Aider á vivre aprés un cancer || Prise en charge des cancers professionnels

Prise en charge des cancers professionnels

F. Guillon et A. El Khatib

Points importantsn Les cancers professionnels ne présentent pas de spécifi cité nosologique.n Leur diagnostic nécessite une recherche étiologique et repose principale-

ment sur l’anamnèse et la connaissance des risques.n La reconnaissance en maladie professionnelle permet une meilleure couver-

ture sociale qu’en maladie et elle a des retombées en termes de préven-tion.

n La certifi cation (effectuée, de préférence, sur le formulaire approprié) n’implique pas la reconnaissance de l’imputabilité professionnelle, mais en est le préalable indispensable : sans le CMI d’un médecin, il n’y a pas de MP.

n La décision de déclarer sa MP appartient au patient ou à ses ayants droit et c’est la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) qui décide de l’impu-tabilité professionnelle d’une affection.

Contexte général

Les cancers sont des pathologies multifactorielles, avec des composantes géné-tiques et environnementales variables. L’exposition à une nuisance cancérigène environnementale ou professionnelle constitue un facteur de risque pour certains cancers. L’intensité, la durée, l’ancienneté de l’exposition ont des effets sur ce risque. Parmi les personnes exposées, seule une partie est concernée. Il s’agit, le plus souvent, de pathologies sans seuil, avec une latence élevée, qui peuvent survenir longtemps après la cessation de l’exposition. Les cancers professionnels d’aujourd’hui sont les conséquences des expositions professionnelles passées. Les relations dose-effet sont diffi ciles à établir, notamment pour les faibles exposi-tions. Dans la pratique clinique, la diffi culté essentielle n’est pas d’évoquer la possibilité d’une étiologie professionnelle, mais d’identifi er, parmi les substances

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cancérigènes, celle qui peut signifi cativement être invoquée comme un facteur causal. En outre, il faut savoir dépasser les cadres individuel ou « domestique », où prévaut la consommation de tabac ou d’alcool. Le poids spécifi que de ces facteurs personnels gêne la recherche des coexpositions, notamment professionnelles. Il est pourtant admis que l’exposition simultanée à plusieurs facteurs de risque multiplie la probabilité de survenue des cancers en cause. La part des risques professionnels est largement sous-estimée. Les hypothèses les plus conservatrices estiment qu’en France, au moins 4 % de tous les cancers sont d’origine profes-sionnelle et 20 % pour ceux qui concernent les ouvriers. Ce sont donc près de 10 000 cas (des 250 000 nouveaux cancers annuels) qu’il faudrait attribuer à une étiologie professionnelle. Or, le nombre de cancers professionnels indemnisés est nettement plus faible. La certifi cation des cancers comme pathologie profes-sionnelle ne relève pas d’une démarche psychosociale, sociologique ou adminis-trative, mais d’un acte médical qui a des conséquences directes, individuelles en termes de droits pour les malades et collectives pour la connaissance scientifi que et la prévention. La recherche des facteurs de risque professionnels doit être précoce, en même temps que les explorations à visée diagnostique et thérapeu-tique. Certains cancers sont tellement liés à des expositions professionnelles que la connaissance de celles-ci devient un élément positif du diagnostic. C’est le cas, par exemple, du mésothéliome pleural chez les personnes exposées à l’amiante, ou des cancers des sinus de la face et de l’ethmoïde chez les travailleurs du bois. La démarche de certifi cation doit alors être liée au diagnostic et au traitement. Elle relève de la prise en charge due au malade. Contrairement à certaines idées reçues, la reconnaissance des cancers en maladie professionnelle (MP) ne relève pas du « parcours du combattant », à condition de comprendre et de respecter certaines règles. Cette démarche doit toujours être raisonnée d’abord dans l’in-térêt direct du patient. Les procédures décrites ci-après concernent le régime général de Sécurité sociale auquel se réfèrent les autres régimes. Certaines diffé-rences existent dans les modalités d’instruction ou de réparation, notamment pour les agents titulaires des trois fonctions publiques.

Diagnostiquer un cancer professionnel

La recherche des facteurs de risque (antécédents personnels et familiaux, loisirs, consommation tabagique ou alcoolique : durée, quantité, ou sevrage…) fait partie de la démarche diagnostique. Elle doit intégrer naturellement les facteurs professionnels, même si ceux-ci peuvent sembler parfois plus diffi ciles à appré-hender pour les médecins. L’étude du parcours professionnel du patient, depuis son début, doit détailler les différents métiers ou postes occupés, car leurs simples intitulés sont souvent insuffi sants pour identifi er les expositions. L’histoire de la vie de travail qui occupe 8 heures par jour, 5 jours par semaine, pendant 40 ans permet d’évoquer ces étiologies professionnelles et leurs relations avec l’affec-

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tion. Cette démarche mobilise des connaissances épidémiologiques et scientifi -ques connues du monde médical. Ainsi, les agents cancérogènes pour l’homme sont répertoriés par le Centre international de recherche sur les cancers (CIRC), et classés selon leurs effets certains ou probables. Dès lors que l’origine profes-sionnelle d’un cancer est suspectée, il convient de la certifi er en rédigeant un certifi cat médical initial (CMI), sinon elle restera toujours inconnue et ne sera jamais indemnisée.

Certifi er le cancer professionnel

Cette certifi cation doit être effectuée, de préférence, sur le formulaire appro-prié (S6909). C’est le même que celui des accidents du travail. Sinon, il faut en reprendre les différentes rubriques. Elle n’implique pas la reconnaissance de l’imputabilité professionnelle, mais en est le préalable indispensable. Sans le CMI d’un médecin, il n’y a pas de MP. Une rédaction soigneuse facilite les étapes vers une décision favorable de prise en charge. Il faut notamment renseigner le plus précisément possible la date de la première manifestation de la maladie. Il ne s’agit pas de la date du diagnostic, ni de la date de la rédaction du CMI, mais de celle où les premiers signes ont été médicalement constatés et pour laquelle on dispose d’une preuve (consultation, prescription, examens). C’est par exemple la date où le patient consulte pour une toux qui s’avère ensuite due au cancer bronchopulmonaire (CBP) professionnel. Seul le médecin peut identifi er cette date. Elle sert à écarter les affections dont le déclenchement est trop tardif après la cessation d’exposition au risque pour y être attribuées. Quand cette date est mal renseignée, voire omise, le rejet est possible. C’est cette même date qu’il faut reporter sur les certifi cats médicaux de prolongation (CMP) et sur le certifi cat médical fi nal (CMF). Dans la partie du CMI concernant les « renseignements médicaux », il faut préciser la maladie et évoquer son origine professionnelle. Seuls les cancers primitifs sont susceptibles d’être pris en charge en MP. Il faut donc fournir les résultats des examens permettant d’en attester les caractères malin et primitif. Le compte rendu d’anatomie pathologique est donc obligatoire. Les mêmes constatations médicales rapportées dans le CMI doivent être repro-duites lors de la rédaction des CMP, sans ajout. Les complications, conséquences et retentissements fonctionnels de la maladie principale, en relation directe avec elle, doivent être décrits comme tels. C’est très important, notamment pour le CMF de consolidation, base de l’évaluation des séquelles. Une autre rubrique, souvent mal renseignée, est celle des « conséquences ». or cette partie réservée aux prescriptions des soins et à leur durée, conditionne leur prise en charge au titre de la MP. Elle doit être renouvelée à chaque prolongation, qu’il y ait ou non un arrêt de travail. Un dossier de MP qui ne fait l’objet d’aucune prescription fi nit par être clos pour guérison. Le CMI bien renseigné est donc le premier élément nécessaire à la reconnaissance d’une MP, mais il n’est pas suffi sant. Le


médecin a l’obligation de le remettre au patient (et non à l’organisme d’Assu-rance maladie), avec les comptes rendus des examens complémentaires néces-saires, en l’informant de ses droits et des démarches à entreprendre.

Déclarer le cancer professionnel

La décision de déclarer la MP appartient au patient ou à ses ayants droit (article L461-5 du Code de la Sécurité sociale). Nul ne peut se substituer à l’intéressé pour demander la reconnaissance de l’imputabilité professionnelle de sa maladie, ni le médecin, ni l’employeur, ni l’Assurance maladie. Le patient effectue sa déclaration de maladie professionnelle (DMP) sur le formulaire approprié (S6100). Il dispose de 2 ans pour le faire, après la date du CMI. Dans le cas de l’exposition aux pous-sières d’amiante, il n’y a pas de forclusion. Le médecin peut fournir ce formulaire avec le CMI et les examens complémentaires. Il aidera le patient en renseignant lui-même la rubrique « Nature de la maladie ». Le patient le complète, le date et le signe. Il doit y indiquer les différents emplois qu’il a occupés, et fournir les attesta-tions de travail correspondantes (ou le relevé de carrière). Ce sont ces renseigne-ments qui vont permettre de vérifi er l’exposition et sa durée.

Instruction de l’imputabilité professionnelle

C’est la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) qui décide de l’impu-tabilité professionnelle d’une affection. L’instruction commence à la date de réception du dossier complet (DMP et CMI). La caisse dispose de trois mois, et trois mois complémentaires éventuellement, pour prendre sa décision. L’ab-sence de notifi cation de cette décision dans les délais réglementaires (6 mois maximum) vaut acceptation de la prise en charge au titre du risque profes-sionnel. Elle résulte de deux enquêtes, une médicale et une administrative. Le médecin conseil vérifi e la conformité du CMI et des éléments médicaux attestant du caractère malin et primitif de l’affection. Il vérifi e la date de la première constatation médicale. Il peut demander la communication de résul-tats d’autres examens complémentaires qu’il faudra fournir. Il peut convo-quer le malade ou demander une expertise, à la charge de la Sécurité sociale. L’enquête administrative a pour objet de vérifi er la réalité, les conditions et la durée de l’exposition au risque ainsi que la date de la cessation d’exposition. Un questionnaire est adressé à la « victime », parfois complété d’une visite à domicile. Les employeurs sont interrogés. L’avis du(ou des) médecin(s) du travail peut être recueilli. Il peut s’agir d’expositions passées qui ne concernent pas forcément l’employeur actuel ou le dernier employeur. Souvent, les entre-prises impliquées n’existent plus. Un colloque médico-administratif décide de


la recevabilité de l’imputabilité professionnelle. Les principes juridiques qui fondent cette reconnaissance se font selon deux modalités : la présomption d’origine ou l’expertise. Le doute est mis au bénéfi ce de la « victime ». La déci-sion motivée est notifi ée au patient. Elle doit préciser les voies et délais de recours. Elle atteste du fait que l’affection est due aux conditions habituelles du travail. Une MP est donc une maladie qui, reconnue comme telle par l’As-surance maladie, ouvre des droits de réparation.

Imputabilité par présomption d’origine

Dans ce cadre, pour qu’une pathologie suspectée d’origine professionnelle puisse être reconnue comme MP indemnisable, il suffi t qu’elle soit désignée dans un tableau de MP et que toutes les conditions mentionnées dans le tableau soient satisfaites (article L461-1 alinéa 2 du Code de la Sécurité sociale). Les tableaux de MP sont annexés au Code de la Sécurité sociale. Il s’agit de textes réglementaires promulgués par décret, qui prennent effet le jour de leur paru-tion au Journal offi ciel. Ceux du régime général servent de référence pour tous les autres régimes. Seul le régime agricole dispose des siens. Ils sont tous élaborés sur le même modèle, avec un numéro, un titre clair faisant référence à la pathologie, à la nuisance ou à l’ambiance de travail. Ils sont régulièrement mis à jour et évoluent ainsi avec les techniques professionnelles et les connais-sances médicales. Ces tableaux résultent d’un corpus de connaissances scienti-fi ques admises et d’une concertation intégrant les données professionnelles et sociales, qui aboutissent à la défi nition des conditions minimales applicables à tous les salariés, permettant la reconnaissance et l’indemnisation des MP par présomption d’origine. Les conditions de l’imputabilité sont donc défi nies a priori, pour tous, indépendamment des autres facteurs de risque ou des carac-téristiques individuelles des malades. Dans le cas des cancers professionnels, compte tenu de leur caractère multifactoriel, ces conditions sont fi xées de façon restrictive pour ne permettre l’indemnisation que des seules personnes dont l’exposition est avérée, et pour les maladies où les données épidémiologiques et physiopathologiques démontrent des risques « incontestables et forts » avec cette exposition. La colonne de gauche des tableaux désigne la maladie. La colonne de droite fournit une liste indicative ou limitative des travaux susceptibles de provoquer la maladie. La colonne au milieu indique la durée d’exposition et le délai de prise en charge. Il existe aujourd’hui 22 tableaux de MP concernant les cancers, le dernier créé date de 2009. Ils couvrent la grande majorité des cancers professionnels connus. Les étiologies des CBP sont multiples :

– le travail au contact de poussières radioactives inhalables (mines d’ura-nium, manipulation de sources) (tableau n° 6) ;

– le chrome hexavalent, c’est-à-dire dans la fabrication, la manipulation des chromates et le chromage électrolytique (tableau n° 10ter) ;


– les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dans les cokeries, la fabrication d’aluminium, l’électrométallurgie, les fonderies, ou le ramonage (tableau n° 16bis) ;

– les vapeurs et poussières d’arsenic (vapeurs arsenicales, pesticides arseni-caux) (tableaux n° 20bis et ter) ;

– l’amiante lors de la manipulation en vrac, l’entretien ou la maintenance d’équipements ou de locaux (tableaux n° 30 et 30bis) ;

– l’utilisation du nickel (tableau n° 37ter) ; – le travail au fond des mines de fer (tableau n° 44bis) ;– le cadmium dans la fabrication des piles ou le recyclage des métaux

(tableau n° 61bis) ; – la fabrication des métaux durs (frittage) avec des alliages contenant du

cobalt et du carbure de tungstène (tableau n° 70ter) ; – la fabrication du chlorométhyl-méthyl-éther (tableau n° 81). Il faut également citer les cas de CBP qui se développent sur des silicoses

(tableau n° 25). Les mésothéliomes professionnels (plèvre, péricarde, péri-toine) fi gurent au tableau n° 30. D’autres localisations peuvent être concernées par les mêmes nuisances ou des étiologies différentes. Les tumeurs urinaires professionnelles concernent l’épithélium vésical pour celles qui sont dues aux produits chimiques que sont les amines aromatiques (tableau n° 15ter), ou les voies urinaires (uretère, vessie) pour celles qui sont dues aux HAP. Les tumeurs oto-rhino-laryngées (ORL) sont associées aux risques d’inhalation de poussières de bois pour les tumeurs des fosses nasales, des sinus de la face, ou de l’ethmoïde (tableau n° 47) ; celles du nasopharynx provoquées par l’al-déhyde formique (tableau n° 43bis) ; celles des cavités nasales lors d’exposi-tion au chrome hexavalent (tableau n° 10ter) ou les travaux de traitement du nickel (tableau n° 37ter). Les lésions cutanées professionnelles ne concernent que les épithéliomas (baso- ou spinocellulaires). Ils sont alors reconnus au titre de complications de radiodermites chroniques (tableau n° 6). Ils peuvent également être rapportés à une exposition arsenicale (tableau n° 20), ou aux HAP (tableau n° 16bis). Les hémopathies malignes sont associées aux rayon-nements ionisants (tableau n° 6) et au benzène (tableau n° 4). Les tumeurs hépatiques primitives professionnelles sont soit des carcinomes posthépatiti-ques (tableau n° 45), soit des sarcomes (angiosarcomes) provoqués par l’ar-senic (tableau n° 20) ou le chlorure de vinyl monomère (tableau n° 52). Une série de glioblastomes cérébraux survenus chez des personnes manipulant des mutagènes a conduit à la création du tableau n° 85. C’est par ce système de présomption d’origine qu’aujourd’hui le plus grand nombre de cancers professionnels est reconnu. Dans ce cadre, le refus d’imputabilité profession-nelle de la caisse est possible, sous réserve qu’elle apporte des preuves pour la récuser.


La désignation de la maladie

Les exigences de l’enquête médicale sont limitées par la formulation de la colonne de gauche du tableau. Ainsi, le tableau n° 6 permet la prise en charge de toutes les leucémies. De même, le type histologique d’un CBP ne peut pas être un argument de refus, car la formulation n’exige que son caractère primitif. En revanche, la formulation pour le bois (tableau n° 47), « carcinome », écarte les sarcomes. Ces dissociations et imprécisions ne constituent pas un risque majeur de réparation à tort, d’une part du fait de la sous-indemnisation des cancers professionnels (non certifi és donc non déclarés et non indemnisés), d’autre part, du fait de l’existence dans le tableau d’autres conditions qu’il faut égale-ment satisfaire. Dans tous les cas, le médecin est responsable de sa certifi cation. Il certifi e personnellement le diagnostic médicalement constaté et propose une étiologie professionnelle en citant le tableau correspondant. La rédaction des renseignements médicaux doit se référer, de préférence, à l’intitulé mentionné dans le tableau de MP. Il ne s’agit pas ici de rédiger un mémoire scientifi que, mais de permettre au patient l’accès à ses droits. Le choix du tableau proposé par la certifi cation peut être important, par exemple dans le cas des CBP dus à l’amiante. Ils peuvent être pris en charge par le tableau n° 30 ou par le tableau n° 30bis. Ce dernier ne pose pas de problème quant à la désignation de la maladie, mais les conditions d’exposition à satisfaire sont beaucoup plus sévères que celles fi gurant dans le tableau n° 30, puisqu’il s’agit d’une liste limitative des travaux, qui ne vise que des opérations ayant fortement exposé à l’amiante. Or, le CBP apparaît au paragraphe C du tableau 30, sous l’intitulé « dégénérescence maligne broncho-pulmonaire compliquant les lésions parenchymateuses et pleurales bénignes ci-dessus mentionnées ». Cette formulation est malheureuse à plusieurs égards. Elle est alambiquée pour ne pas dire CBP. Elle est inexacte car si les fi broses parenchymateuses (asbestoses) peuvent se compliquer de CBP, ce n’est pas le cas des lésions pleurales. Les plaques pleurales, qui sont les plus fréquentes, sont considérées comme un témoin biologique de l’exposition asbes-tosique. À ce titre, elles ouvrent droit à une réparation. Mais en l’état actuel des connaissances, elles ne sont pas considérées comme des lésions précancéreuses et elles ne prédisent pas la survenue du cancer. Les possibilités de reconnais-sance sont donc accrues si ces lésions asbestosiques bénignes existent, puisque la durée d’exposition du tableau n° 30 est la moitié de celle du tableau n° 30bis, et la liste est indicative. Lorsque l’exposition asbestosique est diffi cile à mettre en évidence, mais qu’elle est probable (par exemple pour certains métiers du BTP), l’étude de la rétention en corps asbestosiques permet de la conforter ou de l’infi rmer. Elle peut être faite par le Laboratoire d’étude des particules inha-lées de Paris (LEPI), sur le lavage broncho-alvéolaire, le poumon ou rétrospec-tivement sur le bloc (de poumon) de lobectomie. La formulation du tableau n° 25 concernant les CBP après exposition à la silice cristalline doit être expli-quée. Elle indique que seul le CBP primitif peut être imputé à la silice associé à des signes radiologiques ou à des lésions de nature silicotique cristalline. Cet


intitulé résulte du fait que le sur-risque de CBP n’a pu être démontré que pour les populations de silicosés et non chez les personnes exposées à la silice. Le CMI « idéal » doit donc comprendre au moins la désignation de la maladie telle qu’elle fi gure dans le tableau de MP, avec les pièces médicales la documentant, la proposition d’une étiologie professionnelle avec mention du numéro de tableau de MP concerné.

Liste des travaux susceptibles de provoquer ces maladies

C’est la colonne de droite du tableau de MP. Elle défi nit les conditions d’ex-position au risque, pour lesquelles l’imputabilité par présomption est admise. Cette liste peut être indicative, donc plus ouverte, ou limitative, donc plus restrictive car il faut alors que le salarié ait exactement réalisé les travaux mentionnés. C’est notamment le cas des tableaux concernant les CBP. Pour tenir compte de l’importance majeure de l’intoxication tabagique dans la survenue de ces affections, les listes des travaux susceptibles de les provoquer sont limitatives et ne concernent que des expositions fortes. Le tabagisme n’est donc pas à prendre en compte pour la certifi cation en vue d’une réparation, d’abord parce qu’il n’est pas mentionné dans les tableaux comme un facteur d’exclusion, ensuite parce que les conditions d’exposition exigées sont telles que la nuisance professionnelle seule constitue un facteur de risque suffi sant pour expliquer la survenue du cancer, et qu’elles excluent les personnes qui n’auraient pas été suffi samment exposées au risque.

Durée d’exposition et délai de prise en charge

La colonne du milieu fi xe deux critères de durée nécessaires pour imputer la maladie à l’exposition professionnelle. Il s’agit de la durée d’exposition et du délai de prise en charge. La durée d’exposition est la durée minimale cumulée pendant laquelle il faut avoir été exposé au risque, en une ou plusieurs fois. Elle ne fi gure pas toujours dans les tableaux notamment pour ceux où la maladie peut survenir même pour de très faibles doses, la seule notion d’une exposition étant suffi sante pour les expliquer. C’est notamment le cas des mésothéliomes. Dans d’autres situations, comme pour les CBP, une durée minimale est généra-lement fi xée. Cette disposition répond au souci d’éviter la prise en charge par présomption d’imputabilité de personnes qui n’auraient pas été suffi samment exposées. Le délai de prise en charge est une notion spécifi que aux tableaux de MP. Ce n’est pas la latence qui est la durée minimale qui sépare la première exposition au risque de la première manifestation de la maladie. Le délai de prise


en charge correspond à une durée maximale, qu’il ne faut pas dépasser, entre la dernière fois où la personne a été exposée au risque et la première manifesta-tion de la maladie. Cette notion médico-légale est constitutive du principe de présomption d’imputabilité. Ce délai, généralement très long pour les cancers, permet la reconnaissance par présomption des pathologies dues aux toxiques à effets différés.

Imputabilité par expertise

Le système de Sécurité sociale français dispose, depuis 1993, d’un système de repêchage pour remédier à ses « limitations ». Il reste dans le cadre de l’Assurance maladie et permet d’accéder aux mêmes droits. Ce système, dit complémentaire, concerne les affections professionnelles qui ne peuvent pas être prises en charge par les tableaux. La présomption d’origine n’est donc plus invoquée. C’est l’expertise du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), au cas par cas, qui se prononce sur l’imputabilité professionnelle. Deux situations sont possibles. Celle où les conditions du tableau de MP ne sont pas satisfaites (article L461-1 alinéa 3 du Code de la Sécurité sociale) : le délai de prise en charge est dépassé, ou la durée d’exposition est insuffi sante, ou le travail exposant ne fi gure pas dans la liste limitative (cela ne concerne donc pas les tableaux à liste indica-tive). La maladie peut être reconnue d’origine professionnelle si le CRRMP trouve un lien direct entre l’affection et le travail habituel de la personne. La seconde est celle où la maladie n’est inscrite dans aucun tableau de MP ou si elle fi gure dans un tableau qui ne correspond pas à la nuisance incri-minée (article L461-1 alinéa 4 du Code de la Sécurité sociale). Il s’agit alors de maladies dites « hors tableau ». Pour être examinées, elles doivent être suffi -samment graves, soit qu’elles aient provoqué le décès, soit que l’incapacité permanente (les séquelles évaluées selon le barème indicatif d’invalidité des MP) prévisible soit supérieure ou égale à 25 % (initialement 66,66 %, abaissée en 2002). Dans ce cas, le CRRMP devra établir le lien direct et essentiel entre la maladie et le travail habituel du patient. L’imputabilité professionnelle des cancers, qu’ils soient ou non inscrits dans un tableau, peut donc toujours être examinée. C’est la CPAM qui soumet le dossier au CRRMP, si nécessaire, dans la procédure normale de l’instruction. Cette transmission est accélérée par sa mention sur le CMI. L’avis du CRRMP s’impose à la caisse. Son expertise prend en compte l’ensemble des facteurs de risque professionnels et extrapro-fessionnels (tabagisme, antécédents, activité, etc.). Pour le médecin rédacteur du CMI, il faut, dans ces cas, fournir tous les arguments qui font soupçonner l’origine professionnelle, avec leurs références.


Réparation forfaitaire des cancers professionnels

C’est la même pour tous les accidents du travail ou maladies professionnelles (AT-MP). Elle commence à la date du CMI. C’est pourquoi il est important de poser ce diagnostic le plus précocement possible. Elle concerne les conséquences de l’AT-MP : les soins, la réadaptation et la rééducation professionnelles. La prise en charge de l’incapacité temporaire par le versement d’IJ est plus favo-rable qu’en maladie non professionnelle. Après consolidation, la réparation de l’incapacité permanente dépend des séquelles, de leurs conséquences fonction-nelles et de la perte de la capacité de gain qu’elles occasionnent. Si la gestion du risque est assurée par la CPAM, son fi nancement et son coût sont supportés par une branche spéciale de la Sécurité sociale, la branche AT-MP, fi nancée exclusi-vement par les cotisations des employeurs, qui les assure ainsi obligatoirement contre les risques professionnels. Cette caisse permet de servir des prestations équivalentes à tous les salariés (ou ex-salariés) « victimes » d’un AT-MP reconnu, selon des critères qui ne sont fonction que de leur rémunération et de la gravité. Cela concerne aussi bien des entreprises actuelles que celles qui ont cessé leur activité, même depuis longtemps. Dès réception du dossier complet de MP (DMP + CMI), la CPAM délivre une « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » (formulaire S6201). Ce document permet au patient à la fois le libre choix des praticiens et la prise en charge à 100 % du tarif de la Sécurité sociale de l’ensemble des soins en relation avec son cancer professionnel (explo-rations radiologiques et fonctionnelles, chirurgie, radiothérapie, chimiothé-rapie, prothèse, rééducation, cure…). Certains peuvent nécessiter une demande d’accord préalable, sur un formulaire spécial pour l’AT-MP. Cette couverture à 100 % concerne également les frais d’hospitalisation, frais de séjour compris. En cas de refus de prise en charge en MP, peu probable si le CMI a été rédigé à bon escient, une régularisation au titre de l’Assurance maladie est réalisée. Elle génère une créance correspondant au montant du ticket modérateur. Celle-ci peut être remboursée par la mutuelle du patient s’il en a une. Sinon, il peut en demander l’échelonnement, l’annulation, ou la remise gracieuse auprès de la commission de recours amiable. Les soins peuvent être prolongés après la consolidation, tant qu’ils sont médicalement justifi és. En rémission, les surveillances clinique, radio-logique et fonctionnelle peuvent être prises en charge dans ce cadre. Pour cela, il faut les prescrire lors de la rédaction du CMF, et rédiger un protocole pour soins après consolidation sur un formulaire spécial (649-03-2001). Ces soins sont accordés en totalité ou partiellement par le médecin conseil. Ils peuvent être renouvelés ou modifi és en fonction des besoins. Seuls les forfaits et fran-chises médicales restent à la charge du patient ou de sa mutuelle. Pour le patient encore en activité, l’arrêt de travail prescrit en MP lui permet de percevoir des IJ plus importantes qu’en maladie non professionnelle. Elles sont servies dès le premier jour d’arrêt de travail, sans limitation de durée tant que c’est médica-lement justifi é. Leur montant est de 60 % du salaire de référence non plafonné


les 28 premiers jours, puis de 80 % au-delà, non imposable (au lieu, en maladie, de 50 % du salaire plafonné, imposable, avec 3 jours de carence et sur une durée limitée en fonction des cotisations avant l’arrêt). Par précaution, et pendant la période d’instruction de la MP, les IJ sont payées en maladie. Elles sont régula-risées rétrospectivement en MP dès l’accord de prise en charge. Pendant tout arrêt de travail médical, le contrat de travail suspendu est protégé par le Code du travail. En cas de MP, cette protection est nettement renforcée, à condition que celle-ci ne soit pas contractée au service d’un autre employeur. Dans ce cas, le patient continue à cumuler de l’ancienneté pendant son arrêt de travail. Le licenciement, pendant cette période, est presque impossible, sauf circonstances exceptionnelles qu’il faut justifi er (faute grave). Cette période de suspension se poursuit tout le temps nécessaire à l’accès au stage de réadaptation, de réédu-cation ou de formation professionnelle (article L1226-7 du Code du travail) qui peuvent être nécessaires au maintien de l’insertion socioprofessionnelle du patient. Le salarié « victime » d’un AT-MP, bénéfi cie d’une priorité en matière d’accès aux actions de formation professionnelle. La rédaction du CMF doit intervenir en fi n de phase de soins actifs (incluant les démarches de formation si nécessaire). Après consolidation, une rente viagère, non imposable, est versée pour toute MP, dès lors que le taux d’incapacité partielle (IP) est supérieur ou égal à 10 %. C’est le cas des cancers professionnels. Généralement, leur IP est supérieure à 50 % (soit une rente de 25 %). Elle est même souvent supérieure à 67 %, la rente de MP est alors de l’ordre de 50 % du salaire de référence, avec les soins post-consolidation à 100 %. Cette rente est cumulable avec le salaire ou la pension vieillesse. Le taux d’IP, donc la rente, est réévaluable en cas d’aggravation ou de rechute. La pension d’invalidité de Sécurité sociale est une prestation diffé-rente. Elle est incompatible, pour la même affection, avec la rente AT-MP. Elle peut être obtenue si la perte de capacité de travail ou de gain suite à une maladie non professionnelle est de deux tiers selon le barème de l’invalidité de la Sécurité sociale, différent de celui des MP. Elle peut être proposée par le médecin conseil, avant l’épuisement des droits en maladie dont la durée ne peut excéder 3 ans. Le montant de l’invalidité est de 30 % du salaire de référence plafonné pour une pension de première catégorie, et de 50 % pour une deuxième catégorie. Elle s’arrête obligatoirement à 60 ans. Elle est ensuite relayée par le régime vieillesse. En maladie ou en MP, il est possible d’obtenir une majoration de pension ou de rente pour l’assistance d’une tierce personne. C’est le cas, en MP, pour une IP supérieure ou égale à 80 %, la rente est alors majorée de 40 %. En cas de décès, la rente d’ayants droit peut être versée au survivant, à condition de fournir un certifi cat médical reliant directement le décès à la MP. Pour le conjoint, il s’agit d’une rente viagère de l’ordre de 40 %, et pour les enfants jusqu’à l’âge de 20 ans, d’environ 25 % pour les deux premiers, l’ensemble ne pouvant pas dépasser 85 % du salaire annuel de base du patient décédé. La rente AT-MP est cumulable avec un revenu d’activité, quel que soit son montant. Pour les maladies asbes-tosiques, qu’elles soient professionnelles ou non, le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)permet une réparation pour les cancers d’origine


domestique ou environnementale, et fournit en complément pour les cancers professionnels.

Reprise d’activité professionnelle

La reprise d’activité professionnelle peut être progressive avec un temps partiel thérapeutique, sur proposition médicale, avec l’accord de l’employeur, du médecin du travail et du médecin conseil, ou à temps plein. La reprise n’est pas conditionnée par la consolidation. Celle-ci implique l’arrêt des indemnités journalières (IJ). Le patient peut reprendre son ou une activité professionnelle tout en restant en soins. Il faut la préparer par une visite de préreprise auprès du médecin du travail, avant la fi n de l’arrêt de travail. Elle permet à ce dernier de prendre connaissance de l’état de santé du salarié, et d’anticiper sur les problèmes qui peuvent survenir lors de la reprise, en préparant éventuellement les aména-gements de poste nécessaires. Cette visite réalisée pendant l’arrêt de travail, donc pendant la suspension du contrat de travail, ne peut pas avoir de conséquences sur celui-ci. Elle permet aussi au patient de prendre conscience des diffi cultés qu’il rencontrera lors de son retour au travail. Le vécu d’une pathologie grave peut modifi er la perception des choses. Et dans certains cas, les patients ont aussi besoin de changement. Elle va permettre de faire le point sur les possibi-lités réelles de reprendre une activité professionnelle dans les mêmes conditions ou après aménagement, et de débloquer les aides fi nancières nécessaires au maintien dans l’emploi, dans l’entreprise ou hors de l’entreprise, avec ou sans formation professionnelle. La visite de reprise auprès du médecin du travail est obligatoire après tout arrêt de travail pour maladie de plus de 3 semaines ou de tout arrêt pour MP. Elle met fi n à la suspension du contrat de travail. Le médecin du travail doit alors formuler son avis d’aptitude, dans le respect de sa mission principale qui est d’éviter l’altération de la santé du fait ou à l’occasion du travail. Son avis s’impose à l’employeur qui doit tenir compte des éventuelles restrictions d’aptitude prescrites. L’employeur peut prononcer un licenciement pour inaptitude médicale au poste, quand il est dans l’impossibilité de proposer un poste de travail compatible avec les restrictions d’aptitude du médecin du travail, dans son établissement ou dans un autre établissement du groupe, sans perte de salaire. Pour que cette procédure puisse être déclenchée, il faut que le médecin du travail ait constaté cette inaptitude lors de deux visites espacées d’au moins 15 jours. Il ne faut pas que le salarié soit alors en arrêt de travail. À défaut de licenciement, l’employeur a l’obligation de reprendre le paiement du salaire 1 mois après le second avis du médecin du travail. Selon les entreprises, le paiement du salaires peut ne pas être assuré pendant cette période d’en-viron 1,5 mois, nécessaire à la rupture du contrat de travail ou à la recherche d’un poste compatible. Il convient donc d’avertir le patient. Il peut prendre ses congés payés. Dans tous les cas, il percevra, dès notifi cation du taux d’IP, sa


rente MP. Si l’inaptitude médicale est consécutive à une MP contractée dans l’entreprise, l’employeur a l’obligation de consulter les délégués du personnel pour proposer un poste compatible avec les restrictions du médecin du travail. En l’absence de proposition, il doit justifi er par écrit cette impossibilité. Lors du licenciement, il doit verser l’indemnité de préavis, et des indemnités spéciales de licenciement qui correspondent au doublement des indemnités légales, sauf dispositions conventionnelles plus favorables. Si la santé du patient lui permet le maintien d’une insertion professionnelle, et si les démarches de reclassement n’ont pas pu être préparées ou aboutir pendant la période de suspension du contrat de travail, il peut s’inscrire au chômage et toucher l’allocation de retour à l’emploi. Il peut être suivi par des structures spécialisées (les caps emplois) dans l’accompagnement des personnes bénéfi ciant de l’obligation d’emploi des personnes handicapées. Il s’agit des personnes ayant un taux d’IP supérieur ou égal à 10 % ou reconnues comme travailleur handicapé par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPA). Pour cela, il faut compléter un dossier, disponible auprès de maisons départementales des personnes handicapées ou des mairies, notamment en renseignant le formulaire médical. La qualifi cation de travailleur handicapé est nécessaire pour obtenir des aides fi nancières prévues pour l’orientation et le reclassement professionnel des personnes handicapées ou l’accès à la formation dans les centres de réédu-cation professionnelle. Dans le cas du patient retraité, la consolidation peut être réalisée en même temps que le CMI, même si des soins actifs sont toujours en cours, dans la mesure où il n’y a pas d’arrêt de travail et à condition de demander la prise en charge des soins après consolidation.

Points de repères

L’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des AT-MP édite un guide d’accès aux tableaux de MP du régime général et du régime agricole, régulièrement mis à jour. Une version électronique est également disponible en ligne, à l’adresse suivante : http://inrs.dev.optimedia.fr/mp3/. On y retrouve les adresses des consultations hospitalo-universitaires de pathologie professionnelle, de toute la France. La branche AT-MP de la Sécurité sociale dispose d’un site documenté sur les risques assurés, les indemnisations et les procédures, la charte AT-MP, à l’adresse suivante : www.risquesprofessionnels.ameli.fr/fr/accueil_home/accueil_accueil_home_1.php.

Le service social régional de l’Assurance maladie est particulièrement compétent pour accompagner les patients dans ces démarches. Leurs coordon-nées sont disponibles auprès des CPAM.

Documents

Aider á vivre aprés un cancer || Prise en charge des cancers professionnels