Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

décembre 06

Pr. Henri Mary

MIA Cardiologie – Item 134 : L’anévrysme de l’aorte abdominale - Montpellier

ANÉVRYSMES DE L’AORTE ABDOMINALE

Service de Chirurgie Thoracique et VasculaireCHU Arnaud de Villeneuve

Montpellier

PLANPLAN

DDééfinitionfinition

ÉÉpidpidéémiologiemiologie

ÉÉtiopathogtiopathogéénienie

DiagnosticDiagnostic

ComplicationsComplications

Principes thPrincipes théérapeutiquesrapeutiques

DDÉÉFINITIONSFINITIONS

Traditionnelle (Broca 1845)« Tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété,

communiquant directement avec la lumière d’une artère et entourée par une membrane en forme de sac »

ModernePerte acquise du parallélisme des parois d’une artère

Dilatation localisée permanente > 50% diamètre normal

(Faux anévrysme = poche anévrysmale sans paroi propre)

ÉPIDÉMIOLOGIEAAA sous-rénal dans 95% des casPrédominance masculineSurtout après 65 ansFDR : HTA, tabacTerrain polyvasculaire associéBPCO = facteur prédictif de ruptureIncidence annuelle de rupture

4% si < 5 cm20% si > 7 cm

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ÉTIOPATHOGÉNIE (1)AAA « spécifiques » < 5 %

MARFAN

EHLERS-DANLOS

TAKAYASU

Syphilis

Infectieux

© - Netter

ÉTIOPATHOGÉNIE (2)

AAA « non spécifiques » 95%

ORIGINE ATHÉROMATEUSE souvent évoquée, actuellement abandonnée

HYPOTHÈSE GÉNÉTIQUE- formes familiales d'AAA- anomalies génétiques (chrom. 2, 15, 16, X)- marqueurs génétiques (gr 0, rh -, MN et Kell +, Haptoglobine 2-1)=> Hérédité multi-factorielle

ÉTIOPATHOGÉNIE (3)HYPOTHÈSE PROTÉOLYTIQUE

- diminution élastine dans AAA => dilatation- diminution collagène dans AAA => rupture- activités enzymatiques élevées : élastase et collagénase

HYPOTHÈSE HÉMODYNAMIQUEAorte terminale : - plus petite => élévation TA

- < 30 unités lamellaires => fragilité- pas de vasa vasorum => mal vascularisée- peu d'élastine => rigidité- bifurcation => réflexion de l'onde de pression

( DÉFICIENCE EN CUIVRE)( SURCHARGE EN CALCIUM)

=> Étiopathogénie multi-factorielle indépendante de la maladie athéromateuse

DIAGNOSTIC DES AAA NON COMPLIQUÉS (1)

CLINIQUE Découverte fortuite +++ (examen ou imagerie)

Signes d’emprunt : artériopathie, pesanteur, ballonnement abdominal

PalpationMASSE ABDOMINALE BATTANTE et EXPANSIVE sus-ombilicale, médiane ou paraG, indoloreSigne de de Bakey +++Toucher rectal (an. hypogastrique)

Auscultation : souffle systolique (inconstant)

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DIAGNOSTIC DES AAA NON COMPLIQUÉS (2)

IMAGERIE

ASP face et profil (calcifications)

Échographie +++

TDM +++

IRM (peu utilisée)

Artériographie (bilan pré-op)

Angio-TDM

Artériographie

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Tumeurs battantes = transmisesRétro-péritoine : pancréas, …Mésentère

Anévrysmes volumineux des branches viscérales de l’aorte

TC, AMS, artères rénalesDissections aortiquesAnévrysmes de causes spécifiques = sacciformes

traumatiques, infectieux, congénitaux, dysplasiques (Marfan, Ehlers-Danlos)

COMPLICATIONS (1)

CompressionsOs = érosion vertébrale

Uretère = dilatation d’amont

VCI = varices, thrombose veineuse

Nerfs = branches du plexus lombaire

Tube digestif = exception !

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COMPLICATIONS (2)

ThrombosesChroniques = syndrome de Leriche

Aiguës = ischémie des 2 membres inférieurs

EmboliesFibrino-cruoriques = ischémie aiguë

Cristaux cholestérol = « blue toe syndrom »

COMPLICATIONS (3)Douleurs= brutale distension pariétale

Douleurs +++ = pseudo-CN ou cruralgieAnévrysmes inflammatoiresAnévrysmes fissurés

RuptureRétro-péritonéale 80%Intra-péritonéale 15%Tube digestif, VCI 5%

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (1)

Indications chirurgicales très larges car

évolution naturelle vers la rupture

Bilan d’opérabilité (AAA non compliqués)cardiaque

respiratoire

rénal

vasculaire cérébral

Parfois Tt préalable : coronaire, carotide

Parfois chirurgie combinée : mbres. inf., rénales

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (2)

Moyens chirurgicauxMise à plat-greffe prothétique

Exclusion-pontage (rarement)Résection-pontage (infection)

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PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (3)

Moyens chirurgicauxEndoprothèse couverte (indications spécifiques)

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (4)

Indications AAA non compliqués si Ø > 50 mm ou ↑ de plus de 5mm en 6 moisAAA rompus => URGENCE +++Si anévrysme infecté : résection-pontageSi comorbidités majeures : Tt endovasculaire

Résultats Mortalité = 2 à 5% à froid (chirurgie élective)

25 à 50% en urgence