Asthme allergique : place de la conseillère médicale en environnement

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    03-Jan-2017

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    2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Archives de Pdiatrie 2013;20:195-196

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    Auteur correspondant. e- mail: giovannini- chami.l@pediatrie- chulenval- nice.fr

    Asthme allergique

    Le rle dltre de lexposition des patients prsentant une rhinite et/ou un asthme aux allergnes et aux polluants a t prcis grce la mise au point de mthodes fiables de mesures des allergnes et des polluants domestiques il y a une vingtaine danne. Ainsi, lefficacit des mthodes globales de prise en charge de lenvironnement intrieur a t dmontre dans le cadre de la prvention tertiaire [1]. Or, linterrogatoire du malade par le mdecin en consultation a une trs mauvaise valeur prdictive concernant la charge allergnique du domicile. Il est donc rapidement apparu ncessaire de pouvoir confier la ralisation dun vritable audit de qualit de lenvironnement intrieur des professionnels.

    1. De nouveaux acteurs/actrices dans la prise en charge de lasthme.Cette nouvelle activit professionnelle a t cre en1991, Stras-bourg, linstigation des Prs Frdric De Blay et Gabrielle Pauli. Cent- vingt- deux conseillers mdicaux en environnement intrieur (CMEI) ont t forms depuis1991, initialement par le biais dun DU (41tu-diants forms), puis depuis2004 dun DIU (81tudiants forms) et dune licence professionnelle des mtiers de la sant (2 tudiants forms). Cette profession, certes trs fminine (102femmes), ne lest pas exclusivement avec 20conseillers diplms. Le pr- requis pour accder ces formations est un niveau bac +2 ou +3. Ces formations permettent dacqurir la connaissance des pathologies mdicales lies lenvironnement ; des techniques du bti, de la ventilation et des diffrents polluants ; des diffrentes mthodes dviction de ces diffrents polluants. Ces professionnels peuvent exercer en libral, mais la plupart sont employs dans des structures publiques (hpitaux, ARS, mairies, ministre de lcologie, mutuelles), prives (prestataires de service), ou encore associatives (associations de patients, rseaux dducation).Leur rpartition lchelle du territoire est relativement disparate et superposable celle de laccs aux soins.De manire parallle, des Conseillers Habitat- Sant ont t for-ms depuis2001 dans le cadre de la Maison de lAllergie et de

    lEnvironnement Marseille rpondant la double proccupa-tion des risques respiratoires et non respiratoires lis lhabitat.Le dveloppement de ces professions a t inscrit dans le Plan National de Sant Environnement 1 et 2 et le Grenelle 1. Des structures similaires existent en Europe avec les ambulances vertescres en Allemagne, Suisse et Sude.

    2. Dans quelles indications leur intervention est- elle propose?2.1.Les recommandations dans lasthmeLa plupart des recommandations des diffrentes socits savantes depuis les 10 dernires annes abordent la place des CMEI dans la matrise globale de lenvironnement. Lintervention des CMEI est envisage comme mesure associe dans les recommandations de lHAS concernant lasthme de lenfant de moins de 36mois. Le Groupe de recherche sur les avances en pneumopdiatrie (GRAPP) recommande lintervention des CMEI dans lasthme non contrl de lenfant partir de 4ans. La Confrence dexperts SPLF 2007 Asthme et Allergies recommande de faire une viction des allergnes responsables, la plus globale possible, chez lenfant allergique asthmatique rapportant le rle des CMEI dans la mise en uvre de lviction des acariens. LANAES indique que les CMEI participent lduca-tion thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent.

    2.2.Les recommandations dans la rhiniteLes recommandations dAllergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) en2010 concernant la prise en charge de lenvironnement du patient allergique nabordent pas directement la place des CMEI. Les auteurs ne recommandent pas les mesures visant rduire la charge en acariens quelles soient isoles ou associes, en dehors de la recherche clinique.

    2.3.En pratiqueEn cas de non contrle de lasthme dun enfant allergique, la visite dune CMEI doit tre propose, lorsquelle est possible, de

    Asthme allergique: place de la conseillre mdicale en environnementL. Giovannini- Chamia*, I. Montaudi- Dumasa, T. Bourriera, C. Debailb, R. Collompb, M. Berlioz- Baudoina, C. Piccini- Baillya, M. Albertinia

    aService de mdecine pdiatrique, Hpitaux Pdiatriques de Nice CHU- Lenval, 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, FrancebPle de Pharmacie, L2SP, CHU de Nice, Nice, France

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    L. Giovannini-Chami, et al. Archives de Pdiatrie 2013;20:195-196

    4. Quels intrts pour le patient et pour le prescripteur et la socit?La validation clinique de la prise en charge globale de lenviron-nement intrieur a t montre dans quelques tudes. Lutilit des CMEI a t montre en 2003 dans une tude prospective multicentrique incluant 378 patients [2]. Le suivi des conseils dviction et la rduction de lexposition allergnique aux aca-riens taient suprieurs dans le groupe mdecin +conseiller que dans celui des mdecins seuls. Lestimation de la mise en uvre effective des conseils des CMEI a t value 6mois par notre quipe avec une diminution significative de lexposition aux acariens, moisissures, polluants chimiques, mais une absence de modification des habitudes de consommation de tabac et de la prsence danimaux (donnes non publies).En 2004 sont publis les rsultats dune tude concernant 937 enfants asthmatiques svres gs de 5 11 ans issus de 7 grandes villes des tats- Unis [1]. Cette prise en charge globale a pu amener, la premire anne de prise en charge, la rduction de 19% des symptmes chroniques dasthme, de 13% des consultations en urgence et de 20% de labsentisme scolaire. Le Seattle- King county healthy homes project a montr, dans un groupe de 274enfants asthmatiques issus de milieux modestes, quun programme environnemental complet permettait de dcrotre le nombre de passages aux urgences et le nombre de jours avec limitations des activits compar un programme simplifi. Ces 2 derniers programmes ont, de plus, montr un bon rapport cot- efficacit conduisant lEPA (Environment Protection Agency) et le CDC (Center of Disease control and prevention) recommander le dveloppement des CMEI aux Etats- Unis.

    5. ConclusionCe nouveau mtier permet une prise en charge globale valide de lenvironnement intrieur des malades asthmatiques. Leur dveloppement lchelle nationale semble ncessaire et serait renforc par une valuation transversale de leur efficacit sur le contrle de lasthme, leur impact conomique et de lobservance des conseils. En parallle la notion de conseil en environnement extrieur pourrait tre amene se dvelopper, notamment du fait du dveloppement dindicateurs de pollution et de charge pollinique atmosphrique (ambroisie, cyprs).

    Rfrences[1] Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, et al. Results of a home- based

    environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004;351:1068-80.

    [2] de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, et al. Medical Indoor Environment Counselor (MIEC) : role in compliance with advice on mite allergen avoidance and on mite allergen exposure. Allergy 2003;58:27-33.

    Les rfrences compltes peuvent tre obtenues sur demande auprs de lauteur.

    manire obtenir le contrle de cet asthme. Chez le nourrisson, lasthme tant principalement dclench ou aggrav par les infections virales, la place de la CMEI reste dterminer. Dans la rhino- conjonctivite allergique non contrle la place de la CMEI probablement intressante reste confirmer par des tudes cliniques.

    3. Droulement de la visite des CMEI: une prise en charge globale de lenvironnement

    Les CMEI interviennent sur prescription mdicale au domicile des patients. Cette visite est gratuite lorsque la CMEI dpend dune structure publique et peut tre payante lorsque cette activit sexerce en libral avec une participation de certaines mutuelles.La visite dbute par un questionnaire dtaill permettant de pr-ciser lenvironnement global du patient. Vient ensuite la visite pice par pice du domicile, sans oublier les annexes (garage, cave). Lors de cette visite sont systmatiquement recherchs, et le cas chant mesurs ou analyss, les polluants biologiques (phanres danimaux, acariens, blattes, moisissures), les polluants chimiques (composs organiques volatiles (COV), formaldhyde) et les polluants physiques (taux hygromtrie, temprature intrieure). Certains polluants se mesurent au domicile par des tests semi- quantitatifs comme lAcarex- test pour les allergnes dacariens. Pour les autres polluants, notamment chimiques, des techniques plus complexes et plus coteuses sont parfois mettre en uvre en lien avec des laboratoires spcialiss. En fonction des donnes du questionnaire et des rsultats de la visite, des mesures dviction personnalises sont proposes et expliques la famille. Les conseils peuvent ncessiter des chan-gements dhabitudes de vie (entretien des locaux, du linge de lit, aration du domicile, tabagisme), la ralisation de travaux (VMC, rparation de fuites deau, suppression dun revtement de sol inadapt) et lacquisition de matriel adapt (housses anti- acariens, sommier latte). Les CMEI peuvent aussi aider dans une dmarche de contrle de la qualit sanitaire dun logement soit pour alerter les services comptents lors de la dclaration du caractre insalubre dun logement, soit pour obtenir des aides la rnovation.Un compte- rendu est systmatiquement envoy au mdecin prescripteur et au patient rsumant les mesures et observations faites au domicile ainsi que les conseils dviction proposs la famille.

    Asthme allergique : place de la conseillre mdicale en environnementDe nouveaux acteurs/actrices dans la prise en charge de lasthme.Dans quelles indications leur intervention est-elle propose ?Les recommandations dans lasthmeLes recommandations dans la rhiniteEn pratique

    Droulement de la visite des CMEI : une prise en charge globale de lenvironnementQuels intrts pour le patient et pour le prescripteur et la socit ?Conclusion

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