ANESTHESIE ET ALLERGIE

ECOLE IADE 1ère année 13 février 2012

Dr Christelle PELLERINSAR III

Neurochirurgie TripodeHôpital PELLEGRIN -BORDEAUX

• Définitions• Epidémiologie• Physiopathologie• Diagnostic• Traitement• Cas cliniques

définitions

Allergie = réaction d’hypersensibilité de mécanisme immunologique

Hypersensibilité = ensemble des réactions objectives reproductives, initiées par l’exposition à un stimulus défini, ne provoquant PAS de réactions chez des sujets normaux

Définitions • Réaction allergique

R°immuno pathologique lors d’un contact renouvelé ave c un antigène chez un individu sensibilisé

• Réaction d’hypersensibilité (HS)– Immédiate

• Allergiques ( IgE spécifiques)• Non allergiques (HLNS)

– Retardée• Allergiques : intervalle libre>1-2h, expression cutanée

• Anaphylaxie/ R°anaphylactique: – R° GRAVE d’hypersensibilité immédiate (allergique ou non)

• AtopieSusceptibilité anormale d’un organisme à synthétiser des IgEspécifiques contre des Ag naturels de l’environnement introduits parvoie naturelle

définitions

Epidemiologie

• Réactions HS immédiates en anesthésie

– 60% IgE dépendantes– 7000 cas peranesthésiques publiés en 25 ans– Explorations/déclaration Pharmacovigilance ++++– Mortalité : 3 à 9%– Morbidité: séquelles anoxiques– Incidence variable selon les pays

• En 1996 1/13000 anesth; 1/6500 curare » Laxenaire AFAR 1999

Epidemiolgie

Epidémiologie

• curares (TOUS) 62,6%

• Latex 13,8%• Hypnotiques 7,2%• ATB 6%

• Substituts du plasma ( 3,2%) (dt 91% gélatines) , morphiniques (2,4%)

• Anesth locaux: exceptionnelle rareté• Aucune R°anaphy publiée sur les halogénés

• Aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaine, héparine, bleu patenté ou de méthylène, colle biologique

Epidémiolgieagent responsable

63%14%

6%

7%

2%

3%

5%Curare

latex

antibiotiques

hypnotiques

opioids

colloides

autres agents

P.-M. Mertes et al./ AFAR 30 (2011)30 à 40% patients ayant présenté une R°échappent au b ilan DicDs 30% cas, pas d’exposition préalable, sensibilisation par substance avec épitotes communs (PHOLCODINE)

Epidémiologie

• Réactions HS immédiates non allergique

– Symptômes identiques, mécanismes différents– HLNS ++++

• Opiacés• Vancomycine• PCI• Certains curares

– Accumulation bradykinine (IEC)– Activation du complément (protamine)– Activation de la synthèse des leucotriènes (AINS)

Epidémiologie

Epidémiologie

• Réactions HS retardée allergique en anesthésie

– Peu fréquentes

– R°HS non immédiates aux anesthésiques= PEU FREQUE NTS SURTOUT AL, antibiotiques, antiseptiques, héparines et PDC iodés ou gadolinés

– Clinique: • Eruption maculopapuleuse• Eruption pigmentée, pustuleuse• Eruption vésiculeuse, bulleuse avec atteinte muqueu se

extensive, +/- décollement cutané ( Steven Johnson et Lyell) avec atteinte foie/poumon/rein possible

Hypersensibilité immédiate et non immédiate

Gell et coombs

I: IgE médié

II: Activation du complément III: Complexes Immuns maladie sériqueIV: lymphocyte T médié

Formes cliniques

physiopatholgie

physiopathologie

• Tryptase : témoin de dégranulationmastocytaire

• Histamine :témoin de l’histamino-libération par les basophiles et/ou les mastocytes

physiopathologie

• Histamine :– Médiateur préformé contenu dans les

granules des mastocytes et des basophiles.– L’augmentation de la concentration

d’histamine dans le plasma prouve la libération d’histamine in vivo.

– Le pic est immédiat. – La demi-vie plasmatique de 15 min.– Faux négatifs: femme enceinte, patient

recevant de l’héparine

physiopathologie

• Tryptase :– Enzyme préformée stockée exclusivement

dans les mastocytes. – L’augmentation de tryptase dans le sérum est

en faveur d’un mécanisme anaphylactique àl’origine de la dégranulation mastocytaire.

– Le pic de concentration est observé entre 30 min et 2h après la réaction.

– La demi-vie plasmatique est de 90 min.

Diagnostic

• Anaphy = critère de Gravité• HS immédiate allergique et

non allergique(HLNS)• Symptômes plus graves et

plus durables si HSIA

www.sfar.org 2010

Prise en charge d’un choc anaphylactique

SIGNES CLINIQUES GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés GRADE II Atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes) GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique. GRADE IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoires

Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle

TRAITEMENT • Appel aide urgente, et arrêt de l’injection du produit suspecté si possible • Concertation médico-chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste chirurgical) • Oxygène pur et contrôle rapide des voies aériennes • Voie veineuse efficace

REMPLISSAGE VASCULAIRE : cristalloïdes isotoniques (30 mL·kg-1) puis amidons (30 mL·kg-1) ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, selon le grade de sévérité de la réaction

La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline • Grade I : pas d’adrénaline • Grade II : bolus de 10 à 20 µg • Grade III : bolus de 100 à 200 µg • Grade IV : traitement d’un arrêt circulatoire

- MCE : massage cardiaque externe - BOLUS de 1 mg d’ADRENALINE toutes les 1 à 2 minutes puis 5 mg à partir de la 3e injection,

Les doses d’adrénaline doivent être augmentées, puis relayées par une perfusion continue de 0,05 à 0,1 µg·kg-1·min-1.

CAS PARTICULIERS BRONCHOSPASME

Salbutamol spray (Ventoline®) ou si forme d’emblée sévère salbutamol IV (Salbumol®) • bolus 100 et 200 µg en perfusion continue (5 à 25 µg·min-1)

Adrénaline en perfusion continue dans les formes les plus graves Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention

FEMME ENCEINTE

Décubitus latéral gauche Remplissage vasculaire : cristalloïdes puis amidons (comme chez une femme non enceinte) Adrénaline par titration, toutes les 1 à 2 min, selon le grade de sévérité de la réaction

ENFANT

Remplissage vasculaire : cristalloïdes (20 ml.kg-1) puis colloïdes (10 ml.kg-1). Adrénaline :

• 1er bolus de 1 µg.kg-1, jusqu’à 5 à 10 µg.kg-1 • En cas d’arrêt circulatoire (grade IV), bolus de 10 µg.kg-1 • Les bolus itératifs d’adrénaline peuvent être relayés par une perfusion continue débutée à 0,1 µg.kg-1.min-1

PATIENT TRAITE PAR ß-BLOQUANTS

Augmenter la posologie d’adrénaline En cas d’inefficacité de l’adrénaline : glucagon (1 à 2 mg IVD) à renouveler toutes les 5 minutes

COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE REFRACTAIRE A L’ADRENALI NE (>10 mg injectés)

Noradrénaline : 0,1 µg·kg-1·min-1

INVESTIGATIONS ALLERGOLOGIQUES

Prélèvements immédiats

Dosages Tube Prélèvement < 30 min

Prélèvement 1 à 2 h

Prélèvement > 24 h

Histamine EDTA + (+) Tryptase EDTA/sec + + + IgE anti-AQ Se + (+) (+)

+ : recommandé ; (+) : si non réalisé au moment de la réaction

Tests cutanés à distance

Quand ? 4 à 6 semaines après la réaction Où ? Centre diagnostique d’allergo-anesthésie Joindre les résultats des prélèvements immédiats, feuille d’anesthésie Déclaration au centre régional de pharmacovigilance, en utilisant le formulaire disponible sur le site

Recommandations pour la pratique clinique – SFAR - édition 2010

diagnostic

Prise en charge d’un choc anaphylactique (d’après conférence SFAR 2001)

Signes cliniques GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème

angioneurotique. GRADE II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et

tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire). GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ;

collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.

GRADE IV Arrêt circulatoire et / ou respiratoire L’absence de tachycardie, de signes cutanés, n’exclut pas le diagnostic d’une réaction anaphylactoïde. _____________________________________________________________________________________

Traitement

� arrêt si possible de l’injection du produit suspecté � information de l’équipe chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste) � oxygène pur � contrôle rapide des voies aériennes � voie veineuse efficace � appel aide urgente � ADRENALINE IV par titration, toutes le 1 à 2 min, en fonction du grade (cf. supra) � Grade I : pas d’adrénaline � Grade II : bolus de 10 à 20 µg � Grade III : bolus de 100 à 200 µg � Grade IV : arrêt circulatoire - massage cardiaque externe - ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 3 minutes - mesures habituelles de réanimation d’une inefficacité cardiocirculatoire Des doses d’adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l'adrénaline en perfusion continue : (0 ,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1) � Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques puis HEA (30 mL.kg-1)

___________________________________________________________________________________

La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline

En pédiatrie adrénaline pour le grade III /V : 10 µg/kg, pour le grade II : 1 à 5 µg/kg

Dilution = 1 mg d’adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique soit 100µg/ml

Questionnaire Choc anaphylactique

Service et UF :

ATCD Allergiques : □ oui □ non Préciser :

1- Description clinique de la réaction anaphylactiq ue

• Date et heure de survenue : • Protocole d’anesthésie :

o Prémédication antihistaminique : □ oui : □ non o Heure d’induction : Produit a nesthésiques :

� Hypnotiques : � Morphiniques :

� curares :

• Médicaments coadministrés : Antibiotiques : Antalgiques :

Produits de remplissage : Produits de contraste iodés :

Autres :

• Moments d’apparition des signes cliniques :

Avant l’induction □ Induction □ Entretien □ Réveil □ Retardé □

• Signes cliniques o Peau : o Muqueuses : o Gastro intestinaux : o Respiratoires : o Cardiovasculaires :

2- Traitement de la réaction anaphylactique

• Traitement administré : □ adrénaline : □ éphédrine : • Remplissage :

□ Cristalloïdes □ HEA □ Gélatines □ Albumine □Transfusion □Autres : Volume administré :

• Evolution immédiate

□ Bonne □ Réanimation □ Massage cardiaque externe □ Décès

Patient etiquette sigma

Grade choc anaphylactique :

I □ II □ III □ IV □

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (1)

Manifestations cardiaques- surdosage anesthésique- activation vagale- arrêt cardiaque d’autres étiologies- embolie pulmonaire massive

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2)

Manifestations respiratoires- obstruction des VAS- bronchospasme- corps étranger intrabronchique- état de mal asthmatique- pneumothorax spontané- défaut d’anesthésie+++

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:SURVENUE DU CHOC

ET PRODUITS SUSPECTES (1)

• Avant l’induction- ATB- Latex

- HEA

• A l’inductionaux produits d’anesthésie

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUESURVENUE DU CHOC

ET PRODUITS SUSPECTES (2)

• Per op- HEA et gélatines - Latex (levée de garrot en orthopédie)- Colle biologique- Les colorants : bleu patenté- Antiseptique : chlorhexidine

• Post op- Morphine, antalgiques- ATB- Latex

TRAITEMENT PREVENTIFDEPISTAGE

Anesthésie et risque anaphylactique

• Quels sont les patients à risque???– Patients allergiques à un produit susceptible d’être

administré pendant l’anesthésie– ATCD de signes cliniques évocateurs d’une allergie

lors d’une AG– Manifestations cliniques au LATEX– Enfants multiopérés– ATCD manif cliniques à l’ingestion avocat,

kiwi,banane, chataigne, sarrasin, expo ficus benjamina

CAT devant une R°antérieure

HLNS++++PAS d’allergie à la MORPHINE documentée

« EVITER » Morphine/Codéine (sinon antiH), TOUS ls morphinomimétiques st possibles; PARACETAMOL/ AINS/ NEFOPAM/ TRAMADOL possible

Patient se dit « A »Morphine/Codéine

Allergie, intolérance??Test d’introduction réalisteIntolérance Paracétamol=intolérance AINS

NE PAS UTILISER: AINS anticox 1,Aspirine, Paracétamol,Anticox 2 ?UTILISER= TRAMADOL/NEFOPAM/MORPHINE

Patient se dit « A »paracétamol

Bilan en milieu H: Tests d’introductionréaliste pr Dic d’une INTOLERANCE aux AINS ( HS non Immuno)

PAS d’anticox 1 , ni ASPIRINEAnticox 2 sélectifs possible

Patient se dit « A » AINS

Bilan allergo si R°< 2 ans ou R°antre sévèreDic des R°croisées+++

PAS d’amoxicilline, C1GSi atcd CHOC=> vancoC2G, C3G possible si R°antre imméd ou cutanée anciennePAS de Blactamine si atcd R°antre retardée sévère

Patient se dit « A » PENI

Bilan à la cs°allergoLATEX FREELATEX suspect

Bilan à la cs°allergo : TC curares et latexLATEX freePas de curaresALR si possibleColorants/chlorhexidine

ATCD pb peranesth sans précision

NON URGENTURGENT

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

CAT devant une R°antérieure

Bilan allergo possible: patch tests avec lecture à 48 et 72h

HSR par contact bien connues à la Bétadine (povidone)Chlorhexidine : anaphylaxie

Patient se dit « A » à un antiseptique

Bilan allergo : Prick test et TCPeu de faux positifs…

Rares cas d’allergie aux conservateurs

Priviligier Interrog et rapidité

HSI : EXCEPTIONNELLEHSR plus Fqtes: pas de pb en U car R°non sévères

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL +++ (malaise, passage adré..)Test de provocation s/cutané: 0,1ml puis 1 ml à15 min

Patient se dit « A » Anesthésiques Locaux

Bilan à la cs°allergoPAS d’injection si PAS de BilanPatient se dit « A » au Gadolinium

Bilan avec TESTS CUTANESRéactions croisées+++HLNSHSIA

AUCUN PDC iodés, aucune PM°, si ATCD de R°antre sévère, anaphy (III, IV) ����IRM au gadolinium

PDC non ionique/ PM°par antiH si ATCD R°cutanée modéréePDC iodés possible avec corticoides (3j) et PM°anti-H si R°antre retardée

ATTENTION au Terrain atopique

Patient se dit « A » à un PDC iodé

NON URGENTURGENT

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

CAT devant une R°antérieure

NON URGENTURGENT

Pas de vernis chirurgicauxSparadrap hypoallergénique

Patient se dit « A » au sparadrap

Pas de PROPOFOL en théorie chez l’enfant si allergie œuf et soja

Patient se dit « A » au soja

Explication et sécurisationExplication et sécurisationPatient se dit « A » aux fruits de mer

Bilan allergo: HLNS ou IgEdépendantTests cutanés à la Protamine

Aliment riche en protamineEviter PROTAMINE

Patient se dit « A » au poisson

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

Traitement

• Prévention 1 et 2– Latex free– Indication de la curarisation en anesth

– Identifier les FDR de sensibilisation au latex– Pas de dose-test IV+++

• PM anesth– Aucune efficace en prévention– Antihistaminique– Corticoides

• Technique anesthésique– Administration de l’ATB– Choix du protocole, curare???

ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE (1)

• Arrêt de l’injection du produit suspecté• APPEL A L’AIDE• Alerter le chirurgien ; stopper ou simplifier le

geste chirurgical• Passage en latex free• Contrôle des voies aériennes ; FiO2 = 1• Décubitus dorsal• Voie veineuse efficace; changer de tubulure• Arrêt ou allègement de l’anesthésie

ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE (2)

• Réanimation spécifique- Adrénaline IV par titration toutes les 1 à 2 mnGrade I : pas d’adréGrade II : bolus de 10 à 20 µgGrade III : bolus de 100 à 200 µgGrade IV : bolus de 1mg / 3mn relayés par

perfusion continue de 0,05 à 0,1 µg/kg/mn et MCE

ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE (3)

• Remplissage vasculaire

Par cristalloïdes isotoniques puis par HEA (30ml/kg)

Penser à surélever les membres inférieurs

ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE (4)

• Cas particuliers

- Bronchospasme : ventoline puis si inefficacitésalbumol IV en bolus de 100 à 200 µg

- Femme enceinte : DLG et adrénaline- Ttt par ßbloquants : augmenter les doses

d’adrénaline puis glucagon 1 à 2 mg IVD toutes les 5 mn si inefficacitéCollapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adré : noradrénaline 0,1µg/kg/mn

ATTITUDE FACE A L’ANAPHYLAXIE (5)

• Prélèvements précoces et même si MCE

- Temps 0 au moment du choc ou dès que possible1 tube EDTA (violet) ; histamine1 tube sec (rouge ou jaune) ; tryptase IgE spécifiques

- Temps 1 ; T0 + 2H ; 1 tube sec (tryptase)- Temps 2 ; T0 + 24H ; 1 tube sec (tryptase)

Prise en charge d’un choc anaphylactique (d’après conférence SFAR 2001)

Signes cliniques GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème

angioneurotique. GRADE II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et

tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire). GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ;

collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.

GRADE IV Arrêt circulatoire et / ou respiratoire L’absence de tachycardie, de signes cutanés, n’exclut pas le diagnostic d’une réaction anaphylactoïde. _____________________________________________________________________________________

Traitement

� arrêt si possible de l’injection du produit suspecté � information de l’équipe chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste) � oxygène pur � contrôle rapide des voies aériennes � voie veineuse efficace � appel aide urgente � ADRENALINE IV par titration, toutes le 1 à 2 min, en fonction du grade (cf. supra) � Grade I : pas d’adrénaline � Grade II : bolus de 10 à 20 µg � Grade III : bolus de 100 à 200 µg � Grade IV : arrêt circulatoire - massage cardiaque externe - ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 3 minutes - mesures habituelles de réanimation d’une inefficacité cardiocirculatoire Des doses d’adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l'adrénaline en perfusion continue : (0 ,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1) � Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques puis HEA (30 mL.kg-1)

___________________________________________________________________________________

La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline

En pédiatrie adrénaline pour le grade III /V : 10 µg/kg, pour le grade II : 1 à 5 µg/kg

Dilution = 1 mg d’adrénaline dans 10 ml de sérum physiologique soit 100µg/ml

Cas particuliers

BRONCHOSPASME � salbutamol (Ventoline) avec chambre d’inhalation � si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère � salbutamol IV (salbutamol) en bolus 100 et 200 µg en perfusion continue (5 à 25 µg.min-1) � formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline � les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention FEMME ENCEINTE � éphédrine 10 mg IVD toutes les 1 à 2 minutes (dose totale 0,7 mg.kg-1) et décubitus latéral gauche � si inefficacité de l’éphédrine, donner rapidement de l’adrénaline PATIENT TRAITE PAR ββββ-BLOQUANTS � augmenter la posologie d’adrénaline � si inefficacité de l’adrénaline : glucagon (Glucagen) (1 à 2 mg IVD) à renouveler toutes les 5 minutes Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline : Noradrénaline (0,1 µg.kg-1.min-1) _____________________________________________________________________________________

Investigations allergologiques au CHU de Bordeaux

Prélèvements immédiats : Quoi ? Quand ? Comment? Temps 0 : au moment du choc, dès que possible 1 tube EDTA (bouchon violet) : dosage de l'histamine 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase, du complément, des IgE spécifiques Joindre le questionnaire « choc anaphylactique » Temps 1 : + 2 heures après T0 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase Temps 2 : + 24 heures après T0 1 tube sec (bouchon rouge ou jaune) : dosage de la tryptase Les prélèvements doivent être apportés (pas de coursiers) au 2ème étage du Tripode (plateau technique des laboratoires) dans une poche 4°C, le transport rapide s’effectue à température ambiante. de 6h30 à 19h30 Accueil de Biologie Centralisé (ABC) poste 15546 de 19h30 à 6h30 Laboratoire de garde poste 70270 NB : noter l’heure exacte et la date de prélèvement sur les tubes

penser à consigner les renseignements cliniques (questionnaire choc anaphylactique) et la chronologie des faits sur la feuille d’anesthésie

_____________________________________________________________________________________

Tests cutanés secondaires : quand ? 4 à 6 semaines après : Où ? consultation d’allergo-anesthésie Unité des maladies allergiques Bât PQR Dr Guez, Dr Pellerin, Dr Bordes poste : 14338, Secrétariat : 95 541 Document à joindre : résultats des prélèvements biologiques, feuille d’anesthésie Penser à la Déclaration au centre régional de pharmacovigilance

ALLERGIE et ANESTHESIE

• Organisation de la consultation d’allergo-anesthésie

Organisation de la consultation d’allergo-anesthésie

• Objectif: MEE le produit auquel le patient est allergique– Test cutanés

– Conseils pour anesthésies futures

• EN PRATIQUE: – Pas de libre accès– Délai de 6 sem

– Arrêt de certains ttt

– Circonstances exactes précisées par courrier médical:• Listes des produits utilisés• Manifestations cliniques et chronologiques

• Ttt entrepris

• PHOTOCOPIE DE LA FEUILLE D’ANESTHESIE++++• Dosages biologiques tryptase, histamine, Ac spécifiques

• Questionnaire type sur FDR allergiques

Organisation de la consultation d’allergo-anesthésie

• DEROULEMENT

– Interrogatoire: profession, ATCD med, chir, atopiques et tttactuels

– Tests cutanés réalisés et consignés– Tests de réintroduction: AL, Latex– Matériel d’urgence

• Perfusion, ventilation• Monitorage

• ADRE

Organisation de la consultation d’allergo-anesthésie

• CONCLUSION DE LA CONSULT– LATEX : formulaire– Vérification déclaration – CONSEILS EN MATIERE DE TECHNIQUE ET INDICATION

D’ANESTHESIE= DONNES PAR UN ANESTHESISTE-REA++– Libre accès aux données méd de la consult et aux résultats des

bilans– SELON les RPC, l’anesthésiste est responsable

• De l’information au patient• De la réalisation du bilan immédiat• De la déclaration au centre de pharmacovigilance ou de

matériovigilance

CAS PARTICULIERS (1)

Allergie aux produits de contraste iodés≠

Allergie bétadine≠

Allergie aux crustacés

CAS PARTICULIERS (2)

• L’allergie alimentaire est due aux protéines et la teneur en iode des fruits de mer n’intervient pas. Il n’y a aucune relation avec les PDC.

• Une éventuelle allergie à la bétadine n’a aucune relation avec les PDC dont les molécules sont sans rapport.

• Inversement, une allergie à un PDC ne contre indique pas la bétadine.

conclusion• Diagnostic

– Clinique• chronologie

– Biologie• Dosage tryptase et histamine

– Bilan allergo à 6 sem

• Uniformiser et faciliter nos pratiques:– Protocole affiché dans les blocs

opératoires– Kit préparé dans chaque bloc avec les

tubes, les poches et les étiquettes rouges

– Dosages immunologiques réalisés

Cas clinique

Cas clinique

• Mlle P, 25 ans, IBODE dans votre hôpital arrive aux urgences accompagné par son ami pour détresse respiratoire aiguë

• Cliniquement: confuse, agitée, avec oedème majeur de la face, rougeur du tronc, polypnée superficielle. A l’examen, TA à 60/30 mmHg, Fc à 145 bpm, SatO2 à85%

• A l’interrogatoire de son ami, vous apprenez qu’ils étaient au resto mexicain et que la gêne respiratoire est apparue quelques minutes après le début du repas (guacamole…)

• Question 1: que faites-vous en premier lieu?

• 1-URGENCE VITALE ABSOLUE ( 0 si oubli)– Hospitalisation en réa ou USI– O2 masque, Scope, VVP (x2) bon calibre – ADRENALINE injection immédiate IVD par titration tte les 1 à 2

min, en f°du grade : • ici grade III : bolus de 0.1 à 0.2 mg

• Doses à augmenter rapidement, relayées par le PSE (0.05 à0.1µg/kg/min)

– REMPLISSAGE VASCULAIRE CONCOMITANT: Cristalloïdes isotoniques (30ml/kg) puis HEA (30ml/kg)

– Contrôle rapide des voies aériennes: Intubation oro-trachéaleprécoce, sédation, ventilation mécanique O2 pur

– B2 agonistes IV : si bronchospasme– Corticoïdes IV : PAS le ttt de 1ére intention

• Corticoïdes– Effets retardés car intracellulaires++++– Bénéfique dans le bronchospasme chez l’asthmatique– PAS utile à la phase aiguë du choc anaphylactique

• Anti-H1 et H2– Effets controversés à la phase aiguë du choc

• Cas particuliers– Femme enceinte– Patients traités par β-bloquants

• Question 2: rappeler les propriétés pharmacologiques de

la drogue à administrer en urgence

• 2- Adrénaline: active les récepteurs:– α-adrénergique

• Vasoconstriction périphérique

• ↑ la pression de perfusion (cœur, cerveau)• ↓l’extravasation

– β1-adrénergique• Effet inotrope et chronotrope +

– β2-adrénergique• Effet bronchodilatateur

– β1- β2-adrénergique• ↑ le contenu cellulaire en AMPc et ↓ le relarguage des médiateurs

de l’anaphylaxie

• Question 3: Quel est le premier diagnostic à envisager? Justifiez

• Choc anaphylactique d’origine alimentaire– Survenue brutale au décours d’un repas– Signe de choc: TAS< 80mmHg, tachycardie > 90 bpm, signes de

souffrance tissulaire (confusion)– Œdème de Quincke et bronchospasme associé

• Allergène alimentaire = avocat– Sensibilisation latex possible (gants stériles, IBODE)– Recherche allergie croisée++++ obligatoire à distance– Dans l’urgence à considérer comme allergique au LATEX+++

• Question 4: Rappelez les 4 grades des manifestations cliniques des réactions allergiques

• 4 grades– Grade I: Signes cutanéo-muqueux généralisés

• Érythème, urticaire• Avec ou sans œdème angioneurotique

– Grade II: Atteinte multiviscérale modérée• Signes cutanéo-muqueux• Hypotension et tachycardie inhabituelles• Hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)

– Grade III: Atteinte multiviscérale sévère• Menaçant la vie et imposant un traitement spécifique:• Collapsus, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme cardiaque,

bronchospasme• Les signes cutanés peuvent être absents ou n’appara ître qu’après la

remontée tensionnelle– Grade IV: Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

• Question 5 : Quels examens spécifiques prévoyez vous? Dans quel délai?

• 5- Investigations allergologiques– Prélèvements immédiats

• Histamine plasmatique

• Tryptase sérique • 30 et 60 min après le début de la réaction

• Les IgE spécifiques ont un intérêt diagnostique pour certain médicament (prélèvement réalisable le jour de l’accident ou àdistance)

– Tests cutanés secondaires• 4 à 6 semaines après• Lors d’une consultation d’allergologie

• Résultats des prélèvements immédiats à joindre

• Question 6: Réalisez vous une intubation précoce? Pourquoi?

• Oui

• Œdème de Quincke:– Œdème sous-cutané et muqueux = diminution du calibre des

VAS avec œdème glottique et difficulté d’intubation

• Contrôle des voies aériennes +++– Stade I : pas nécessaire– Stade II à IV: impératif+++ appeler le 15++++– FIO2= 100%– Ventilation manuelle si bronchospasme

• Question 7 : Expliquez la physiopathologie du choc anaphylactique

• Hypersensibilité immédiate de type de I dans la classification de Gell et Combs– Médiées par les IgE– Les IgE sont spécifiques de l’allergène produit après une

première exposition– L’exposition ultérieure entraîne une fixation des IgE sur les

fragments Fc des mastocytes tissullaires et des PN Basophiles sanguins

– Conséquence: libération des médiateurs préformés, histamine et des néoformés, leucotriènes

– Cliniquement: vasoplégie avec extravasation plasmatique par ↑de la perméabilité capillaire, vasodilatation avec collapsus cardiovasculaire, bronchoconstriction

Cas clinique

Patient de 32 ans - hernie inguinale - ASA I -aucune anesthésie préalable

Prémédication atarax 100 mgInduction : sufentanil 20 µg - propofol 160 mg

tracrium 35 mgDeux minutes après la fin de l ’induction,

apparition d ’unetachycardie 120/mn - PA 50/30 -

ventilation au masque de plus en plus difficile -SpO2 95 %

• Quels sont les hypothèses pour expliquer les problèmes observés ?

• Quelle est la conduite à tenir ?

• Le diagnostic de réaction anaphylactique est retenu- Quels autres signes cliniques peuvent être présents

– Quels produits peuvent être en cause– Expliquer le mécanisme des différents signes

cliniques– pouvait -on prévoir cet accident ? – Comment expliquez vous l ’absence d ’anesthésie

préalable– Que devez vous faire après l ’accident

• Après traitement initial par adrénaline 0,2 mg et intubation trachéale, on observe– pressions d ’insufflation à 50– Et Co2 : 15 mmHg– pouls imprenable TA imprenable - tachycardie 150

/mn

Décrivez l ’évolution habituelle d ’un choc anaphylactique non traité

Quels traitements proposez vous ?

• Homme 20 ans• Antécédents

– Appendicectomie– Insuffisance rénale chronique dialysée

– Pas d’allergie

• Intervention: greffe rénale• Induction: Propofol, Sufenta, Atracurium• Intubation orotrachéale

• Pose d’une voie veineuse centrale sous clavière droite

• 90 minutes après le début de la chirurgie:– Tachycardie– Augmentation des pressions respiratoires

– Baisse de l’EtCO2– Pression artérielle stable– Greffon rénale vascularisé « chamois »

• Quelles sont vos hypothèses ?• Que vérifiez-vous ?• Commentez la stabilité de la pression

artérielle et la baisse de l’EtCO2

MERCI