nationale périnatale a été financée en grande par-tie par le ministère de la Santé. Elle a été réalisée grâceà la participation des services de protection maternelle etinfantile, à l’ensemble des personnes impliquées dans le

670 J. Belghiti et al.

recueil des données et à toutes les femmes qui ont acceptéde répondre aux questionnaires.

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