Analyse du profil socio-démographique et clinique de patients schizophrènes en fonction du traitement neuroleptique reçu

L’Encéphale, 2006 ;

32 :

369-76, cahier 1

369

PSYCHOPATHOLOGIE

Analyse du profil socio-démographique et clinique de patients schizophrènes en fonction du traitement neuroleptique reçu

I. LAMARQUE

(1)

, L. AUFFRAY

(2)

, M. VILLAMAUX

(1)

, J.-C. DEMANT

(1)

, C. LAUNAY

(1)

, F. PETITJEAN

(1)

, F. SALOMÉ

(1)

(1) Service du Dr Petitjean, Centre Hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris.(2) Service de Psychiatrie Adulte, Secteur 13, Centre Hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris.

Travail reçu le 10 août 2004 et accepté le 18 mars 2005.

Tirés à part :

F. Salomé (à l’adresse ci-dessus).

Résumé.

Nous disposons à ce jour de peu d’informations con-cernant les caractéristiques des patients schizophrènes suivisen hôpital de jour en France en fonction du traitement neuro-

leptique reçu. L’objectif de cette étude est de comparer le profilsocio-démographique et clinique des patients en fonction de laposologie neuroleptique d’une part, et en fonction de l’utilisation

Clinical and socio-demographic profile of patients with schizophrenia according to the antipsychotic treatment prescribed

Summary. Introduction.

Data concerning the characteristics of patients with schizophrenia and their treatment in dayhospitals are scarce. Guidelines for clinical practice are, however, regularly published. Recommendations from the 1994Consensus Conference underline the necessity of antipsychotic monotherapy in the long term treatment of schizophrenia.In the US the Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT) published in 1999 treatment recommendationsconcerning the use of antipsychotics in the acute phase and in maintenance. For maintenance, the recommended doseshould be between 300 and 600 mg/day (CPZ equivalents) (recommendation n° 4).

Aim of the study.

The aim of thisstudy is to establish the socio-demographic and clinical profile of patients according to the dose of antipsychotic medicationprescribed. The study also examines the use of antipsychotic polypharmacy.

Design of the study.

For this study,116 patients treated in 12 different day hospital units were recruited. Inclusion criteria were : a DSM IV diagnosis of schi-zophrenia, being treated in a day hospital and having received antipsychotic medication for at last 2 months. Instrumentswere the MINI for a standardized diagnosis of schizophrenia, the CGI and the PANSS. Prescribed doses were transformedin chlorpromazine (CPZ) equivalents, in order to establish comparisons between patients.

Results.

The population samplewas composed of 72 male (61.5 %) and 44 female (38.5 %) patients. The mean age was 36.4 years old. The mean edu-cation level was 11.3 years. A large majority (n = 103, 88 %) of patients was celibate, 65 patients (55.6 %) lived on theirown, the others lived with their family (45 patients, 38.5 %) or with a spouse (7 patients, 6 %). A large majority of patients(75.6 %) received some form of state allowance. Only 1.7 % were receiving a salary. The mean antipsychotic dose was660 mg/day and 68 % of patients were treated with an atypical antipsychotic (amisulpride, clozapine, olanzapine, rispe-ridone). Thirty-two percent of patients were treated with doses between 600 and 1 000 mg/day and 24 % with dosesabove 1 000 mg/day. When comparing patients according to the dose level they were receiving (< 300 mg/day ; 300 to599 mg/day ; and 600 to 999 mg/day ; > 1 000 mg/day), there was no significant difference between groups for socio-demographic variables. Patients treated with doses below 300 mg/day had a better psychosocial profile and were moreoften treated with loxapine, haloperidol and risperidone. Patients treated with doses above 1 000 mg/day were more oftenreceiving clozapine. There was still a substantial number of patients treated with conventional antipsychotics in the above1 000 mg/day range. Patients receiving an antipsychotic monotherapy were more often treated with clozapine or olan-zapine and presented a higher rate of positive symptoms.

Discussion.

These results are discussed in comparison withpresent guidelines concerning the treatment of patients with schizophrenia.

Key words :

Antipsychotic ; Chlorpromazine equivalent ; Day hospital ; Guidelines ; Neuroleptic ; Schizophrenia.

I. Lamarque

et al.


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369-76, cahier 1

370

d’une mono ou d’une multithérapie neuroleptique d’autre part.Pour réaliser cette étude, 116 patients schizophrènes traitésdans 12 hôpitaux de jour situés en Île-de-France ont été recru-tés. Pour être inclus, les patients devaient répondre au diagnos-tic de schizophrénie (DSM IV), être traités en hôpital de jourdans l’un des centres concernés et avoir un traitement neuro-leptique depuis au moins deux mois. Les outils d’évaluation uti-lisés étaient le MINI, la CGI et la PANSS. Les posologies pourles traitements neuroleptiques ont été recueillies et convertiesen équivalent chlorpromazine afin de pouvoir comparer lespatients entre eux. Globalement, les résultats indiquent que lefonctionnement psychosocial des patients est assez perturbé,avec des symptômes négatifs prédominants. La dose moyennedu traitement neuroleptique reçue par les patients était de660 mg/j. et 68 % des patients étaient traités par antipsychoti-que (amisulpride, clozapine, olanzapine, rispéridone). Cepen-dant, on remarque que 32 % des patients reçoivent des poso-logies neuroleptiques entre 600 et 1 000 mg/j et 24 % ont desposologies supérieures à 1 000 mg/j. Lorsque les profils despatients sont comparés en fonction de la classe de posologieneuroleptique (< 300 mg/j ; 300-599 mg/j ; 600-999 mg/j ;> 1 000 mg/j), nous n’observons pas de différences significati-ves pour les variables socio-démographiques entre les grou-pes. Cependant, les données montrent que les patients qui sonttraités à faible posologie (< 300 mg/j) présentent un meilleurfonctionnement psychosocial et sont plus souvent traités parhalopéridol, loxapine et rispéridone, tandis que ceux traités àforte posologie (> 1 000 mg/j) manifestent une symptomatolo-gie positive plus prononcée et sont plus fréquemment traitéspar clozapine. Ensuite, quand on compare les patients, suivantqu’ils reçoivent une monothérapie ou une multithérapie neuro-leptique, on remarque que ceux sous monothérapie sont sur-tout traités par clozapine ou olanzapine et manifestent unesymptomatologie positive plus marquée. L’analyse des résul-tats indique aussi une fréquence importante de coprescriptionde psychotropes (antidépresseurs, thymorégulateurs, anxioly-tiques, correcteurs, hypnotiques) avec le traitement neurolep-tique initial. Ces résultats sont discutés au regard des donnéesactuelles sur les recommandations relatives au traitement neu-roleptique pour les patients schizophrènes.

Mots clés :

Antipsychotique ; Équivalent chlorpromazine ; Hôpitalde jour ; Neuroleptique ; Recommandations ; Schizophrénie.

INTRODUCTION

Nous disposons à ce jour de peu d’informations con-cernant les caractéristiques des patients schizophrènessuivis en hôpital de jour en France en fonction du traite-ment neuroleptique* reçu. Néanmoins, des donnéesrécentes sur les patients schizophrènes en général nousdonnent quelques pistes.

En France, les schizophrènes traités en hôpital de joursont le plus souvent chroniques et stabilisés sur le plan

clinique. Dans le domaine des traitements pharmacologi-ques, il y a peu d’informations sur les modalités de soinsdont bénéficient ces patients. Nous disposons de résultatssur la population globale des schizophrènes suivis enFrance. Dans une étude transversale d’observation(n = 887), sur l’ensemble des patients recevant des neu-roleptiques (4), les auteurs relevaient que 46,8 % rece-vaient au moins deux neuroleptiques, 53,2 % un seul neu-roleptique et 73,6 % au moins un autre médicamentpsychotrope. Le premier neuroleptique prescrit était lacyamémazine (26 % des patients), le plus souvent enassociation (92 %) avec un autre neuroleptique. L’olan-zapine et la rispéridone étaient administrées respective-ment à 12,7 % et 12,5 % des patients, alors que l’halopé-ridol

per os

ne représentait que 5,7 % des traitements. Onretient également que 17,9 % des patients recevaient desneuroleptiques d’action prolongée (NAP). Les antipsycho-tiques comptaient pour 59 % des monothérapies tandisque les neuroleptiques conventionnels et les NAP étaientle plus souvent utilisés en association à d’autres neuro-leptiques (35,7 % et 16,2 % des polythérapies).

L’ensemble de ces éléments peut être examiné auregard des recommandations thérapeutiques nationaleset internationales disponibles. La conférence françaisede consensus de 1994 sur les stratégies thérapeutiquesà long terme de la schizophrénie (ANDEM, 1994) souli-gnait l’intérêt de la monothérapie neuroleptique. AuxÉtats-Unis, un groupe de 19 psychiatres pharmacolo-gues et spécialistes de santé publique [

The Schizophre-nic Patient Outcomes Research Team

(PORT)] a éla-boré, après revue exhaustive de la littérature selon uneméthodologie de type

Evidence Based Medecine

, unesérie de 30 recommandations thérapeutiques formali-sées (13). Les médicaments étudiés par le PORT étaientles neuroleptiques conventionnels ainsi que la clozapine(autorisée en 1990 aux États-Unis) et la rispéridone(autorisée en 1994 aux États-Unis). Les posologiesétaient mentionnées en donnant les équivalents chlor-promazine (Eq.CPZ). Le principe des équivalents chlor-promazine a été proposé initialement par Davis (8) pourles neuroleptiques conventionnels. Certains travaux ontproposé une extension aux antipsychotiques (18). Unetelle extension est cependant discutée par d’autresauteurs (17) dans la mesure où la courbe d’équivalenceCPZ des produits conventionnels est directement liée àl’affinité relative de ces produits pour les récepteursdopaminergiques D2. Les recommandations pour la pra-tique de l’

American Psychiatric Association

considèrent,dans leur 2

e

édition, que le calcul des équivalents CPZn’est pas pertinent pour les antipsychotiques (3). Néan-moins, le chiffrage des posologies en équivalents CPZest retenu dans ce travail car il constitue le seul systèmepermettant des comparaisons posologiques ; sa perti-nence en ce qui concerne les neuroleptiques conven-tionnels n’est pas contestée.

Quinze recommandations concernent l’utilisation destraitements neuroleptiques en aigu et en entretien (13).L’élaboration de recommandations de posologie a pourobjectif d’optimiser la réponse au traitement et de minimi-

* Dans ce travail, nous utiliserons les termes « neuroleptiquesconventionnels » pour désigner les traitements de 1

re

générationet ceux d’« antipsychotiques » pour les traitements de 2

e

géné-ration (amisulpride, clozapine, olanzapine, rispéridone).


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369-76, cahier 1 Analyse du profil socio-démographique et clinique de patients schizophrènes

371

ser les effets secondaires. Pour le traitement d’entretien,la posologie devrait se situer entre 300 et 600 mg/j d’équi-valent chlorpromazine (CPZ) (recommandation n°

4). Encas de posologie supérieure, il est demandé de tenter unediminution progressive jusqu’à l’apparition de signes pré-coces de rechute. La posologie d’entretien doit être la plusfaible possible tout en permettant un bon contrôle dessymptômes. Certains travaux ont évalué l’impact de cesdifférentes recommandations thérapeutiques. Concer-nant la conférence de consensus française de 1994, uneétude montre qu’entre 1993 et 1996, la monothérapie aété globalement prescrite plus fréquemment. Cette der-nière ne représentait toutefois que 50 % des prescriptionsen 1996 (9). Aux États-Unis, sur 628 schizophrènes exa-minés entre 1994 et 1996, seuls 28 % des patients suivisen ambulatoire bénéficiaient des doses proposées ulté-rieurement par le PORT en 1998 tandis que 42 % rece-vaient des doses supérieures et 30 % des doses inférieu-res (5).

L’objectif de cette étude est de comparer le profil socio-démographique et clinique des patients en fonction de laposologie neuroleptique d’une part, et en fonction de l’uti-lisation d’une mono ou d’une multithérapie neuroleptiqued’autre part.

MÉTHODE

Population

Pour réaliser ce travail, nous avons contacté150 patients ; 116 d’entre eux ont accepté d’y participer.Tous étaient suivis dans un hôpital de jour à Paris ou enbanlieue parisienne, dans le cadre d’établissements dusecteur public ou privé ; 12 centres de soins ont participéà cette étude. La majorité de ces centres recrutent leurspatients dans des zones urbaines (Paris et régionparisienne) : Centre Hospitalier Sainte-Anne (Secteurs 3,13 et 17) ; deux hôpitaux de jour du Centre de Santé Men-tale et de Réadaptation de Paris (MGEN) ; Hôpital Coren-tin Celton ; Centre Hospitalier Esquirol ; Centre Médico-Psychologique Jean Wier ; Hôpital Albert-Chenevier ;Hôpital Paul Guiraud.

Deux centres ont un recrutement mixte (urbain et rural) :Centre Hospitalier Pontoise René Dubos et Centre Hos-pitalier Général de Lagny-Marne-la-Vallée

Tous les patients ont donné leur consentement parécrit. L’étude a reçu l’accord du CCPPRB-Cochin. Lespatients présentent un diagnostic de schizophrénie selonles critères du DSM IV (2), établi à l’aide d’un entretienstructuré (MINI) (15). Ils reçoivent un traitement neurolep-tique depuis une durée minimale de deux mois. Les trai-tements sont prescrits selon des conditions naturalisti-ques : le choix des produits utilisés ainsi que ladétermination de leurs posologies sont effectués par lespraticiens de chaque centre selon leurs habitudes de pres-cription.

Les sujets présentant une maladie invalidanted’origine neurologique, endocrinienne ou vasculaire ontété exclus de l’étude.

Recueil des données et matériel

Plusieurs caractéristiques concernant le patient ont étérecueillies :

1) Des données

socio-démographiques

: l’âge, lesexe, le statut marital (célibataire, marié ou concubin,divorcé ou séparé), le mode de vie (seul, en famille, encouple), les ressources (salaire, indemnités journaliè-res, revenu minimum d’insertion, pension d’invalidité,AAH : allocation adulte handicapé), l’activité actuelle(arrêt de travail, formation, activité professionnelle),l’existence éventuelle d’une protection des biens(tutelle, curatelle).

2) Des données

cliniques

: le nombre d’hospitalisa-tions, la durée moyenne de la maladie, la sévérité de lamaladie (CGI ; 14), une évaluation globale du fonctionne-ment (GAF ; 2), une estimation de la symptomatologieschizophrénique (PANSS ; 12).

3) Des données

pharmacologiques

: forme d’admi-nistration et type de neuroleptiques, posologie des trai-tements neuroleptiques, ainsi que les autres traitementspsychotropes (antidépresseur, anxiolytique, antiparkin-sonnien, thymorégulateur, hypnotique). Les neurolepti-ques sont regroupés selon deux types : les neurolepti-ques conventionnels (halopéridol, loxapine, pimozide,penfluridol, fluphénazine, pipotiazine, thioridazine, clo-penthixol, flupenthixol, cyamémazine, lévoméproma-zine, halopéridol décanoate, fluphénazine décanoate,pipotiazine palmitate, clopenthixol décanoate) et lesantipsychotiques (amisulpride, clozapine, olanzapine,rispéridone). Les posologies des traitements neurolep-tiques ont été converties en équivalent chlopromazinepour permettre une comparaison entre groupes depatients et calculer la posologie moyenne par groupe.Cette conversion a été réalisée à l’aide du systèmed’équivalence proposé par Kaplan, Sadock et Grebb(11) et Woods (18).

Procédure

Les données ont été recueillies, sur une période d’unan, par un psychologue ou un médecin psychiatre pourchacun des centres. Les évaluateurs ont suivi préalable-ment une formation pour le MINI et la PANSS. Dans lecadre de cette étude, nous avons étudié les donnéesselon deux objectifs. Dans un premier temps, nous avonscomparé les profils socio-démographiques et cliniquesdes patients en fonction de leur posologie neuroleptique.Nous avons réparti les patients selon quatre classes deposologie neuroleptique convertie en équivalent CPZ ennous appuyant sur les recommandations du PORT (13)pour définir les rangs de chaque classe, soit :

<

300 mg/j(inférieur à la dose minimale recommandée en traitementd’entretien), de 300 à 599 mg/j (posologie d’entretien),de 600 à 999 mg/j (soit jusqu’à la posologie maximalerecommandée en phase aiguë) et

>

à 1 000 mg/j. Dansun second temps, nous avons comparé les patients enfonction du mode de prescription neuroleptique. Deuxgroupes ont été constitués indépendamment des asso-

I. Lamarque

et al.


32 :

369-76, cahier 1

372

ciations pouvant exister avec d’autres traitements psy-chotropes et comparés : monothérapie neuroleptique etmultithérapie neuroleptique (deux neuroleptiques ouplus).

Analyse statistique

L’analyse statistique des données a été effectuéeavec le logiciel SAS

version V8.2. La présentation des-criptive a été faite pour les variables continues ou dis-continues avec moyenne et écart type. Pour les variablescatégorielles, une présentation en pourcentage a étédonnée. L’étude comparative entre groupes a nécessitél’utilisation de tests statistiques : 1/ pour les variablescatégorielles et ordinales : test du

χ

2

et test exact deFisher ; 2/ pour les variables quantitatives : ANOVA et

t

de Student. Le seuil de signification adopté est de 5 %(

p

< 0,05).

RÉSULTATS

Description générale des patients

La population était composée de 72 hommes(61,5 %) et 44 femmes (38,5 %) d’âge moyen 36,4 ans.Le niveau moyen d’instruction était de 11,3 années. Lagrande majorité des patients (88 %), soit 103 patients,était célibataire ; 65 patients (55,6 %) vivaient seuls, lesautres vivaient en famille (45 patients, 38,5 %) ou encouple (7 patients, 6 %). Les ressources perçuesétaient le plus souvent l’AAH (60 %) ou une pension(15,6 %). Seulement 1,7 % étaient salariés. Sur le planclinique, le fonctionnement psychosocial (GAF) despatients était assez perturbé, avec des symptômesnégatifs prédominants (PANSS). La dose moyenne du

traitement neuroleptique reçue par les patients était de660 mg/j (Eq.CPZ) et 68 % des patients étaient traitéspar antipsychotique ; 32 % des patients recevaient desposologies neuroleptiques entre 600 et 1 000 mg/j et24 % des posologies supérieures à 1 000 mg/j. Onobserve, par ailleurs, que les traitements neurolepti-ques sédatifs (cyamémazine, nozinan et théralène)sont plus fréquemment prescrits en association avec lesantipsychotiques qu’avec les neuroleptiques conven-tionnels (51,9 % contre 33,3 %) (

p

< 0,05).

Profils des patients selon les classes de posologie neuroleptique

Les patients ont été regroupés selon quatre classesde posologie neuroleptique en équivalent chlorpro-mazine :

<

300 mg/j (groupe 1), de 300 à 599 mg/j(groupe 2), de 600 à 999 mg/j (groupe 3) et

>

à1 000 mg/j (groupe 4).

Profils socio-démographique et clinique

Les caractéristiques socio-démographiques et clini-ques sont présentées dans les

tableaux I et II

. Nousn’observons aucune différence significative entre lesgroupes pour les données socio-démographiques. Demême, les groupes ne se différencient pas entre eux pourla plupart des variables cliniques. Cependant, lespatients avec une faible dose de neuroleptique(< 300 mg/j) ont un meilleur fonctionnement psychoso-cial et une symptomatologie positive plus réduite que lespatients avec une forte dose de neuroleptique(> 1 000 mg/j). L’abus de substances est plus fréquentchez les patients recevant une dose de neuroleptiquecomprise entre 300 et 599 mg/j.

TABLEAU I. —

Profils socio-démographiques et cliniques des patients selon les classes de posologie neuroleptique* (n = 116).

Groupe 1< 300 mg/j

(n = 18)

Groupe 2300-599 mg/j

(n = 32)


(n = 38)

Groupe 4> 1 000 mg/j

(n = 28)ANOVA

Variables M ET M ET M ET M ET F dl p

Âge (années) 35,8 (9,6) 36 (10,3) 37,1 (10,0) 36,4 (8,0) 0,1 3 0,95Niveau d’études atteint (années) 10,4 (3,3) 11 (3,0) 11,9 (3,4) 11,5 (3,7) 0,89 3 0,44

Durée de la maladie (années) 8,4 (7,9) 12,9 (11,1) 14,9 (9,5) 12,2 (9,1) 1,87 3 0,13

Nombre d’hospitalisations 4,3 (4,9) 4,3 (3,2) 7,4 (6,6) 6,9 (6,2) 2,55 3 0,06

Score à la CGI 4,5 (1,2) 4,6 (0,8) 5,1 (1,0) 5 (1,4) 1,93 3 0,12

Score à la GAF 49,3 (12) 42,9 (10,2) 41,4 (13,8) 37,7 (13,1) 3,18 3 < 0,05

Score PANSS + 14,1 (4,9) 16,4 (4,9) 17,6 (7,2) 19,6 (7,3) 2,97 3 < 0,05

Score PANSS – 19,3 (9,8) 23,1 (9,0) 20,6 (6,7) 23,8 (8,8) 1,55 3 0,20

M = moyenne ; ET = écart-type ; CGI =

Clinical Global Impressions

; GAF =

Global Assessment of Functionning

; PANSS + : échelle positive de la PANSS ; PANSS – : échelle négative de la PANSS ; * : en équivalent chlorpromazine.


32 :


373

Profil pharmacologique

Sur 116 patients, 18 (15,5 %) reçoivent une posologieneuroleptique < 300 mg/j, 32 patients (27,6 %) de 300 à599 mg/j, 38 (32,8 %) de 600 à 999 mg/j et 28 patients(24,1 %) plus de 1 000 mg/j ; 66 patients (56,9 %) sonttraités à des posologies supérieures à 600 mg/j. La répar-tition des neuroleptiques selon les différentes classes deposologie est présentée dans le

tableau III

. Globalement,le pourcentage de patients traités avec une posologiesupérieure à 600 mg/j est plus important avec les anti-psychotiques (70 %) qu’avec les neuroleptiques conven-

tionnels (27 %). On observe que la clozapine est signifi-cativement plus prescrite dans le groupe 4 que dans legroupe 1, la rispéridone l’est plus dans le groupe 3, la loxa-pine dans le groupe 1 et l’halopéridol dans le groupe 2.Quand on considère les groupes 1 et 4, on peut dire quele groupe traité à des posologies inférieures à 300 mg/jl’est plus par halopéridol, loxapine et rispéridone, et quedans le groupe traité à une posologie supérieure à1 000 mg/j, la clozapine est plus fréquemment prescrite.Il n’existe pas de différence significative pour les autrestraitements neuroleptiques entre les différents groupes.

TABLEAU II. —

Profils socio-démographique et clinique des patients selon les classes de posologie neuroleptique* (n = 116).

Groupe 1< 300 mg/j

(n = 18)


(n = 32)


(n = 38)


(n = 28)

χ

2

outest Fisher

Variables % (n) % (n) % (n) % (n) Valeur P

Sexe féminin 33,3 (6) 50 (16) 39,5 (15) 25 (7) 4,16 0,24Sexe masculin 66,7 (12) 50 (16) 60,5 (23) 75 (21) 4,16 0,24Mesure de protection 22,2 (4) 34,4 (11) 23,7 (9) 42,9 (12) 3,60 0,30Célibataire 94,4 (17) 78,1 (25) 86,8 (33) 96,4 (27) 2,14 0,38Marié 5,6 (1) 9,4 (3) 7,9 (3) 0 (0) 2,14 0,38Divorcé 0 (0) 12,5 (4) 5,3 (2) 3,6 (1) 2,14 0,38Vit seul 50 (9) 53,1 (17) 52,6 (20) 64,3 (18) 9,13 0,76Vit en famille 44,4 (8) 37,5 (12) 39,5 (15) 35,7 (10) 9,13 0,76Vit en couple 5,6 (1) 9,4 (3) 7,9 (3) 0 (0) 9,13 0,76Abus de substance 0 (0) 15,6 (27) 2,6 (1) 0 (0) 0,002 < 0,05

* En équivalent chlorpromazine.

TABLEAU III. —

Répartition des neuroleptiques pour les différents groupes de patients (n = 116).

Groupe 1< 300 mg/j

(n = 18)


(n = 32)


(n = 38)


(n = 28)

χ

2

outest Fisher

Neuroleptiques % (n) % (n) % (n) % (n) Valeur p

Halopéridol 16,7 (3) 37,5 (12) 10,5 (4) 3,6 (1) 2,70 < 0,01Flupentixol 5,6 (1) 6,3 (2) 0 (0) 7,1 (2) 0,02 0,30Penfluridol 5,6 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,15 0,15Zuclopentixol 0 (0) 0 (0) 2,6 (1) 0 (0) 0,32 1,0Chlorpromazine 0 (0) 6,3 (2) 0 (0) 0 (0) 0,07 0,15Pimozide 5,6 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,15 0,15Pipotiazine 5,5 (1) 0 (0) 0 (0) 7,1 (2) 0,02 0,12Thioridazine 5,6 (1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,15 0,15Cyamémazine 11,1 (2) 15,6 (5) 15,8 (6) 10,7 (3) 0,01 0,94Lévomépromazine 0 (0) 3,1 (1) 0 (0) 0 (0) 0,27 0,67Alimémazine 3,1 (1) 3,1 (1) 10,5 (4) 7,1 (2) 0,01 0,47Loxapine 11,1 (2) 0 (0) 0 (0) 3,6 (1) 0,01 < 0,05Amisulpride 16,7 (3) 12,5 (4) 13,2 (5) 3,6 (1) 0,007 0,45Olanzapine 11,1 (2) 31,3 (10) 18,4 (7) 35,7 (10) 5,11 0,16Rispéridone 11,1 (2) 0 (0) 18,4 (7) 0 (0) 2,53 < 0,01Clozapine 0 (0) 6,2 (2) 34,2 (13) 46,4 (13) 21,02 < 0,0001

I. Lamarque

et al.


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374

En résumé, les groupes de patients ne se différencientpas sur la plupart des variables socio-démographiqueset cliniques. Cependant, deux groupes se démarquent :le groupe de patients traités à faible posologie(< 300 mg/j) présente un meilleur fonctionnement psy-chosocial et il est plus souvent traité par halopéridol, loxa-pine et rispéridone. Les patients traités à forte posologie(> 1 000 mg/j) manifestent une symptomatologie posi-tive plus prononcée et sont plus fréquemment traités parclozapine. Enfin, les neuroleptiques prescrits à une poso-logie supérieure à 600 mg/j sont plus fréquemment lesantipsychotiques.

Profils des patients selon la prescription d’une monothérapie ou d’une polythérapie neuroleptique

Profils socio-démographique et clinique

Les caractéristiques socio-démographiques et clini-ques sont présentées dans les

tableaux IV et V

. Il n’existeaucune différence significative entre les deux groupespour les variables socio-démographiques. De même, lesgroupes ne se différencient pas entre eux pour la plupartdes variables cliniques. Cependant, le groupe monothé-rapie neuroleptique est significativement plus symptoma-tique à l’échelle positive de la PANSS que le groupe rece-vant une polythérapie neuroleptique.

Profil pharmacologique

Le pourcentage de patients traités par monothérapieneuroleptique est de 67,1 %, dont 33,3 % pour les neu-roleptiques conventionnels et 33,8 % pour les

antipsychotiques ; 27 patients sur 116 traités par neu-roleptique reçoivent deux neuroleptiques ou plus.Aucun n’est traité conjointement par neuroleptique con-ventionnel et neuroleptique atypique. Quand on s’inté-resse à la répartition des neuroleptiques dans les deuxgroupes

(tableau VI)

, on observe que l’halopéridol estsignificativement plus prescrit dans le groupe polythé-rapie (33,3 % des 27 patients) que dans le groupemonothérapie neuroleptique (12,4 % des 89 patients)(

p

< 0,05). Au contraire, l’olanzapine est significative-ment plus prescrite dans le groupe monothérapie(30,3 %) que dans le groupe polythérapie neuroleptique(7,4 %) (

p

< 0,05). De même, la clozapine tend à êtresignificativement plus prescrite dans le groupe mono-thérapie (p = 0,07). La cyamémazine, la lévoméproma-zine, l’alimémazine, la chlorpromazine, le zuclopen-thixol et le pimozide ne sont prescrits qu’enpolythérapie. Cependant, une différence significativeapparaît entre les deux groupes : la cyamémazine estessentiellement prescrite chez les patients sous poly-thérapie neuroleptique (

p

< 0,0001). Il n’existe pas dedifférences significatives entre les deux groupes pourles autres traitements neuroleptiques.

En résumé, il n’existe aucune différence significativeentre les deux groupes concernant les variables socio-démographiques et cliniques, sauf pour la symptoma-tologie positive qui est plus marquée dans le groupemonothérapie. Le pourcentage de patients traités parmonothérapie est sensiblement le même pour les anti-psychotiques et les neuroleptiques conventionnels. Lamonothérapie concerne plus la clozapine et l’olan-zapine alors que la polythérapie concerne plus les neu-roleptiques conventionnels. Les neuroleptiques séda-tifs sont plus fréquemment associés avec lesantipsychotiques.

TABLEAU IV. —

Profils socio-démographiques et cliniques des patients selon la prescription d’une mono ou d’une polythérapie neuroleptique (n = 116).

Monothérapieneuroleptique

(n = 89)

Polythérapieneuroleptique

(n = 27)

t

de Student

M ET M ET t dl p

Âge (années) 35,8 (9,2) 38,4 (10,1) 1,21 39,9 0,23Niveau d’études atteint (années) 11,3 (3,4) 11,3 (3,4) – 0,10 114 0,91Durée de la maladie (années) 12,1 (9,5) 14,6 (10,5) 1,10 38 0,27Nombre d’hospitalisations 5,5 (4,9) 7,2 (7,3) 1,09 33,8 0,28Score à la CGI 4,8 (1,1) 4,8 (1) 0,19 47,8 0,85Score à la GAF 42,3 (13,2) 41,7 (11,7) – 0,92 112 0,82Score PANSS + 17,8 (6,7) 15 (5,1) – 2,23 53

<

0,05Score PANSS – 21,9 (8,6) 21,8 (8) – 0,05 44,1 0,96

M = moyenne ; ET = écart-type ; CGI =

Clinical Global Impressions

; GAF =

Global Assessment of Functionning

; PANSS + : échelle positive de la PANSS ; PANSS – : échelle négative de la PANSS.


32 :


375

DISCUSSION

D’une manière globale, lorsque l’on compare lespatients schizophrènes suivant la classe de posologieneuroleptique reçue, on observe que ceux qui sont traitésà faible posologie (< 300 mg/j) présentent un meilleurfonctionnement psychosocial et sont plus souvent traitéspar halopéridol, loxapine et rispéridone, tandis que ceuxtraités à forte posologie (> 1 000 mg/j) manifestent unesymptomatologie positive plus prononcée et sont plus fré-quemment traités par clozapine. Ensuite, quand on com-pare les patients suivant qu’ils reçoivent une monothéra-pie ou une multithérapie neuroleptique, on remarque que

ceux sous monothérapie sont surtout traités par clozapineou olanzapine et manifestent une symptomatologie posi-tive plus marquée.

Les patients traités par de fortes posologies(> 1 000 mg/j d’équivalents CPZ, soit supérieures à laposologie maximale en phase aiguë pour le PORT) pré-sentent des symptômes positifs plus marqués. Parmi cespatients, 22 % sont traités par des produits conventionnels(soit 5 % du total). Faut-il considérer que ces patients pré-sentent une symptomatologie sévère qui n’est contrôléeque par des doses élevées ? Se pose alors la questionpour eux d’un recours aux stratégies thérapeutiquesmises en œuvre dans les schizophrénies résistantes etdonc d’un recours à la clozapine. Dans un travail récent,Suzuki, Uchida, Watanabe, Yagi et Kashima (16) étudientun groupe de 25 patients traités à des doses supérieuresà 1 000 mg/j d’équivalents CPZ, qui bénéficient de façonsubstantielle du passage à un antipsychotique en mono-thérapie. Dans notre étude, les patients traités par cloza-pine représentent près de 50 % des doses élevées(> 1 000 mg/j), mais la notion d’équivalents CPZ pour laclozapine et les antipsychotiques en général reste contro-versée. Ainsi, elle est considérée comme non applicablepar des travaux récents (3). Les schizophrènes traités àfaible posologie (< 300 mg/j) présentent quant à eux unmeilleur fonctionnement psychosocial. Ils sont plus sou-vent traités par halopéridol, loxapine et rispéridone. Pourle PORT, les doses inférieures à 300 mg/j comportent unrisque de rechute plus important mais le groupe du PORTreconnaît qu’une proportion significative de patients peutbénéficier de ces posologies relativement faibles.

Dans ce travail, 23 % de patients reçoivent deux neu-roleptiques. Une enquête réalisée au plan national en2002 retrouvait des chiffres d’associations de 46,8 % (4),soit une proportion sensiblement plus élevée. Olanzapineet clozapine sont plus souvent prescrites en monothéra-pie. La cyamémazine n’est pratiquement prescrite qu’enassociation. Les schizophrènes traités par monothérapieneuroleptique (ou antipsychotique) représentaient67,1 %. Ce chiffre traduit une réelle progression de lamonothérapie, en conformité avec les recommandationsde la conférence de consensus de 1994.

CONCLUSION

On observe la place prépondérante prise dans les hôpi-taux de jour par les antipsychotiques et en particulier laclozapine. Les intervalles de posologie respectent plussouvent les recommandations avec les neuroleptiquesconventionnels qu’avec les atypiques, particulièrement laclozapine. La monothérapie neuroleptique est largementmajoritaire, ce qui est conforme à l’évolution préconiséeactuellement. Une des limites de ce travail peut être l’uti-lisation du système d’équivalence en chlorpromazine, quireste controversé pour les antipsychotiques en raison deleur mode d’action biochimique moins homogène sur lesdifférents récepteurs cérébraux. Cependant, il ne noussemble pas que les résultats obtenus puissent être remis

TABLEAU V. —

Profils socio-démographiques et cliniques des patients selon la prescription d’une mono ou d’une polythérapie neuroleptique (n = 116).


(n = 89)


(n = 27)

χ

2

outest Fisher

% (n) % (n) Valeur p

Vit seul 53,9 (48) 59,3 (16) 0,45 0,79Vit en famille 39,3 (35) 37 (10) 0,45 0,79Vit en couple 6,7 (6) 3,7 (1) 0,45 0,79Sexe féminin 41,6 (37) 25,9 (7) 0,06 0,17Sexe masculin 58,4 (52) 74,1 (20) 0,06 0,17Célibataire 85,4 (76) 96,3 (26) 0,04 0,37Marié 6,7 (6) 3,7 (1) 0,04 0,37Divorcé 7,9 (7) 0 (0) 0,04 0,37Mesure de protection 31,5 (28) 29,6 (8) 0,18 1,0Abus de substance 5,6 (5) 3,7 (1) 0,37 1,0

TABLEAU VI. —

Répartition des neuroleptiques selon la prescription d’une mono ou d’une polythérapie

neuroleptique (n = 116).


(n = 89)


(n = 27) Test Fisher

% (n) % (n) Valeur p

Halopéridol 12,4 (11) 33,3 (9) 0,01 < 0,05Flupentixol 3,4 (3) 7,4 (2) 0,24 0,33Penfluridol 1,1 (1) 0 (0) 0,76 1,0Zuclopentixol 0 (0) 3,7 (1) 0,23 0,23Chlorpromazine 0 (0) 7,4 (2) 0,05 0,06Pimozide 0 (0) 3,7 (1) 0,23 0,23Pipotiazine 1,1 (1) 7,4 (2) 0,12 0,13Thioridazine 1,1 (1) 0 (0) 0,76 1,0Cyamémazine 0 (0) 59,3 (16) 7,50 < 0,0001Lévomépromazine 0 (0) 3,7 (1) 0,23 0,23Alimémazine 0 (0) 3,1 (1) 1,90 0,30Loxapine 1,1 (1) 7,4 (2) 0,12 0,13Amisulpride 10,1 (9) 14,8 (4) 0,20 0,49Olanzapine 30,3 (27) 7,4 (2) 0,009 < 0,05Rispéridone 5,6 (5) 14,8 (4) 0,09 0,49Clozapine 28,1 (25) 11,1 (3) 0,04 0,07

I. Lamarque

et al.


32 :

369-76, cahier 1

376

en cause par cet aspect. Il serait intéressant de disposerd’informations au niveau national sur les posologies neu-roleptiques utilisées et de déterminer si les patients schi-zophrènes se distinguent cliniquement en fonction desdoses et de l’utilisation d’une ou plusieurs molécules neu-roleptiques.

Remerciements.

Les auteurs remercient les LaboratoiresJanssen-Cilag pour leur soutien financier. Ils remercient aussipleinement tous les responsables de centre pour leur collabo-ration active (les docteurs Demant, Germain, Pétillon, Aubert,Bérard, Tran, Liénard, Mattei, Keravel, Auffray ; MesdamesMatta et Waintraub). Ils remercient enfin Patrick Martin et Del-phine Étienne du cabinet CREST pour le traitement des don-nées.

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Documents

Analyse du profil socio-démographique et clinique de patients schizophrènes en fonction du traitement neuroleptique reçu