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ouleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2008) 9, 78—85
Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com
OTRE PRATIQUE
nalgésie postopératoire du patient obèse
ostoperative analgesia of the obsese patient
Morgan Le Guen1, Frédéric Aubrun ∗
Unité d’anesthésie orthopédique et traumatologique, département d’anesthésie-réanimationchirurgicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’hôpital,75013 Paris, France
Disponible sur Internet le 1 mai 2008
MOTS CLÉSObésité ;Analgésiepostopératoire ;Stratégiemultimodale ;Titration ;Infiltration
Résumé La population chirurgicale des obèses ne cesse d’augmenter, ce qui pose inélucta-blement le problème de la gestion périopératoire de ces patients. Plus précisément, la priseen charge de la douleur postopératoire se heurte aux nombreuses modifications liées au sur-poids, tant physiologiques que pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques. L’efficacité, leconfort des patients sont indissociables du principe de précaution qui se manifeste notammentpar le renforcement des mesures de surveillance et de sécurité des obèses. Aussi, une straté-gie multimodale, combinant plusieurs antalgiques non morphiniques tels que le paracétamol,les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les anesthésiques locaux, est privilégiée avec pourcorollaire la réduction de la consommation en opioïdes. En effet, les morphiniques peuventêtre associés à une augmentation des risques chez les patients obèses, notamment en cas desyndrome d’apnée du sommeil non appareillé ou lorsque les doses d’opioïdes sont administréesen fonction du poids total, sans tenir compte des besoins réels des patients. Il convient de pri-vilégier une administration raisonnée et raisonnable, en préférant la méthode de titration : « nitrop, ni trop peu ». La surveillance des effets indésirables morphiniques chez ces patients doitêtre particulièrement attentive. Quant à l’anesthésie et l’analgésie locorégionale notammentpériphérique, leur efficacité reste tout à fait satisfaisante et leur contrainte est plus souventd’ordre technique que directement liée à l’existence d’une surcharge pondérale.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSObesity;Postoperativeanalgesia;
Summary The population of obese patients undergoing surgery increases steadily, raisinginevitable questions concerning appropriate perioperative management practices. Specifically,management of postoperative pain requires special attention in obese patients both becauseof physiological alterations and as a result of pharmacokinetic or pharmacodynamic consi-derations. The principle of precaution is inseparable from treatment efficacy and patient
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F. Aubrun).
1 Photo.
624-5687/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.douler.2008.02.010
Analgésie postopératoire du patient obèse 79
Multimodal strategy;Titration;Injection
comfort, notably in terms of reinforced surveillance measures and patient safety. For this rea-son, a multimodal strategy, combining several non-morphinic analgesics such as acetaminophen,non-steroidal anti-inflammatory drugs or local anesthetics, must be preferred, with the corol-lary of reduced opioid use. Morphinic drugs are known to be associated with increased risk inobese patients, particularly for those with non-device-controlled sleep apnea syndrome or ifthe opioid dose is administered per body weight without taking into account the patient’s realneeds. A reasonable approach would prefer the titration method: not too much, not too little.Special attention must be given to adverse effects of morphinic drugs in obese patients. Forlocoregional anesthesia or analgesia, notably peripheral blocks, efficacy remains satisfactorywith the problems generally lying in the technical area rather than being directly related to
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the patient’s weight.© 2008 Elsevier Masson SAS.
Introduction, épidémiologie
L’obésité correspond à une augmentation de la masse grasse,suffisante pour affecter l’état de santé physique et mentald’un patient et pour réduire son espérance de vie [1].
On considère qu’il existe une obésité lorsque lamasse grasse excède 25 % chez l’homme et 30 %
chez la femme [2].
L’obésité est quantifiée par le calcul de l’indice de massecorporelle (IMC ou body mass index pour les Anglo-saxons),exprimé en kg/m2 de taille. Elle est habituellement défi-nie par une valeur seuil d’IMC supérieure à 30 kg/m2. Ilexiste toutefois plusieurs catégories d’obèses : l’obésité estqualifiée de majeure lorsque l’IMC dépasse 35. L’obésitémorbide correspond à une valeur d’IMC supérieure à 40 et la« superobésité morbide » dépasse 55 kg/m2. Le BMI possèdetoutefois ses limites : un patient pourvu d’une musculatureparticulièrement développée peut être classé « obèse ». Demême, l’âge ou la répartition de la masse graisseuse sontdes éléments à prendre en compte.
De nombreux travaux traitent des problèmes liés àl’obésité nord-américaine. Les estimations les plus récentestirées de l’édition 2004 de l’enquête sur la santé dans lescollectivités canadiennes indiquent que 59 % de la popula-tion adulte est en surpoids (IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2)et qu’un adulte sur quatre (23 %) est obèse [3]. Différentstravaux permettent d’approcher la prévalence de l’obésitéen France. Dans une étude menée par la Sofres en 1997(ObEpi/Sofres), la prévalence de l’obésité évaluée par unindice de masse corporelle supérieur ou égal à 30 kg/m2, cal-culée à partir du poids et de la taille déclarés par les sujetsenquêtés, était de 8,2 % dont 0,3 % d’obésité sévère. La pré-valence du surpoids (IMC de 25 à 29,9) était de 28,5 %. Ceschiffres sont actuellement bien plus élevés dix ans plus tardpuisque la prévalence de l’obésité est estimée en Europeà 15 à 20 %. Il s’agit d’un problème de santé publique quiconcerne finalement tous les pays industrialisés et dont lesconséquences sont multiples.
La population chirurgicale de patients obèses ne cessed’augmenter, ce qui pose inéluctablement le problème de la
gestion de la douleur périopératoire de ces patients. Existe-t-il des modifications physiologiques, pharmacocinétiqueset pharmacodynamiques liées au surpoids ? Comment gérerl’analgésie peropératoire ? Faut-il privilégier l’analgésiecombinée, voire l’analgésie locorégionale (ALR) ? Commentmltm6
s droits réservés.
érer les besoins en morphiniques postopératoires ? Le pre-ier constat que l’on peut faire dans la quête des réponsesces questions fondamentales est l’extrême pauvreté de la
ittérature médicale. Il est toutefois indispensable de pro-oser des recommandations pour gérer avec cohérence laouleur périopératoire d’une population dont l’IMC ne cesse’augmenter.
odifications physiologiques etharmacologiques liées au surpoids :uelle influence sur l’analgésieostopératoire ?
ur le plan cardiovasculaire
’obésité est fréquemment associée à une HTA, des troublesu rythme, une insuffisance cardiaque, voire une isché-ie myocardique. Le débit cardiaque augmente de 0,1 lar minute pour perfuser chaque kilo supplémentaire. Ilxiste une réserve cardiaque limitée et une mauvaise tolé-ance au stress induit par l’hypotension, l’hypertension, laachycardie ou la surcharge hydrique [4]. La douleur per- etostopératoire peut aggraver ces phénomènes. La vigilance’impose quant à la gestion, par exemple, de la douleur liéeu garrot en chirurgie orthopédique. La douleur neuropa-hique induite par le garrottage est peu sensible aux opioïdest l’est davantage aux agents antihyperalgésiques tels que laétamine ou le sulfate de magnésium [5]. De même, touteypotension générée par une anesthésie ou une analgésieérimédullaire ou tout excès de remplissage peut avoir desonséquences délétères chez le patient obèse.
u point de vue respiratoire
’excès de tissu adipeux et l’augmentation de la chargee travail des muscles ventilatoires sont à l’origine d’uneugmentation de la consommation en oxygène et de la pro-uction de CO2. On observe une réduction de la complianceulmonaire, une diminution de la capacité résiduelle fonc-ionnelle par surcharge graisseuse de la cage thoracique :es poids du thorax et de l’abdomen limitent les mouve-
ents diaphragmatiques et les rendent plus dépendants dea position. Ce phénomène réduit les capacités du patient àolérer les périodes d’apnée. Le syndrome d’apnée du som-eil (SAS) concerne 4 à 5 % des patients de plus de 50 ans et
0 à 90 % des personnes présentant un SAS sont obèses. Le
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AS s’accompagne souvent d’une HTAP et l’obstruction de lalière respiratoire haute par les tissus mous provoque fré-uemment une hypoxie et une hypercapnie. Des précautionsont par conséquent nécessaires lors de l’utilisation d’agentsépresseurs respiratoires tels que les opioïdes ou les ben-odiazépines. L’anesthésie locorégionale doit être préféréehaque fois que cela est possible, même si les risques deomplications, liées par exemple à un niveau d’anesthésieédullaire élevé, ne sont pas nuls [6].
ur le plan pharmacologique
n note une augmentation du volume du compartiment cen-ral et du volume de distribution des médicaments du fait de’augmentation du volume sanguin et de la taille des princi-aux organes. L’augmentation du volume de distribution desédicaments implique donc en théorie, une augmentatione la dose initiale pour obtenir le même effet pharmaco-ogique. Toutefois, certains agents lipophiles (tels que laidocaïne, les benzodiazépines) ont un volume de distribu-ion accru alors que d’autres se comportent de la mêmeacon chez l’obèse que chez le sujet dont le poids estlus faible. Plus la distribution est importante, plus l’agentisque de s’accumuler. Abernethy and Greenblatt [7] ontbservé que la demi-vie d’élimination de la lidocaïne étaitrolongée chez l’obèse (2,7 ± 0,2 versus 1,6 ± 0,06 heurehez les « non-obèses »). Les auteurs ont établi que cetteugmentation était liée à un accroissement du volume deistribution (325 versus 209 l en moyenne) et non à uneugmentation de la clairance.
La fixation protéique peut se modifier au grè de’augmentation ou non de la concentration en protéineselles que l’albumine ou l’�1 glycoprotéine. Ainsi, la fixatione certains agents tels que la lidocaïne ou certains opioïdeseut augmenter du fait d’un doublement de la concentrationn �1 glycoprotéines acides.
La clairance rénale est augmentée du fait d’une éléva-ion du flux sanguin rénal, de la filtration glomérulaire ete la sécrétion tubulaire. Lorsque le débit hépatique estugmenté, l’élimination des agents débit-dépendants n’estas accrue. En revanche, en cas d’insuffisance cardiaque,es conséquences en termes de débit hépatique peuventodifier le métabolisme des médicaments à fort coefficient’extraction hépatique tels que la morphine. Le risque estonc l’accumulation de ces agents [8].
Même si, sur le plan strictement pharmacocinétique, lesubstances doivent être administrées selon leur volume deistribution en dose de charge et selon la clairance poure débit continu, ce calcul peut conduire à des surdosagesvec certains médicaments à index thérapeutique étroit. Ilst donc souhaitable de se fier au « poids idéal théorique »u patient [9].
ctes chirurgicaux chez l’obèse
Les trois principales interventions pratiquées enFrance dans le traitement chirurgical de l’obèse
sont : la pose d’anneaux de gastroplastieajustables, la gastroplastie verticale calibrée et
les court-circuits (bypass) gastriques.
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M. Le Guen, F. Aubrun
Les indications à la chirurgie restent celles définies pares référentiels [10] : obésité morbide (IMC supérieur à 40)u obésité majeure (IMC supérieur à 35) associée à desacteurs de comorbidité et obésité stable (ou s’aggravant)epuis au moins cinq ans, en échec de la prise en chargeédicale multidisciplinaire depuis un an minimum. Toute-
ois, il est évident que la grande majorité des patients enurpoids sont opérés de chirurgies non bariatriques et à ceujet, l’orthopédie reste la spécialité chirurgicale la plusréquemment réalisée.
estion des antalgiques morphiniquesostopératoires
a question de l’administration de morphiniques chez leujet obèse a longtemps été source de débat, compte tenuotamment de la relation directe existant entre obésitét SAS et des effets secondaires des opioïdes aggravésn cas d’obésité [6,11]. L’administration de morphine estossible, mais doit suivre un certain nombre de recomman-ations. Elle doit accompagner une stratégie d’analgésieultimodale dont l’objectif est de réduire le recours à laorphine et qui associe par exemple les anti-inflammatoires
on stéroïdiens et une infiltration par des anesthésiquesocaux [12,13]. La voie intraveineuse est préférée auxnjections sous-cutanées du fait d’une résorption dans leissu adipeux non prévisible pouvant aboutir à un sous-u un surdosage. De la même facon, l’utilisation de mor-hine par voie périmédullaire doit faire l’objet d’uneéflexion attentive sur la balance « «bénéfices—risques »t doit s’accompagner impérativement d’une surveillanceendant au moins 24 heures en unités de soins intensifsevant le risque d’extension du bloc et de dépressionespiratoire.
Pour être plus précise, la réalisation d’une titration enorphine en salle de surveillance postinterventionnelle est
a première étape de l’analgésie morphinique postopéra-oire. La dose maximale possible n’est pas tranchée, maisoit répondre à deux impératifs. Tout d’abord, il n’estas recommandé d’avoir pour objectif une valeur d’échelleisuelle analogique (EVA) à zéro. Un seuil de douleur de 30u 40 mm (sur une échelle de 0 à 100), correspondant à uneouleur faible et donc supportable et permet de surseoirune administration de morphine par voie intraveineuse.
14] De plus, il convient de surveiller attentivement à laois la fréquence respiratoire —– puisque la bradypnée est unigne d’alerte précoce d’un possible surdosage, et la surve-ue d’une sédation isolée au cours de la titration. Si cetteernière n’est pas synonyme d’une analgésie satisfaisante15] ou d’un surdosage, elle peut entraîner indirectementne obstruction des voies aériennes avec ronflement etésaturation. À contrario, cet événement permet le plusouvent d’espacer le délai entre deux administrations ete fait, réduire le risque de survenue d’effets secondairesorphiniques. Le relais de cette titration est assuré auieux par la prescription d’une analgésie autocontrôlée
PCA) (Fig. 1) [16,17]. Des précautions sont toutefois néces-aires afin de réduire les risques d’événements délétères :n allongement de la période réfractaire au-delà de huitinutes et la prescription d’une dose maximale par quatre
eures font partie des recommandations [18,19]. La perfu-
Analgésie postopératoire du patient obèse
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Figure 1. Proposition de schéma de titration avec relais par PCAchez le sujet obèse.
sion en mode continu doit être abandonnée, car le risquede surdosage est majeur [13]. Les modalités de surveillancedes patients (état de conscience, fréquences respiratoires)doivent être accrues avec l’augmentation de la fréquencedes visites du personnel de soins. Le relais analgésique aprèsl’utilisation d’une PCA doit être anticipé afin de préve-nir tout risque d’analgésie insuffisante pouvant conduire àla prescription facile de morphine sous-cutanée. Le relaispar des morphiniques per os est d’ailleurs une alternativeséduisante [17]. Les facteurs à considérer dans l’analyse durapport bénéfice—risque d’une analgésie morphinique sontl’indice de masse corporelle, la sévérité du SAS (évaluéepar l’indice d’apnée—hypopnée qui correspond au nombred’épisodes d’apnée ou d’hypopnée enregistrés par heure desommeil au cours d’un enregistrement polysomnographiquedu sommeil), l’importance des pathologies cardiovasculairesassociées et les besoins en morphiniques en postopératoire[11]. Ces éléments permettent de déterminer les meilleursmoyens de surveillance postopératoire [11] (Tableau 1).
Dans le cas particulier d’un patient présentant un SAS,il paraît utile de rappeler les risques potentiels d’uneanalgésie morphinique pure, en l’absence d’une stratégie
multimodale. Les besoins les plus élevés en morphiniquesconcernent en moyenne les trois premiers jours (et nuits)postopératoires après chirurgie à douleur modérée à sévère.Cette période est marquée par une perturbation significativeTableau 1 Déterminant du niveau de surveillance du sujet ob
Facteurs individuels Impact des facte
Sévérité de l’indice de masse corporelleou du SAS
Facteurs présen
Pathologie cardiopulmonaire Niveau interméd
Recours postopératoire aux opioïdes +/−sédatifs
Un facteur consi
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es cycles « veille—sommeil » avec la disparition des stadese sommeil profond. À partir du quatrième jour, il existe unhénomène de rebond avec réapparition et majoration desériodes de sommeil profond. Ces périodes sont caractéri-ées par une hypotonie généralisée (en particulier au niveaues voies aériennes supérieures) et l’apparition d’apnéesbstructives pouvant conduire à des épisodes de désatu-ation profonde avec hypoxémie et hypercapnie marquées.es événements potentiellement sévères, peuvent dès lorsasser inapercus, d’autant qu’ils sont susceptibles de sur-enir dans une structure ne disposant pas de moyens deonitorage cardiorespiratoire. Il convient alors de recom-ander la poursuite des techniques de ventilation non
nvasive (VNI) chez ces patients qui en bénéficiaient enréopératoire et cela dès la période postopératoire immé-iate [20,21]. Des précautions sont indispensables chezes patients ne disposant pas d’une assistance ventilatoireériopératoire. Les opioïdes doivent être administrés aveciscernement et une surveillance de l’état de conscience, dea ventilation doit être effectuée rigoureusement pendanta période critique des quatre premiers jours postopéra-oires. Une analgésie multimodale, permettant de réduirea consommation de morphiniques est recommandée.
Peu d’études se sont intéressées au relais analgé-ique de l’administration peropératoire de rémifentanil. Si’utilisation de ce morphinique durant les interventions,ssocié à un hypnotique de courte durée d’action (desflu-ane ou propofol), a montré un réel bénéfice en terme deélai de réveil et de possibilité de mobilisation précoce,’influence et la posologie d’administration de morphiniquese permet pas de conclure à une augmentation du risqueostopératoire. [22] À ce titre, une étude récente a mêmeontré que l’utilisation de rémifentanil comparée à celleu Sufentanil® à objectif de concentration chez 60 sujetsbèses aboutissait à une plus grande consommation de mor-hine dans les deux heures suivant la chirurgie, soit pendante séjour en SSPI, puis était similaire. Il n’a pas été noté’effets indésirables plus importants dans ce groupe, enarticulier concernant les nausées—vomissements [23].
estion des antalgiques non morphiniques
e paracétamol
La clairance du paracétamol, mais aussi levolume de distribution augmentent avec le poidsdu patient et sont donc plus élevés chez l’obèse.
èse avec un SAS. (d’après Benumof, 2004).
urs Lieu de surveillance
ts, mais de faible intensité Secteur de sous convention
iaire Selon jugement : unité diteintermédiaire ou SSPI
déré comme sévère Soins intensifs
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Cette augmentation semble concerner davantage lesommes que les femmes [24]. Il est recommandé’administrer le paracétamol selon le poids idéal théoriquet non le poids total du patient [25].
es anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
u’ils soient sélectifs ou non des cyclo-oxygénases deype II, sont indiqués dans l’analgésie postopératoire desatients obèses, à condition que les contre-indications et lesrécautions d’emploi habituelles soient bien entendu res-ectées. Trois raisons justifient ce choix : la première estiée à la puissance d’action des AINS, plus élevée que celleu paracétamol. Govindarajan et al. observent une plusrande satisfaction des patients bénéficiant de kétorolacans la période périopératoire d’une chirurgie bariatriqueous laparoscopie, par rapport à un groupe de patientse recevant que des opioïdes [26]. La deuxième raisononcerne la réduction de la consommation de morphiniquesostopératoires. Cette épargne morphinique (d’environ 30
40 %) est appréciable, car elle s’accompagne d’uneéduction de l’incidence d’effets indésirables liés à laose de morphine, tels que la rétention aiguë d’urine,es nausées—vomissements postopératoires ou la sédation.ette dernière situation est intéressante quand on sait que
a somnolence est un des signaux d’alerte de la dépressionespiratoire. Ainsi, Feld et al. constatent qu’après une chi-urgie de type « bypass gastrique», l’association d’AINS avec’autres antalgiques non morphiniques pendant la chirur-ie, permet une analgésie satisfaisante tout en réduisant laédation postopératoire par rapport à des patients ne rece-ant que du fentanyl en peropératoire [27]. La troisièmeaison concerne les propriétés antihyperalgésiques des AINS.oppert et al. ont en effet démontré chez des volontairesains que le parecoxib réduisait l’hyperalgésie et l’allodynienduites par une stimulation électrique [28].
efopam (Acupan®)
et antalgique non morphinique d’action centrale est large-ent utilisé en per- et postopératoire de chirurgie à douleurodérée à sévère, le plus souvent en association avec’autres antalgiques morphiniques et non morphiniques.ans la littérature, il n’existe aucune spécificité tant phar-acocinétique que pharmacodynamique liée à l’utilisatione cet agent chez les patients obèses.
lace de l’anesthésie locorégionale
nesthésie périmédullaire
a littérature est relativement pauvre concernant l’obésitét l’anesthésie ou analgésie locorégionale [29]. Néanmoins,l n’y a pas d’élément allant à l’encontre de ces stratégiesien au contraire. L’anesthésie péridurale chez l’obèse estssez largement décrite en obstétrique ou dans le cadre de
a chirurgie bariatrique par laparotomie. Dans ce cas pré-is, l’efficacité d’une anesthésie péridurale thoracique estupérieure à celle des autres modalités d’analgésie post-pératoires [30]. Les précautions et difficultés dans cetteopulation sont essentiellement techniques et requièrentLlltl
M. Le Guen, F. Aubrun
xpérience et matériel adaptés. Ainsi, il existe des kits deéridurales spécifiques des sujets obèses ou des aiguilles deachianesthésie plus longues que les aiguilles utilisées enratique courante [1]. Sur le plan technique, il est égale-ent recommandé de réaliser ces gestes chez un patient
n position assise jambes pendantes, de manière à réduireavantage l’importance du pannicule adipeux en regardes épineuses L3-L5 et d’« ouvrir » les espaces interépi-eux. Concernant les doses et les agents utilisés, il conviente rechercher la posologie efficace au moyen d’une titra-ion, cela pour deux raisons. Tout d’abord, l’infiltrationraisseuse de l’espace péridural ainsi que l’augmentationu volume sanguin des veines péridurales (conséquence de’augmentation de la pression intra-abdominale) réduisente volume de l’espace péridural et conduisent à une exten-ion potentielle du niveau du bloc plus rapide. Cetteituation augmente ainsi le risque d’insuffisance analgésiqueeriopératoire, mais aussi de complications cardiorespira-oire liées à un niveau de bloc périmédullaire trop élevéau-delà de D5). [4] ces caractéristiques justifient pleine-ent le choix de la titration (ou titrage) au sens « ni trop, ni
rop peu ». Le second argument justifiant cette techniquedéjà été exposé : il s’agit d’une réduction des besoins
n anesthésiques locaux liée à une augmentation de leuremi-vie d’élimination. La diminution des besoins en anes-hésiques par voie péridurale a été démontrée en particulierhez des parturientes obèses [31].
Le risque d’échec de procédure est supérieur à celui de laopulation générale [32], mais les scores de satisfaction res-ent tout à fait acceptables en cas de succès. Un élémentprendre en considération concerne le nombre de tenta-
ives et de ponctions qu’il convient de limiter afin d’éviterout accident neurologique. Cela d’autant que ces patientsbèses sont à risque élevé de survenue d’événementshromboemboliques, ce qui requiert une prévention post-pératoire et donc l’administration d’une anticoagulationui peut être curative selon les antécédents du patient. Enas d’analgésie péridurale, une administration contrôlée pare (la) patient(e) permet une analgésie efficace et plus sûre.
Même si l’ALR est recommandée en cas de SAS, la vigi-ance s’impose quant aux conséquences respiratoires d’unenesthésie périmédullaire. En effet, on constate une alté-ation significative de la mécanique respiratoire avec uneiminution des capacités vitales et du VEMS [33]. De même,’objectif de ce mode d’anesthésie consiste à épargner,oit totalement, soit partiellement l’usage des opioïdesostopératoires. Un mélange d’anesthésiques locaux ete morphiniques est parfois proposé afin d’améliorer’efficacité analgésique, tout en réduisant les besoins enntalgiques de secours. Dans cette situation, un débitontinu, même au moyen de faibles concentrations enpioïdes augmente les risques de dépression respiratoire etécessite donc une surveillance en milieu spécialisé pendanta durée d’utilisation de l’analgésie péridurale [19].
locs périphériques
e développement récent de l’échographie de repérage dansa réalisation de blocs périphériques et le développement de’analgésie par mise en place de cathéter périnerveux vontrès certainement accroître les indications de l’analgésieocorégionale chez le sujet obèse. En effet, les deux difficul-
Analgésie postopératoire du patient obèse 83
Tableau 2 Synthèse et quelques recommandations concernant l’analgésie postopératoire chez l’obèse.
Problèmes à risques Conduite à tenir
Tenir compte de l’effet rémanent de l’analgésie chirurgicale Titration : adaptation aux besoins du patient
Risque d’accumulation des agents administrés. Administration préférentielle selon le poids idéalthéorique
Fragilité de l’obèse (notammentcardiaque et respiratoire)
Choix des techniques chirurgicale et anesthésique lesmoins invasives (cœlioscopie, infiltration)Position demi-assise dès la SSPI (et pendant 48 h) +kinésithérapie respiratoire. Surveillance en secteur desoins intensifs en cas de syndrome d’apnée du sommeilou lorsque l’analgésie périopératoire comporte desantalgiques de palier 3
Risques accrus liés à l’anesthésiegénérale
Privilégier l’anesthésie locorégionale : en évitant lesvariations tensionnelles et en renforcant les mesuresde surveillanceÉviter les sédatifsPrévoir du matériel adapté (aiguilles), voire unrepérage échographique
Risques liés aux morphiniques Information éclairée du patient (échec, complicationsmais aussi avantages de l’ALR. . .)
Privilégier une analgésie multimodale afin de réduire
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tés dans ce type de procédure sont le repérage anatomiqueet l’adaptation du matériel. Ainsi, la plupart des repèresanatomiques habituels, osseux notamment, disparaissentou sont très difficilement percus et rendent le praticienen partie « aveugle » dans la réalisation du bloc, augmen-tant par la même occasion le risque d’échec. Ainsi, dansl’étude de Nielsen et al. publiée récemment et qui a portésur plus de 9000 anesthésies régionales, le taux d’échecdans la population de sujet obèse atteint 12,7 contre 9,5 %dans la population générale (p = 0,002) avec un risque rela-tif d’échec de bloc dans la population obèse égal à 1,62[1,03—2,55 et p = 0,04]. [29] Quant au risque de complica-tions, il se révèle plus important en cas d’obésité avec 0,7 %d’événement versus 0,2 % dans la population avec un IMCinférieur à 25 (p = 0,001) [29] Une autre étude rétrospec-tive portant spécifiquement sur la réalisation de 2020 blocssupraclaviculaires confirme le taux de succès légèrementinférieur dans la population obèse (94,3 versus 97,3 % avecp < 0,01) sans événement indésirable notable. [34] La prin-cipale difficulté relevée dans cette analyse est la moindrequalité de la réponse motrice distale (doigts) introduisantun doute sur la bonne localisation de l’aiguille de neurosti-mulation. De plus, comme pour l’anesthésie périmédullaire,il est recommandé d’utiliser un matériel spécifique, enaugmentant notamment la longueur des aiguilles de neu-rostimulation. La posologie d’anesthésique local maximaleest habituellement calculée en fonction du poids du patient,il convient dans ce cas de prendre en considération le
poids idéal et non pas le poids réel, source de surdosagepotentiel. Par ailleurs, la pharmacocinétique des agentsanesthésiques chez les sujets obèses montre une résorp-tion plus lente dans le cas des blocs périphériques et desinfiltrations. . . [4].aisuc
les doses, voire supprimer les opioïdesPrivilégier les techniques d’infiltration
Dans ces conditions, le recours à l’échographie constituene aide certaine d’autant que les images obtenues sontouvent de meilleure qualité et permettent de bien indivi-ualiser les nerfs (Tableau 2). Des études cliniques sur cetteopulation restent à développer pour confirmer ces senti-ents. Par ailleurs, l’usage de l’analgésie postopératoirear cathéter périnerveux est également source du dévelop-ement de ces techniques, car elle assure une analgésie deonne qualité accélérant la réhabilitation postopératoire etn particulier la déambulation chez des patients à risquehromboembolique élevé. La seule limite reste l’impérativeécessité de restreindre la durée de maintien des cathé-ers, compte tenu d’un risque de colonisation ou d’infectionmportant (zone de plis, pansements occlusifs. . .).
nfiltrations par les anesthésiques locaux
L’infiltration d’anesthésiques locaux est unetechnique adjuvante qui semble pouvoir trouver
sa place dans la stratégie analgésiquepériopératoire du patient obèse.
La raison est liée à l’intérêt suscité par la possibilité’assurer une « analgésie continue » grâce à des cathétersultiperforés disposés dans la cicatrice en fin d’intervention
35]. Si les recommandations habituelles à l’injection d’un
nesthésique local (la ropivacaïne le plus souvent dans cettendication) sont respectées, ces techniques sont réputées,ûres et ont un rapport bénéfice—risque jugé favorable avecne amélioration de l’analgésie et une réduction de laonsommation postopératoire de morphiniques. Par ailleurs,
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l a été montré que la présence d’un cathéter sur les 48 pre-ières heures postopératoires n’augmentait pas le risque’infection de paroi ni de défaut de cicatrisation [36]. Unetude portant sur la chirurgie de l’obésité par laparoto-ie a ainsi montré que l’infiltration cicatricielle avec 4045 ml de Bupivacaïne® 0,25 % procurait, chez environ laoitié des patients, une analgésie de meilleure qualité que
’analgésie péridurale sur les 48 premières heures postopé-atoires [13]. Cependant, chez l’autre moitié des patients,’infiltration semblait sans intérêt par rapport à la morphinear PCA intraveineuse seule. Cette grande variabilité illustrees limites de l’infiltration en dose unique dans la chirurgieajeure et sur de grandes cicatrices. En effet, le volume
écessaire pour infiltrer ce type de cicatrice oblige, soit àne dilution trop importante de l’anesthésique local, soit àn blocage trop superficiel et donc inefficace [37].
Au total, il paraît licite d’inciter les chirurgiens à recou-ir à ce type de technique dès la période opératoire,ompte tenu du bénéfice escompté et de la nécessité d’unbord souvent large qui constitue l’indication privilégiée auxathéters multiperforés (Tableau 2). Ces techniques per-ettent de conjuguer également une faible concentration
t une longue durée d’action des anesthésiques locaux.
onclusion
’analgésie périopératoire de l’obèse doit tenir compte derès nombreux facteurs physiologiques et pharmacociné-iques, qui conditionnent l’utilisation d’agents antalgiques.es recommandations sont nécessaires afin de réduire lesisques notamment respiratoires avec les morphiniques. Laitration, en tenant compte des besoins de chaque patient,st une règle d’or. Elle doit s’appliquer dès la période opé-atoire, mais aussi en SSPI. La dose des agents antalgiquesoit être calculée en fonction du poids idéal théorique eton en fonction du poids total afin de diminuer les risquese surdosage.
La technique chirurgicale conditionne également lesesoins en antalgiques : une laparoscopie est certaine-ent moins douloureuse qu’une chirurgie par laparotomie
t nécessite donc moins d’antalgiques en particulierorphiniques. Une infiltration par des anesthésiques
ocaux permet une analgésie efficace qui réduit de sur-roît la consommation postopératoire en morphiniques.’anesthésie locorégionale doit être privilégiée bien qu’ellee soit pas dépourvue de risques. L’analgésie multimo-ale ou combinée qui consiste à associer des antalgiquessites d’action différents permet d’améliorer la qualité de
’analgésie tout en réduisant la consommation de certainsgents antalgiques dont les effets indésirables dépendente la dose. Quelle que soit la technique d’analgésie uti-isée, la surveillance doit être renforcée d’autant que deombreux patients obèses présentent un syndrome d’apnéeu sommeil non diagnostiqué.
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