DiagnosticInterrogatoire

• FDR CV ++++ !• Signes fonctionnels :

• Claudication intermittente +++ • DL, à l’effort, périmètre de marche • Cédant au repos • Ni médullaire ni radiculaire

• DL de décubitus • Impuissance !

• TABAC • Athérome +++

Physique

• Palpation TOUS pouls périphériques +++ • TA aux 2 bras • Auscultation trajets vasculaires :

• TSA, ilio-fémorales, rénales, MI, Ao • Souffle ?? !

• Cutané : • Ulcère artériel :

• Petit, DL • Suspendu • Profond, creusant, bords abrupts

• Ischémie • +/- Gangrène, surinfection !!

• IPS < 0,9 +++ : • 0,9 - 0,75 = compensée • 0,75 – 0,4 = non compensée • < 0,4 = sévère !!!

• Complications : • Ischémie aiguë des MI

Bilan athérome

• Echo-doppler MI : • Sévérité des sténoses • Etat d’aval, circulation collatérale • Plaque athérome, topographie, extension !!

• Angio-TDM, angio-IRM, artériographie : • Pré-T de revascularisation !!!! !

• TcPO2 si amputation !• OMS

• Athérome : • Echo-doppler TSA • Echo-doppler abdo, rénales • ECG, ETT, épreuve d’effort +/- coro

ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS

Physiopath

• Diminution calibre artères en aval Ao : • Insuffisance circulatoire • DL et troubles trophiques !

• TABAC ++++ !!• Ischémie => hypoxie musculaire => acide

lactique => DL

Étiologies

• ATHÉROME +++

• Diabète : médiacalcose

• Autres : • Buerger • Takayasu • HORTON, PAN, sclérodermie • Syphilis, rickettsiose • Compression musculaire • Toxiques (post-radiques)

Leriche et Fontaine

Stade 1 Asymptomatique

Stade 2 Claudication intermittente (IIA > 150m et IIB < 150m)

Stade 3 DL de décubitus

Stade 4 Troubles trophiques cutanés

HAS 2006

Ischémie d’effort asymptomatique

IPS < 0,9 ou abolition pouls

Ischémie d’effort symptomatique

IPS < 0,9 ou abolition pouls + DL effort

Ischémie persistante chronique

DL décubitus ou troubles trophiques + PAS cheville ≤ 50 ou orteil ≤ 30

!!!

De fond multidisciplinaire

• PEC FDR CV ++++ !• RÉADAPTATION CV À L’EFFORT +++++++ • RÉHABILITATION À LA MARCHE +++++++ !!• Médicamenteuse : À VIE !!!!!

• Aspirine +/- Plavix • Statine :

• LDL < 0,7 g/L • IEC :

• HTA, diabète, IC ! !• EDUCATION

PECRevascularisation

• Artériographie : angioplastie + stent • Chir : pontage ou endartériectomie !!• Indications :

• ÉCHEC TTT À 3 MOIS ++++ • ISCHÉMIE PERSISTANTE chronique • Proximale !

• Nécrose : • Anticoagulation efficace • Amputation si revascularisation impossible

• Information ++ • Bactério • ATBprophylaxie IV

ComplicationsLocales

• Ischémie aiguë de MI sur thrombose artérielle • Anévrisme artériel par fragilisation paroi • Troubles trophiques • Embols artérielles distales • Amputations

A distance • Ischémie aiguë des MI • Claudication intermittente des MI

!

ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE

Définition

• Dilatation sacciforme : perte de parallélisme et diamètre > 30 mm

Clinique • ASYMPTOMATIQUE = découverte fortuite ++ :

• MASSE abdominale : • BATTANTE et expansive • Indolore si non compliqué ++ • DE BAKEY = AAA sous-rénal

• Souffle systolique abdo !• DL = GRAVITÉ = SYND FISSURAIRE => Chir en URGENCE avant rupture !• Claudication MI par embolies !• Athérome / autres anévrismes (poplités++)

Physiopath

• Athérome

• Augmentation volume : • 0,5 cm/an en moyenne !

• Thrombus intra-sacculaire quasi sytématique

• Risque RUPTURE ++++

Étiologies

• ATHÉROME +++

• Artérites inflammatoires : • Takayasu, Horton, Kawasaki

• Infectieux : • Syphilis • Greffe bactérienne !

• Congénitaux : • Marfan, Ehlers Danlos !

• Post trauma ou post dissections

FDR • H • ATCD fam • FDR CV :

• TABAC +++ • HTA • Dyslipidémie

• PAS LE DIABÈTE

Généralités

Diagnostic

Paraclinique

• ÉCHO-DOPPLER abdominale ++ : • Taille, topographie, limites (collets) • Complications :

• Thrombus intra-sac • Fissure !

• ANGIO-TDM pan-aortique +++ (référence) : • Angio-IRM si CI • Bilan extension ++ !!

• Bilan pré-op : • Éradication foyers inf :

• TDM sinus • Pano dentaire • ECBU

• Respi : EFR, Rx thorax, GDS • Standard

Athérome

• Écho doppler TSA, MI, rénale

• ECG, ETT, épreuve d’effort +/- coro

• OMS

• TABAC

!

Complications = CHIR en URGENCECompression

• Duodénale : épigastralgies • Nerveuse : sciatalgie, radiculalgie • Urinaire : coliques néphrétiques • Veineuse : OMI

RUPTURE

• RÉTROPÉRITONÉALE : 80% • URGENCE chir +++ • DL, défense, hématome lombaire • Choc hémorragique • Angio-TDM abdo si stable ++ : extravasation PdC • Sinon écho + bloc

• Intrapéritonéale : rare • Hémopéritoine, choc hémorragique ++

• Duodénale : hémorragie dig basse !• VCI : ICardiaque par fistule AV

Embolies

• Thrombus intra-sacculaire : • Ischémie aiguë des MI • Claudication intermittente

PECChirurgicale

• Indications : • COMPLIQUÉS = URGENCE CHIR +++ • Non compliqués = à froid :

• Taille > 5 cm • Augmentation taille > 1 cm/an !!

• INFORMATION • Bloc sous AG • Laparotomie, CEC, clampage premier Ao !• MISE À PLAT-GREFFE +++ :

• Ouverture sac + exclusion anévrisme • Extraction thrombus • PROTHÈSE vasculaire • ANAPATH + bactério !!!

• PROTHÈSE ENDOVASCULAIRE par artériographie :

• Haut risque ou CI opératoire • SI STABLE +++ • Pas de clampage Ao :

• Pas augmentation post-charge • Mieux supporter par le coeur

• Angio-scan de contrôle

Complications chir

• Précoces : • Décès • Décompensation tares • Hématome de paroi • Fuite anastomose :

• CHIR en URGENCE++ • Embols :

• AVC • IDM

• Hypoperfusion d’aval : • IRA • Ischémie mésentérique • Ischémie aiguë des MI !!

• Tardives : • Fistule prothéto-digestive :

• HD basse chez un porteur de prothèse ++++

• Thrombose / infection de prothèse • Sténose anastomose

Médicale

• PEC FDR CV ++++ • Athérome ++ !• ÉDUCATION !• SURVEILLANCE ++ :

• À VIE +++ / 6 MOIS • Clinique • Echo-doppler abdo