A I R

ANALYSE D’IMPACT RÉGLEMENTAIRE

Modifications au Règlement sur l’assistance médicale

Commission des normes, de l’équité, de la

santé et de la sécurité du travail (CNESST)

18-05-2018

3

SOMMAIRE EXÉCUTIF

La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) assume, en vertu du paragraphe 5° de l’article 189 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (chapitre A-3.001, ci-après, la Loi), le coût des soins, des traitements et des aides techniques auxquels a droit un travailleur ayant subi une lésion professionnelle, selon les conditions et montants prévus au Règlement sur l’assistance médicale (chapitre A-3.001, r. 1, ci-après, le Règlement). La CNESST assume les coûts de l’assistance médicale et aucun montant ne peut être réclamé au travailleur pour des soins et des traitements auxquels il a droit en vertu de la Loi.

Le Règlement détermine les cas, les conditions et les limites monétaires des paiements pour des soins et traitements et aides techniques offerts dans le réseau privé.

Une modification du Règlement est nécessaire pour les raisons suivantes :

• Les tarifs sont inchangés depuis plusieurs années ; • Les revendications d’associations professionnelles. • La nécessité de préciser les dispositions relatives à la recommandation et la

couverture d’aides techniques.

Il est donc proposé d’augmenter certains tarifs, de clarifier certaines dispositions (article 19, 28, 29 et annexe II) pour améliorer la couverture des aides techniques et de bonifier le contenu des rapports de psychologie, de psychothérapie et de neuropsychologie pour assurer un suivi adéquat de la situation de santé des travailleurs victimes d’une lésion professionnelle.

Les impacts sur les entreprises du Québec sont pratiquement nuls. Seule une hausse marginale des débours de la CNESST est à prévoir, ce qui n’a pas d’impacts sur les cotisations des employeurs. Aucune formalité administrative n’est visée par les modifications proposées.

4

1. DÉFINITION DU PROBLÈME La CNESST reconnaît l’écart grandissant entre les tarifs prévus au Règlement et ceux du marché ainsi que la nécessité de modifier le Règlement tant au niveau normatif que de la rémunération pour certains soins, traitements et services qui y sont prévus.

L’ajustement des tarifs est requis pour assurer la qualité de l’offre de services aux travailleurs, pour éviter le développement de mauvaises pratiques de facturation et finalement pour favoriser une augmentation relative des tarifs et ainsi éviter des impacts importants lors des hausses tarifaires.

Depuis son entrée en vigueur en 1993, le Règlement prévoit le coût des soins, des traitements et des aides techniques offerts dans le réseau privé. Depuis 1994, seuls les tarifs de physiothérapie, d’ergothérapie et de psychologie ont été augmentés. Conséquemment, l’écart entre les tarifs prévus au Règlement et ceux du marché n’a fait que croître au fil des ans.

Les efforts en vue d’une révision du Règlement jusqu’à ce jour ont été concentrés sur les soins et traitements de physiothérapie, d’ergothérapie et de psychologie, étant donné les débours élevés (102,9 M$) dus principalement au nombre important de traitements. Les revendications des associations professionnelles, en l’occurrence la Fédération des cliniques privées de physiothérapie du Québec (FCPPQ), l’Association québécoise des ergothérapeutes en pratique privée (AQEPP) et l’Association des psychologues du Québec (APQ) ont également contribué à concentrer les travaux de révision du Règlement pour ces types de soins et traitements. Les débours pour les autres soins et traitements sont beaucoup moins élevés (17,3 M$).

La problématique principale pour chaque type de soins, traitements et services professionnels est donc en lien avec les tarifs qui ne sont plus représentatifs du marché québécois. Pour certains, d’autres problématiques s’ajoutent à celle-ci. Acupuncture

L’Association des acupuncteurs du Québec (AAQ) a formulé des revendications dans le cadre de la publication à la Gazette officielle du Québec du projet de Règlement modifiant le Règlement sur l’assistance médicale pour les modifications des règles pour la physiothérapie et l’ergothérapie. Les revendications visent à augmenter la référence en acupuncture et à ajuster le tarif. L’AAQ propose un ajustement minimal et immédiat à 36 $ par séance. Chiropratique

Mise à part la revendication des chiropraticiens d’être inclus dans la définition de « professionnel de la santé », qui nécessiterait une modification législative, la principale problématique est le tarif peu élevé.

La CNESST assume le coût des soins de chiropratique offerts en clinique privée et à domicile. Le montant prévu pour les soins de chiropratique inclut le coût des frais de déplacement de l’intervenant de la santé, des radiographies, des fournitures qu’il utilise et des frais accessoires (Règlement, article 8). Le tarif de 32 $ par séance remboursé par la

5

CNESST pour les soins offerts en clinique privée est inférieur au tarif du marché (45-50 $1), de même que le tarif de 50 $ pour les soins offerts à domicile. Podiatrie

Le tarif de 32 $ par séance remboursé par la CNESST pour ces soins est inférieur aux tarifs remboursés par la plupart des assureurs publics ou privés. Le tarif du marché varie

entre 60 $ et 80 $2. Psychologie, psychothérapie et neuropsychologie

L’Association des psychologues du Québec (APQ) regroupe 1 500 membres représentant 17 % des psychologues membres de l’Ordre des psychologues du Québec. Il existe d’autres associations de psychologues au Québec qui œuvrent dans des domaines précis tels que la gérontologie, la neuropsychologie, le milieu scolaire, etc.

Depuis le 21 juillet 2011, le tarif horaire relatif aux soins de psychologie et de neuropsychologie est de 86,60 $, alors qu’il était de 65 $ depuis 1994. Le Règlement avait également été modifié afin de prévoir des exigences quant aux contenus des rapports et au délai de transmission de ceux-ci à la CNESST ainsi qu’au médecin qui a charge du travailleur. Depuis le 13 avril 2017, ce tarif s'applique également à la psychothérapie.

La CNESST souhaite revoir les dispositions du Règlement qui se rapportent aux soins de psychologie, de neuropsychologie et de psychothérapie à la lumière de la correspondance de la dernière année avec l’APQ. Leur principale revendication concerne une hausse du tarif horaire basée sur la moyenne des tarifs en pratique privée.

Le tarif horaire actuel de 86,60 $ demeure en écart avec celui du marché variant entre 105 et 130 $.

En plus, il est proposé de revoir les informations requises dans les rapports prévus à l’annexe IV, notamment d’y inclure les indicateurs de progression. Ces précisions permettraient à la CNESST de mesurer la progression du travailleur relativement à sa lésion professionnelle et un éventuel retour au travail, ce qui éviterait ainsi des rencontres déviant vers des éléments non reliés à la lésion professionnelle pouvant avoir comme conséquence de prolonger les soins.

En plus d’indicateurs de progression mentionnés précédemment, les rapports devraient également indiquer les échelles de validité aussi appelées « épreuves de validation des symptômes ». Cette information permettrait à la CNESST d’obtenir la valeur des résultats des tests effectués et ainsi, faciliter ses interventions pour favoriser un prompt retour au travail des travailleurs victimes d’une lésion professionnelle.

1 Normandin-Beaudry, Actuaires conseil, « Les tarifs des spécialistes de la santé en 2016 », Communiqué NB Vol. 19 N. 21, décembre 2016, en ligne : <http://www.normandin-beaudry.ca/publications/communiques/archives/2016/vol19-n21.fr.html>. 2 Normandin-Beaudry, Actuaires conseil, « Les tarifs des spécialistes de la santé en 2016 », Communiqué NB Vol. 19 N. 21, décembre 2016, en ligne : <http://www.normandin-beaudry.ca/publications/communiques/archives/2016/vol19-n21.fr.html>.

6

Aides techniques

La pompe intrathécale (pompe à morphine) est parfois prescrite au travailleur comme une aide à la thérapie, bien que celle-ci ne soit pas prévue au Règlement. La CNESST rembourse exceptionnellement la pompe intrathécale puisque son implantation est faite dans un centre hospitalier et qu’elle est jugée nécessaire au traitement de la lésion professionnelle du travailleur par le médecin qui a charge du travailleur. La pompe intrathécale devrait donc être ajoutée aux aides techniques prévues à l’annexe II du Règlement.

Dans le cadre de l’application du Règlement, il appert que le texte de l’article 19 et celui de l’annexe II est confondant, voir possiblement imprécis, en ce qui concerne les aides techniques à la vie quotidienne et les aides à la communication. Le règlement devrait donc être modifié pour clarifier la couverture relative à certaines aides techniques.

Les articles 28 et 29 déterminent notamment les montants maximums pour l’achat et le renouvellement des neurostimulateurs transcutanés (TENS) et de leurs accessoires. Il est proposé de reformuler ces articles de façon à préciser certains éléments. Une intervention de l’État nécessaire

La modification du Règlement, notamment pour y modifier certains tarifs, nécessite l’approbation du gouvernement. Par conséquent, l'intervention de l’État est nécessaire.

2. PROPOSITION DU PROJET Pour répondre aux problématiques énoncées précédemment, il est proposé d’augmenter les tarifs prévus à l’annexe I du Règlement :

• pour l’acupuncture, d’augmenter le tarif de 27 $ à 36 $; • pour la chiropratique et la chiropratique à domicile, d’augmenter les tarifs

respectivement de 32 $ à 40,50 $ et de 50 $ à 63 $; • pour la podiatrie, d’augmenter le tarif de 32 $ à 54 $; • pour les soins de psychologie de neuropsychologie et de psychothérapie,

d’augmenter le tarif de 86,60 $ à 94,50 $.

Pour les soins de psychologie, de psychothérapie et de neuropsychologie, il est également proposé de modifier l’annexe IV du règlement pour prévoir que les indices de progression et les échelles de validité (neuropsychologie seulement) soient indiqués dans les rapports transmis à la CNESST.

Il est proposé de modifier l’annexe II du Règlement pour ajouter la couverture des pompes intrathécales et ainsi régulariser une pratique déjà acceptée par la CNESST. Bien que son installation soit réalisée dans un établissement du réseau public de la santé, la CNESST rembourse la pompe intrathécale au fournisseur privé.

Afin de dissiper toute confusion relativement aux conditions de paiement des aides techniques à la vie quotidienne et des aides à la communication, le projet de règlement propose d’introduire dans le Règlement une sous-section contenant les conditions particulières de paiement propres à chacun de ces types d’aides, tel que le prévoit la structure actuelle du Règlement, notamment les aides à la thérapie.

7

De plus, il est proposé de reformuler les articles 28 et 29 en spécifiant que la CNESST rembourse le renouvellement des accessoires standards (électrodes, gel et diachylon hypoallergénique) jusqu’à concurrence d’un montant maximum de 180 $ par année ou les accessoires non standards (électrodes autocollantes, rigides ou flexibles) lorsque prescrits par le médecin du travailleur, jusqu’à concurrence d’un montant de 400 $ par année. Dans tous les cas un montant maximum de 120 $ par année demeure également prévu pour les fils, les piles et le chargeur. La reformulation vise à améliorer la compréhension de l’article. Les montants prévus demeurent les mêmes.

3. ANALYSE DES OPTIONS NON RÉGLEMENTAIRES Les tarifs étant prévus au Règlement, des modifications réglementaires sont donc nécessaires pour appliquer de nouvelles dispositions et prévoir de nouvelles tarifications. Aucune alternative non réglementaire ne peut être envisagée pour augmenter les tarifs et apporter des modifications aux dispositions prévues au Règlement.

4. ÉVALUATION DES IMPACTS 4.1. Description des secteurs touchés a) Secteurs touchés :

• Les intervenants de la santé offrant des soins d’acupuncture, de chiropratique, de psychologie, de psychothérapie, de neuropsychologie et de podiatrie ;

• les fournisseurs d’aides techniques. b) Nombre d’entreprises touchées :

Nombre d’intervenants de la santé actifs inscrits comme fournisseur à la CNESST : • Acupuncteurs : 728 • Chiropraticiens : 1059 • Psychologues : 3163 • Neuropsychologues : 83 • Psychothérapeutes : 273 • Podiatres : 126

Selon Industries Canada, les cabinets de chiropraticiens sont majoritairement (92,1%) des microentreprises (1-4 employés) et dans une moindre mesure (7,9%), des petites entreprises (5-99 employés)3.

Les cabinets d’autres praticiens de la santé sont généralement (65,3%) des microentreprises. On compte également 34,4% de petites entreprises et 0,3% de moyennes entreprises (100-499 employés)4.

3 Innovation, Sciences et Développement économique Canada, « Statistiques relatives à l’industrie canadienne : Cabinets de chiropraticiens – 62131 », en ligne : <https://www.ic.gc.ca/app/scr/app/cis/businesses-entreprises/62131?lang=fre>.

8

4.2. Coûts pour les entreprises

Le projet de Règlement modifiant le Règlement sur l'assistance médicale n'aura pas de coût direct sur l'ensemble des entreprises du Québec. En effet, les modifications proposées ne prévoient pas de formalités administratives. Aucune obligation réglementaire comportant des procédures ou des démarches auprès de la CNESST n’ont été ajoutées ou modifiées. D’ailleurs, les rapports de psychologie, de psychothérapie ou de neuropsychologie ne sont pas considérés comme étant une formalité administrative. Ils sont rémunérés et exigés comme condition au paiement des soins. Ces rapports permettent l’échange d’informations essentielles au suivi de l’évolution de la lésion professionnelle d’un travailleur.

La hausse des débours pour la CNESST est estimée à 1,6 M$ par rapport à 2016, dans la mesure où le nombre de dossiers de travailleurs recevant ces soins et traitements demeure le même. Cette hausse est marginale en regard des débours totaux pour les frais d’assistance médicale évalués à 451,2M$ pour l’année 2016. Ainsi l’augmentation des tarifs n’aura pas d’impact sur les cotisations des employeurs à la CNESST. Les coûts pour les employeurs sont donc marginaux.

4.3. Économies pour les entreprises

Les entreprises ne réaliseront pas d’économies avec l’application des modifications proposées. En effet, il n’y a aucune économie liée à la conformité des règles. En l’absence de retrait de formalité administrative, aucune réduction des dépenses n’est envisagée. Toutefois, les revenus des entreprises touchées augmenteront.

4.4. Revenus pour les entreprises

Bien que le projet de Règlement modifiant le Règlement sur l'assistance médicale n'aura pas de coût direct sur l'ensemble des entreprises du Québec, la hausse des débours estimée à 1,6 M$ aura tout de même un impact positif sur les revenus des entreprises concernées.

4.5. Synthèse des coûts et des économies

Les coûts et les économies pour les entreprises sont nuls.

4.6. Hypothèses utilisées pour l’estimation des coû ts et des économies

Pour évaluer la hausse des débours, nous avons utilisé les données de 2016 correspondant à la date d’autorisation du paiement des services. L’impact est donc projeté selon l’hypothèse que la situation demeure constante.

4 Innovation, Sciences et Développement économique Canada, « Statistiques relatives à l’industrie canadienne : Cabinets d'autres praticiens de la santé – 6213 », en ligne : <https://www.ic.gc.ca/app/scr/app/cis/summary-sommaire/6213>.

9

4.7. Consultation des parties prenantes

Le Comité de direction ainsi que le Comité-conseil5 du conseil d’administration de la CNESST sur le suivi des travaux réglementaires en réparation ont été consultés.

Seules l’Association des psychologues du Québec et l’Association des acupuncteurs du Québec ont revendiqué une hausse des tarifs. La CNESST a accepté la proposition d’augmentation de tarif de l’AAQ (36 $ par séance). L’APQ demandait une hausse selon la moyenne du marché. Le tarif accordé répond partiellement à leur demande, le nouveau tarif étant légèrement inférieur au tarif du marché (105 $6).

4.8. Autres avantages, bénéfices et inconvénients d e la solution projetée

Les modifications réglementaires s’inscrivent dans une approche de prévention de la chronicité des travailleurs ayant subi une lésion professionnelle en s’assurant de la qualité de l’offre de services aux travailleurs. En effet, l’objectif de ces changements est de contribuer à la réduction des risques d’incapacité chronique et ainsi favoriser un prompt retour au travail.

4.9. Appréciation de l’impact anticipé sur l’emploi

Grille d’appréciation de l’impact sur l’emploi

5 Ce comité est notamment composé d’un nombre égal de représentants de la partie patronale et de la partie syndicale. 6 Normandin-Beaudry, Actuaires conseil, « Les tarifs des spécialistes de la santé en 2016 », Communiqué NB Vol. 19 N. 21, décembre 2016, en ligne : <http://www.normandin-beaudry.ca/publications/communiques/archives/2016/vol19-n21.fr.html>.

√ Appréciation Nombre d’emplois touchés

Impact favorable sur l’emploi (création nette globale d’emplois au cours des 3 à 5 prochaines

années pour le(s) secteur(s) touché(s))

500 et plus

100 à 499

1 à 99

Aucun impact

√ 0

Impact défavorable (perte nette globale d’emplois au cours des 3 à 5 prochaines années pour

le(s) secteur(s) touché(s))

1 à 99

100 à 499

500 et plus

10

5. PETITES ET MOYENNES ENTREPRISES (PME) Le projet de règlement vise des intervenants de la santé qui sont des PME. Le projet hausse les tarifs qui leur sont accordés sans avoir d’impact sur leur charge administrative. En ce sens, le projet de règlement permet d’adapter les exigences à la taille de l’entreprise.

6. COMPÉTITIVITÉ DES ENTREPRISES Tous les intervenants de la santé du Québec visés par le Règlement sont payés selon les mêmes tarifs. De plus, en tant que service de santé de proximité, les fournisseurs de soins et traitements ne sont pas soumis à la compétition des fournisseurs situés à l’extérieur du Québec. À ce sujet, très peu de traitements sont offerts hors du Québec. Les modifications réglementaires auront un impact sur les fournisseurs situés hors Québec qui verront également leur tarif augmenter pour offrir des soins et traitements aux travailleurs ayant subi une lésion professionnelle au Québec dans une région frontalière (article 4 du Règlement).

Les autres commissions canadiennes d’accidents du travail (CAT) remboursent certains types de soins faisant l’objet de proposition de modifications dans la présente AIR. Certaines CAT vont rembourser le coût réel et d’autres vont en fixer le tarif7. À titre d’exemple, la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario rembourse les traitements d’acupuncture au tarif de 40,90 $, comparativement à 27 $ (augmentation proposée à 36 $).

La modification réglementaire n’affectera en rien la libre circulation des personnes, des biens, des services, des investisseurs et des investissements.

7. COOPÉRATION ET HARMONISATION RÉGLEMENTAIRES Les effets des modifications proposées n’ont pas de répercussions sur la libre circulation des personnes, des biens, des services ou des investissements entre le Québec et l’Ontario et, le cas échéant, avec les autres partenaires commerciaux du Québec. Pour ces raisons, il n’est donc pas nécessaire d’harmoniser les règles.

7 À noter que les conditions de remboursement des autres CAT diffèrent de celles de la CNESST.

Analyse et commentaires :

Le chiffre d’affaires des intervenants de la santé devrait augmenter, comme une augmentation des tarifs est prévue. Toutefois, l’augmentation demeure marginale. L’impact sur l’emploi est donc nul.

11

8. FONDEMENTS ET PRINCIPES DE BONNE RÉGLEMENTATION Les modifications proposées ont été élaborées en s’inspirant des fondements et des principes de bonne réglementation. Ces modifications sont donc nécessaires, simples et facilement applicables. Elles répondent également à un besoin d’actualisation des tarifs des soins et traitements et de précision de la couverture relative à certaines aides techniques, besoin identifié précédemment. Étant donné la nature de la portée du Règlement, soit les cas, conditions et autorisations préalables relatives au paiement des soins, traitements et aides techniques, les répercussions sur l’économie de marché sont nulles et ne posent aucune restriction sur le commerce.

Les changements énoncés dans la présente analyse sont à l’avantage des intervenants de la santé concernés, des travailleurs ayant subi une lésion professionnelle, des employeurs du Québec et de la CNESST.

9. CONCLUSION En somme, les modifications proposées répondent à une volonté de s’assurer que les tarifs visés se rapprochent graduellement de ceux du marché. Compte tenu de la nature des règles prévues au Règlement, il n’y a pas de coûts ou d’économies pour les entreprises et les changements n’affectent pas la compétitivité des entreprises et les relations commerciales entre le Québec et ses partenaires. Bien que l’augmentation de tarifs puisse contribuer à augmenter les revenus des intervenants de la santé, l’impact anticipé sur l’emploi est nul.

Les modifications proposées au Règlement sur l’assistance médicale contribuent à : • assurer la qualité de l’offre de services aux travailleurs ; • optimiser le suivi du dossier du travailleur recevant des soins de psychologie de

psychothérapie et de neuropsychologie ; • favoriser un prompt retour au travail pour les victimes d’une lésion

professionnelle ; • prévenir les mauvaises pratiques dans les soins et traitements offerts aux

travailleurs victime d’une lésion professionnelle.

10. MESURES D’ACCOMPAGNEMENT Les associations et ordres professionnels de tous les intervenants de la santé visés par le Règlement seront informés de l’entrée en vigueur des modifications réglementaires.

Les publications, dont le guide administratif sur l’application du Règlement sur l’assistance médicale pour les intervenants de la santé du réseau privé ainsi que le guide administratif concernant les aides techniques, seront modifiées pour refléter les changements.

12

11. PERSONNE(S) RESSOURCE(S) Des renseignements additionnels peuvent être obtenus en communiquant avec madame Michelle Morin de la Direction générale de l’indemnisation et de la réadaptation, aux coordonnées suivantes : Commission des normes, de l’équité et de la santé et de la sécurité du travail 1199, rue de Bleury, 8e étage Montréal (Québec) H3B 3J1 Courriel : michelle.morin@cnesst.gouv.qc.ca Toute personne intéressée ayant des commentaires à formuler sur le projet de règlement est priée de les faire parvenir par écrit, avant l'expiration du délai de 45 jours à compter de la date de publication, à monsieur Claude Sicard, vice-président au partenariat et à l'expertise-conseil, aux coordonnées suivantes : Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail 524, rue Bourdages, local 220 Québec (Québec) G1K 7E2