Aspects endoscopiques per -op6rato i res des voies bil iaires

A. VOSSE

Service de Chirurgie, H6pital des Anglais, Assistance Publique de Liege (Belgique)

Intraoperative endoscopic aspect of the biliary duct

RESUME

L'auteur pr6sente son exp6rience de la chol6doco- scopie. L'endoscopie a ~t~ r6alis6e dans tous les cas avec un endoscope Storz ~ optique Hopkins. L'ico- nographie d6montre les avantages de cet examen sur

d'autres m6thodes d'exploration per-op6ratoires qu'elle ne remplace pas toutefois. La chol6docoscopie est es- tim6e simple, rapide et sans danger.

SUMMARY

The author presents his experience in choledocho- scopy. Endoscopic examinations were carried out, in all the cases, with a Storz endoscope, fit out with an Hopkins optical system.

The iconography demonstrates the advantages of

this sort of examination over the other sorts of per- operative biliary explorations; but, however, it does not take their place.

Choledochoscopy seems to be simple, fast and safe.

L 'endoscopie per-op6ratoire des voies biliai- res est une explorat ion endoscopique r6alis6e

ventre ouvert au cours d 'une intervention chirurgicale. Elle permet d 'explorer l ' int6rieur des voies biliaires depuis le sphincter d 'Oddi jusque et y compris l 'origine des canaux h6pa- tiques droit et gauche avec parfois la possibi- lit6 d ' introduire l ' endoscope jusque dans les ramifications secondaires, tertiaires ou quater- naires des canaux biliaires intra-h6patiques lorsqu'ils sont dilat6s et admettent le calibre de l 'endoscope.

Nous utilisons un endoscope rigide Storz, dont l 'extr~mit6 inf~rieure est coud6e ~t angle droit. La branche horizontale de cet endos- cope introduite dans le chol6doque a une lon- gueur utile de 4 ou 6 cm selon les mod61es choisis.

L ' image est transmise par le syst~me optique Hopkins. Elle est d 'excellente qualit6 et il n 'y a pas de mise au point pr6alable, l ' image 6tant nette dans tous ses d&ails de 0 ~t l'infini.

L ' e m b o u t endoscopique introduit dans le chol6doque a une section ovale dont les diam~- tres sont de 3 m m sur 5 mm. De ce fair il peut ~tre introduit faeilement dans tous les chol6- doques, m6me non dilat6s.

L 'explora t ion endoscopique des voies biliai- res est r6alis6e sous irrigation cont inue par une solution de liquide physiologique isotonique ~t 37 o, sous pression mod6r6e au moyen de l 'appareil de Fenwall.

L ' endoscope est introduit dans le chol6do- que par une chol6docotomie courte afin de limiter au max imum le reflux du liquide d'irri-

Tir~s h part: A. VOSSE, 20, rue Th. Schwann, 4020 Liege.

Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome VI - N ~ 3 - 1976 223

Fig. n ~ 1 : Bi furcat ion des canaux h6pat iques dro i t et gauche

Fig. n ~ 2 : Canal h~pat ique dro i t d iver t i cu le par ieta l ;

subd iv is ion en canaux seconda i res

Fig. n ~ 3 : Ang iocho l i t e a igu~ des canaux h~pat iques avec h~mobi l ie d iscrete

Fig. n ~ 4 : Ang iocho l i t e ch ron ique des canaux h~pat iques. Pseudo-membranes

Fig. n ~ 5 : B u l l e d'a i r dans le canal h~pat ique commun

Fig. n ~ 6 : Sph inc te r d 'Odd i sup~ r i eu r ; in fund ibu lum et sph inc te r inf~r ieur

Fig. n ~ 7 : Sph inc te r in f~r ieur ferm~

Fig. n ~ 8 : Loget tes in fundibula i res, vues de pros

224 T o m e V I - N ~ 3 - 1 9 7 6 ,4c ta E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a

Fig. n ~ 9 : Oddi te ch ron ique

Fig. n ~ 10 : Oddi te a igu6

Fig. n ~ 11 : Cai l lo t darts le bas -cho l6doque

Fig. n ~ 12 : Pap i l lome b6nin

Fig. n ~ 13 : Pap i l lome b6nin

Fig. n ~ 14 : L i th iase du bas -cho l6doque

Fig. n ~ 15 : L i th iase du bas -cho l6doque et ang iocho l i t e membraneuse

et u lc6reuse ch ron ique

Fig. n ~ 16 : Peti t ca l cu l de 2 mm de diamOtre, enc lav~ dans le sph inc te r inf6-

r ieur. Pince & ca lcu l ouver te

. 4c ta E n d o s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V l - N ~ 3 - 1 9 7 6 . 225

gation et obtenir un meilleur remplissage des voies biliaires par le liquide physiologique. Cette chol6docotomie sera faite le plus bas pos- sible vers le pancr6as afin de faciliter l'explora- tion endoscopique du sphincter d'Oddi, qui est la r6gion la plus int6ressante ~t explorer puisque c'est lh que se trouve le plus souvent la cause des ennuis pr6sent6s par le malade.

Lorsque l'endoscope est introduit dans le chol6doque, l'orientation est rapide et facile, apr~s un peu d'habitude.

Au d6but de l'exploration on pourra voir ainsi l'aspect de la bile, la pr6sence 6ventuelle de flocons de mucus ou de pus, ou encore la pr6sence de caillots de sang. Progressivement le liquide d'irrigation va laver et 6vacuer tout cela et ?~ ce moment la vision endoscopique est excellente.

L'iconographie qui illustre notre expos6 vous montrera des images endoscopiques de l'ana- tomie normale et pathologique des voies bi- liaires extra-h6patiques.

L'exploration r6alis6e en amont de la cho- l~docotomie vous montre :

m l'aspect normal du chol6doque et des canaux h6patiques droit et gauche, ainsi que parfois de leurs ramifications intra-h6patiques secondaires, tertiaires, ou m~me quaternaires (fig. n ~ 1, 2).

- - des images d'angiocholite aigu~ et chro- nique (fig. n os 3, 4).

- - l ' a s p e c t de la bile avec parfois des flocons de mucus et des caillots sanguins (fig. n ~ 3).

En aval de la chol3docotomie nous allons voir :

- - d e s images de l'anatomie du sphincter d'Oddi (fig. n os 6, 7, 8).

des images d'angiocholite et d'oddite ai- gu5 et chronique avec des exsudats fibrino- purulents, une congestion vasculaire plus ou moins importante des parois internes du cho- 16doque et du sphincter d 'Oddi ; des ulc6ra- t ions, des pseudo-membranes ; des caillots de sang, libres ou accroch6s a la muqueuse chol6- docienne (fig. n ~ 9, 10 11).

- - des images de calculs biliaires libres ou enclav6s dans le sphincter inf6rieur pros de la papille (fig. n o~ 14, 15, 16).

- - d e s images d'une tumeur b6nigne : il s'agit d'un papillome ayant ?~ peine plus d ' u n m m de diam&re (fig. n ~ 12, 13).

Dans notre s6rie personnelle nous n'avons pas encore d'images de tumeur maligne ~t vous pr6senter.

L'endoscopie per-op6ratoire des voies bi- liaires est simple, rapide, sans danger. Elle compl6te utilement l'6ventail des proc6d6s d'ex- ploration des voies biliaires extra-h6patiques au cours d'une intervention chirurgicale.

Elle ne pr6tend p a s s e substituer aux autres techniques classiques telles que, la manom&rie, la d6bit-kin6sim&rie, le contr61e scopique sous &ran de brillance, la radiographie per-op6ra- toire standard ou utilisant des clich6s dentaires.

L'endoscopie per-op6ratoire a des avantages certains sur ces diff6rentes m&hodes d'explo- ration que nous venons de citer.

Elle permettra de voir la configuration ana- tomique interne des voies biliaires; l'aspect normal ou pathologique de la muqueuse cho- 16docienne ; l'aspect et le fonctionnement du sphincter d 'Oddi ; les obstacles 6ventuels se trouvant dans les voies biliaires. EUe permettra de lever le doute, sans h6sitation possible dans les cas d'art6fact radiographique dO h des bulles d'air par exemple ou encore dans les cas d'ima- ges radiologiques parfois difficilement inter- pr6tables, lorsqu'il y a un spasme du sphincter d'Oddi par exemple.

L'indication majeure de l'endoscopie per- op6ratoire des voies biliaires est la lithiase cho- 16docienne. D'apr~s la litt~rature que nous avons consult&, l'endoscopie per-op6ratoire a permis d'abaisser le pourcentage de lithiases chol6dociennes r6siduelles ~ 1 et 2 % contre 10 ~t 20 % avec les autres proc6d6s d'explo- ration.

Toutefois, l'endoscopie per-op6ratoire des voies biliaires ne doit pas &re r6alis6e d61ib6- r6ment de mani~re syst6matique mais unique- ment lorsque le chirurgien se trouve devant des conditions locales qui commandent une chol6docotomie. Alors, l'endoscopie doit &re r6alis6e car c'est une technique qui apporte un maximum de renseignements pr6cis.

�9 Texte remis le 12-4-1976.

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Peroperative endoscopy of the biliary ducts is performed in open abdomen duri,ng surgical procedure and permits their exploration from the sphincter of Oddi up to the origin of right and left hepatic ducts, the latter being included.

It is sometimes possible to push the endos- cope up to the secondary, tertiary and quater- nary ramifications when they are sufficiently di- lated to allow its introduction.

A rigid Storz endoscope is utilized, the infe- rior portion being .bent at right angle ; the hori- zonta,1 bran,ch is introduced into the choledoch up to a length of 4 to 6 cm.

The image, transmitted by a Hopkins optical system, is of excellent quality, and does not re- quire any preliminary focussing, the image being perfectly spotless in each detail from 0 to infinity. The section of the tip introduced into the .choledoch is oval - - shaped with a dia- mcter ranging from 3 to 5 ram, so that it can be introduced easily even in non-dilated choledoch.

The endos.copical investigation of the biliary ducts is performed under continuous flushing with an isotonic physiologic solution at 37" un- der moderate pression, using a Fenwall appa- ratus.

The endoscope is introduced into the chole- doch by means of a small ,choledocotomy in order to limit as far as possible the reflux of the flushing solution and to obtain better filling of the biliary ducts.

Choledocotomy should be performed as near as possible to the pancreas in order to facilitate the examination of the sphincter of Oddi wich is the most interesting part to investigate since the cause of the troubles presented by the pa- tients is located .most frequently in this region.

When t.he endoscope is in.trodu.ced into the choledoch, the orientation becomes rapid and easy with some practice.

At the beginning of the investigation, the as- pect of the bile can be observed as we,ll as the possible presence of pus, mucus or blood clots. Progressively, the flushing fluid will clean the area ; the endoscopical vision will then become exceHent.

The iconography wich illustrates our lecture will draw the attention to some endospical ima-

ges of the normal and pathological anatomy of the biliary system.

The exploration performed above the chole- docotomy shows :

- - the normal aspect of the choledoch and the hepatic right and left ducts and sometimes their secondary, tertiary, even quaternary intrahepa- tic ramifications,

- - acute or chronic angiocholitis, - - bile with sometimes flocullus of mucus or blood clots,

- - below the choledocotomy images of the anatomy of the sphincter of Oddi images of acute and chronic angiocholitis and Odditis with fibri, nopurutent exsudation, a more or less important vascular congestion of the in- ternal walls of the choledoch and sphincter of Oddi, ulcerations, pseudomembranes, free or attached to the choledoch musoca, clots of blood,

- - images of biliary calculus free or embedded into the inferior sphincter next to the papilla,

- - images of benign tumour, papilloma not greater than 1 mm in diameter, - - so far, we have, in our personal series, no image of tumour to be presented,

- - surgical endoscopy of the biliary system is easy, rapid, without danger, and .can usefully be added to the multiple i.nvestigation procedures which can be .carried out on the internal extra- hepatic biliary ducts during an operation. This technique will not be used as a substitute for the other c,lassical techniques such as manome- try, kinesimetry, radioscopic and radiographic control.

Peroperative endoscopy has some particular advantages over the above-mentioned investiga- ting procedures.

- - it permits to visualize the internal anatomi- cal configuration of the biliary ducts, the nor- mal and pathological aspect of the choledochal membrane, the aspect and function of the sphincter of Oddi, and possible obstacles on the biliary ducts ; it will also clarify the radiological interpretation for example, in the presence of artefacts due to air bubbles or of hardly inter- pretable images, related to spasms of the sphinc- ter of Oddi.

A c t a E n d o s c o p i c a et R a d i o c i n e u l a t o g r a p h i c a T o m e V I - N ~ 3 - 1976 227

The major indication for peroperative endos- copy of the bi, liary ducts is choledochal lit hiasis. Thanks to peroperative endoscopy, the per- centage of residual ,choledochal lithiasis drop- ped from the 10 to 20 % observed with the other investigating techniques to the region of 1 or 2 %. Nonetheless, peroperative endoscopy of the biliary ducts cannot be u, ti.lized systema- tically but only when the surgeon finds local

conditions where choledocotomy is imperative. In such conditions, endoscopy must be perfor- med sin, ce it surely provides a great deal of pre- cise information.

Peroperative endoscopy of the biliary ducts appears as a very helpful technique for the sur- geon but should only be performed when chole- docotomy is necessary.

Picture 1 : Hepatic right and left ducts. Picture 2 : Hepatic right duct parietal diverticu- lum; intrahepatic ducts. Picture 3 : Acute angio- cholitis with light hemo- bilia. Picture 4 : Chronic an- giocholitis of hepatic ducts. Pseudo-membra- nes.

LEGENDS OF

Picture 5 : Air bubble in the commun hepatic duct. Picture 6 : Upper and lower Oddi-sphincter.

Picture 7 : Lower sphinc- ter closed.

Picture 8 : Close - view of infundibulum.

Picture 9 : Chronic oddi- tis.

PICTURES

Picture 10 : Acute od- ditis.

Picture 11 : Blood-clot in the lower choledochus.

Picture 12 : Benign pa- pil loma.

Picture 13 : Benign pa- pilloma.

Picture 14 : Lithiasis of Iower-choledochus.

Picture 15 : Lithiasis of Iower-choledochus and membranous angiocholi- tis.

Picture 16 : Small cal- culus of 2 mm diameter embedded into the lower sphincter. Calculus for- ceps opened.

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