J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, e2O Q 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits r&serv&s

CAS CLlNlQUE ~LECTRONIQUE

Arteres ophtalmiques issues des carotides externes A propos d'un cas

A. Sabatier (I) , P.Y. Robert ( I ) , J.-P. Sauvage (2), I.-P. Bessede (2), 1.-P. Adenis ( I ) , R. Chapot (3)

(1) Service d'Ophtalmologie, CHU Dupuytren, Limoges. (2) Service d'0to-Rhino-Laryngologie, CHU Dupuytren, Limoges. (3) Service de Neuroradiologie Intetventionnelle, CHU Dupuytren, Limoges. Correspondance : A. Sabatier, Service d'ophtalmologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limoges CEDEX. E-mail : arnelie.sabatierQcegetel.net Requ le 9 novembre 2005. Accept4 le 28 juln 2006.

Ophthalmic arteries originating from external carotid arteries

A. Sabatier, P.Y. Robert, J.-P. Sauvage, J.-P. Bessede, J.-P. Adenis, R. Chapot

I . Fr. Ophtalmol., 2006; 29, e2O The ophthalmic artery arises from the internal carotid at the level of the carotid siphon; in 3.5-5% of the population, it arises from the middle meningeal artery, a branch of the internal maxillary artery, terminal of the external carotid artery. We report a rare case of bilateral malformation in a 28-year-old patient. Our study covers the possible dual origin of orbital blood vascularization. This variation in the anatomic distribution is important to know, particularly if embolization is intended as inadvertent occlusion of the ophthalmic artery, because it may lead to permanent loss of vision.

Key-words: Middle meningeal artery, ophthalmic artery, embolization, blindness.

Arteres ophtalmiques issues des carotides externes. A propos d'un cas L'artere ophtalmique na?t classiquement de la carotide interne. Dans 3,5 a 5 % des cas, elle prend son origine de I'artere meningee moyenne, branche de I'artere maxillaire interne issue de la carotide externe. Nous decrivons le cas d'une variation anatomique de I'artere ophtalmique chez une patiente agee de 28 ans, retrouvCe de facon bilaterale. La possible dual&& de I'origine de la vascularisation artPrielle de I'orbite est presentee A travers ce cas original. Cette variation anatomique prend toute son importance lors d'embolisations pour I'approche prboperatoire des tumeurs, des Cpistaxis rebelles. Les complications ophtalmologiques possibles sont souvent definitives.

Mots-clhs : Artere mCningde moyenne, artere ophtalmique, embolisation, cdcitd.

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Vol. 29, e20, 2006

INTRODUCTION

Art6res ophtalrniques issues des carotides externes

La vascularisation arterielle de I'orbite est assuree en quasi-totalite par I'artere ophtalmique et ses branches, issue de la carotide interne, et en partie par le systeme carotidien externe. Des anastomoses entre ces deux systemes, au niveau de I'angle interne de I'orbite, au niveau de I'oblique inferieur, ainsi que de la glande la- crymale et des petites arteres transfixiantes zygomato- faciales et zygomato-temporales, sont retrouvees. Les variations sont extremement frequentes, notamment par rapport a I'origine des branches, a leur trajet et leur calibre.

Le cas que nous rapportons nous permet de rappeler que I'artere ophtalmique ne nait pas toujours de la caro- tide interne, mais parfois de I'artere meningee moyenne, terminale de la carotide externe.

OBSERVATION

Au cours de la prise en charge d'un volumineux paragan- gliome tympano-jugulaire gauche chez une jeune femme agee de 28 ans, ont ete observe des troubles visuels, au decours de I'embolisation tumorale, realisee avant le temps chirurgical.

La jeune femme consultait pour la prise en charge d'acouphenes, evoluant depuis deux ans, et de plus en plus invalidants, ainsi que la sensation d'une hypoacousie d'apparition plus recente. Elle ne presentait par ailleurs aucun antecedent medical ou chirurgical.

L'audiogramme montrait alors une surdite de trans- mission evaluee a 30-40 dB de pertes. Le scanner cranio-cervical permit d'apprecier les rapports de cette tumeur jugulo-tympanique gauche, s'etendant de la caisse du tympan a la region parapharyngee gauche, avec une large osteolyse du rocher et des berges du foramen jugulaire. II mettait de plus en evidence un contact intime avec la partie posterieure de la carotide intra-petreuse et la troisieme portion du VII. L'IRM cer- vicale et I'angio-IRM realisees permirent de preciser les rapports vasculaires de cette tumeur hypervasculari- see. L'arteriographie pre-embolisation montrait une hypervascularisation aux depens des branches occipi- tale et pharyngienne ascendante, ainsi qu'une ab- sence des arteres ophtalmiques droite et gauche au niveau des siphons carotidiens (fig. I ) , les arteres oph- talmiques etant prises en charge par les arteres me- ningees moyennes.

L'embolisation consista a injecter une colle biologique directement dans la tumeur, permettant I'occlusion des principaux compartiments hypervasculaires. Par la suite, une embolisation selective des arteres residuelles affe- rentes a la tumeur devait &re effectuee, avec injection de microparticules dans les arteres occipitale et pharyn- gienne ascendante.

Figure 1 : Arteriographie pre-embolisation :absence des arteres ophtal- miques a partir du siphon carotidien gauche.

Au decours de I'embolisation, la patiente signala une amputation du champ visuel constatee par le neuro- radiologue qui suspectant alors une migration erratique de quelques microparticules dans I'artere meningee moyenne suspendit la procedure. L'exerese de la tu- meur fut realisee le lendemain, malgre I'embolisation incomplete du fait de I'incident ophtalmologique se- condaire a la variation anatomique chez cette patiente.

Une consultation ophtalmologique fut demandee en postoperatoire, et realisee une fois la patiente en etat general suffisant pour participer aux differents examens. L'acuite visuelle etait chiffree a 6/10e faibles avec une discrete inclinaison de la tPte ; la lecture de pres ne fut pas evaluee. Les alterations du champ visuel, realise le jour de la consultation, n'etaient pas systematisables a gauche (MD = -31.71 dB ; PSD = 7.09 dB), avec un seuil foveal non chiffrable malgre la persistance semble- t-il d'un ilot de vision centrale (fig. 2) ; ce champ visuel etait par ailleurs normal a droite. Le fond d'ceil ne permit pas de relever de malformation vasculaire retinienne associee ; il existait neanmoins un hematome profond peri-papillaire associe a un oedeme peri-lesionnel d'al- lure /schemique. L'angiographie a la fluoresceine mit en evidence un retard au remplissaqe de certaines branches arterielles, pouvant evoqu'er l'e&bolisation de multiples particules sur le reseau arteriel retinien (fig. 3). La ten- sion intra-oculaire etait par ailleurs normale. Elle ne pre- sentait ni diplopie ni trouble du reflexe photomoteur.

Le suivi de la patiente n'a pas permis de constater de recuperation quant a son champ visuel, ou son acuite visuelle, a un et trois mois.

Figure 2 : Champ visuel gauche : amputation rnajeure du champ visuel, pertes de fixation par absence de seuil foveolaire

DISCUSSION

Nous avons constate chez cette patiente un aspect multi-occlusif du reseau arteriel retinien par microparti- cules d'embolisation. Le tableau clinique est celui d'une amputation du champ visuel, survenant en cours de procedure. Cette complication s'est produite en raison de I'existence d'une variation anatomique rare chez cette patiente, une artere ophtalmique en rapport di- rect avec le reseau carotidien externe, siege de I'embo- lisation therapeutique.

Anatomie des anastomoses carotido-carotidiennes

L'artere meningee moyenne est une branche de I'artere maxillaire interne, terminale de la carotide externe avec

I'artere temporale superficielle. Elle irrigue la dure-mere qui tapisse les deux tiers de la fosse temporale et la voClte, except6 dans sa partie anterieure et mediane, dependant habituellement de I'artere meningee ante- rieure.

II existe differentes anastomoses entre les systemes carotidiens interne et externe. L'artere meningee moyenne constitue I'une d'entre elles au niveau de la glande lacrymale. En effet, I'artere lacrymale, communement issue de I'artere ophtalmique (82.5 %), trouve son ori- gine dans I'artere meningee moyenne dans 15.9 % des cas [ I ] . Ce chiffre semble neanmoins sous-evalue car la vascularisation de la glande lacrymale est plus complexe. Elle peut se faire soit a partir d'une artere lacrymale, branche de I'artere ophtalmique, soit par une artere meningo-lacrymale exclusive, branche de la meningee moyenne, dans 17.1 % des cas, soit enfin par deux arteres

Vol. 29, e20, 2006 Art6res ophtalrniques issues des carotides externes

Figure 3 : Angiographie a la fluroesceine (I min 38 s) : retard de rem- plissage arteriel par embolisation de microparticulessur le reseau arteriel.

lacrymales, issues de chacun des deux systemes (1 1.4 %) [2]. Artere ophtalmique et artere meningee moyenne sont donc intimement liees au niveau de la glande la- crymale.

II existe deux autres anastomoses essentielles entre les systemes carotidiens interne et externe habituellement decrites dans I'anatomie de la vascularisation de I'or- bite. L'une d'entre elles rb ide dans la vascularisation de I'oblique inferieur. L'artere infra-orbitaire, branche de I'artere maxillaire, rejoint I'artere musculaire inferieure, branche de I'artere ophtalmique. L'artere infra-orbitaire assure seule la vascularisation de I'oblique inferieur dans de rares cas, 2/70 dans la serie de Ducasse etal. [21. La troisieme anastomose est situee dans I'angle me- dial de I'orbite, entre I'artere angulaire, terminale de I'artere faciale et I'artere nasale, terminale de I'ophtal- mique avec I'artere frontale. Enfin, par ses branches ethmo.idales, I'artere ophtalmique est anastomosee a I'artere maxillaire interne.

Grace a ce systeme anastomotique, en cas d'obstruc- tion de la carotide interne, I'artere ophtalmique peut permettre de revasculariser a contre-courant les bran- ches de la carotide interne a partir de la carotide externe.

Rappels embryologiques

Sur le plan embryologique, la mise en place des arteres ophtalmiques est liee a celle des arteres cerebrales. A la partie craniale de I'embryon, apparaissent six arcs aortiques ; le premier donne I'artere maxillaire, le se- cond I'artere stapedienne, et le troisieme la future ca- rotide interne. Les parties ventrales des arteres issues des premiers et deuxiemes arcs, participent a I'ebauche de la future carotide externe. Une artere ophtalmique issue du systeme carotidien externe est une variation

anatomique originale qui s'explique par la possible dua- lite de son origine embryologique [4].

Dans tous les cas, il semble evident que les arteres ophtalmique et meningee moyenne sont en etroite re- lation lors de leur developpement.

Variation anatomique

Quand I'artere ophtalmique nait de la carotide interne, elle est une branche collaterale de sa partie intracere- brale. Elle nalt classiquement de la face antero-mediale du siphon carotidien, sous le processus clindide ante- rieur alors qu'elle emerge de la loge caverneuse. Elle peut aussi naitre directement dans le sinus caverneux ou bien par deux racines, issues de cette carotide in- terne. L'artere ophtalmique passe ensuite par le canal optique, d'arriere en avant, sous le nerf optique.

Ouand I'artere o~htalmiaue nalt d'une branche fron- tale de I'artere miningee koyenne, elle passe ensuite a travers la fissure orbitaire superieure, pour donner les differentes branches a visee orbitaire dont I'artere cen- trale de la retine [3]. Une artere ophtalmique issue de la carotide externe par I'artere meningee moyenne a Me retrouvee dans 6 cas sur les 170 orbites des travaux de Hayreh, soit 3.5 % des cas 151. Pour Stimac etal . [6], apres 200 dissections sur cadavres, I'origine meningee moyenne de I'artere ophtalmique reste une variation rare, n'ayant ete retrouvee qu'une seule fois, soit dans 0.5 % des cas. Enfin, sur 100 dissections realisees en 2005 par une equipe chinoise, 95 % des arteres oph- talmiques prenaient leur origine du segment supracli- no'ide de I'artere carotide interne, et 5 % de I'artere meningee moyenne, branche de I'artere maxillaire [7].

Bien que cette variation anatomique soit connue, sa prbalence est peu precise. Toute son originalite reside dans le fait que la vascularisation oculaire et orbitaire est prise en charge exclusivement par la carotide ex- terne, via I'artere meningee moyenne, puis I'artere oph- talmique. Celle-ci donne ensuite ces differentes bran- ches dont I'artere centrale de la retine.

En pratique

La revue de la litterature rapporte un certain nombre de cas de decouverte fortuite de cette variation anato- mique lors d'explorations angiographiques. L'artere ophtalmique est classiquement reperee a partir de I'ap- parition du croissant chorotdien. A partir de celui-ci, on re- monte I'artere ophtalmique a contre-courant jusqu'a son origine (fig. 4 et 5). Dans les cas de meningiomes de la convexite cerebrale [8], I'exploration pre-embolisation est essentielle pour eliminer la possibilite d'une partici- pation de I'artere ophtalmique avec la meningee moyenne, en raison du risque d'embolisation dans le cercle oph- talmique. L'embolisation preoperatoire de ces menin- giomes hypervascularises peut @tre source de pertes d'acuite visuelle et d'amputation du champ visuel quand des branches de I'artere ophtalmique participent

A. Sabatier et coll. I. Fr Oohtalrnol.

Figure 4 : Arteriographie : artere ophtalmique (fleche double), artere mCningee moyenne (fleche simple). Figure 5 : Aneriographie : croissant chorHdien, a panir duquel on peut suivre de facon retrograde le trajet de I'anere ophtalmique.

a sa vascularisation, par migration retrograde des par- ticules dans I'artere centrale de la retine [9]. D'une maniere generale, toute procedure d'embolisation de I'ar- tere meningee moyenne et de I'artere rnaxillaire interne doit @tre precedee d'une exploration de la carotide in- terne afin d'exclure une alimentation de I'artere ophtal- mique par la carotide externe en raison du risque de complications ophtalmologiques. Watanabe et al. [ l o ] ont rapporte le cas d'une patiente agee de 60 ans presentant une fistule carotido-caverneuse unilate- rale associee a cette malformation de facon bilaterale, chez laquelle I'embolisation transarterielle a ete contre- indiquee en raison d'un risque majeur de cecite. Comme le rappellent Sellam etal. [ I I ] dans leur article sur les fistules carotido-caverneuses post-traumatiques, les embolisations therapeutiques ont pour but d'obtu- rer completement les fistules. Le choix de la technique est fonction de la taille du shunt, en restant au maxi- mum conservateur, la voie veineuse etant preferee en cas de fistule punctiforrne afin de rninimiser les risques d'occlusion carotidienne. Parc et a/. [ I21 ont egalement rapporte le cas d'un jeune hornrne ayant presente une baisse d'acuite visuelle a 6/10' avec une amputation altitudinale du champ visuel suite a une extraction den- taire et a la migration retrograde de materiel injecte dans la circulation ciliaire courte posterieure inferieure. Toute injection realisee au niveau du visage peut @tre un embole potentiel pour la circulation retinienne ou cho- roidienne par le biais des anastomoses carotido-carotidien- nes externe-interne. Allali etal. [I31 discutent la physio- pathologie des embolies arterielles retrogrades dans

une complication de I'injection de graisse autologue centrifugee a visee esthetique. Les complications oph- talmologiques secondaires a la migration aberrante de materiel d'ernbolisation regroupent les deficits de champs visuels et les baisses d'acuite visuelle pouvant aller jusqu'a la cecite. Si la migration de rnicro-embo- les arteriels retrogrades est un accident assez frequent lors de chirurgie cervico-faciale par le biais des anasto- moses, ces memes complications peuvent survenir dans le cas de variation de I'origine anatomique de I'artere ophtalrnique a partir de la carotide externe. Le potentiel d'atteinte de la circulation ophtalmique en est accru. II s'agit heureusement d'une malformation rare, mais a connaitre, les injections faciales et cervicales devant @tre realisees avec prudence.

CONCLUSION

La naissance de I'artere ophtalmique a partir de I'artere carotide externe est une variante congenitale rare que nous avons trouvee interessant de rappeler, &ant donne qu'elle peut @tre a I'origine de complications vi- suelles definitives. Elle suwient selon les etudes dans 3 a 5 % des cas. Les procedures d'embolisation ne doi- vent pas meconnaitre cette variante anatornique en rai- son des risques associb. L'embolisation par microparti- cules des branches de la carotide externe doit &re evitee si possible ou sinon realisee avec prudence dans cette situation.

Vol. 29, e20, 2006

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