ana path de l'endomètre

1

Gynécopathologie

M. Fiche IPA CHUV 2007-2008

Corps utérin, fundus

ROBBINS The Female Genital Tract (Ch 24)

« Body of Uterus and endometrium ».

Référence

Objectifs d’apprentissage

Tumeurs bénignes et malignes

Hyperplasies Cf. document distribué

Symptôme d’appel

Saignement anormal – Métrorragies– Ménorragies– Ménométrorragies

Point d’appel d’une pathologie - du col utérin- du corps utérin

polype cervical

(bénin)

Cf. cours : Pathologie du col utérin.

Rappel:histologie

Endomètre

Myomètre

= muscle lisse

endomètre : constituants

Glandes, stroma endométrial

2

Rappel: physiologie• Hormones ovariennes• 1-14: oestrogènes: prolifération• 15-28: progestérone (gestagènes, progestine): sécrétion

Robbins

Modifications physiologiques de l’endomètre au cours du cycle menstruel

1-14: phase oestrogénique/proliférative

Prolifération

mitoses

sécrétion

11 14 28

ovulation

Oestrogènes Progestérone

Robbins


14-28: phase progestative/sécrétoire

prolifération Sécrétion

vacuoles

11 14 28

ovulation


Robbins


28: desquamation (règles)

3

9 po 14 po

Desquamation

Polynucléaires neutrophilesDécidualisation

(progestérone) prolifération Sécrétion

vacuoles

11 14 28

ovulation


Pathologie: structure

autrestumeursinflammation

Pathologie générale (Robbins 1ère partie)

Séreuse (péritoine pelvien)

myomètre

endométriteEndomètre


endométrite• Diagnostic histologique :

– Cellules inflammatoires• Endométrite aiguë:

– avortement,.. – Polynucléaires neutrophiles

• Endométrite chronique: – Dispositif intra-utérin (stérilet), rétention– plasmocytes


myomètre



hyperplasies

polypescancers

Un dénominateur commun :

les oestrogènes

4

prolifération Sécrétion

vacuoles

11 14 28

ovulation

Oestrogènes Progestérone oestrogènes et endomètre

• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Dysfonctionnement ovarien en pré-ménopause

(climatère; cycles anovulatoires: sécrétion oestrogénique prolongée >J14): endomètre prolifératif irrégulier

Une cause de saignement fréquente vers 45-50 an s

oestrogènes et endomètre

• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype• Hyperplasie atypique• carcinome

Oestrogènes: origine

• Ovaire normal: J1-14• Cycles anovulatoires : >14• Tumeur de l’ovaire: tumeur de la granulosa• Oestrogènes endogènes en post-ménopause :

obésité (aromatisation des androgènes)• Oestrogènes exogènes:

– Traitement substitutif : oestrogènes sans progestérone– Tamoxifène (cancer du sein): agoniste

Polype endométrial

Sa surface peut se nécroser et saigner

Rare: accouché par le col

Saignements, douleurs (dysménorrhées)

lésion végétante

endo-cavitaire

taille variable

Oestrogènes: effets sur l’endomètre

• 50 ans• Cancer du sein :

traitement adjuvant parTamoxifen

• Suivi (en raison du risque de cancer de l’endomètre)

• POLYPE endométrial

Oestrogènes: effets sur l’endomètre

5

hyperplasies de l’endomètre

Excès de glandes

Glandes/stroma >1

Oestrogènes: effets sur l’endomètre Classification des hyperplasies de l’endomètre

critères architecturaux et critères cytologiques.

Architecture:- simple- complexeCytologie:- sans atypies- atypique

H. complexe: glandes « dos à dos »

Hyperplasie-adénocarcinome Robbins

Classification des hyperplasies de l’endomètre

L’hyperplasie atypique(complexe le plus souvent,

simple rarement) est fréquemment* associée à

ou suivie par un carcinome

* 14 % /40% ? variable selon les études

oestrogènes et endomètre

• Cycle normal: phase proliférative (J1-14)• Pré-ménopause: endomètre prolifératif irrégulier• Prolifération prolongée : hyperplasie/polype• Hyperplasie atypique• carcinome

Sein

Côlon PoumonsUtérus

Rectum

Mélanome

Ovaires

Reins-Vessie

Lymphomes

Cervical

Syst. Endoc.

Tu. des t. mous

Langue

OropharynxAutres

Incidence des cancers utérins. Canton de Vaud

Registre vaudois des Tumeurs

6

34.7

15.9

9.47.8

6.1 5.9 5.2 4.8 4.23.4

2.3 2.3 2.11

12.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sein

Colo-re

ctal

Poumon

s

Ovaire

s

Estomac

Reins-V

essie

Lymph

ome

SNC

Cervica

lFo

ie

Orophary

nx

Mortalité par cancer chez les femmes. Canton de Vaud.

4ème

1er

9ème

Registre vaudois des Tumeurs

« Post-menopausal bleeding should always be regardedas due to the presence of a neoplasm until otherwise

proven »G. Dallenbach

Saignement post-menopausique

Curetage de la cavité utérine

87 ans, métrorragies anémiantes

Adénocarcinome de l’endomètrede type endométrioide de grade I Stade pT2 pN0 Mx

microscopie

Adénocarcinome de l’endomètre

Adénocarcinomes de l’endomètre

• Post-ménopause• Obésité, diabète, hypertension art.• Saignement révélateur• Pronostic :

–type , grade–stade d’extension

7

Adénocarcinomes de l’endomètre:

types histologiques (1)

• Endométrioide–Grade I ou II–Grade III

• à cellules claires• Séreux

Type 1 sur : hyperplasieLe plus fréquent +++

Type 2Sur : atrophierares, agressifs

Plus fréquent

Plus agressif

Carcinosarcome müllerien

- adénocarcinome endométrioide- adénocarcinome séreux- adénocarcinome à cellules claires

- «carcino-sarcome » müllerrien(Tumeur Mixte Müllerrienne/Mésodermique)

un carcinome, sarcomatoide, agressif

Adénocarcinomes de l’endomètre:types histologiques (2)

Typiquement : tumeur du fond utérin chez une femme âgée

extension locale des carcinomes del’endomètre:

pT

Systèmes FIGO / TNM

Alllen DC

1

2

3

STADE d’extension

pT4

vessieet/ou

rectum

Alllen DC

pN: le curage ganglionnaire pelvien fait partie de la

procédure de « staging » des adénocarcinomes de l’endomètre;

Alllen DCGanglion sentinelle? À l’étude

adénocarcinomes de l’endomètre: aspects génétiques

Deux voies de carcinogénèse

–Type I : gènes PTEN, K-ras

–Type II : gène P53

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adénocarcinomes de l’endomètre: aspects génétiques

• Prédisposition héréditaire :– Syndrome de Lynch– 2-6% des adénocarcinomes de l’endomètre– Jeune âge (50..) – histoire familiale: anamnèse– Instabilité des microsatellites (MSI)

gènes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2Séreuse

Tumeurs musculaires lisses

myomètre



hyperplasies

polypescancers

SSE

Tumeurs du myomètre

• Femme de 40 ans• ménométrorragies

macroscopieLéiomyomes

Léiomyomes multiples sous-séreux

Léiomyome(s)

colfond

cavité

*

*

*

*

*

* Léiomyomes en situation intra-murale /pariétale

« gros utérus », +- régulier, +- visible/palpable

Léiomyome sous-muqueux, endocavitaire« Polypoide » : accessible par curetage

Peuvent s’ulcérer et saigner

9

Plus ou moins pédiculés; adhérences péritonéales;

Rares: se détachent « wandering fibroid »

Léiomyome sous-séreux:

léiomyomes : remaniements(accidents évolutifs)

• +- collagène : fibrose (léiomyome hyalinisé)• calcifications• nécrobiose : peut se manifester par des

douleurs, un tableau clinique « aigu ».

Léiomyome intra-mural du fundus nécrobiose puis kystisation(liquéfaction)

Femme jeune, souhaitant des grossesses: Myomectomie

microscopie

Léiomyome20% des femmes >30ans

Robbins

Diagnostic: échographie

Robbins

Léiomyome : tumeur bénigne, différenciation musculaire lisse.

Léiomyosarcome

Rare; tumeur maligne à différenciation musculaire lisse.

Clinique : croissance rapide

Macroscopie : tumeur (plutôt) unique, nécrose, hémorragie.

Microscopie : mitoses, nécrose, atypies cytonucléaires.

Robbins

Diagnostic différentiel du léiomyome :

10

Classification des tumeurs malignes

mélanomemélanocyteslymphomelymphocytessarcomeTissu de soutien

Carcinomeadénocarcinome

Épithéliumglandes

Séreuse

Tumeurs musculaires lisses

myomètre



hyperplasies

polypescancers

SSE

endomètre : constituants

Glandes, stroma endométrial

Hyperplasie, polype, adénocarcinome

Sarcome du stroma endométrial

Classification des tumeurs malignes

mélanomemélanocytes

lymphomelymphocytes

SarcomeléiomysarcomeSSE (ESS)

Tissu de soutienmuscle lissestroma endométrial

carcinomeépithélium

Sarcomes du stroma endométrial

rareévolution loco-régionale: péritoine

Microscopie:

-cellules fusiformes

-Bas grade

-Invasion vasculaire

-CD10+

Pathologie: structure


adénomyoseTumeurs musculaires lissesSSE

myomètre



hyperplasies

polypescancers

11

• Femme de 38 ans• Ménométrorragies• Diagnostic clinique : « utérus myomateux »

macroscopieAdénomyose

Lésion située dans le myomètre.

• Adénomyose:• Foyers d’endomètre anormalement situés dans

le myomètre.• Fréquent : 15-20% des femmes.• Ces foyers se modifient avec le cycle :

saignement.• Douleurs (pré-menstruelles). Endosalpingiose

Implants tumorauxpéritoniteSéreuse

adénomyoseTumeurs musculaires lisses

myomètre



hyperplasies

polypescancers

SSE

Les causes d’un saignement anormal:• Utérines :

– grossesse– endométrite– polype– hyperplasies, cancer– léiomyome– adénomyose

• Non-utérines par effet sur l’endomètre d’une cause extra-utérine: endomètre dyshormonal

l’âge/le contexte hormonalsont des éléments essentiels du raisonnement

diagnostique devant un saignement anormal

H y p e r m é n o r r h é e

M é n o r r a g i e s

M é t r o r r a g i e s

M é n o - m é t r o

e t c . .

U n s a i g n e m e n t a n o r m a l e s t f r é q u e m m e n t l e s i g n e d ’ a p p e l v e r s l e s p a t h o l o g i e s d u c o r p s u t é r i n .

C ’ e s t l e m o t i f l e p l u s f r é q u e n t d e s b i o p s i e s p o u r d i a g n o s t i c a n a t o m o -p a t h o l o g i q u e .

L’essentiel :1

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« Post-menopausal bleeding should always be regardedas due to the presence of a neoplasm until otherwise

proven »G. Dallenbach

Important :2

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