Asthme de l’adulte : diagnostic et traitement (en dehors de l’asthme aigu)

Asthme de l’adulte : diagnostic et traitement(en dehors de l’asthme aigu)

Asthma in adults: diagnosis and treatment(except acute asthma)

C. TailléUnité Inserm 408, faculté Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, Franceet Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Beaujon,100, avenue du Général Leclerc, 92100 Clichy, France

MOTS CLÉSAsthme ;Trouble ventilatoireobstructif ;Allergie ;Corticoïdes inhalés ;Agonistes b2adrénergiques

KEYWORDSAsthma;Airflow limitation;Allergy;Inhaledcorticosteroids;b2-agonist

Résumé L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes entraî-nant une obstruction bronchique réversible. La prévalence de la maladie ainsi que sasévérité sont en augmentation depuis les années 1970 dans les pays industrialisés, mais samortalité reste stable. Le diagnostic de la maladie est avant tout clinique et repose sur lesdonnées de l’interrogatoire. Il doit être confirmé par la mise en évidence du troubleventilatoire obstructif et de sa réversibilité par la spirométrie. L’identification de tous leséléments aggravants et/ou déclenchants de la maladie (pneumallergènes, rhinite etsinusite, irritants, etc.) est fondamentale pour la prise en charge de la maladie. Lasévérité de l’asthme est jugée sur l’importance des symptômes et sur le débit expiratoirede pointe. La prise en charge thérapeutique est adaptée selon ce score de gravité, demanière à limiter les symptômes, les exacerbations et les besoins médicamenteux et àmaintenir une fonction ventilatoire normale. Le traitement médicamenteux associe leplus souvent, selon la gravité de la maladie, des corticoïdes donnés généralement par voieinhalée, et des agonistes b2 adrénergiques. L’éducation du patient est fondamentale pourobtenir l’adhésion au traitement.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways, leading to reversibleairway obstruction and limited airflow. While asthma prevalence and severity areincreasing in developed countries, its mortality seems to remain stable. Asthma isdiagnosed clinically with review of symptoms and measurement by spirometery of lungfunction abnormalities which are typically reversible. Identification of risk factors (aller-gens, rhinitis, irritants, etc.) is critical for the management and control of asthma.Assessment of severity of the disease is based on clinical features and measurement ofpeak expiratory flow (PEF). Treatment decisions are made according to severity. Asuccessful management of asthma aims at minimising symptoms and acute exacerbations,reducing the need for medications and maintaining nearly normal lung function. Asthmatherapy generally associates inhaled glucocorticosteroids and b2-agonists. Patients withasthma must be educated and actively involved in managing their disease.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Adresse e-mail : [email protected] (C. Taillé).

EMC-Médecine 1 (2004) 141–150

www.elsevier.com/locate/emcmed

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/S1762-4193(03)00020-1

Introduction

« L’instauration du traitement inflammatoire doitêtre le plus précoce possible. »« Moins de 50 % des patients réalisent des inha-

lations efficaces. »

Définition

L’asthme est défini, comme il a été proposé en1992 par un comité d’experts, comme un « désor-dre inflammatoire des voies aériennes. Cette in-flammation est secondaire à un infiltrat inflamma-toire polymorphe, comprenant des mastocytes etdes éosinophiles. Sur un terrain particulier, cetteinflammation entraîne des symptômes qui sont, engénéral, en rapport avec une obstruction bronchi-que diffuse et variable, réversible spontanément ousous traitement. Par ailleurs, cette inflammationest la cause d’une hyperréactivité bronchique à denombreux stimuli ». Si cette définition insiste sur laphysiopathologie de l’asthme, c’est en pratique laclinique qui est le fondement du diagnostic.1

Diagnostic positif2

Le diagnostic d’asthme est porté sur l’associationde symptômes cliniques épisodiques évocateursd’une obstruction bronchique et de la mise enévidence par la spirométrie de cette obstruction etde sa réversibilité, au moins partielle. L’associationdes deux éléments est indispensable. Le diagnosticrepose donc sur un interrogatoire précis de l’his-toire de la maladie, l’examen clinique et l’épreuvefonctionnelle respiratoire. Le reste du bilan doitensuite s’attacher à éliminer un autre diagnostic età retrouver des facteurs déclenchants ou aggra-vants.

Interrogatoire

La symptomatologie clinique de l’asthme est varia-ble d’un patient à l’autre et chez un même patientau cours du temps. Le diagnostic d’asthme doit êtreévoqué devant diverses situations cliniques : épiso-des paroxystiques récurrents de dyspnée sifflante,de toux, parfois isolée, ou d’oppression thoracique,notamment s’ils surviennent la nuit ou au petitmatin et réveillent le patient. La crise d’asthmedans sa forme typique s’installe rapidement, ré-veille le patient la nuit et l’oblige à s’asseoir aubord du lit. Elle cède au bout de quelques minutes àplusieurs heures, plus rapidement après inhalation

d’un b2 mimétique. Elle est suivie d’une phase detoux productive (« crachats perlés »). La réversibi-lité et la variabilité sont deux éléments importantsà rechercher. La survenue ou l’aggravation dessymptômes à l’exercice, au froid, lors d’un épisodeviral, lors d’une exposition à la fumée, aux pollens,à la poussière ou aux moisissures, lors d’une émo-tion forte, en période menstruelle, en présenced’animaux à poils est un élément très en faveur dudiagnostic qui doit être recherché . Les antécé-dents familiaux d’asthme ou d’allergie doivent êtreprécisés. Enfin, « tout ce qui siffle n’étant pasasthme », il faut absolument éliminer certains dia-gnostics différentiels (Tableau 1).

Examen clinique

L’examen clinique, en dehors de la crise d’asthme,est classiquement normal. En particulier, les sibi-lants lors de l’expiration non forcée et l’allonge-ment du temps expiratoire, typiques de l’obstruc-tion bronchique, peuvent être absents. L’existenced’une dermatite atopique ou d’un eczéma consti-tuent un élément en faveur du diagnostic. Lessignes de rhinite ou de polypes nasaux doivent êtrerecherchés par un examen oto-rhino-laryn-gologique (ORL) soigneux (75 % des asthmatiquesont une rhinite). L’examen doit, là encore, s’atta-cher à éliminer un autre diagnostic (souffle cardia-que en particulier).

Explorations fonctionnelles

La mise en évidence d’une obstruction bronchiqueet de sa réversibilité est un élément fondamentaldu diagnostic, bien que non spécifique. La spiromé-trie doit donc faire partie de l’évaluation de toutpatient suspect d’asthme, puis de son suivi. L’obs-truction bronchique induit une baisse du volumeexpiratoire maximal seconde (VEMS) et du rapportVEMS/CV (rapport de Tiffeneau). La réversibilité del’obstruction est définie par l’augmentation d’aumoins 15 % (ou de 200 ml en valeur absolue) duVEMS par rapport aux valeurs de base, après inha-

Tableau 1 Asthme de l’adulte : diagnostic différentiel.

Bronchopneumopathie chronique obstructiveInsuffisance cardiaque congestiveEmbolie pulmonaireDysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale descordes vocales au cours de la respiration)Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeur maligneou bénigne laryngée, trachéale ou bronchique)Toux médicamenteuse (inhibiteurs de l’enzyme deconversion +++)Inhalation récente de vapeurs toxiques

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lation d’un b2 mimétique d’action rapide ou d’unatropinique. Cependant, l’absence de réponsen’exclut pas le diagnostic et le test peut alors êtrerépété après un traitement de 15 jours par desglucocorticoïdes oraux (prednisone 0,5 mg kg–1).En dehors de la crise, la fonction respiratoire

peut être normale, ce qui n’exclut pas, là encore,le diagnostic d’asthme dont la caractéristique est lavariabilité. On peut alors mettre en évidence l’exis-tence d’une hyperréactivité bronchique non spéci-fique par un test de provocation à la métacholineou à l’histamine. Ce test a une bonne sensibilitéchez les sujets symptomatiques mais sa bonne va-leur predictive négative le rend davantage utile àexclure le diagnostic d’asthme. L’hyperréactivitébronchique n’est pas un élément spécifique del’asthme car elle peut être observée en cas d’insuf-fisance cardiaque, de bronchite chronique post-tabagique, de bronchite ou de rhinite allergique. Letest de provocation, en raison du risque de bron-choconstriction sévère, doit être pratiqué par uneéquipe entraînée et est contre-indiqué si le VEMSest inférieur à 65 % de la valeur prédite.3

Enfin, lorsque le patient présente des symptô-mes d’asthme mais que la spirométrie est normale,la recherche de la variabilité au cours de la journéedu débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow,qui est le débit maximal généré par une expirationforcée) sur une période de 1 à 2 semaines peutaider au diagnostic. Le DEP est classiquement auplus bas au réveil, et au plus haut au milieu de lajournée. Une variation de plus de 20 % entre le DEPmesuré au réveil avant la prise d’un b2 agoniste decourte durée d’action et celui du soir (de façonoptimtale, celui de l’après-midi) mesuré après laprise du b2, est un élément en faveur du diagnosticd’asthme. Il est important de vérifier la manièredont le patient utilise son débitmètre.4

Autres explorations

Elles visent essentiellement à éliminer un diagnos-tic différentiel.Une radiographie de thorax doit impérativement

être réalisée lors de la première consultation lors-que le diagnostic n’est pas encore connu pour éli-miner un autre diagnostic. Réalisée au cours d’uneexacerbation, elle peut montrer des opacités tran-sitoires liées à des bouchons muqueux. Une endos-copie bronchique est réalisée si l’on suspecte unobstacle des voies aériennes.Il ne faut pas omettre d’explorer la fonction

cardiaque au moindre doute, notamment chez lesujet âgé.

Évaluer la sévérité de l’asthme

La sévérité de l’asthme est évaluée facilement surles données de l’interrogatoire : fréquence et gra-vité des symptômes diurnes et nocturnes, retentis-sement sur l’activité physique et socioprofession-nelle, consommation médicamenteuse, nombre deconsultations aux urgences et d’hospitalisations, enréanimation notamment, et enfin variabilité du DEPsont des éléments à noter. Le patient peut s’aiderd’un journal de bord pour aider au suivi. Celapermet de classifier la maladie selon les diversstades de gravité qui vont guider le traitement(Tableau 2). La classification s’effectue avant ledébut du traitement. La présence d’un seul desitems suffit à attribuer le degré de sévérité le plusgrave.

Rechercher les facteurs déclenchants

Il est essentiel de rechercher des éléments contri-buant à l’entretien ou à l’aggravation de l’asthme,

Tableau 2 Critères de sévérité de l’asthme (Organisation mondiale de la santé [OMS]-National Heart Lung and Blood Institute[NHLBI]).

Intermittent PersistantLéger Modéré Sévère

Symptômes < 2 fois/semaine > 2 fois/semainemais < 1 /jour

Quotidiens Continus

Crises brèves d’intensitévariable

Retentissement sur lesommeil et l’activité

Prise quotidienne de b2de courte duréed’action

Activité physiquelimitée

Asymptomatiqueentre les crises

Crises fréquentesActivité limitéeCrises > 2/semaine

Symptômes nocturnes < 2 fois/ mois > 2 fois/mois > 1 fois/semaine fréquentsEFR VEMS > 80 % théorique VEMS > 80 % 60 % < VEMS < 80 % VEMS < 60 %

Variabilité DEP < 20 % Variabilité DEP20 à 30 %

Variabilité DEP > 30 % VariabilitéDEP > 30 %

La sévérité est évaluée avant traitement. L’existence d’au moins un des éléments suffit à classer le patient dans une catégorie.Chaque patient, quelle que soit sa sévérité, peut faire des crises légères, modérées ou sévères. EFR : Épreuve fonctionnellerespiratoire ; VEMS : volume expiratoire maximale seconde ; DEP : débit expiratoire de pointe.

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car leur traitement fait partie de la prise en chargede la maladie.

Allergènes

Les allergènes susceptibles d’induire un asthme dit« allergique » sont de plusieurs natures : pneumal-lergènes (saisonniers comme les pollens, ou peran-nuels comme les acariens, poils d’animaux de com-pagnie, blattes et moisissures), antigènes médi-camenteux, allergènes professionnels (farine duboulanger, isocyanates, etc.). L’interrogatoirepeut orienter vers l’un ou l’autre de ces allergèness’il existe une recrudescence des crises dans certai-nes circonstances particulières (saison pollinique,sur le lieu de travail, etc.).Les explorations immunoallergiques visant à

mettre en évidence une sensibilisation à un aller-gène ont un intérêt particulier chez le sujet jeune,notamment pour permettre la mise en place demesures d’éviction, efficaces sur la réduction dessymptômes et de la consommation médicamen-teuse. Les tests de sensibilisation sont actuelle-ment recommandés chez les sujets ayant un asthmepersistant nécessitant un traitement quotidien,pour rechercher une sensibilisation à des allergènestype acariens, moisissures ou poils de chat auxquelsle patient est exposé de façon régulière. Cepen-dant, un test positif, qu’il soit cutané par prick testou in vitro, démontre la sensibilisation à l’aller-gène, mais ne prouve pas sa responsabilité dans lasurvenue des symptômes. Il est donc indispensabled’interpréter tout test de sensibilisation en fonc-tion de sa relevance clinique, c’est-à-dire de laréalité de l’exposition à l’allergène testé et s’ilexiste des arguments pour incriminer cet allergènedans la survenue des symptômes (exacerbation dessymptômes lors d’une exposition importante ou aucontraire amélioration lors des séjours en dehors dudomicile par exemple). En ce qui concerne la sen-sibilisation à des allergènes saisonniers (pollens,graminées...), l’interrogatoire est souvent trèsévocateur.

Irritants

L’exposition aux fumées de tabac, qu’elle soit pas-sive ou active, est un élément majeur participant àl’aggravation des symptômes d’asthme. Il faut no-ter également que le tabagisme maternel favorisele développement de l’asthme chez l’enfant à naî-tre.Toute exposition à des fumées, vapeurs ou gaz

dans l’environnement domestique ou professionnelpeut entraîner une exacerbation chez un sujetasthmatique, indépendamment d’une allergie. Les

pics de pollution atmosphérique (par l’exposition àl’ozone, NO2, SO2 et aux particules en suspension)entraînent une augmentation des symptômes, de laconsommation médicamenteuse et des hospitalisa-tions chez les asthmatiques. Il est donc indispensa-ble de contrôler l’environnement respiratoire desasthmatiques.

Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est plus fré-quent chez les patients asthmatiques mais sa parti-cipation à l’entretien des symptômes reste trèsdiscutée. Les micro-inhalations de liquide gastriquepourraient être des irritants pour les voies aérien-nes. Le diagnostic doit être recherché par l’inter-rogatoire. Aucune confirmation invasive n’est né-cessaire s’il existe des symptômes cliniquesévocateurs. En revanche, la recherche d’un RGOasymptomatique par pHmétrie peut être indiquéechez des patients dont l’asthme est difficile àcontrôler, notamment lorsque les symptômes respi-ratoires prédominent la nuit.

Traitement médicamenteux

Les traitements b-bloquants non cardiosélectifs,même utilisés en collyres, peuvent aggraver unasthme et sont donc contre-indiqués.L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroï-

diens peuvent entraîner des exacerbations de lamaladie car ils perturbent le métabolisme del’acide arachidonique. L’intolérance à l’aspirinedoit être en particulier évoquée chez des asthma-tiques sévères ayant une polypose nasale récidi-vante présentant des exacerbations quelques minu-tes à quelques heures après l’ingestion d’aspirine(triade de Widal), accompagnées d’érythème, denausées, de crampes abdominales, de malaise pou-vant aller jusqu’à l’état de choc. Le diagnostic estconfirmé par un test de provocation par voie oraleou inhalée. L’éviction de l’aspirine et des AINS estimpérative.

Rhinite et sinusite

L’asthme est souvent associé à une rhinite ou à unesinusite. La rhinite est parfois plus invalidante quel’asthme. Le traitement des rhinites améliorel’asthme. La sinusite est souvent moins symptoma-tique mais doit être recherchée car elle favorise lesexacerbations.

Allergies alimentaires

Les sulfites, utilisés comme conservateurs alimen-taires en raison de leurs propriétés antioxydantes

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et qui sont retrouvés également dans le vin et labière, peuvent déclencher des crises d’asthme,surtout chez les patients dont l’état est le plusgrave.

Influence hormonale

On observe une recrudescence prémenstruelle del’asthme chez certaines femmes, ainsi qu’au mo-ment de la ménopause.

Formes cliniques

Asthme d’effort

L’asthme d’effort se caractérise par le déclenche-ment des crises à l’effort ou surtout à l’arrêt decelui-ci. On peut en rapprocher les crises déclen-chées par l’inhalation d’air froid.

Asthme instable

Il est défini par la variabilité quotidienne du DEPsupérieure à 20 %. C’est un signe d’alarme, témoinde l’activité de la maladie, qui doit conduire à uneintensification du traitement.

Asthme à dyspnée continue

C’est une forme d’asthme sévère évolué del’adulte, associant une dyspnée permanente avecdes sibilants et des exacerbations, souvent graves.Il existe une obstruction bronchique fixe aux épreu-ves fonctionnelles respiratoires (EFR).

Asthme asymptomatique

Certains asthmatiques se disent asymptomatiquesalors que la spirométrie montre une obstructionbronchique, parfois sévère. Cela est lié à une baissedu seuil de perception de la dyspnée, qui peutconduire à un traitement sous-dosé. Cela soulignel’importance de la mesure du VEMS dans le suivi.

Asthme aigu grave

La crise met le pronostic vital directement en jeu.L’asthme s’aggrave progressivement sur quelquesjours, voire quelques heures, résiste aux traite-ments et peut conduire rapidement à un état as-phyxique. L’asthmatique doit absolument être édu-qué à savoir reconnaître les signes d’alarme pourconsulter rapidement.

Toux isolée

Une toux spasmodique isolée peut révéler unasthme. Elle est souvent sèche et à prédomiance

nocturne. Le diagnostic est aisé si on retrouve lanotion de sifflements associés, en particulier la nuitou à l’effort, ou s’il existe une obstruction bronchi-que réversible à la spirométrie. Le diagnostic estbeaucoup plus difficile si la toux est le seul symp-tôme, et même s’il existe une hyperéactivité bron-chique non spécifique, qui peut être liée à unépisode infectieux viral. Un traitement d’épreuvepar bronchodilatateurs et corticoïdes confirme lediagnostic si la toux disparaît.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

L’aspergillose bronchopulmonaires allergique(ABPA) est une forme d’asthme particulière, carac-térisée par la présence d’infiltrats pulmonaires àéosinophiles, labiles, corticosensibles mais récidi-vants, et de bronchectasies proximales. Il existeune éosinophilie sanguine souvent élevée. On re-trouve des immunoglobulines E (IgE) spécifiques etdes précipitines dirigées contre Aspergillus fumiga-tus. Les tests cutanés aux extraits d’A. fumigatussont positifs de façon immédiate et retardée. L’as-pergillus peut être retrouvé dans l’expectoration.L’asthme évolue généralement vers la corticodé-pendance et des lésions parenchymateuses irréver-sibles se constituent.

Maladie de Churg et Strauss

C’est une angéite granulomateuse et nécrosante. Ils’agit d’une maladie rare à prédominance mascu-line, associant un asthme sévère corticodépendant,une éosinophilie élevée (> 1 500/mm3) et des mani-festations extrapulmonaires (neuropathies péri-phériques, lésions cutanées, cardiaques, etc.).

Asthme du sujet âgé

L’asthme existe chez les sujets âgés, bien quel’apparition d’un asthme vrai soit rare. Il est pri-mordial d’éliminer à cet âge une bronchite chroni-que post-tabagique, une insuffisance ventriculairegauche (« asthme cardiaque »), une embolie pul-monaire ou un obstacle, tumoral en particulier.

Asthme de la femme enceinte5

L’asthme reste stable dans un tiers des cas, s’amé-liore dans un tiers des cas. En revanche, une recru-descence des crises peut être observée entre la 29e

et la 36e semaine. L’asthme est généralementquiescent au moment de l’accouchement. Au coursdes grossesses ultérieures, environ deux tiers desfemmes signalent les mêmes modifications de leurasthme.


Un asthme mal contrôlé peut entraîner un retardde croissance intra-utérin ou une prématurité, etdes complications maternelles plus fréquentes(toxémie, hypertension, travail difficile...). Lagrossesse ne constitue pas en soi une période àrisque pour l’asthmatique lorsque la maladie estcontrôlée. Un contrôle optimal de la maladie doitêtre obtenu absolument.

Traitement de l’asthme (en dehorsde la crise)

Le traitement de l’asthme vise à limiter les symp-tômes, diminuer la fréquence et la sévérité descrises et réduire l’obstruction bronchique. Le mau-vais contrôle de l’asthme est une cause majeure demortalité. Il est donc indispensable de trouver letraitement le plus approprié, par une approchegraduelle guidée par la gravité de la maladie(Tableau 3). Deux classes de médicaments sontutilisées : les traitements au long cours, à viséeessentiellement anti-inflammatoire, et les traite-ments bronchodilatateurs symptomatiques desexacerbations. Il est clair que les corticoïdes inha-lés représentent actuellement la voie la plus effi-cace et la plus rapide pour réduire l’inflammation

bronchique : l’instauration du traitement anti-inflammatoire doit être la plus précoce possible,afin de normaliser la fonction pulmonaire et peut-être pour prévenir le remodelage ultérieur desvoies aériennes. L’éviction et le traitement desfacteurs favorisant l’asthme doivent faire partieintégrante de la prise en charge de tout asthmati-que. Enfin, un traitement de fond optimal ne sau-rait être conduit sans la participation active despatients et donc leur éducation.

Objectifs du traitement

Le but du traitement de l’asthme est d’obtenir uncontrôle optimal de la maladie : limiter les symptô-mes chroniques et notamment nocturnes, permet-tre une activité physique normale, prévenir lesexacerbations et limiter les visites aux urgences etles hospitalisations, maintenir une fonction pulmo-naire normale ou presque (> 80 % de la théorique),éviter au maximum les effets secondaires des trai-tements. L’adaptation du traitement se fait doncsur les symptômes cliniques et l’évolution de laspirométrie, qui doit faire partie intégrante du suivides asthmatiques.

Tableau 3 Traitement de fond de l’asthme.

Traitement de fond Traitement des symptômes Autres mesuresNiveau 4Persistantsévère

Corticoïdes inhalés forte dose ± autresanti-inflammatoires

b2+ d’action rapide à la demande.

ETb2+ longue duréeETCorticoïdes oraux (cures discontinues sipossible)

Niveau 3Persistantmodéré

Corticoïdes inhalés dosemoyenne ± autres anti-inflammatoires

b2+ d’action rapide à la demande(une utilisation quotidienneindique le besoin d’intensifier letraitement)

Éviction allergénique en casd’asthme allergique.

ET En cas d’asthme nonallergique, contrôle del’environnementb2+ longue durée (surtout si symptômes

nocturnes) Dans tous les cas, traitementdes facteurs aggravants.

Niveau 2Persistant léger

Corticoïdes inhalés < 500 lg j–1 oucromoglycate de sodium ou nédocromil ;antileucotriènes, théophylline.

b2+ d’action rapide à la demande(une utilisation quotidienneindique le besoin d’intensifier letraitement)Éventuellement, b2 + longue durée

(surtout si symptômes nocturnes)Niveau 1Intermittent

Pas de traitement quotidien nécessaire. b2+ d’action rapide à la demande(mais utilisation > 2 fois/semaineindique la nécessité d’untraitement de fond)

L’intensité du traitement dépend de la sévérité des symptômes. Une corticothérapie orale ponctuelle peut être nécessaire àchaque niveau de sévérité.

146 C. Taillé

Principales classes d’anti-asthmatiques

Ils sont résumés dans le Tableau 4.

Traitements anti-inflammatoires

CorticostéroïdesCe sont les plus efficaces des traitements anti-inflammatoires.6 Ils doivent être utilisés large-ment, en préférant la voie inhalée au long cours,car elle permet le contrôle de l’inflammation avectrès peu d’effets secondaires pour des doses infé-rieures à 1 mg j–1 (voix rauque et mycoses buccales,qui peuvent être prévenues en se rinçant la boucheaprès la prise). Le traitement est prescrit en deuxprises par jour, 10 minutes après la prise du b2mimétique, à des doses pouvant atteindre 1 500 à2 000 lg j–1 dans les formes les plus sévères . Sonefficacité est atteinte en 2 à 3 semaines. La voieorale est utilisée au cours des exacerbations, encure courte de 8 à 10 jours pour obtenir un contrôlerapide de la maladie, ou bien dans les formes lesplus sévères d’asthme. Son utilisation doit êtrecontrôlée, en raison de l’importance des effetssecondaires, notamment osseux. Les corticoïdesretard ne doivent pas être utilisés chez l’asthmati-que car la posologie ne peut être adaptée à lavariabilité de la maladie.

Nédocromil et cromoglycate de sodiumEn plus de leurs propriétés antihistaminiques, ilssont doués d’un effet anti-inflammatoire plus fai-ble que les corticoïdes mais néanmoins intéressant.Ils peuvent être utilisés dans les asthmes modérés,même non allergiques, en association aux corticoï-des ; ils sont également proposés dans l’asthmed’exercice ou en prévention en cas d’expositionprévue à un allergène.

Traitements bronchodilatateurs

b2 mimétiques de courte durée d’actionUtilisés par voie bronchique, c’est le traitement dechoix des symptômes aigus. La quantification deleur utilisation est un bon élément pour apprécierle contrôle de l’asthme. Ils sont pris à la demande.La technique d’inhalation doit absolument êtrecontrôlée. De plus en plus de spécialités sont pré-sentées en poudre : elles ont la même efficacité etla prise en est plus simple car ne nécessite plus lasynchronisation main-bouche. La voie sous-cutanéeest recommandée en situation d’urgence, en atten-dant le médecin. La voie intraveineuse est réservéeà la réanimation, bien que supplantée par les nébu-lisations.Les effets secondaires sont mineurs, essentielle-

ment tachycardie et tremblements. Les formes in-jectables, orales ou les formes inhalées à fortesdoses peuvent induire des hypokaliémies sévères.

Tableau 4 Classification des antiasthmatiques.

b2 mimétiquesSpécialité Posologie

Traitementinhalé

Courte duréed’action, aérosoldoseurBérotec® 200 lg × 2 à la demandeBricanyl® 250 lg × 2 à la demandeMaxair® 200 lg × 2 à la demandeBronchodual® 50 lg fénotérol + 20 lg

ipratoprium × 2 à la demandeCourte duréed’action, poudre

500 lg × 2 à la demande

Brincanylturbuhaler®

100 lg × 2

Ventodisk®

Longue duréed’actionSérévent® 50 lg × 2 × 2/jForadil® 12 lg × 2 × 2/jSolution pournébulisationVentoline® 5 mg/aérosolTerbutaline® 5 mg/aérosol

Traitementoral

Courte duréed’actionBricanyl®

Ventoline® LPLongue duréeOxéol® 1 cp le soirBricanyl® LP 1 à 2 cp/j

CorticoïdesSpécialité Posologie

Traitementinhalé

Aérosol doseurBécotide® 500 à 2 000 lg/jBronilide® 500 à 2 000 lg/jFlixotide® 500 à 2 000 lg/jProlair® 500 à 2 000 lg/jPulmicort® 400 à 1 600 lg/jPoudrePulmicortturbuhaler®

400 à 1 600 lg/j

NébulisationPulmicort®

suspension0,5 à 1 mg ×2/j

Traitementoral

Cortancyl® VariableSolupred® VariableMédrol® Variable

AnticholinergiquesSpécialité Posologie

Traitementinhalé

Aérosol doseurAtrovent® 2-4 bouffées × 3-4/jTersigat® 2 bouffées × 2-3/jSolution pournébulisationAtrovent® 0,5 mg × 3/j


b2 mimétiques de longue durée d’actionCe sont des adjuvants importants aux corticoïdesinhalés pour le contrôle au long cours des symptô-mes, notamment nocturnes. Ils peuvent aider àréduire les doses de corticoïdes.7 Ils sont prescritsen deux prises par jour. Ils peuvent être utiliséségalement dans l’asthme d’effort. Leur délai d’ac-tion (environ 15 minutes) fait qu’ils ne doivent pasêtre prescrits au cours de la crise. La forme oralepeut être préférée chez les sujets qui maîtrisentmal l’utilisation des aérosols doseurs. Les effetssecondaires sont les mêmes que ceux des b2 mimé-tiques de courte durée d’action.

ThéophyllineElle a un effet bronchodilatateur, mais aussi anti-inflammatoire, et améliore la contractiondiaphragmatique. Elle est prescrite par voie orale àla dose de 10 mg kg–1 j–1, en deux prises par jouravec une forme à libération prolongée. La voieintraveineuse est réservée à l’urgence mais n’aquasiment plus d’indication. La marge thérapeuti-que étroite (8 à 20 mg l–1), rend la surveillance destaux plasmatiques impérative. Des effets secondai-res à type de nausées, tremblements, vomisse-ments, tachycardie ou troubles du rythme peuventêtre observés en cas de surdosage. Les interactionsmédicamenteuses sont nombreuses et doivent êtresurveillées. Elle est peu utilisée, toujours en asso-ciation aux corticoïdes, en raison des effets secon-daires et des interactions médicamenteuses, enparticulier chez les sujets âgés.

AnticholinergiquesLeur effet bronchodilatateur est inférieur à celuides b2 mimétiques chez l’asthmatique. Ils peuventcependant avoir un effet additif en nébulisationavec des b2 mimétiques de courte durée au cours del’asthme grave. Ils peuvent être une alternative encas de mauvaise tolérance des b2 mimétiques. Ilstrouvent leur place au long cours chez les patientssévères, instables, corticodépendants.

AntileucotriènesC’est la plus récente des classes thérapeutiques.8

Administrés par voie orale, ils s’opposent aux effetsdes cystéinyl leucotriènes, et sont doués d’effetbronchodilatateur et anti-inflammatoire. Ils sontefficaces à tous les stades de sévérité, et permet-tent notamment de réduire les posologies de corti-coïdes. Leur place exacte dans le traitement defond de l’asthme n’est pas encore bien définie,mais ils sont indiqués actuellement dans les asth-mes persistants légers à modérés insuffisammentcontrôlés par les corticoïdes inhalés et les b2 mimé-tiques à la demande.

Principes de la mise en placed’un traitement de fond de l’asthme

Un traitement de fond de l’asthme doit permettrele contrôle optimal et le plus rapide possible de lamaladie. L’approche thérapeutique est guidée parla sévérité de l’asthme (Tableau 3). Il faut donccommencer par un traitement maximal d’embléeafin de contrôler les symptômes au plus vite, puisentreprendre une « désescalade » thérapeutiqueprudente pallier par pallier jusqu’au traitementminimal suffisant pour remplir les objectifs du trai-tement cités ci-dessus. Cela implique des consulta-tions régulières pour s’assurer que le niveau théra-peutique reste adapté à la situation actuelle. Àl’inverse, en présence de signes d’alerte (Ta-bleau 5), l’intensification du traitement doit êtreimmédiate (voir traitement de l’asthme aigu).L’aide d’un pneumologue peut être indiquée

dans diverses circonstances : lorsque le diagnosticest difficile ou les symptômes atypiques, lorsqueplusieurs pathologies sont intriquées (polypose,RGO, ABPA...), lorsqu’une origine professionnelleest suspectée, lorsque le contrôle thérapeutiquen’est pas obtenu, lorsque l’asthme est persistantsévère ou a conduit à des hospitalisations en réani-mation.Le choix du mode d’administration du traitement

est primordial. L’essentiel des traitements de fondde l’asthme est présenté sous forme d’aérosolsdoseurs, dont l’intérêt essentiel est de délivrer defortes doses localement, en évitant les effets se-condaires systémiques. Cependant, leur utilisationcorrecte est difficile car elle nécessite une bonne

Tableau 5 Asthme : signes d’alerte et de gravité.

Signes d’alerte– Augmentation de la consommation de ß2 mimétiques– Diminution de l’efficacité des ß2 mimétiques– Diminution du débit expiratoire de pointe (DEP)– Mauvaise tolérance à l’effort– Troubles du sommeilSignes de gravité– Fréquence respiratoire > 30 min–1, fréquencecardiaque >120 min–1

– Difficulté à parler– DEP < 30 % des valeurs habituelles ou < 120 min–1

– Sueurs, cyanose– Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires,respiration paradoxale– Pouls paradoxal > 20 mmHg– Silence auscultatoire– Normo- ou hypercapnie– Agitation, confusion, troubles de conscience– Pauses respiratoires– Bradycardie, collapsus, choc

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coordination main-bouche. L’apprentissage de leurutilisation est une phase incontournable de la priseen charge de l’asthmatique et doit surtout êtrecontrôlée par le praticien. Moins de 50 % des pa-tients réalisent des inhalations efficaces.9 Une dé-monstration et des exercices pratiques d’utilisationsont beaucoup plus efficaces que des instructionsécrites. En cas d’échec, le recours à une chambred’inhalation ou à une forme poudre est recom-mandé. Certaines formes orales peuvent égalementtrouver une indication dans de telles situations.

Traitement des facteurs aggravants

L’ensemble des facteurs aggravants cités ci-dessusdoit être pris en compte.L’éviction allergénique est la première mesure à

envisager lorsqu’une sensibilisation a été mise enévidence. Cependant, elle n’est pas toujours possi-ble, notamment pour les pollens. La désensibilisa-tion peut être efficace mais ne doit être envisagéepar un spécialiste qu’en cas de monosensibilisation,après mesures d’éviction, si les symptômes sontassez invalidants. De plus, c’est une méthode malstandardisée, coûteuse et longue. Le contrôle del’environnement, notamment tabagique, ne peutêtre que souligné à nouveau.La vaccination antigrippale est conseillée chez

les asthmatiques en raison du rôle aggravant desvirus sur la symptomatologie.En cas de RGO, même si leur rôle reste contro-

versé, on préconisera des mesures hygiénodiététi-ques puis un traitement médicamenteux classi-que.10

Éducation, préventions

Le succès de la prise en charge de l’asthmatiquetient dans l’adhésion du patient à son traitement etdonc dans la compréhension qu’il a de sa maladie. Ildoit, dans l’idéal, connaître ses symptômes, éva-luer leur gravité et connaître la situation à tenir encas d’aggravation et de crise. On lui expliqueral’intérêt du suivi du DEP, ses valeurs normales,après avoir validé la bonne exécution de la manœu-vre. Enfin, le patient doit avoir parfaitementconnaissance des facteurs aggravants sa maladie,notamment allergènes, afin de les éviter. On insis-tera sur les médicaments, leurs rôles respectifs etla façon de les prendre, ainsi que leur modulationen fonction des symptômes. Le suivi d’un asthmati-que est souvent difficile, car de nombreux facteurspsychologiques entrent en jeu. L’aide d’équipesspécialisées peut alors apporter une aide certaine.

Surveillance

La surveillance d’un asthmatique, comme pourtoute pathologie chronique, nécessite un suivi ré-

gulier afin d’évaluer si l’objectif thérapeutique estatteint. Le DEP réalisé matin et soir, deux à troisfois par semaine est un élément important pourjuger de la stabilité de l’asthme. Tout patientayant un asthme persistant doit donc disposer d’unpeak flow, savoir l’utiliser correctement, noter lesvaleurs sur son « journal de bord » et en connaîtreles seuils d’alerte pour adapter son traitement oupour consulter son médecin si besoin.On surveille également la tolérance du traite-

ment, qui influe sur l’observance thérapeutique.

Conclusion

Le diagnostic d’asthme repose sur :11

• la présence de signes d’obstruction bronchique(dyspnée sifflante +++ , oppression thoracique,toux) récidivants et variables ;

• la présence d’une obstruction bronchique ré-versible à la spirométrie. La variabilité quoti-dienne du DEP peut avoir la même valeur dia-gnostique. La mise en évidence d’unehyperéactivité bronchique à la métacholine,non spécifique, peut aider au diagnostic si laspirométrie est normale.

Au cours du premier bilan, il faut :• évaluer la gravité de la maladie ;• rechercher les éléments aggravants l’asthme ;• éliminer un diagnostic différentiel.Le traitement de fond est adapté à la sévérité de

la maladie. La corticothérapie inhalée est la basedu traitement et doit être instaurée rapidement.L’éducation des patients est un élément fondamen-tal pour la conduite du traitement.

Références

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Documents

Asthme de l’adulte : diagnostic et traitement (en dehors de l’asthme aigu)