APPRENTISSAGE DU RAISONNEMENT CLINIQUE … · Dr Nicolas CHEVALIER Faculté de Médecine de Nice ... situation, ce qui va guider le clinicien dans sa démarche diagnostique, puis

DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Facultés de Médecine de Paris V, Paris VI, Paris XI et Paris XII

APPRENTISSAGE DU RAISONNEMENT CLINIQUE EN DCEM1 :

Intérêt d’un centre de simulation médicale dans l’enseignement de la

sémiologie clinique.

Dr Nicolas CHEVALIER

Faculté de Médecine de Nice

Service d’Endocrinologie et Médecine de le Reproduction Département de Pédagogie Médicale

sous la direction du Dr Jean-Paul FOURNIER

Année Universitaire 2008 – 2009

RESUME

Rationnel : Les séances de simulation médicale, largement utilisées dans d’autres pays

notamment anglo-saxons, permettent d’exposer des étudiants de manière standardisée, donc

reproductible, à des situations cliniques données afin de leur permettre d’organiser leurs

connaissances. L’évaluation docimologique classique, via des questions rédactionnelles, ne

permet pas de vérifier l’acquisition de telles connaissances contrairement au test de

concordance de script. L’objectif de ce travail était d’utiliser le TCS en conditions d’examen à

grande échelle et de vérifier que la mise en place de séances de simulation au décours de

l’enseignement théorique de sémiologie en DCEM1 permettait aux étudiants d’améliorer leur

raisonnement clinique, mesuré par le TCS.

Méthodes : Un test de concordance de script comportant 75 items a été soumis à des étudiants

en médecine de DCEM1 en fin d’apprentissage de la sémiologie médicale avant et après

quatre séances de simulation portant sur huit situations cliniques typiques à orientation

cardio-respiratoire (dyspnée aiguë et douleur thoracique). La progression des connaissances a

été mesurée et comparée aux réponses fournies par des étudiants de DCEM2 n’ayant pas eu

de séances de simulation et par des experts (concepteurs et moniteurs des sessions de

simulation).

Résultats : Le score moyen (/75) était de 42 points (36 – 48) pour les étudiants de DCEM1,

statistiquement inférieur à celui des étudiants de DCEM2 et à celui des experts

(respectivement 53 [48-58] et 62 [53-73] ; p < 0,001). Il existe une progression des

connaissances après les séances de simulation (p < 0,0001), particulièrement chez les

étudiants de plus faible niveau. Il existe une corrélation entre niveau de connaissances défini

par le TCS et niveau défini par l’examen facultaire habituel.

Conclusion : Notre travail montre que l’utilisation d’un test de concordance de script est

réalisable à grande échelle et permet d’évaluer le raisonnement clinique des étudiants en

médecine en différenciant des groupes d’étudiants en fonction de leur niveau de

connaissances. Les séances de simulation, intégrées à l’enseignement classique de la

sémiologie, permettent par ailleurs aux étudiants de progresser de manière significative dans

l’apprentissage du raisonnement médical.

Mots clés : sémiologie, test de concordance de script, simulation médicale

1

INTRODUCTION

L’enseignement de la sémiologie est un élément clé de la formation initiale des étudiants en

médecine. Les règles concernant l’enseignement théorique et pratique de la sémiologie

médicale sont imposées par l’arrêté du 18 mars 1992 relatif à l’Organisation du premier cycle

et de la première année du deuxième cycle des études médicales, publié au Journal Officiel du

27 mars 1992 (et modifié par les JO du 2 juin 1994 et du 11 mai 1995). La partie théorique

doit faire l’objet d’au moins 120 heures d’enseignement réparties sur les 1000 à 1100 heures

de cours de PCEM2 et DCEM1 et couvrir l’ensemble des aspects de la sémiologie clinique,

biologique et d’imagerie médicale. Durant ces deux années, l’enseignement théorique est

complété par un enseignement pratique de 400 heures sous forme de stages cliniques. Ces

stages, non rémunérés, constituent la première occasion pour les étudiants de prendre contact

avec le malade et l’hôpital et d’appréhender leur future profession. Les modalités

d’organisation des stages sont fixées par les instances universitaires compétentes ; elles font

l’objet d’une convention entre l’unité de formation et de recherche où est inscrit l’étudiant et

l’hôpital où se déroule le stage. Ces modalités sont très variables d’une université à une autre

et l’enseignement pratique de la sémiologie est le plus souvent dévolu aux Chefs de Clinique-

Assistants (CCA) fraichement nommés et déjà largement sollicités, ce qui explique un

encadrement pédagogique très variable en fonction des terrains de stage et directement corrélé

à la disponibilité des CCA, à leur implication dans la démarche pédagogique et à leur volonté

d’enseigner la sémiologie d’autres appareils que celui dont ils sont spécialistes…

L’hétérogénéité du caractère formateur ou non des stages est renforcée par l’ouverture du

numerus clausus, sans augmentation du nombre d’enseignants, aboutissant à une baisse du

ratio enseignants/étudiants. L’évaluation des connaissances fait appel majoritairement à des

questions rédactionnelles, qui ne sollicitent que les données de mémorisation pure. Cette

forme d’évaluation ne présage en rien de l’acquisition du raisonnement clinique qui est

pourtant la clé de l’exercice professionnel et qui sera majoritairement pris en compte en fin de

deuxième cycle à travers les Epreuves Classantes Nationales (ECN).

L’évaluation de la compétence clinique nécessite en fait de prendre en compte les liens qui

existent entre les connaissances en mémoire et les expériences vécues. En effet, ces liens

guident l’interprétation des données cliniques recueillies dans une situation donnée et

2

permettent d’infirmer ou de valider des hypothèses initialement émises et pertinentes à la

situation, ce qui va guider le clinicien dans sa démarche diagnostique, puis thérapeutique : ces

réseaux de connaissances spécifiquement adaptés sont ainsi dénommés « scripts ». Ils sont

d’autant plus nombreux et riches que l’étudiant a été exposé à plus de situations cliniques. La

tâche est particulièrement ardue pour les étudiants peu avancés dans leur cursus, qui doivent

organiser énormément de connaissances théoriques (matières fondamentales, sémiologie

clinique, biologique, et d’imagerie).

Un nouvel instrument d’évaluation écrite a été conçu pour évaluer la richesse des

connaissances factuelles, le raisonnement et les compétences cliniques : il s’agit du test de

concordance de script (ou TCS). Il apprécie la qualité de l’organisation des connaissances

ainsi que la pertinence de cette organisation pour agir dans des situations cliniques données

qui appartiennent à la réalité de la pratique professionnelle. C’est un test valide et fiable,

validé dans de nombreuses spécialités. Il est peu utilisé en France, et exceptionnellement à

grande échelle.

Le système de notation est fondé sur le principe selon lequel toute réponse fournie par un

expert a une valeur intrinsèque, même si cette réponse ne concorde pas avec les réponses des

autres experts. Pour chaque item, la réponse a donné droit à un crédit qui correspondait au

nombre d’experts qui l’avaient choisie. Par exemple, si pour un item, six membres du panel

d’experts avaient choisi la réponse 0, quatre la réponse + 1 et 2 la réponse + 2, les scores bruts

étaient de 6/12 pour la réponse 0, 4/12 pour la réponse + 1 et 2/12 pour la réponse + 2. Les

réponses non choisies par les membres du panel ont reçu 0. Tous les items devant offrir le

même crédit maximum, les scores bruts ont ensuite été transformés proportionnellement pour

obtenir un crédit d’un point pour la réponse qui a été la plus choisie par les membres du panel.

Les autres choix ont reçu un crédit partiel, les scores ayant été tous divisés par le nombre de

membres qui ont donné la réponse la plus choisie : ainsi, dans notre exemple, tout étudiant qui

donnait la réponse 0 recevait 1 point (3/3), la réponse + 1 recevait 2/3 de point et la réponse

+ 2 recevait 1/3 de point. Les autres réponses ont été cotées 0 (cf. tableau ci-après).

L’ensemble correspond à une transformation modale. Le score total attribué pour le test

correspondait à la somme de tous les crédits obtenus à chaque item. La pondération de chaque

item a fait appel à un logiciel mis à disposition par l’Université de Montréal. La correction a

été entièrement automatisée en utilisant des grilles de QCM pour les réponses des étudiants et

des experts (A correspondant à la réponse – 2, B à la réponse – 1, C à la réponse 0, D à la

réponse + 1 et E à la réponse + 2).

3

Figure 1 : Système de notation du test de concordance de script

Réponse choisie - 2 - 1 0 + 1 + 2 Commentaires

Nombre de réponses parmi les membres du

panel d’experts 0 0 6 4 2 Identifier la réponse la plus

choisie

Création des scores 0/6 0/6 6/6 4/6 2/6 Diviser par le nombre de membres ayant donné la réponse la plus choisie

Crédit attribué à l’item 0 0 1 0,66 0,33 Points obtenus par l’étudiant

pour chaque item

Les séances de simulation médicale ont été largement utilisées outre-Atlantique et offrent

l’avantage d’exposer les étudiants de manière standardisée (reproductible) à des situations-

type où ils peuvent organiser leurs connaissances : points importants de l’examen clinique,

tests à prescrire dans telle ou telle situation, interprétation de ces examens, diagnostic, prise

de décision… Elles peuvent, à ce titre, constituer un très bon complément dans

l’enseignement de la sémiologie.

L’objectif de ce travail était double :

- d’une part, d’utiliser le TCS en conditions d’examen à grande échelle ;

- d’autre part de vérifier que la mise en place de séances de simulation au décours de

l’enseignement théorique permet aux étudiants d’améliorer leur raisonnement

clinique, mesuré par le TCS.

METHODOLOGIE

Dans le cadre du Département de Pédagogie Médicale et à la demande de l’enseignant

responsable du module de sémiologie, nous avons réévalué nos modalités d’enseignement et

d’évaluation à la Faculté de Médecine de Nice afin d’améliorer le raisonnement clinique des

étudiants de DCEM1 avant leur première confrontation hospitalière. Cette démarche s’est

4

déroulée de manière concomitante à la mise en place d’un centre de simulation médicale en

partenariat avec la Harvard Medical School de Boston. Nous disposons ainsi actuellement de

trois salles complètement équipées avec des mannequins haute fidélité Laerdal™ SimMan™,

un système de vidéoprojection avec tableau interactif et un système d’enregistrement audio et

vidéo permettant un débriefing en fin de séance.

Jusqu’à présent, l’enseignement de la sémiologie à Nice était réparti équitablement entre les

deux années de PCEM2 et de DCEM1 avec 36 heures de cours théoriques et 288 heures de

cours pratiques dispensées au cours de 8 stages de médecine, chirurgie et imagerie médicale

(3 demi-journées de 4 heures par semaine pendant 12 semaines chaque année).

L’enseignement pratique est dévolu aux CCA. Le système docimologique utilisé pour évaluer

les connaissances des étudiants repose sur l’utilisation de questions rédactionnelles et sur une

note dite « de stage » comptant pour un tiers de la note finale, le plus souvent attribuée de

manière subjective, sans réelle vérification des compétences acquises par l’étudiant dans le

terrain de stage.

A partir de mai 2008, nous avons proposé aux étudiants de DCEM1, en fin d’apprentissage de

la sémiologie, quatre séances de simulation médicale sur mannequin réalisées en groupe de 8

à 10 étudiants. Chaque séance, animée par deux enseignants, avait une durée de 90 minutes et

comportait deux cas cliniques, de niveau adapté aux étudiants et orientés sur les pathologies

cardio-respiratoires. Les huit situations cliniques étaient orientées autour de deux signes

cliniques majeurs :

- la dyspnée, révélatrice d’une crise d’asthme, d’une exacerbation de BPCO, d’une

insuffisance cardiaque congestive et d’une acidocétose diabétique ;

- et la douleur thoracique, révélatrice d’une embolie pulmonaire, d’un infarctus du

myocarde, d’une dissection aortique et d’une pneumonie communautaire.

5

Pour le 1er cas clinique, 5 étudiants vont interagir avec le « patient » et divers correspondants

(médecin traitant, entourage, correspondants hospitaliers,…), interroger, examiner le

« patient », prescrire le(s) examen(s) complémentaire(s) jugé(s) nécessaire(s), prescrire le(s)

traitement(s) jugé(s) nécessaire(s), et décider de l’orientation. Cinq étudiants sont spectateurs.

L’interaction étudiants/« patient » dure environ 20 minutes.

L’enseignant en salle de contrôle joue le rôle du « patient » en exposant son problème, en

précisant son histoire, ses antécédents, ses traitements, en interrogeant les médecins voire en

les agressant verbalement (selon le scénario). Il transmet les informations complémentaires

sur demande des étudiants au chevet du « patient ». Ces informations sont également

directement accessibles via le tableau interactif.

Le second enseignant joue le rôle de facilitateur, présent en salle avec les étudiants, pour

réaliser les gestes techniques (mise en place d’un aérosol, d’une perfusion…) et guider les

étudiants lorsqu’ils s’égarent manifestement. Il est particulièrement bien placé pour observer

les étudiants « à l’œuvre » et participer au debriefing.

Après chaque situation clinique, un débriefing d’environ 20 minutes est réalisé pour

l’ensemble des dix étudiants. Il permet de faire le bilan de l’interaction étudiants/« patient »

(informations recueillies, signification, justifications de prescription, retour sur les données

complémentaires fournies) puis de faire un rappel sur la pathologie considérée (phase de

décontextualisation).

Pour le cas suivant, les deux demi-groupes sont inversés, et le cas se déroule de la même

façon.

Afin d’évaluer la progression du raisonnement clinique des étudiants après la mise en place

de cet outil d’apprentissage, nous avons administré un test de concordance de scripts

comportant 25 situations cliniques (vignettes), avec un total de 75 questions, avant de débuter

les séances de simulation et à la fin de ces séances (mêmes questions utilisées mais dans un

ordre aléatoire dans le cadre du post-test) (Annexe). Chaque item comportait trois parties : la

première une hypothèse diagnostique, la seconde une information nouvelle et la troisième une

échelle ordinale de type Likert à 5 points. Ce TCS a également été administré à douze

« experts » (concepteurs et moniteurs des sessions) et à un groupe contrôle d’étudiants en fin

de DCEM2 qui avaient bénéficié d’une année complète de pratique hospitalière, mais pas de

séances de simulation.

Le TCS a fait l’objet d’une analyse d’items et de la détermination du score alpha de

Cronbach.

6

Les scores des 4 groupes (DCEM 1 avant et après simulation, DCEM 2 et experts) ont été

comparés par le test de Kruskal Wallis (comparaison globale). La comparaison inter-groupes

a été effectuée au moyen des tests de Mann et Whitney et Wilcoxon, avec correction de

Bonferoni Dunn. La variation des scores a été comparée au sein de 4 sous groupes, G1 à G4

correspondant aux 4 quartiles des scores obtenus avant simulation, G1 étant le groupe le plus

faible, et G4 le plus performant. La répartition en ces 4 groupes a été comparée à celle

obtenue de la même façon lors de l’épreuve écrite finale au moyen du test Kappa. La

représentativité du groupe témoin a été mesurée par la comparaison du sex ratio (test du Chi 2

avec correction de Yates), de l’âge moyen (test de Mann et Whitney) et des scores obtenus à

l’examen final (test de Mann et Whitney).

Enfin, les scores obtenus au TCS (avant et après simulation) et les scores obtenus à l’examen

terminal ont été comparés par le test de Spearman.

La significativité a été définie pour p < 0,05 et p < 0,0125 pour les comparaisons inter-

groupes.

RESULTATS

143 étudiants de DCEM1 (soit 91,7 % de la promotion) ont réalisé le TCS avant et après

séances de simulation, ainsi que 28 étudiants représentatifs de DCEM2.

Les étudiants en DCEM1 ont obtenu une note moyenne (sur 75) de 42 points (36 – 48) en pré-

test et de 49 points (43 – 54) en post-test. Le groupe contrôle d’étudiants de fin de DCEM2 a

obtenu une note moyenne de 53 points (48 – 58) et le panel d’experts de 62 points (53 – 73).

Il existe une progression significative de la note des étudiants de DCEM1 entre le pré-test et

le post-test (p < 0,0001). La note obtenue par les étudiants de DCEM1 lors du post-test n’est

pas significativement différente de celle obtenue par les étudiants de DCEM2 du groupe

contrôle. La note obtenue par le panel d’experts est significativement supérieure par rapport

aux trois autres groupes d’étudiants (p < 0,0001). Ces résultats sont présentés sur la figure 2.

7

Deux groupes d’items se sont révélés déficients (vignettes 10 et 11). Le score alpha de

Cronbach global est néanmoins élevé, à 0,67 ; après suppression des items déficients, il est

respectivement de 0,70 et 0,71.

Figure 2 : Note moyenne obtenue au TCS

La progression varie selon les sous groupes G1 à G4 :

- ΔG1 = 12,15 ± 4,82 points ;

- ΔG2 = 8,24 ± 4,67 points ;

- ΔG3 = 6,51 ± 4,61 points ;

- ΔG4 = 3,19 ± 5,36 points ;

Il n’existe pas de différence significative entre les groupes G2, G3 et G4. En revanche, le

groupe G1, de plus faible niveau, présente une progression statistiquement plus importante

que les trois autres groupes (p = 0,0006). Ces résultats sont présentés sur la figure 3.

Aucune corrélation n’a été identifiée entre les scores obtenus par les DCEM1 au TCS et leurs

scores obtenus lors de l’examen terminal de sémiologie, tant en pré- qu’en post-simulation.

En revanche, il existe une corrélation statistique entre niveau défini par le TCS et niveau

défini par l’examen facultaire de sémiologie, avec un coefficient kappa de répartition des

scores selon les quartiles compris entre 0,61 et 0,65.

8

Figure 3 : Progression des notes des étudiants de DCEM1 en fonction des groupes de

niveaux définis par les résultats obtenus lors du pré-test

DISCUSSION

Ce travail confirme que le test de concordance de script est tout à fait réalisable pour évaluer

le raisonnement clinique parmi nos étudiants de deuxième cycle. Ce mode d’évaluation est

relativement facile à construire et son acceptabilité est bonne, les étudiants ayant été réceptifs

au test, quelle que soit leur année d’études. La correction est rapide et automatisée, ce qui

évite la perte de données habituellement constatée et admise dans les corrections

« humaines » ; par ailleurs, elle ne nécessite pas de consensus au sein d’un jury. Néanmoins,

pour être pertinent, le panel d’experts doit comprendre au moins dix membres, ce qui a été

respecté dans notre travail, mais qui n’est pas forcément évident à mettre en place en pratique.

Il s’est avéré fidèle (score alpha de Cronbach), avec une validité apparente établie (le

principe-même de sa construction), une validité de construit satisfaisante (75 questions), et

9

surtout une validité de construit correcte (aptitude à distinguer les différentes catégories en

fonction de leur expérience).

L’utilisation d’un TCS permet bien de différencier des groupes d’étudiants de niveaux de

compétence différents (DCEM1 vs. DCEM2 vs. experts). L’absence de corrélation entre les

résultats obtenus au TCS et les résultats obtenus lors de l’examen facultaire de sémiologie

confirme également que ce système docimologique explore un aspect complètement différent,

le raisonnement clinique en l’occurrence.

La note moyenne des DCEM1 en post-test est statistiquement non différente de celle des

étudiants de DCEM2 qui ont eu une année entière d’expérience clinique au lit du malade,

suggérant que l’utilisation d’un simulateur médical dans l’apprentissage de la sémiologie

permet aux étudiants de « gagner » un an en terme de raisonnement clinique dans les

domaines explorés.

L’analyse en sous-groupes de niveaux des étudiants de DCEM1 montre que ce sont les

étudiants les plus faibles qui progressent le plus. Cependant, il n’est pas possible d’exclure

que ces étudiants aient en fait tiré bénéfice d’un travail en petit groupe avec des

enseignements motivés.

Enfin, le coefficient kappa de répartition des scores entre TCS et examen facultaire confirme

que les mauvais étudiants en théorie (examen facultaire) sont également mauvais en

raisonnement clinique (TCS), faute d’avoir les bases suffisantes.

Dans notre étude, nous avons décidé de sélectionner des situations cliniques représentatives

de deux disciplines : la cardiologie et la pneumologie, car nos mannequins fonctionnent bien

sur les thèmes cardio-respiratoires. Nos résultats ne sont donc peut-être pas reproductibles

pour d’autres pathologies : en effet, la capacité d’un étudiant à résoudre un problème clinique

ne permet pas de prédire sa capacité à résoudre un autre problème. Nos mannequins n’ayant

quasiment aucune interface possible pour les pathologies neurologiques et digestives, les

résultats pourraient être totalement différents. Nous prévoyons donc de poursuivre

l’expérience en 2009-2010 avec des cas neurologiques et des cas de pathologie abdominale.

L’utilisation d’un test de concordance de script semble évaluer correctement le niveau de

raisonnement clinique des étudiants en médecine, quelle que soit leur année d’étude. Il est

10

facilement réalisable et sa correction a l’avantage d’être automatisée. Il pourrait donc

constituer un nouvel outil d’évaluation de la compétence clinique des étudiants avant leur

entrée dans la seconde partie du deuxième cycle. Les séances de simulation, intégrées au

curriculum des étudiants en médecine, leur permettent de progresser de façon très

significative dans l’apprentissage du raisonnement médical et devraient, à ce titre, faire partie

intégrante de l’enseignement de la sémiologie.

11

ANNEXE 1- Monsieur G., 58 ans consulte aux urgences pour douleur thoracique. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 1a- Prescrire un ECG 1b- Prescrire un cliché thoracique 1c- Prescrire une gazométrie artérielle

Une douleur thoracique antérieure Une douleur basi thoracique droite Des râles bronchiques diffus

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2

-1 : moins indiquée -2 : beaucoup moins indiquée

0 : ni plus ni moins indiquée

+1 : plus indiquée +2 : beaucoup plus indiquée

2- Monsieur D., 66 ans, consulte aux urgences pour une aggravation de sa dyspnée. C’est un éthylo-tabagique non sevré. Vous avez fait pratiquer une gazométrie artérielle en air ambiant. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 2a- Une exacerbation de BPCO 2b- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 2c- Une embolie pulmonaire

pH : 7,38, PaCO2 : 42 mm Hg, CO2T : 27 mmol /l, PaO2 : 56 mm Hg, sat : 88 p. cent pH : 7,44, PaCO2 : 34 mm Hg, CO2T : 23 mmol /l, PaO2 : 58 mm Hg, sat : 89 p. cent pH : 7,46, PaCO2 : 32 mm Hg, CO2T : 22 mmol /l, PaO2 : 56 mm Hg, sat : 88 p. cent

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2

-1 : moins probable -2 : beaucoup moins probable

0 : ni plus ni moins probable

+1 : plus probable +2 : beaucoup plus probable

3- Monsieur M., 76 ans, consulte aux urgences pour des douleurs thoraciques postérieures. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 3a- Une dissection aortique 3b- Un tassement vertébral ostéoporotique 3c- Un reflux gastro-oesophagien

Une TA à 140-80 mm Hg à droite et 120-70 mm Hg à gauche Une douleur survenue après qu’il ait soulevé son petit fils de 6 ans Des douleurs apparues au décours d’un repas « arrosé »

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




12

4- Vous voyez aux urgences une femme de 73 adressée par son médecin traitant pour une dyspnée d’apparition rapide. L’infirmière vous communique l’ECG qu’elle vient d’enregistrer. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 4a- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 4b- Une embolie pulmonaire 4c- Une exacerbation de BPCO

Une arythmie complète par fibrillation auriculaire Un aspect « S1Q3 » Un bloc incomplet de branche droite

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




5- Vous voyez aux urgences Madame M., 67 ans, adressée par son médecin traitant pour une douleur thoracique. La douleur a été partiellement calmée par le paracétamol et il ne persiste qu’un fond douloureux. Madame M. n’a pas d’antécédent notable, en dehors d’une intoxication éthylo-tabagique active. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 5a- Prescrire un ECG 5b- Prescrire un ECG 5c- Prescrire un ECG

Une douleur thoracique antérieure irradiant dans les 2 bras Une douleur antérieure reproduite à la pression du gril costal Une douleur antérieure médiane calmée par la position penchée en avant

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




6- Vous voyez aux urgences un homme de 57 ans consultant pour une dyspnée récemment majorée. Son principal antécédent est une intoxication éthylo-tabagique active. L’auscultation montre des râles sibilants diffus. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 6a- Une exacerbation de BPCO 6b- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 6c- Un cancer du larynx

Une toux chronique à recrudescence hivernale Une dyspnée de decubitus Des sibilants inspiratoires

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




13

7- Vous voyez aux urgences un homme de 67 ans, admis pour douleur thoracique. Il vient régulièrement aux urgences pour le même motif. Il est hypertendu, non compliant à son traitement. Il est porteur d’un pacemaker. Il pèse 110 kg pour 170 cm. Il présente enfin une intoxication éthylo-tabagique active. L’infirmière vient de réaliser l’ECG qu’elle vous soumet. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 7a- Un syndrome coronarien aigu 7b- Un syndrome coronarien aigu 7c- Un syndrome coronarien aigu

Des troubles diffus de la repolarisation Un ECG électro-entraîné Un ECG comparable à un tracé réalisé lors d’une hospitalisation précédente récente

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




8- L’infirmière des urgences vous appelle pour voir Monsieur D, 80 ans, qui revient de la radio. Il avait été admis pour pneumonie communautaire. L’infirmière le trouve très somnolent. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 8a- Une hypoxie 8b- Une déshydratation 8c- Un sepsis sévère

Une cyanose des extrémités Un pli cutané Des marbrures des membres inférieurs

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




9- Vous voyez aux urgences une femme de 56 ans que son médecin avait adressée pour dyspnée aiguë. Elle revient du service de radiologie où elle vient de passer un cliché thoracique. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 9a- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 9b- Une exacerbation de BPCO 9c- Une pleurésie droite

Des images alvéolo-interstitielles à prédominance péri cardiaque Un thorax distendu Une opacité complète de l’hémi champ pulmonaire droit

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




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10- Monsieur G., 86 ans, est adressé de sa maison de retraite aux urgences pour dyspnée et encombrement. Il est dément, grabataire, et porteur d’une insuffisance respiratoire chronique mixte (restrictive due à une importante cypho-scoliose et des séquelles de tuberculose, et obstructive due à une BPCO). La température est à 38,9°C. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 10a- Une pneumonie bactérienne 10b- Une pneumonie bactérienne 10c- Une pneumonie bactérienne

Un cliché thoracique rendu ininterprétable par l’agitation du patient et ses séquelles thoraco-pulmonaires Une CRP à 115 mg/l (N < 5) 12,5 109/l GB à l’hémogramme

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




11- L’infirmière des urgences vous appelle pour voir Monsieur M., 73 ans, admis pour douleur thoracique. La douleur est considérée comme intolérable par le patient. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 11a- Une dissection aortique 11b- Un infarctus du myocarde 11c- Un zona thoracique

Une douleur à prédominance postérieure Une douleur thoracique antérieure Une douleur à disposition métamérique

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




12- Mlle A., 21 ans, est adressée aux urgences par les pompiers pour dyspnée aiguë. L’infirmière d’accueil vous communique les premiers renseignements avant que vous alliez l’examiner. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 12a- Une acido-cétose diabétique 12b- Une hyperventilation psychogène 12c- Une crise d’asthme

Un diabète insulino-dépendant Une notion de « spasmophilie » De multiples consultations aux urgences pour asthme

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




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13- Vous voyez aux urgences un homme de 78 ans adressé pour dyspnée aiguë. L’externe de garde vous signale avoir entendu des râles crépitants. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 13a- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 13b- Une exacerbation de BPCO 13c- Une pneumonie bactérienne

L’impossibilité de supporter le decubitus en raison de la dyspnée Une toux chronique depuis plusieurs années Des râles localisés à la base pulmonaire droite

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14- Vous êtes appelé(e) aux urgences pour examiner un patient adressé par les pompiers pour l’apparition d’une douleur thoracique depuis une heure environ. Elle est survenue alors que le patient regardait la télévision. Elle n’a pas été améliorée par la trinitrine sublinguale qui lui a été administrée. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 14a- Un syndrome coronarien aigu 14b- Un syndrome coronarien aigu 14c- Un syndrome coronarien aigu

Une douleur constrictive rétro sternale Une HTA mal équilibrée Une hypercholestérolémie non traitée

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




15- Vous voyez aux urgences une femme de 67 ans adressée pour dyspnée aiguë. Sa température est à 38,2°C. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 15a- Une pneumonie bactérienne 15b- Une pleurésie 15c- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive

Un foyer de râles crépitants de la base pulmonaire droite Une matité de la base pulmonaire droite Une tachycardie irrégulière à 150/min

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16- Vous êtes aux urgences un jour de forte affluence de patients et vous devez gérer simultanément plusieurs problèmes. L’infirmière vous demande de prescrire les examens complémentaires pour un homme de 67 ans adressé pour douleur thoracique. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 16a- Prescrire un ECG 16b- Prescrire un cliché thoracique 16c- Prescrire des marqueurs d’ischémie myocardique (troponine, CPK)

Une douleur thoracique antérieure chez un hypertendu tabagique Une température à 39,6°C Une douleur thoracique antérieure ayant cédé spontanément

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17- Monsieur G., 68 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour dyspnée. Il a des antécédents d’HTA, de tabagisme, d’insuffisance coronarienne pour laquelle il a bénéficié de la poste de stents il y a 2 ans. Il a une imprégnation éthylique manifeste. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles bronchiques diffus, sans foyer individualisable. La température est à 38,2°C. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 17a- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 17b- Un embolie pulmonaire 17c- Une exacerbation de BPCO

Une notion de dyspnée majorée par le decubitus Un retour des USA en avion il y a 48 heures Une majoration de l’expectoration depuis 3 jours

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18- Vous voyez aux urgences une patiente de 77 ans adressée pour dyspnée. Elle ne supporte pas le decubitus en raison de sa dyspnée. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 18a- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 18b- Une pleurésie abondante 18c- Une tumeur du médiastin antérieur

Des râles diffus, bronchiques, et crépitants aux bases Une matité des 2 bases, remontant à mi-thorax Une dysphonie d’apparition récente

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19- Vous voyez Monsieur D., 67 ans, aux urgences qui consulte pour une douleur thoracique. Elle est apparue le matin alors qu’il revenait du marché avec ses provisions. Elle est antérieure et irradie vers la région inter scapulaire. Il a pris 1g de paracétamol, qui ne l’a pas calmé. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 19a- Une dissection aortique 19b- Une dissection aortique 19c- Une dissection aortique

Une HTA négligée Une douleur décrite comme très intense Un épisode d’aphasie transitoire à l’admission

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20- Vous voyez aux urgences Monsieur M., 66 ans, adressé par son médecin traitant pour une douleur thoracique évoluant depuis quelques heures. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 20a- Prescrire un cliché thoracique 20b- Prescrire un cliché thoracique 20c- Prescrire un cliché thoracique

Une douleur intense irradiant dans le dos Une TA à 160 – 80 mm Hg à droite et à 140 – 70 mm Hg à gauche Un souffle diastolique au foyer aortique

-2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2 -2 -1 0 +1 +2




21- Vous avez pris en charge aux urgences une patiente de 77 ans adressée par son médecin traitant pour douleur thoracique postérieure. Elle a comme principal antécédent une HTA traitée par ß blocants. L’examen clinique initial n’a pas été contributif, et vous la revoyez de retour du service de radiologie avec ses examens. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 21a- Une embolie pulmonaire 21b- Une dissection aortique 21c- Des tassements vertébraux ostéoporotiques

L’absence de lésion significative sur le cliché thoracique de face Un élargissement du médiastin sur le cliché thoracique de face effectué en decubitus dorsal L’absence de fracture vertébrale visible sur les clichés du rachiss

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22- Vous voyez aux urgences un homme de 63 ans adressé pour dyspnée aiguë. Vous notez des râles bronchiques ronflants et des sibilants. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 22a- Une crise d’asthme 22b- Une poussée d’insuffisance cardiaque congestive 22c- Une exacerbation de BPCO

Une histoire de dyspnée sifflante évoluant depuis l’enfance Un antécédent d’infarctus du myocarde Une intoxication éthylo-tabagique patente

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23- Monsieur G., 69 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une dyspnée aiguë. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 23a- Prescrire un dosage de D-dimères 23b- Prescrire un dosage de BNP 23c- Prescrire une gazométrie artérielle

Un cancer du poumon en cours de chimiothérapie Des râles bronchiques diffus Un tabagisme actif

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24- Vous voyez aux urgences un patient de 77 ans que son médecin a adressé pour aggravation d’une dyspnée ancienne. La température est à 38,2°C. Si vous pensiez à… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre hypothèse initiale 24a- Une exacerbation de BPCO 24b- Une exacerbation de BPCO 24c- Une exacerbation de BPCO

Une toux chronique depuis plusieurs années Des râles ronflants et sibilants diffus Un tabagisme ancien actif

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25- Vous voyez aux urgences un homme de 45 ans adressé pour dyspnée aiguë. Vous prescrivez les examens complémentaires. Si vous pensiez… …et qu’alors vous trouvez Cette nouvelle information

rend votre prescription 25a- Prescrire une gazométrie artérielle 25b- Prescrire un cliché thoracique 25c- Prescrire un « profil biochimique » (ionogramme, protidémie, urée, créatinine, glycémie, calcémie)

Ventilation superficielle à 30/min Température à 38,5°C Ventilation ample aux 2 temps à 16/min de fréquence

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APPRENTISSAGE DU RAISONNEMENT CLINIQUE … · Dr Nicolas CHEVALIER Faculté de Médecine de Nice ... situation, ce qui va guider le clinicien dans sa démarche diagnostique, puis