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Allergie et anesth Allergie et anesth é é sie sie p p é é diatrique diatrique 8 janvier 2010 8 janvier 2010 DIU Maintien des connaissances et DIU Maintien des connaissances et comp comp é é tences en anesth tences en anesth é é sie p sie p é é diatrique diatrique Docteur Olivier JACQMARCQ Docteur Olivier JACQMARCQ Hôpital Necker Hôpital Necker - - Enfants malades Enfants malades Paris Paris

Allergie et anesthésie pédiatrique - necktar.fr OJ Allergie et anesthesie... · Par un médecin correspondant rompu à l’allergo-anesthésie et aux tests médicamenteux

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Allergie et anesthAllergie et anesthéésie sie ppéédiatriquediatrique

8 janvier 20108 janvier 2010DIU Maintien des connaissances et DIU Maintien des connaissances et compcompéétences en anesthtences en anesthéésie psie péédiatriquediatrique

Docteur Olivier JACQMARCQDocteur Olivier JACQMARCQHôpital NeckerHôpital Necker--Enfants maladesEnfants malades

ParisParis

Plan Plan

Quelques dQuelques dééfinitionsfinitionsRappels immunologiques (succincts !)Rappels immunologiques (succincts !)Causes spCauses spéécifiques cifiques àà ll’’enfantenfantParticularitParticularitéés cliniquess cliniquesTraitement avec les doses adaptTraitement avec les doses adaptéées es àà la la ppéédiatriediatrieExploration de lExploration de l’’allergieallergie

LE PROBLLE PROBLÈÈME DU LATEXME DU LATEX

DDééfinitions de lfinitions de l’’EAACIEAACI

Johanson SG, Allergy 2001 : A revised nomenclature for allergy

HypersensibilitHypersensibilitéé = ensemble des r= ensemble des rééactions actions objectives reproductibles initiobjectives reproductibles initiéées par les par l’’exposition exposition àà un stimulus dun stimulus dééfini ne provoquant pas de fini ne provoquant pas de rrééaction chez les sujets normaux. Ne praction chez les sujets normaux. Ne prééjuge juge pas du mpas du méécanisme.canisme.

HypersensibilitHypersensibilitéé allergiqueallergiqueRetardRetardéée e : m: méédiation cellulairediation cellulaire

ImmImméédiate diate : m: méédiation anticorps ddiation anticorps déépendantependante

HypersensibilitHypersensibilitéé non allergiquenon allergique

Anaphylaxie Anaphylaxie = manifestation clinique la plus = manifestation clinique la plus grave des rgrave des rééactions dactions d’’hypersensibilithypersensibilitéé immimméédiate diate pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital du patientvital du patient

RRÉÉACTION DACTION D’’HYPERSENSIBILITHYPERSENSIBILITÉÉ IMMIMMÉÉDIATE PERANESTHDIATE PERANESTHÉÉSIQUESIQUE

ALLERGIQUE ALLERGIQUE NON ALLERGIQUENON ALLERGIQUEIMMUNOLOGIQUEIMMUNOLOGIQUE NON IMMUNOLOGIQUENON IMMUNOLOGIQUE

IgEIgE--mméédidiééee nonnon--IgE IgE mméédidiééee(anaphylaxie)(anaphylaxie) (HLNS)(HLNS)

70%70% 30%30%

Physiologie Physiologie

Rappels immunologiquesRappels immunologiques

RRééaction daction d’’HSI HSI IgEIgE--mméédidiééee

RRééaction allergique de type 1 (action allergique de type 1 (GellGell et et CoombsCoombs))

AgAg pontage des IgEpontage des IgE ddéégranulationgranulation des des Mastocytes et des BasophilesMastocytes et des Basophiles

MMéédiateurs prdiateurs prééformforméés s Histamine (basophiles, mastocytes)Histamine (basophiles, mastocytes)

Tryptase (mastocytes)Tryptase (mastocytes)

MMéédiateurs ndiateurs nééoformoforméés (s (AcAc. . ArachidoniqueArachidonique))Prostaglandines (Prostaglandines (cyclocyclo--oxygoxygéénasenase))

LeucotriLeucotrièènesnes ((lipolipo--oxygoxygéénasenase))

RRééaction daction d’’HSI non HSI non IgEIgE--mméédidiééee

LibLibéération dration d’’histamine par action directe du histamine par action directe du mméédicament au niveau de la membrane des dicament au niveau de la membrane des mastocytes et des basophilesmastocytes et des basophiles

Pas (peu) de mPas (peu) de méédiateurs ndiateurs nééoformoformééss

Pas dPas d’’exposition prexposition prééalable au produitalable au produit

DDéépendantpendantdu produit (du produit (atracuriumatracurium, mivacurium, , mivacurium, vancomycinevancomycine, ...), ...)

de la vitesse dde la vitesse d’’injectioninjection

de lde l’’osmolalitosmolalitéé du produitdu produit

et du terrain (jeune femme anxieuse atopique)et du terrain (jeune femme anxieuse atopique)

Le risque allergique en Le risque allergique en anesthanesthéésie psie péédiatriquediatrique

et les moyens de la maitrise de ce et les moyens de la maitrise de ce risque !risque !

DonnDonnéées de la littes de la littéératurerature

1 1 éétude prospective multicentrique ADARPEF tude prospective multicentrique ADARPEF 19911991--1992* : 21 r1992* : 21 rééactions HSI / 162 551 = actions HSI / 162 551 = 1 / 77411 / 7741

12 cas cliniques d12 cas cliniques d’’HSI perHSI per--anesthanesthéésiques siques imputables imputables àà un mun méédicament publidicament publiéés depuis 30 anss depuis 30 ans

+ 100 cas cliniques d+ 100 cas cliniques d’’HSI imputables au latexHSI imputables au latex

Aucune donnAucune donnéée sur la e sur la morbimorbi--mortalitmortalitéé en pen péédiatriediatrie

* Murat I. Paediatric Anaesthesia 1993; 3: 339-43

Les chiffresLes chiffres

Risque de rRisque de rééaction daction d’’HSI : 1/7700 HSI : 1/7700 anesthanesthéésies (adulte 1/4600)sies (adulte 1/4600)

Causes Causes ((éétude ADARPEF, il y a presque 20 ans !...)tude ADARPEF, il y a presque 20 ans !...)

1 = 1 = LATEXLATEX : 1/10159 = : 1/10159 = 75 % des HSI !75 % des HSI !

2 = curares : 1/81275 = 9 %2 = curares : 1/81275 = 9 %

puis = collopuis = colloïïdes, hypnotiques, morphiniques, des, hypnotiques, morphiniques, antibiotiques, ...antibiotiques, ...

Expressions cliniquesExpressions cliniques

Le premier pointLe premier point--clcléé du du tryptiquetryptique diagnostique ddiagnostique d’’une rune rééaction daction d’’HSI HSI

immunologiqueimmunologique

Classification de Ring et MessmerClassification de Ring et Messmer

GradeGrade Peau MuqueusesPeau Muqueuses DigestifDigestif RespiratoireRespiratoire

+++ en p+++ en péédiatriediatrie

CardioCardio-- vasculairevasculaire

II ErythErythèème gme géénnééralisraliséé

UrticaireUrticaire

ŒŒddèème du visage me du visage

et des muqueuseset des muqueuses

00 00 00

IIII Idem Idem NausNauséées es TouxToux

DyspnDyspnéée e

TachycardieTachycardie

Hypotension Hypotension

IIIIII Idem Idem VomissementsVomissements

DiarrhDiarrhééee

BronchospasmeBronchospasme

CyanoseCyanose

Tachycardie Tachycardie CollapsusCollapsus

IVIV Arrêt respiratoireArrêt respiratoire Arrêt Arrêt circulatoirecirculatoire

Expressions cliniques particuliExpressions cliniques particulièèresres

Avant lAvant l’’inductioninductionLatex : bronchospasme inauguralLatex : bronchospasme inaugural

Antibiotiques et tout produit injectAntibiotiques et tout produit injectéé

Pendant lPendant l’’inductioninductionCurares : rCurares : rééaction grave daction grave dèès les premis les premièères minutesres minutes

Hypnotiques, morphiniques : rare Hypnotiques, morphiniques : rare àà exceptionnelexceptionnel

Pendant la chirurgiePendant la chirurgieLatex : grave, dans les minutes qui suivent lLatex : grave, dans les minutes qui suivent l’’incision incision ou la levou la levéée du garrote du garrot

Produits de remplissage (gProduits de remplissage (géélatine surtout)latine surtout)

Produits de dProduits de déésinfection, PCR, ...sinfection, PCR, ...

Marqueurs prMarqueurs préédictifs de gravitdictifs de gravitéé

PrPréécocitcocitéé de survenue de la rde survenue de la rééactionaction

AbsenceAbsence inaugurale de inaugurale de signes signes cutancutanééoo--muqueuxmuqueux

BradycardieBradycardie sinusale succsinusale succéédant trdant trèès s rapidement rapidement àà une tachycardie initialeune tachycardie initiale

Enfants Enfants àà risque drisque d’’HSI HSI peranesthperanesthéésiquesique

RRééaction daction d’’HSI HSI non explornon explorééee lors dlors d’’une une prprééccéédente anesthdente anesthéésiesie

Signes dSignes d’’allergie lors dallergie lors d’’une exposition au une exposition au latex quelles que soient les circonstanceslatex quelles que soient les circonstances

Enfants multiEnfants multi--opopéérrééss

Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne, ...Allergie avocat, banane, kiwi, châtaigne, ...

Traitement Traitement

Mesures de baseMesures de base

Arrêt de lArrêt de l’’exposition au produit suspectexposition au produit suspectééContrôle des VAS et oxygContrôle des VAS et oxygéénation FiOnation FiO22 100 %100 %Position de TrendelenburgPosition de TrendelenburgAdrAdréénalinenaline prpréécoce + coce + Expansion volExpansion voléémiquemique(grade III et IV)(grade III et IV)Appel Appel àà ll’’aideaideInformation du chirurgien :Information du chirurgien : discuter Abstention / discuter Abstention / Simplification / AccSimplification / Accééleration / Arrêtleration / Arrêt

PrPrééllèèvements biologiques quand la situation vements biologiques quand la situation clinique est stabilisclinique est stabilisééee

AdrAdréénaline naline ++ remplissageremplissage

RRéétablir rapidement la relation tablir rapidement la relation entre le contenant (vasodilatation) entre le contenant (vasodilatation)

et son contenu (extravasation et son contenu (extravasation plasmatique)plasmatique)

AdrAdréénaline naline ++ remplissageremplissage

TitrationTitration toutes les 1 toutes les 1 àà 2 minutes2 minutesEn fonction du grade de la rEn fonction du grade de la rééaction :action :

Grade 1 : Grade 1 : JAMAISJAMAIS DD’’ADRADRÉÉNALINE !NALINE !Grade 2 : +/Grade 2 : +/-- bolus de 0,2 bolus de 0,2 µµg/kgg/kgGrade 3 : bolus de 1 Grade 3 : bolus de 1 µµg/kgg/kgGrade 4 = Arrêt circulatoire :Grade 4 = Arrêt circulatoire :

•• MCEMCE•• AdrAdréé 10 10 µµg/kg toutes les 3 g/kg toutes les 3 àà 5 min puis 0,05 5 min puis 0,05 àà 0,1 0,1 µµg/kg/ming/kg/min

Remplissage Remplissage concomitantconcomitant : cristallo: cristalloïïdes 20 ml/kg des 20 ml/kg puis amidons 20 ml/kgpuis amidons 20 ml/kgSi collapsus rSi collapsus rééfractaire fractaire àà ll’’adradréénaline : naline : NoradrNoradréénaline 0,1 naline 0,1 µµg/kg/min ... g/kg/min ...

Cas particuliersCas particuliers

Bronchospasme isolBronchospasme isoléé : : Salbutamol bolus 1,5 Salbutamol bolus 1,5 àà 3 3 µµg/kg puis 0,1 g/kg puis 0,1 àà 0,5 0,5 µµg/kg/ming/kg/minMethylprednisolone 2 mg/kgMethylprednisolone 2 mg/kgSi insuffisant : AdrSi insuffisant : Adréénaline 0,05 naline 0,05 àà 0,1 0,1 µµg/kg/ming/kg/min

Patient sous Patient sous ββ--bloquant : bloquant : Augmenter la posologie dAugmenter la posologie d’’adradréénalinenalineSi inefficace : Glucagon bolus de 100 Si inefficace : Glucagon bolus de 100 µµg/kg g/kg (max 2 mg) puis 70 (max 2 mg) puis 70 µµg/kg/hg/kg/h

Secondairement Secondairement

PrPrééllèèvements biologiquesvements biologiques

GlucocorticoGlucocorticoïïde : 2 mg/kg de de : 2 mg/kg de Methylprednisolone toutes les 6 heures Methylprednisolone toutes les 6 heures

Surveillance intensive pendant au moins Surveillance intensive pendant au moins 24 heures24 heures

Le bilan biologiqueLe bilan biologique

Le deuxiLe deuxièème pointme point--clcléé du du tryptiquetryptique diagnostique ddiagnostique d’’une rune rééaction daction d’’HSI HSI

immunologiqueimmunologique

PrPrééllèèvements biologiques initiauxvements biologiques initiauxQuoi ?Quoi ?

Histamine et TryptaseHistamine et TryptaseIgE spIgE spéécifiques (cifiques (sisi curare, latex, thiopental)curare, latex, thiopental)

Quand ?Quand ?risque vital maitrisrisque vital maitriséé30 min30 min (grade I et II) (grade I et II) àà 2 h2 h (grade III et IV) apr(grade III et IV) aprèès le s le ddéébut de la rbut de la rééactionaction

Comment ?Comment ?1 tube sec 4,5 ml + 1 tube EDTA 4,5 ml1 tube sec 4,5 ml + 1 tube EDTA 4,5 mlSi petit : 1 seul tube EDTA 4,5 mlSi petit : 1 seul tube EDTA 4,5 mlEnvoi immEnvoi imméédiat ou stockage 4diat ou stockage 4°°C pendant 12 h maxiC pendant 12 h maxiNe pas secouer les tubesNe pas secouer les tubes

Le bilan cutanLe bilan cutanéé

Le troisiLe troisièème pointme point--clcléé du du tryptiquetryptique diagnostique ddiagnostique d’’une rune rééaction daction d’’HSI HSI

immunologiqueimmunologique

Rôles de lRôles de l’’anesthanesthéésistesiste

Faciliter le diagnostic Faciliter le diagnostic éétiologique = bilan tiologique = bilan biologique immbiologique imméédiatdiat

Organiser la suite du bilan Organiser la suite du bilan

Transmettre les informations utiles Transmettre les informations utiles (chronologie, signes cliniques d(chronologie, signes cliniques déétailltailléés)s)

Informer le patient, sa familleInformer le patient, sa famille

DDééclarer clarer àà la pharmacovigilance ou la pharmacovigilance ou matmatéériovigilanceriovigilance

Objectifs de lObjectifs de l’’allergologueallergologue

Obtenir les informations utilesObtenir les informations utiles

RRééaliser les investigations complaliser les investigations compléémentairesmentaires

ÉÉtablir des conclusions claires et prtablir des conclusions claires et préécisescisesmméécanisme de la rcanisme de la rééactionaction

identification de lidentification de l’’allergallergèène impliqune impliquéé

si curares : curares qui pourront être rsi curares : curares qui pourront être rééinjectinjectéés s ààll’’aveniravenir

Permettre de dPermettre de dééfinir une stratfinir une stratéégie pour les gie pour les anesthanesthéésies futuressies futures

La consultation dLa consultation d’’allergoallergo--anesthanesthéésiesie

Par un mPar un méédecin correspondant rompu decin correspondant rompu àà ll’’allergoallergo--anesthanesthéésie et aux tests msie et aux tests méédicamenteux dicamenteux

1 mois apr1 mois aprèès (4 s (4 àà 6 semaines)6 semaines)

Avec les explications et les documents clairs Avec les explications et les documents clairs transmis par ltransmis par l’’anesthanesthéésiste siste

AprAprèès arrêt des antis arrêt des anti--histaminiqueshistaminiques

Tests cutanTests cutanéés (s (prickprick--teststests puis IDR)puis IDR)

Recherche dRecherche d’’allergies croisallergies croiséées (curares et es (curares et atbatb))

ÉÉventuelle biologie complventuelle biologie compléémentairementaire

SynthSynthèèse du bilan se du bilan allergologiqueallergologique

LL’’ensemble des ensemble des ééllééments cliniques et ments cliniques et biologiques associbiologiques associéés aux rs aux réésultats des sultats des

tests cutantests cutanéés permet ds permet d’’identifier le identifier le mméédicament impliqudicament impliquéé, de confirmer le , de confirmer le mméécanisme physiopathologique de la canisme physiopathologique de la

rrééaction mais action mais éégalement de prodiguer des galement de prodiguer des conseils pour les anesthconseils pour les anesthéésies futures. sies futures.

LE LATEXLE LATEX

Origine / Histoire Origine / Histoire

ÉÉpidpidéémiologiemiologie

Physiopathologie Physiopathologie

DiagnosticDiagnostic

PrPrééventionventionPrimairePrimaire

Secondaire Secondaire

Origine / HistoireOrigine / Histoire

XVXVèèmeme sisièècle : dcle : déécouverte du caoutchouc couverte du caoutchouc et de let de l’’HHéévvééaaXIXXIXèèmeme sisièècle : cle :

vulcanisation (Goodyear, Dunlop)vulcanisation (Goodyear, Dunlop)11ersers gants chirurgicaux (gants chirurgicaux (HalstedHalsted))

Fin du XXFin du XXèèmeme sisièècle : acccle : accééleration de la leration de la production (SIDA, MST...), gants de production (SIDA, MST...), gants de moindre qualitmoindre qualitéé (moins lav(moins lavéés, poudrs, poudréés = s = + de prot+ de protééines de latex sur les gants et ines de latex sur les gants et dans ldans l’’air : air : «« aaééroro--allergallergèènene »»))

ÉÉpidpidéémiologie miologie

11èèrere cause dcause d’’HSI peropHSI peropéératoire chez ratoire chez ll’’enfant (75 %) en 1993 enfant (75 %) en 1993

22èèmeme cause chez lcause chez l’’adulte (30 %)adulte (30 %)

Augmentation constante chez lAugmentation constante chez l’’adulteadulteUtilisation croissante (gants, prUtilisation croissante (gants, prééservatifs)servatifs)AccAccéélléération de la fabrication des gantsration de la fabrication des gantsModification de la culture dModification de la culture d’’hhéévvééa (multi a (multi scarification)scarification)

Physiopathologie Physiopathologie

SensibilisationSensibilisationCutanCutanéée (HSR qui fait le lit de le (HSR qui fait le lit de l’’HSI)HSI)Muqueuse (Muqueuse (respiratoirerespiratoire, digestive), digestive)

HSI HSI IgEIgE--mméédidiééee envers les protenvers les protééines du latex ines du latex ((HevHev b 1 b 1 -- 3 3 -- 4 4 -- 5 5 -- 6)6)

Allergies croisAllergies croisééesesBanane, kiwi, avocat, châtaigne, papayeBanane, kiwi, avocat, châtaigne, papayePlus rarement : mangue, ananas, f. passion, figue, Plus rarement : mangue, ananas, f. passion, figue, pêche, noix, noisettepêche, noix, noisette

Groupes Groupes àà risque = risque = CACAExposition professionnels Exposition professionnels

Professionnels de santProfessionnels de santéé

Techniciens de surfaceTechniciens de surface

Industrie du caoutchoucIndustrie du caoutchouc

Enfants multiEnfants multi--opopéérréés (> 5)s (> 5)

Sujets atopiques (risque = 36 % si exposSujets atopiques (risque = 36 % si exposéé !)!)

Patients prPatients préésentant des manifestations cliniquessentant des manifestations cliniquesÀÀ ll’’ingestion dingestion d’’aliments croisaliments croisééss

En contact avec le Ficus En contact avec le Ficus benjaminabenjamina

Lors dLors d’’une exposition au latex, quelles que soient les une exposition au latex, quelles que soient les circonstancescirconstances

Diagnostic Diagnostic

1 1 –– urticaire de contact (90 %)(90 %)AprAprèès application (quelques minutes s application (quelques minutes àà heures)heures)CCèède au retraitde au retraitDos des mains, bouche, paupiDos des mains, bouche, paupièèresres

2 2 –– puis puis rhinite, conjonctivite, asthme (50 %)(50 %)Si lSi l’’exposition persisteexposition persisteLiLiéé aux particules aaux particules aééroportroportééesesToujours associToujours associéé àà urticaire de contacturticaire de contact

3 3 –– puis puis œdème de Quincke, HSI (10 %)(10 %)Si lSi l’’exposition persisteexposition persisteLors de contacts cutanLors de contacts cutanéés ou muqueux intensess ou muqueux intensesLors de contacts intraveineuxLors de contacts intraveineux

PrPréévention primairevention primaire

Pourquoi ?Pourquoi ?

Permettra de rPermettra de réégler la majeure partie du risque gler la majeure partie du risque allergique en anesthallergique en anesthéésie psie péédiatriquediatrique

Qui ? Qui ? Patients prPatients préésentant des facteurs de risque de sentant des facteurs de risque de sensibilisation au latexsensibilisation au latex

Comment ?Comment ?Eviction totale du latex dans lEviction totale du latex dans l’’environnement environnement de ces patients...de ces patients...

PrPréévention primairevention primaire

ÉÉviction du latex = LES GANTSviction du latex = LES GANTSDes plateaux techniquesDes plateaux techniquesDes servicesDes servicesDes hôpitaux... Des hôpitaux...

ProblProblèèmes mes ÉÉconomiquesconomiquesMarchMarchéés publiquess publiquesAcceptation des utilisateursAcceptation des utilisateurs

VolontVolontéé forte (= rapport bforte (= rapport béénnééfice / risque / cofice / risque / coûût)t)Des utilisateursDes utilisateursDes directions financiDes directions financièèresres

PrPréévention secondairevention secondaire

Eviction totale du latex dans Eviction totale du latex dans ll’’environnement des patients ayant environnement des patients ayant prpréésentsentéé une HSI ou une HSI ou éétant sensibilistant sensibiliséés au s au latex (urticaire de contact, rhinite, latex (urticaire de contact, rhinite, conjonctivite, asthme en contact du latex)conjonctivite, asthme en contact du latex)

Aucune prAucune préémméédication ne permet ddication ne permet d’é’éviter viter une rune rééaction daction d’’HSI !HSI !

Conclusions Conclusions

DDééfinir les enfants finir les enfants àà risque risque àà la la consultation dconsultation d’’anesthanesthéésiesiePratiquer la prPratiquer la préévention primaire +++ avec vention primaire +++ avec le le latexlatexExplorerExplorer les rles rééaction daction d’’HSIHSIContact de Contact de qualitqualitéé entre anesthentre anesthéésiste et siste et allergologue allergologue Conclusion Conclusion prpréécises et pratiquescises et pratiques des des explorations allergologiquesexplorations allergologiques