APPAREIL RESPIRATOIRE- Allergies respiratoires de l'adulte

23/10/2013LEVY Manon L3Appareil respiratoirePr. CHARPIN9 pages

Dysfonction de l'appareil respiratoire : allergies respiratoires de l'adulte

A. Généralités

L'allergie respiratoire de l'adulte ou rhinite allergique fait partie des maladies atopiques. Ce terme vient du grec ' atopos ' (littéralement « sans lieu ») et signifie que ces personnes ont un comportement « bizarre », atypique : lorsqu'ils respirent des allergènes communs de l'environnement, ils fabriquent des IgE spécifiques de ces allergènes. Le terrain atopique a une prévalence élevée dans la population.

La notion de terrain atopique est différente de celle de maladie atopique : • Le terrain atopique est très commun : 35% de la population a au moins un test positif pour un

allergène. Il est génétiquement déterminé, mais c'est une hérédité polygénique.Il entraine une possibilité à se sensibiliser à plusieurs allergènes, son diagnostic différentiel étant l'allergie. Il est reconnu par des tests cutanés allergologiques (prick tests) ou par le dosage des IgE sériques circulantes.

• La maladie atopique en est l'expression clinique, sa prévalence est de 10-15%. Donc chez 15% des personnes présentant un terrain atopique, la maladie ne s'exprime pas.

Classification des hypersensibilités :

On qualifie d'hypersensibilités des réactions qui surviennent chez certains individus suite à un contact avec une substance normalement sans effet chez les autres.

Il y a deux grands types d'hypersensibilité :

• L'hypersensibilité non allergique : aucun mécanisme immunologique n'a été mis en évidence (ex : effets secondaires cutanés à la prise d'antibiotiques, réactions aux produits de contraste iodés)

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Plan : A. Généralités B. Physiopathologie

I. Phase de sensibilisation II. Phase d'expression clinique

C. Diagnostic de la rhinite allergique I. Diagnostic positif II. Diagnostic de sévérité III. Diagnostic étiologique

D. Prise en charge I. Traitement pharmacologique II. Contrôle de l'environnement III. Immunothérapie spécifique

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• L'hypersensibilité allergique ou allergie : les réactions sont sous tendues par un mécanisme immunologique. En fonction de la nature de ce mécanisme on distingue deux subdivisions :

- la maladie médiée par les IgE- la maladie médiée par d'autres mécanismes : IgG, cellules T, oesinophiles et autres. (ex 1: maladie des

éleveurs d'oiseaux qui survient suite à l'inhalation d'antigènes contenus dans les déjections et leur infiltration pulmonaire) (ex2 : dermatose de contact aux cosmétiques ou nickel, il y a mise en jeu les lymphocytes T)

Les allergies médiées par les IgE Elles sont sous-tendues par un terrain atopique : il y a un déterminisme génétique fort. Dans le cas de l'appareil respiratoire, elles sont en relation avec des pneumallergènes, c'est-à-dire des allergènes inhalés et concernent les voies aériennes supérieures +++ (nez et gorge) et inférieures (bronches).

Les 4 grandes allergies médiées par les IgE sont :– la dermatite (ou eczéma) atopique– l'allergie alimentaire– la rhinite allergique – l'asthme allergique.

Souvent, on observe chez une même personne ces 4 patholgies au cours de la vie. → Par exemple on peut observer un eczéma atopique chez le nourrisson, puis en grandissant apparaissent des allergies alimentaires alors que l'eczéma disparaît. Chez l'adolescent et l'adulte on verra apparaître l'asthme et la rhinite allergique.

On s'intéresse dans ce cours uniquement aux maladies médiées par les IgE, particulièrement la rhinite allergique.

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B. Physiopathologie

Il y a tout d'abord une phase de sensibilisation au cours de laquelle un terrain atopique se met en place : représentée par la partie (a) du schéma. Vient ensuite l'expression clinique : partie (b).

I. Phase de sensibilisation (a)

L'allergène est inhalé puis pris en charge au niveau de l'épithélium respiratoire par les cellules présentatrices d'antigènes (CPA). Au niveau respiratoire ce sont des cellules dendritiques, qui digèrent l'antigène puis présentent les déterminants antigéniques ainsi obtenus au lymphocyte T de type Th0 (LT naïf). Ce lymphocyte T se différencie alors selon 2 voies :

– la voie physiologique : type Th1, permettant la protection contre les agents microbiens par la production d'interleukine IL2 et IFNγ

– la voie pathologique ou immuno-allergie : type Th2. Ce lymphocyte Th2 produit notamment : l'IL5 :puissant attractant et stimulant des éosinophiles, ces derniers étant très impliqués dans la physiopathologie de l'asthme. l'IL4 et l'IL13 : stimulant les plasmocytes (LB activés) qui vont alors secréter l'IgE spécifique de l'allergène de départ → le sujet est sensibilisé.

L'IgE se fixe sur la membrane des cellules effectrices de la réaction allergique : • basophiles pour le sang circulant • mastocytes pour les muqueuses. Ces mastocytes possèdent des récepteurs de haute affinité pour les IgE

à la membrane cellulaire et leur cytoplasme est bourré de granulations.

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II. Phase d'expression clinique (b)

Le sujet est déjà sensibilisé et rencontre de nouveau l'allergène. Dans ce cas l'allergène va ponter les molécules d'IgE spécifiques voisines présentes à la membrane du mastocyte, ce qui entraîne la dégranulation du mastocyte et donc l’éjection des éléments contenus dans les granulations cytoplasmiques. Ce sont d'une part des substances chimiques immédiatement actives comme l'histamine +++ importante, responsable de l'urticaire, du bronchospasme et de la plupart des symptômes retrouvés dans les maladies allergiques atopiques.D'autre part on retrouve des substances PGE2 et LBT4 capables d'activer d'autres cellules, en particulier les polynucléaires éosinophiles, qui eux-mêmes vont libérer des médiateurs chimiques pro-inflammatoires. La réaction IgE dépendante est appelée allergie immédiate car les signes apparaissent quelques secondes après le contact. Mais une fois que la réaction est déclenchée elle perdure même si le contact avec l'allergène est interrompu : ceci est du au phénomène d'activation cellulaire en cascade.

On parle beaucoup aujourd'hui de l'hypothèse hygiéniste, selon laquelle l'augmentation des maladies allergiques ces dix dernières années serait due au fait que les nourrissons soient trop protégés, dans des environnements trop aseptisés par rapport à la vie campagnarde d'autrefois. → Cette hypothèse fait référence à la différenciation Th1/Th2 : en effet si la voie Th1 n'est pas assez stimulée par des contacts microbiens, la voie Th2 de l'immuno-allergie est privilégiée.Cette hypothèse a été argumentée par de nombreuses études et ce mécanisme semble en effet important dans les maladies allergiques.

C. Diagnostic de la rhinite allergique

I. Diagnostic positif

Pour faire le diagnostic positif de rhinite allergique, il faut dans un premiers temps reconnaître une rhinite, puis faire la part de ce qui relève de l'allergie. En effet la prise en charge est différente si l'on se trouve face à une rhinite simple ou face à une rhinite allergique.

La rhinite simple est caractérisée par :- un prurit (démangeaisons)- une anosmie (absence d'odorat)- une agueusie (absence de goût)- une rhinorrhée claire- des éternuements en série appelés coryza spasmodique- une obstruction nasale.Elle est très fréquente.

Les éléments permettant de suspecter l'origine allergique sont :- la présence d'antécédents personnels ou familiaux de maladie atopique- l'existence simultanée d'une conjonctivite- les circonstances d'apparition : il y a une variabilité des symptômes. On recherche donc une unité de

temps, de lieu et d'action.

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• L'unité de temps : en fonction d'une période. Va être observée dans le cadre des pollinoses (allergies au pollen) : les personnes sont gênées chaque année à la même période, lorsque le pollen est dans l'air.

• L'unité de lieu : résidences, conditions ambiantes variables. Peut se voir par exemple dans le cas d'une résidence secondaire mal ventilée et humide, qui pourra révéler une allergie aux acariens.

• L'unité d'action : gestes, cadre professionnel. S'observe lorsque les symptômes apparaissent dans le cadre professionnel (ex : allergie du boulanger à la farine).

Mais l'atopique se sensibilise facilement à tous les allergènes rencontrés, la polysensibilisation est la règle en matière d'allergie : il devient difficile d'établir une relation entre l'exposition et l'allergène. De plus une fois que le sujet a une rhinite, la muqueuse est très sensible à tout corps étranger, le simple impact mécanique des particules et des poussières fait apparaître les symptômes.

II. Diagnostic de sévérité

La sévérité de la rhinite allergique est déterminée selon la classification ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), qui est la classification de l'OMS en 2011.

La rhinite est souvent sous-estimée et négligée notamment par rapport à l'asthme, qui apparaît comme une maladie « sérieuse ». Cette classification a voulu rétablir la vérité : en effet les patients ayant à la fois une rhinite et un asthme sont bien plus gênés par la rhinite que par leur asthme.

• Cette classification prend en compte d'une part la fréquence des symptômes, chronologie : s'ils sont peu fréquents et durent peu de temps c'est une rhinite intermittente. Si les épisodes durent longtemps et se reproduisent fréquemment c'est une rhinite persistante.

• Aussi l'impact sur la qualité de vie et notamment sur le sommeil, les activités sociales, de loisir et professionnelles, la fréquentation scolaire. Les études montrent en effet que la rhinite a un impact sur le nombre de jours d'absentéisme scolaire ou professionnel. On distingue donc la rhinite légère qui a peu d'impact sur la qualité de vie et la rhinite modérée à sévère qui perturbe la vie quotidienne.

Les flèches centrales montrent que toutes les combinaisons sont possibles : on peut avoir une rhinite qui ne survient pas souvent mais est très invalidante.

Cette classification est la base des traitements pharmacologiques.

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III. Diagnostic étiologique

1. Diagnotic de sensibilisation

• L'étude allergologique par les tests cutanés : Prick testsPermet le diagnostic de sensibilisation, mais il faut éviter toute mesure d'éviction uniquement sur la base de ces tests (interrogatoire important).Principe : on pose plusieurs gouttes d'allergènes liquides sur la peau et on pique la peau à travers ces gouttes. La sensibilité est bonne et les réactions générales sont très rares car la quantité d'allergène est très faible. Par cette technique on visualise sur la peau ce qu'il se passe habituellement dans les bronches ou le nez.

On teste avec des extraits standardisés : leur puissance antigénique est la même d'un flacon à l'autre. On utilise des batteries standard : une dizaine d'allergènes suffit généralement à diagnostiquer toutes les allergies. Le test se fait sur la face palmaire de l'avant bras ou plus rarement dans le dos, il faut respecter un intervalle de 2cm entre deux allergènes pour éviter toute confusion.La lecture est réalisée à 20min : la réaction est immédiate.

La triade de Lewis définit les critères sur lesquels on juge de la positivité du test. – prurit (peu important)– érythème – papule +++ : élément le plus important, c'est une élevation blanchâtre et prurigineuse. On considère que

le test est positif si la papule fait au moins 3mm de diamètre, le sujet est sensibilisé.

Il faut utiliser un témoin positif : l'histamine ou le phosphate de codéine qui font dégranuler de façon physiologique le mastocyte. Le témoin doit être positif pour montrer la bonne réactivité de la peau, sinon on ne peut pas interpréter les autres tests négatifs, il peut s'agir de faux négatifs. C'est le cas quand le patient a pris des anti-histaminiques, il faut donc arrêter le traitement au moins une semaine avant les tests cutanés.

Il faut aussi un témoin négatif : le diluant des allergènes, pour un test placebo. Ce témoin est positif si la personne a une irritabilité cutanée, qui à l’extrême s'appelle le dermographisme, c'est une dégranulation non spécifique du mastocyte. Dans ce cas les autres tests sont interprétables car il peut s'agir de faux positifs.

• Recherche des IgE spécifiques dans le sang circulant : technique RAST (Radio Allergo Sorbent Test) radiologique au départ, aujourd'hui c'est une technique immuno-enzymatique. Elle est en 2° ligne car plus lourde, plus coûteuse et non immédiate car après analyse de la prise de sang.

2. Test de provocation

On envoie des allergènes dans le nez ou les bronches du patient. Moins utilisés. Généralement dans le cadre des allergies professionnelles : la personne peut demander un changement de poste ou une reconnaissance en maladie professionnelle, on peut alors utiliser ces tests pour étayer le dossier. La personne arrive avec les produits qu'elle utilise au quotidien dans son métier (peinture, farine...) et on surveille au cours des heures qui suivent ses symptômes et sa fonction respiratoire.

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Exemples d'allergènes : • Pneumallergènes :- dans les maisons : perannuels (toute l'année) : acariens, moisissures, blattes.- à l'extérieur : pollens, moisissures.- allergènes animaux : chat , chien , nouveau animaux de compagnie : furet, rat...- allergènes professionnels : la farine du boulanger est l'allergène professionnel numéro 1• Trophallergènes (ingérés) : lait, poisson, œuf, arachides chez l'enfant, fruits et légumes chez l'adulte.

!! On peut observer des réactions croisées : le sujet est sensibilisé à la fois à un allergène ingéré et un allergène inhalé. Ceci est du au partage d'un épitope entre ces deux allergènes (ex : allergie pêche-pollen de cyprès)

Les allergènes dans la population :

Les pollens sont des substances microscopiques de 20 à 100 microns. Leur taux est testé toute l'année dans l'air par des capteurs, pour la région PACA il y a un capteur sur le toit de l'hôpital Nord. Ils sont identifiés : cela permet de savoir à quels pollens les personnes sont exposées au cours de l'année. Ceci abouti à la mise au point dans chaque région d'un calendrier pollinique utile aux allergologues : chaque pollen est associé à un mois de l'année (ex : ici en février-mars : cyprès).

(calendrier de la région PACA, non à savoir mais à titre indicatif)

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→ Les pollens sont les gamètes mâles des plantes, ils sont transportés par les insectes ou par le vent (on dit qu'ils sont anémophiles). Ils tombent au sol et sont retrouvés dans les sédiments, ou parfois sur l’élément femelle pour assurer la reproduction. Comme il y a une grande déperdition, les quantités produites sont considérables. Ils peuvent arriver sur les muqueuses des sujets allergiques et déclencher des symptômes.

D. Prise en charge

I. Traitement pharmacologique (passé rapidement dessus)

Il se base sur la classification ARIA.- Eviction des allergènes - Désensibilisation peut être considérée à tous les stades au-delà de la rhinite intermittente légère.

Les anti-histaminiques sont donnés en première intention dans la rhinite intermittente légère. Ils sont formulés le plus souvent sous forme de comprimés, parfois en spray nasal. Devant une rhinite intermittente plus importante ou une rhinite persistante légère, on peut donner des anti-histaminiques ou des corticoïdes en pulvérisation nasale. Si cela ne marche pas on peut associer les deux classes.En cas de rhinite persistante modérée à sévère, on recommande de commencer par des corticoïdes locaux en pulvérisation nasale, et compléter si nécessaire avec des anti-histaminiques, voire des traitements brefs de corticoïdes par voie générale. Indications précises :

Rhinite intermittente légère : anti-H1 local ou général avec éventuellement décongestionnant.

Rhinite intermittente modérée à sévère : anti-H1 oral ou local ou corticoïdes inhalés sans ordre de préférence

Rhinite persistante légère :anti-H1 oral ou local ou corticoïdes inhalés sans ordre de préférence, avec évaluation à 2 à 4 semaines. Si traitement insuffisant, on ajoute l’autre médicament. Si suffisant on continue le traitement un mois de plus.

Rhinite persistante modérée à sévère :corticoïdes inhalés d’emblée. Evaluation à 2 ou 4 semaines. Maintien un mois si efficace. Sinon anti-histaminiques si prurit et éternuement, ipratropium si rhinorrhée, décongestionnant ou corticoïde per os en cure courte si obstruction.

II. Contrôle de l'environnement

Il faut éviter au possible le contact avec l'allergène. C'est l'intérêt de l'enquête allergologique qui détermine les allergènes en cause.

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III. Immunothérapie spécifique = désensibilisation

Elle est aussi appelée désensibilisation ou vaccination anti-allergique. • Une fois l'allergène identifié on essaye d'induire une tolérance en administrant au patient cet allergène

en quantités très faibles par une autre voie : injectable ou sub-linguale. • Tous les patients ne sont pas traités de cette façon car ce traitement est long, contraignant et coûteux. • De plus il faut avoir de bons arguments pour penser que cet allergène est le principal en cause dans les

symptômes du patient. Il faut avoir essayé l'éviction, les autres traitements pharmacologiques et enfin avertir le patient des contraintes.

!! Si le patient est asthmatique l'asthme doit être bien contrôlé pour ne pas induire d'asthme aigu grave.Des études scientifiques doivent avoir établi l'efficacité de la désensibilisation pour cet allergène.

Mécanismes : Ils ne sont pas encore parfaitement connus. Trois ont été mis en évidence :

- modification de la réponse des cellules présentatrices d'antigènes- réorientation de l'équilibre Th1/Th2 : la voie Th1 est privilégiée aux dépends de la voie Th2- induction de la synthèse d'IgG4 ou anticorps bloquants : ils se fixent sur les récepteurs mastocytaires

aux IgE, empêchant celles-ci de se fixer.

Modalités d'administration : • injectable (sous cutané) sous surveillance• sub-linguale en solution (depuis une 30 aine d'années) fonctionne car les cellules dendritiques sont très

présentes en région sub-linguale.• comprimé sub-lingual distribué en officine (depuis 2 ans, + accessible)

Historiquement on a commencé par la désensibilisation par voie injectable, c'est une technique vieille de 100 ans. On l'utilise moins aujourd'hui car elle posait des problèmes d'effets secondaires, il fallait une surveillance de 30min après l'injection et elle était réalisée obligatoirement chez le médecin. Puis on a développé les traitements sub-linguaux : les cellules dendritiques sublinguales captent les allergènes. Il s'agissait d'abord de solutions à garder sous la langue pendant une ou deux minutes puis avalées. Aujourd'hui on a des comprimés sublinguaux distribués par les officines : plus besoin de commander une solution, de problème de chaîne du froid rompue... La désensibilisation est maintenant un traitement comme un autre disponible en pharmacie avec des modalités beaucoup plus simples pour le patient.

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