5
ARTICLE ORIGINAL Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose ? Cows milk allergy or intolerance to lactose? P. Dumond, M. Morisset, P. Sergeant, G. Kanny * Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, hôpital Central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de- Tassigny, 54035 Nancy, France MOTS CLÉS Allergie au lait de vache ; Intolérance au lactose ; Test de provocation orale (TPO) ; Régime déviction ; Étiquetage Résumé L allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et lintolérance au lactose sont des réactions dhypersensibilité, immunologiques pour lallergie et non immunologiques pour lin- tolérance. Elles partagent une symptomatologie digestive. À partir de deux observations, les auteurs présentent la méthodologie permettant den établir le diagnostic différentiel. La dis- tinction entre allergie et intolérance au lait est objectivée par un test de provocation orale (TPO) en double insu avec un lait contenant des protéines de lait sans lactose, dune part, et un lait constitué dun mélange dacides aminés additionné de lactose, dautre part. Établir ce diagnostic différentiel est essentiel pour définir le régime thérapeutique adéquat. En effet, lallergie aux protéines de lait de vache justifie un régime déviction stricte de tous produits laitiers et dérivés. Dans lintolérance au lactose, le régime consiste à éviter de consommer des produits laitiers riches en lactose ; le seuil de tolérance variant selon le patient. L allergie alimentaire peut induire un déficit en lactase, secondaire à linflammation de la muqueuse digestive quelle induit. Par ailleurs, dans certaines APLV, la contamination par des protéines de lait de vache du lactose utilisé comme additif dans lalimentation et excipient médicamen- teux peut être à lorigine de réactions allergiques chez les patients à seuil réactogène bas. © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS. KEYWORDS Cows milk allergy (CMA); Intolerance to lactose; Food challenge; Avoidance diet; Product labeling Abstract Cows milk allergy (CMA) is an hypersensitivity reaction due to an immunological mechanism, whereas lactose intolerance is a non-immunological reaction due to deficiency of the enzyme, called lactase. These two pathologies share similar digestive symptoms. Two case reports are presented here to support the differential diagnosis of these two entities. The diagnosis of cows milk allergy or lactose intolerance is established by a double-blind oral challenge with milk containing either milk proteins without lactose or an amino acid formula containing added lactose. Distinguishing these two pathologies is required to establish the appropriate therapeutic diet. Cows milk allergy requires a strict avoidance diet of all dairy products and their derivatives. Diet for lactose intolerance consists in avoiding lactose-rich products taking into account that: the amount of lactose tolerated by each patient is variable. Moreover, food allergy can induce a lactase deficiency due to digestive mucous inflammation. Journal de pédiatrie et de puériculture 19 (2006) 256260 * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Kanny). 0987-7983/$ - see front matter © 2006 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jpp.2006.06.005 available at www.sciencedirect.com journal homepage: http://france.elsevier.com/direct/PEDPUE/

Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose ?

Embed Size (px)

Citation preview

Journal de pédiatrie et de puériculture 19 (2006) 256–260

ava i lab le at www.sc ienced i rect .com

journa l homepage: ht tp://f rance.e l sev ier.com/di rect/PEDPUE/

ARTICLE ORIGINAL

Allergie alimentaire au lait de vacheou intolérance au lactose ?

Cow’s milk allergy or intolerance to lactose?

P. Dumond, M. Morisset, P. Sergeant, G. Kanny*

Service de médecine interne, immunologie clinique et allergologie, hôpital Central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy, France

09do

MOTS CLÉSAllergie au lait devache ;Intolérance au lactose ;Test de provocationorale (TPO) ;Régime d’éviction ;Étiquetage

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : Gisele.Ka

87-7983/$ - see front mattei:10.1016/j.jpp.2006.06.00

nny@chu

r © 2005

Résumé L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et l’intolérance au lactose sont desréactions d’hypersensibilité, immunologiques pour l’allergie et non immunologiques pour l’in-tolérance. Elles partagent une symptomatologie digestive. À partir de deux observations, lesauteurs présentent la méthodologie permettant d’en établir le diagnostic différentiel. La dis-tinction entre allergie et intolérance au lait est objectivée par un test de provocation orale(TPO) en double insu avec un lait contenant des protéines de lait sans lactose, d’une part, etun lait constitué d’un mélange d’acides aminés additionné de lactose, d’autre part. Établir cediagnostic différentiel est essentiel pour définir le régime thérapeutique adéquat. En effet,l’allergie aux protéines de lait de vache justifie un régime d’éviction stricte de tous produitslaitiers et dérivés. Dans l’intolérance au lactose, le régime consiste à éviter de consommerdes produits laitiers riches en lactose ; le seuil de tolérance variant selon le patient. L’allergiealimentaire peut induire un déficit en lactase, secondaire à l’inflammation de la muqueusedigestive qu’elle induit. Par ailleurs, dans certaines APLV, la contamination par des protéinesde lait de vache du lactose utilisé comme additif dans l’alimentation et excipient médicamen-teux peut être à l’origine de réactions allergiques chez les patients à seuil réactogène bas.© 2006 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSCow’s milk allergy(CMA);Intolerance to lactose;Food challenge;Avoidance diet;Product labeling

Abstract Cow’s milk allergy (CMA) is an hypersensitivity reaction due to an immunologicalmechanism, whereas lactose intolerance is a non-immunological reaction due to deficiency ofthe enzyme, called lactase. These two pathologies share similar digestive symptoms. Two casereports are presented here to support the differential diagnosis of these two entities. Thediagnosis of cow’s milk allergy or lactose intolerance is established by a double-blind oralchallenge with milk containing either milk proteins without lactose or an amino acid formulacontaining added lactose. Distinguishing these two pathologies is required to establish theappropriate therapeutic diet. Cow’s milk allergy requires a strict avoidance diet of all dairyproducts and their derivatives. Diet for lactose intolerance consists in avoiding lactose-richproducts taking into account that: the amount of lactose tolerated by each patient is variable.Moreover, food allergy can induce a lactase deficiency due to digestive mucous inflammation.

-nancy.fr (G. Kanny).

6 Publié par Elsevier Masson SAS.

Allergie alimentaire au lait de vache 257

In some cases of CMA, lactose used as food additive or drug excipient can induce allergic reac-tions in patients with a low reactive threshold due to milk contamination of lactose.© 2006 Publié par Elsevier Masson SAS.

Introduction

La nosologie allergie–intolérance a longtemps été l’objet decontroverses. La nomenclature européenne [1], puis inter-nationale [2] a précisé la signification de ces deux termes.L’allergie et l’intolérance sont des réactions d’hypersensibi-lité dont les symptômes sont objectivement reproductibles,provoqués par l’exposition à une substance précise, à unedose tolérée par des sujets normaux. L’allergie est uneréaction d’hypersensibilité impliquant un mécanisme immu-nologique, alors que l’intolérance est une réaction d’hyper-sensibilité non immunologique. L’allergie aux protéines delait de vache (APLV) et l’intolérance au lactose sont lesexemples de la dualité clinique des réactions d’hypersensi-bilité au lait, justifiant la mise en œuvre d’une méthodo-logie diagnostique permettant d’en établir le diagnostic dif-férentiel pour définir le régime thérapeutique adapté àchacune de ces deux pathologies.

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) corres-pond aux réactions anormales reproductibles par hypersen-sibilité immunologique, vis-à-vis d’une ou de plusieurs pro-téines lactées bovines. Les produits lactés dérivés du lait devache constituent l’aliment principal du nourrisson. L’APLVest la première allergie à apparaître chez l’enfant, et saprévalence est élevée, estimée à 3 % [3]. L’APLV connaîtune évolution variable selon le tableau clinique et le méca-nisme. Les formes digestives ont le meilleur pronostic.L’APLV qui apparaît sous allaitement maternel ou associéeau syndrome des allergies alimentaires multiples a un pro-nostic plus défavorable. On estime actuellement que 80 à90 % des APLV ont guéri à l’âge de six ans [4].

L’intolérance au lait de vache est une hypersensibiliténon immunologique par déficit enzymatique. Le plus sou-vent, il s’agit d’un déficit en lactase qui conduit aux mani-festations cliniques d’intolérance au lactose. La symptoma-tologie dépend de la quantité du lactose ingérée. Troistypes d’intolérance au lactose sont décrits :

● l’intolérance congénitale, qui est rare ;● l’intolérance temporaire causée par une infection ou

toute affection détériorant le revêtement intestinal etqui guérit avec l’affection causale ;

● le dernier type d’intolérance est favorisé par une dimi-nution physiologique de l’activité lactasique, et s’ob-serve généralement vers l’âge de cinq ans, voire plustardivement, à l’âge adulte. Ce dernier type est le plusfréquent [5,6].

La difficulté diagnostique pour distinguer ces deux enti-tés est courante quand on est en présence d’un tableau cli-nique digestif qui peut correspondre à une APLV à formedigestive ou à une intolérance au lactose. Dans les deuxcas, les symptômes se manifestent souvent une à deux heu-res après l’ingestion de lait, par des douleurs abdominales,

des diarrhées, des flatulences, des nausées, et parfois, desvomissements.

Nous présentons deux observations qui soulignent les dif-ficultés méthodologiques du diagnostic différentiel del’APLV et de l’intolérance au lactose.

Observations

Observation no 1

Jeremy, six ans, est amené à la consultation en raison dedouleurs abdominales associées à une constipation opiniâ-tre et des vomissements. Dans ses antécédents, on noteune dermatite atopique ayant évolué jusqu’à l’âge de cinqans, sans antécédent atopique familial. Sa croissancestaturopondérale est normale.

Le bilan allergologique révèle une sensibilisation à lafarine de blé. Les prick-tests à la farine de blé native etau gluten sont positifs à 1,5 mm, pour un témoin positif àla codéine à 2,5 mm. Le taux d’IgE spécifiques vis-à-vis dela farine de blé (Cap RAST, laboratoires Pharmacia, Suède)est élevé (> 100 KU/l).

En ce qui concerne le lait, les prick-tests et les patch-tests sont négatifs ainsi que la recherche d’IgE spécifiquesau lait.

À visée diagnostique, un régime d’épreuve sans lait etsans farine de blé est instauré et permet la rémission dessymptômes.

Le test de provocation en double insu à la farine de bléest réalisé après un régime d’éviction de trois semaines. Àla dose cumulée de 7 g, le test est positif avec apparitionde douleurs abdominales importantes 12 heures plus tard.L’instauration d’un régime d’éviction du blé sous toutes sesformes permet d’éviter la réapparition des symptômes.

Un test de provocation orale en double insu est réaliséavec 200 ml de lait contenant des protéines de lait de vachesans lactose (O-lac®, laboratoires Mead-Johnson), d’unepart, et 200 ml d’une préparation d’acides aminés(Neocate®, laboratoires SHS) enrichie de 10 g de lactose,d’autre part. Des douleurs abdominales et des éructationsapparaissent après l’absorption de Neocate® et de lactose.Le breath-test est positif. Un régime sans lactose est doncinstauré. La consommation de lait sans lactose n’entraînepas de récidive des symptômes.

Le diagnostic retenu est celui d’une allergie alimentaireIgE-dépendante à forme digestive au blé, associée à uneintolérance au lactose.

Observation no 2 [7]

Anaïs, 22 mois, présente un retard de croissance staturo-pondérale associé à des vomissements, des diarrhées etune toux.

L’endoscopie digestive basse avec biopsies digestivesmet en évidence une atrophie villositaire partielle. Un

P. Dumond et al.258

régime d’épreuve sans lait et sans farine de blé permetl’amélioration de la symptomatologie, et les symptômesreprennent lors de l’introduction de farine sans gluten etsans lait.

Le test au mannitol–lactulose met en évidence unehyperperméabilité intestinale. Les prick-tests pour le lait,la caséine, les gammaglobulines sont négatifs mais les IgEspécifiques au lait (RAST, laboratoires Pharmacia, Suède)sont supérieures à 100 KU/l :

● alphalactalbumine : 15,3 KU/l ;● caséine : 2,5 KU/l ;● bêtalactoglobuline : 0,7 KU/l.

Tableau 1 Teneur en lactose des principaux produits laitiers[6]

Aliments Portion Teneur enlactose (g)

Lait 100 ml 5Yaourt 125 ml 6Crème glacée, entremets 100 ml 5Cottage cheese 100 ml 4Fromages frais (fromages blancs,petits-suisses)

100 ml 4

Crème fraîche 100 ml 3,3Beurre, margarine 5 g TracesFromagesGruyère, parmesan, bleu 30 g 1 à 2Cheddar 30 g 0,5Camembert 30 g 0,1

L’étude de la composition de cette farine pour nourris-son objective la présence de lactose à raison de 11,5 % dansla préparation à base de céréales. Par la méthode RAST(Radio-allergosorbent test), la prise journalière d’alpha-lactalbumine est évaluée à 70 μg, signant la contaminationdu lactose par des protéines de lait. La suppression de cettefarine de l’alimentation de l’enfant permet la disparitiondes symptômes.

Le diagnostic retenu est celui d’une allergie alimentairevraie IgE-dépendante à forme digestive, apparaissant à desquantités infimes de protéines de lait de vache. L’APLV aété réactivée par les contaminants protéiques du lactose,lui-même présent dans un produit diététique dit sans lait.

Discussion

Ces deux observations attirent l’attention sur le diagnosticdifférentiel entre APLV et intolérance au lactose.

La première observation concerne une allergie alimen-taire à la farine de blé associée à une intolérance au lac-tose. La symptomatologie induite par ces deux entités estproche car les douleurs abdominales sont associées auxdeux mécanismes. En revanche, la constipation est unsymptôme distinctif, et doit attirer l’attention sur le diag-nostic d’allergie alimentaire et non d’intolérance au lac-tose. Les deux aliments le plus souvent incriminés dansune constipation par allergie alimentaire sont le blé et lelait [8]. L’amélioration des symptômes sous régimed’épreuve permet d’identifier les aliments à l’origine dessymptômes [9].

Le diagnostic d’allergie alimentaire est suspecté par lapositivité du bilan allergologique (prick-tests, atopy patch-tests ou présence d’IgE spécifiques), et confirmé par le testde provocation orale en double insu, étalon-or du diagnos-tic de l’allergie alimentaire [4].

En l’absence de sensibilisation cutanée ou biologiqueaux protéines de lait, le diagnostic différentiel entre aller-gie au lait à forme digestive et intolérance au lactose peutêtre établi par le test présenté dans la première observa-tion : il s’agit d’un test de provocation orale avec un laitcontenant des protéines de lait sans lactose (O-lac®),d’une part, et un lait constitué par un mélange d’acidesaminés (Neocate®) additionné de lactose de qualité phar-maceutique, d’autre part. Ce test est de réalisation pra-tique : il justifie un environnement médical et hospitalieradapté à la pratique des tests de provocation orale [10].

Le régime d’éviction du lait de vache pendant environtrois semaines permet la disparition des symptômes quelque soit le mécanisme physiopathogénique. Le test de pro-vocation orale, selon la méthodologie présentée, permetd’établir le mécanisme : allergie ou intolérance par déficitenzymatique. Le test de provocation orale, au lait établit lediagnostic d’allergie alimentaire. Le fait qu’il s’agisse d’unlait sans lactose permet d’éliminer une intolérance au lac-tose si des symptômes digestifs sont observés isolément,sans les autres signes cliniques classiques de l’allergie (urti-caire, œdème, asthme, poussée d’eczéma) dans la genèsedes symptômes induits. Le test de provocation orale avecun mélange d’acides aminés enrichi en lactose équivaut autest classique de tolérance au lactose évalué sur la sympto-matologie clinique ou associé au Breath-test.

La biopsie de la muqueuse du grêle a été proposée pouridentifier le déficit lactasique in situ : son caractère invasiffait de celle-ci un examen qui n’est pas prescrit en pre-mière intention.

La première observation attire l’attention sur le fait quel’inflammation allergique peut être associée à un déficit enlactase secondaire. Cela est décrit dans la maladiecœliaque, avec un déficit en lactase secondaire à l’atrophievillositaire, et dans l’APLV. Ainsi, Kokkonen, et al. [11] ontmontré une fréquence accrue de l’intolérance au lactosechez les enfants présentant une allergie aux protéines delait de vache (14 vs 3 % pour les témoins). La diminutionde l’inflammation allergique peut permettre de récupérerune activité lactasique. On peut, a contrario, se demandersi une intolérance au lactose pourrait être un facteur derupture de tolérance et induire une allergie alimentaire,comme cela a été observé chez certains patients [12]. Lediagnostic différentiel est important à établir car le régimealimentaire recommandé dans ces deux pathologies n’estpas identique [12]. En cas d’APLV, le régime d’éviction eststrict, interdisant tous produits laitiers ou dérivés. En casd’intolérance au lactose, les produits laitiers pauvres enlactose sont tolérés ; leur consommation est définie enfonction du seuil de tolérance au lactose. Les symptômespeuvent être contrôlés par la réduction de la consommationde lactose à une dose n’entraînant pas de manifestationsdigestives. Il faut savoir que les produits laitiers contien-nent des quantités de lactose variables (Tableau 1).

Allergie alimentaire au lait de vache 259

La seconde observation illustre le risque de contamina-tion du lactose par des protéines de lait à même de déclen-cher la récidive des manifestations allergiques chez unenfant hautement allergique aux protéines du lait devache. Ce fait souligne l’importance d’identifier par l’éti-quetage les produits dérivés des allergènes à étiquetageobligatoire, précisés dans la directive européenne2003/89/CE [13]. Le seuil de réactivité aux protéines du

Tableau 2 Régime d’éviction des protéines de lait de vache (allesur chaque paquet acheté ; la composition pouvant varier d’un pa

Supprimer tout produit comportant une des mentions suivantes :Lait, protéines de lait, protéines de lactosérum de lait, caséine dmargarine, crème, beurre

Aliments permisLait et produits laitiers Hydrolysat poussé de caséine :

Pregestimil® Nutramigen®

Galliagène Progress®

Hydrolysat de collagène de porc et dePrégomine®

Néocate® (amino-acides)Néocate Advance®

La prescription du substitut de lait doipar le médecin

Viandes Agneau, lapin, porc, volaille

Jambon blanc de qualité supérieure

Féculents Pain ordinaire : baguetteFarine infantile sans lait

Céréales

Produits sucrés Chocolat noir à croquer ou à cuireBonbons acidulés

Matières grasses Huile d'olive, de tournesol, de maïsMargarine Vitaquelle® (garantie sans pde lait).Se trouve dans les magasins de produidiététiques

a Produit pouvant contenir du lait, bien lire l’étiquette à chaque

Attention aux produits de soins dermatologiques et cosmétiqueLa législation européenne applicable au 25 novembre 2005 ne conéventuelles », « est fabriqué dans un atelier qui utilise », « peutvolontaires des industriels dans le but d’informer le consommateu

lait de vache peut être faible, de l’ordre du microgramme[14,15]. L’étiquetage obligatoire du lait et des produitsdérivés permet désormais d’identifier ces ingrédients dansl’alimentation (Tableau 2). Cependant, si le lactose est unexcipient à effet notoire d’étiquetage obligatoire en phar-macie, l’étiquetage du produit dont il est issu, à savoir lelait, n’est pas envisagé dans la législation. Or, l’industriepharmaceutique utilise certaines substances d’origine ali-

rgène à déclaration obligatoire) [12]. Bien lire la compositionquet à l’autre au gré du fabricant

e lait, caséinate de lait, lactalbumine de lait, lactose de lait,

Aliments interditsLaits pour nourrissons premier âge

soja : Laits de suite deuxième âge

Laits HA (hypoallergéniques)Lait de vache sous toutes ses formes

t être faite Tous les desserts à base de lait : entremets, flan,crème, glaceYaourt, petit-suisse, fromage blancTous les fromagesLait de chèvre, brebis, jument (risque fortd'allergies croisées)Lait et yaourt au soja

Bœuf, génisse, veau (en cas d'allergie à lasérumalbumine bovine associée)Autres jambons blancsJambon de dinde et de pouleta

Pain de miea, biscottesa

Farines lactées biscuitéesPurée du commercea, potages industrielsa

Pâtisseries du commerceBrioches, pain au lait, pain au chocolatBiscuits contenant du lait

Chocolat au lait et blanc, caramelEntremets, glacesPoudres chocolatées

Crèmerotéines

ts

Beurre, dans certains casMayonnaises du commercea

Margarinesa

Sauce béchamelpaquet acheté.

s qui peuvent contenir des protéines de laitcerne pas l’étiquetage de précaution (mentions : « tracescontenir des traces de »…). Ces mentions sont des démarchesr du risque éventuel de présence de l’allergène.

P. Sergeant, G. Kanny, D.-A. Moneret-Vautrin

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10

[11

[12

[13

[14

[15

[16

[17

[18

[19

Tableau 3 Le lactose dans les vaccins [18]

Lactose Hæmophilus + DTCP (Infanrixquinta®)Hæmophilus + DTCP + Hépatite B (Infanrixhexa®)Méningocoque (vaccin méningococcique A + C,Ménomune®)ROR (Priorix®)Varicelle (Varilrix®)Fièvre jaune (Stamaril®)

P. Dumond et al.260

mentaire comme principes actifs et excipients [16,17]. Lelactose est utilisé dans de nombreuses préparations phar-maceutiques comme les comprimés, les suspensions buva-bles, les poudres sèches pour inhalation. Nowak-Wegrzyn,et al. [18] ont attiré l’attention sur le risque des poudresde lactose dans les systèmes d’inhalation en poudre utiliséspour traiter l’asthme. Ils rapportent le déclenchement d’unchoc anaphylactique avec bronchospasme lié à l’inhalationde la poudre de lactose contenue dans un système d’inha-lation de type Diskus®. Il convient aussi d’attirer l’attentiondes pédiatres sur le risque inhérent à certains vaccinscontenant du lactose (Tableau 3) [19], en cas d’allergieaux protéines de lait de vache sévère.

Conclusion

Si l’allergie aux protéines du lait de vache et l’intoléranceau lactose sont deux entités différentes par leur mécanismephysiopathogénique, la coexistence de ces pathologies estpossible. Paradoxalement, sans intolérance au lactose, lelactose peut être responsable de réactions allergiquesliées aux traces de protéines de lait contaminant certainslactoses chez des sujets hautement allergiques.

La justesse du diagnostic est essentielle pour la prise encharge thérapeutique du patient. Le diagnostic se fonde surune analyse séméiologique précise, complétée par un bilanallergologique. Le diagnostic différentiel est établi etconfirmé par un test de provocation en double insu avecun lait sans lactose, comparé à un substitut à base d’acidesaminés sans lait avec lactose, dont les modalités précises(doses administrées, progression des doses au cours dutest) sont à adapter à chaque patient et font partie de l’ex-pertise allergologique.

Références

[1] Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-KoomenC, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature forallergy. An EAACI position statement from the EAACI nomen-clature task force. Allergy 2001;56:813–24.

[2] Johansson SG, Bieder T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Loc-key RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use:Report of the nomenclature review committee of the world

allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol2004;113:832–6.Host A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. AnnAllergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl. 1):S33–7.Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Morisset M. Les allergies ali-mentaires de l’enfant et de l’adulte. Paris: Masson; 2006.Bahna SL. Cow’s milk allergy versus cow milk intolerance. AnnAllergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl. 1):S56–60.Morisset M, Sergeant P. L’intolérance au lactose. Alim’inter2004;9:144–8.Fremont S, Kanny G, Bieber S, Nicolas JP, Moneret-Vautrin DA.Identification of a masked allergen, alpha-lactalbumin inbaby-food cereal flour guaranteed free of cow’s milk protein.Allergy 1996;51:749–54.Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Kazmierska I,Lorello D, et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milkallergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol1996;97:822–7.Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Sergeant P. La diététique thé-rapeutique des allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 1999;39:325–38.

] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Beaudouin E, Morisset M.Méthodologie des tests de provocation orale standardisés endouble insu pour le diagnostic de l’allergie alimentaire.Revue de la littérature et expérience du service de médecineinterne, immunologie clinique et allergologique de Nancy. RevFr Allergol 2000;40:237–50.

] Kokkonen J, Tikkanen S, Savilahti E. Residual intestinaldisease after milk allergy in infancy. J Pediatr GastroenterolNutr 2001;32:156–61.

] Informations consultables sur le site : http//www.cicbaa.com.

] Parlement européen. Directive 2003/89/CE modifiant ladirective 2000/11//CE en ce qui concerne l’indication desingrédients présents dans les denrées alimentaires. Journalofficiel de l’Union européenne du 27 novembre 2003; L2003,308: 15–18.

] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Update on threshold doses offood allergens: implications for patients and the food indus-try. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:215–9.

] Morisset M, Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Guénard L, Beau-douin E, Flabbee J, et al. Thresholds of clinical reactivity tomilk, egg, peanut and sesame in immunoglobulin E-dependentallergies: evaluation by double-blind or single-blind placebo-controlled oral challenges. Clin Exp Allergy 2003;33:1046–51.

] Piney D, Commun N, Kanny G. Les allergènes alimentaires àétiquetage obligatoire dans l’alimentation présents dans lacomposition des produits pharmaceutiques. Bull Ordre Phar-maciens 2005;389:525–30.

] Piney D, Commun N, Kanny G. Food allergens submitted tocompulsory food labelling in the 50 highest-selling drugs inFrance. Eur Ann Allerg Clin Immunol 2005;37:309–13.

] Nowak-Wegrzyn A, Shapiro GG, Beyer K, Bardina L, Sam-pson HA. Contamination of dry powder inhalers for asthmawith milk proteins containing lactose. J Allergy Clin Immunol2004;113:558–60.

] Petit N. Réactions allergiques aux vaccins : rôle des additifs etautres substances. Medic’inter 2006;11:91–9.