Analgésie et sédation chez le patient ventilé mécaniquement Revu clinique concise Marie Hebert R2 UMF Jardins-Roussillon « Journal Club » 15 mai 2012.

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  • Analgsie et sdation chez le patient ventil mcaniquement Revu clinique concise Marie Hebert R2 UMF Jardins-Roussillon Journal Club 15 mai 2012
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  • Analgsie - tape 1 50% des patients se rappelle de la douleur comme la pire exprience vcue durant leur sjour aux SI Douleur 2aire lintubation et la ventilation mcanique, changement de position, tubes. Il est possible quun patient qui est bien soulag naura pas besoin de sdation
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  • Analgsie Communication difficile Numeric rating scale Behavioral pain scale and critical care pain observation tool Non verbal pain scale
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  • Opioid Stimulation des rcepteurs des opioids u1 --> inhibe la douleur au niveau du SNC Sdation lgre Pas amnsie rythme respiratoire Prservation du volume courant tidal Hypotension, vasodilatation Mtabolisme hpatique Excrtion rnale
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  • Morphine Accumulation des mtabolites en insuffisance rnale ( dose par 50%) Myoclonus Convulsion
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  • Hydromorphone 5-10 x plus potent Pas de mtabolites actifs Peut saccumuler en insuffisance rnale
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  • Fentanyl Lipophilique Effet prolong Dbut daction rapide Pas de mtabolites actifs Pas dexcrtion rnale Moins tendance tension artrielle
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  • Remifentanil nouveau Dbut daction rapide Mtabolis par des enzymes non- spcifiques du sang Mtabolites inactifs Pas dajustement en insuffisance hpatique ou rnale
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  • remifentamil Effects 2aire: Hyperalgsia ( 30 mcg/kg) Augmentation paradoxal de la sensibilit la douleur
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  • opiods Peut induire de la tolrance ce qui conduit lutilisation de doses de plus en plus grande
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  • Sdation -tape 2 Soulager linconfort, anxit Amliore la synchronicit avec la ventilation mcanique le travail respiratoire consommation dO2
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  • Ramsay
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  • Benzodiazpines GABA rcepteur Anxiolytique --> sdatif --> hypnotique avec dose croissante amnsie Proprit antipileptique RR volume courant (tidal)
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  • Effets 2aires Raction paradoxale --> agitation (surtout chez les personnes ages) Delirium Sevrage Anxit, agitation, dsorientation, HTA, tachycardie, hallucination, convulsion, delirium non expliqu Si plusieurs jours avec une infusion de midazolam, changer propofol1 journe avant lextubation planifie Si excs --> hypotension Dpression respiratoire
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  • Propylene glycol: Solvent utilis pour lorazepam Irritation au site dinjection Hypotension, tachycardie Peut causer acidose mtabolique hyperosmolaire, acidose lactique, hypotension, arythmie (syndrome clinique qui imite une sepsis) 20% peuvent dmontrer des signes de toxicit Corrlation avec dose dinfusion plus lev
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  • Les benzo conduisent un outcome plus dfavorable : sdation excessive dlais dextubation et dlais du cong de lhopital compar au propofol ou dexmedetomidine
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  • Midazolam Lipophile Dbut rapide < 1min Mtabolis par CYP450 au niveau hpatique Insuffisance hpatique augmente la dure daction Mtabolites actifs qui saccumulent dans le contexte insuffisance rnale
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  • Suite une infusion, lvaluation neurologique peut tre embrouille pour plusieurs jours
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  • Lorazepam Moins lipophile Dbut daction plus lent Mtabolites non actifs Prfrable chez le patient avec insuffisance rnale
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  • Bloqueurs neuromusculaires Les bloqueurs neuromusculaires ne plus utilis car il pourrait contribu prolonger la faiblesse Pourrait tre utile chez les patients avec une syndrome de dtresse respiratoire aigue et svre pour une dure limite de 48 heures Cisatracurium
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  • Bloqueurs neuromusculaires Pas deffet analgsique, sdatif ou amnsique ( ajout dune sdation pour avoir amnsie) Bispectral Index Analyse dun encphalogramme
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  • Propofol Mcanisme daction pas trs bien compris Modulation de neurotransmetteurs (GABA) Lipophile Dbut daction rapide (secondes minutes)
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  • Sdation de courte dure (< 72hrs) Amnsie Pas danalgsie Pas dajustement ncessaire en insuffisance rnale ou hpatique Hypotension 2aire diminution du tonus artriel et veineux Diminution du output cardiaque RR, apne Pas si choc hmorragique
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  • Seulement patient ventil mcaniquement Hypertriglycridemie 10% aprs 3 jrs controle q 3 7 jours Doit tre calculer dans lapport calorique Sujet prolifration bactrienne (zinc chelat EDTA et suppplment de zinc si infusion > de 5 jrs) Raction anaphylactoide rare Urine verte
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  • Syndrome dinfusion du propofol Bradycardie Insuffisance cardiaque Acidose mtabolique Rhadomyolyse Hyperkalmie Avec dose lev (>4-6 mg/ kg/ hr pour > 24 48 hrs) Monitoring CK lactate pH Tx: D/C, tx de support, pacing cardiaque PRN Mortalit 80%
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  • Possible effet de neuroprotection ( consommation crbrale dO2 et pression intracranienne) Status pilepticus rfractaire Delirium tremens
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  • Dexmedetomidine A2 agonist Agit centrallement pour inhiber la libration de la norpinphrine Proprits sdative et analgsique Pas dpression respiratoire bon pour pt avec SAS, MPOC lorsquil sont sevr du ventilateur) Dbut daction (quelques minutes) Utilisation court terme (
  • Effets 2aires Hypotension et bradycardie Peut tre svre si > 65 ans ou bloque cardiaque peuvent tre minimis en vitant une dose de charge et une infusion lente Sevrage: Agitation, tachycardie et hypotension (si infusion prolonge) (similaire la clonidine)
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  • Interruption quotidienne de linfusion pour permettre au patient de se rveiller est associ avec une dure de ventilation plus courte Un sjour aux S.I plus court Meilleur valuation du statut neurologique Moins de tests diagnostiques pour valuer une diminution du niveau de conscience
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  • Une tude par Strom et collgues Patient sans sdation mais morphine au besoin vs sdation avec interruption quotidienne Groupe sans sdation Plus de jours sans ventillation Sjours plus cours aux S.I et lhpital Pas diffrence dans le taux dextubation
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  • Interruption quotidienne de la sdation et essaie de respiration spontan vs essaie de respiration spontan seul mne : plus de jour sans ventilation mortalit 1 an certains patients peuvent particip ergo physio
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  • Trouble de stress post traumatime au SI Peut-tre associ lutilisation dune sdation plus lev
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  • Delirium Marker de maladie au SI Associ un mauvais outcome incluant mortalit Sjour plus long aux SI Associ avec morbidit du statut fonctionnel au cong Qualit de vie long terme fonction cognitive long terme
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  • CAM ICU
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  • Prvention et conduite tenir Plus dtude est ncessaire pour dterminer les stratgies de prvention et la conduite tenir Evidence modre qui supporte leffet des interventions non pharmacologiques
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  • Prvention et conduite tenir Reorientation Favoriser sommeil Minimiser med qui pourrait exacerbe un delirium Mobilisation tt --> delirium, et mortalit
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  • Prvention et conduite tenir Un protocole dveil et de respiration quotidiens combin une mobilisation prcoce --> delirium et pourrait mortalit
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  • Prvention et conduite tenir Minimis la sdation le choix de la sdation: dexmedetomidine delirium et amliore mortalit compar au benzo particulirement chez les patients septiques
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  • Antipsychotiques Haloperidol Atypique Plus dtudes sont ncessaires pour valuer si lutilisation dantipsychotique amliore loutcome
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  • Haloperidol Bloque les rcepteur dopaminergique Calme Rduit linitiative et l'intrt pour lenvironnement et les motions
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  • Effets secondaires Symptmes extrapyramidaux Syndrome malin des neuroleptiques Prolongation du QT Torsade de pointes
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  • Atypique Serotonine dopamine Moins deffets extrapyramidaux
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  • Rfrences Patel S. Kress J. Sedation and analgsia in the mechanically ventilated patient, concise clinical review, Am J Resp Crit Care Med, Vol 185, Iss 5 pp 486-497, Mars 1 2012 Marino, P. The ICU Book, 3rd dition,lippincott Williams & Wilkins, 2007 Philadelphie

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