AsthmeAsthme

La plus fréquente des maladies chroniques de l’enfantTouche environ 10 % de la population de moins de 16 ansPrévalence : a doublé depuis 20 ans

habitations mieux isolées => prolifération acariensnombre accru de chatstabagisme passifpollution atmosphérique

Mortalité : en baisse (?)Prise en charge déficiente (hospitalisation ; corticoïdes)

Physiopathologie (compréhension imparfaite) modification contrôle bronchomotricité : spasme musculaire lisseréaction inflammatoire paroi voies aériennes : œdème et hypersécrétion

Facteurs déclenchants

Allergènes : dégranulation mastocytaire en se liant aux IgE

Exercice physique (inhalation air sec et froid)

Infections virales

Polluants atmosphériques (tabagisme parental)

Contrariété, rentrée scolaire, retour de vacances ou de cure

Prodromes fréquents (toux, rhinorrhée) qq h à 2j avant crise

Valeur d’alarme capitale :

=> instituer ou renforcer traitement préventif

Evaluer la gravité de la criseCrise sévèreCrise sévère :

patients à risque : problème psychosocial, non réponse bronchodilatateurs (dom.)

antécédent crise sévère, prise récente corticoïdes oraux

difficultés d’élocution

polypnée > 40/mn

DEP < 50 % valeurs théoriques pour la taille

non réponse aux bronchodilatateurs

Crise très sévèreCrise très sévère :DEP < 33 % valeur théorique pour la taille

agitation, cyanose (SaO2 < 90 %), sueurs

abolition murmure vésiculaire

épuisement avec pauses respiratoires

troubles de la conscience, collapsus

Prise en charge de la crise

Interrogatoire succint et précis :facteur déclenchant apparent et durée de la crisetraitement de fond éventuel et traitement déjà donné pour cette crise

Traitement à domicile :1 - utilisation DEP indispensable > 6 ans2 - bronchodilatateur chambre d’inhalation :

1 bouffée salbutamol 100 µg/2 à 4 kg de poids (maximum 10 bouffées)à renouveler 20 mn après si nécessaire

3 - corticoïdes oraux méthyl-prednisolone 1-2 mg/kg4 - +/- terbutaline 10 µg/kg s/c si début crise très rapide

Disparition dyspnée et DEP > 80 % valeurs théoriques :maintien à domiciletraitement par ß2 inhalés + corticoïdes oraux 3 jours + réévaluer asthme

Aggravation => urgences pédiatriquesRx thorax, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang (normocapnie, acidose)

Traitement aux urgences et dans le service Aérosols

salbutamol (5 mg/ml) 0,05-0,15 mg/kg (0,01-0,03 ml/kg, min. 0,3 ml, max. 1 ml)

ou terbutaline (flacon 5 mg/2 ml) 0,1-0,2 mg/kg

à renouveler puis en continu si nécessaire (matériel adapté)

+/- bromure ipratropium (250 µg) 3 nébulisations 1ère heure

Oxygénothérapie

indication formelle, 6-8l/mn, monitorage SaO2

Corticothérapie

voie orale : 2 mg/kg méthyl-prednisolone (attitude actuelle recommandée)

voie IV : Solumédrol 2 mg/kg/6h ou HSHC 5 mg/kg/4h

Salbutamol I.V. (très utilisé en France, peu de justification scientifique)

0,5 µg/kg/mn, ↑ par paliers de 0,2 µg/kg/mn sans dépasser 5 µg/kg/mn

Théophylline I.V. (pour certaines équipes, en 2ème intention)

6-10 mg/kg puis 0,7-1 mg/kg/h (théophyllinémie + réduire β-2 pour ↓ risque tr. rythme)

Traitements adjuvantsSulfate de magnésium (inhibe contraction muscles lisses) : 40 mg/kg I.V.

pourrait être réservé aux patients DEP < 30 % ou non réponse au traitement

Antibiothérapieréservée aux infections broncho-pulmonaires patentes

Réhydratationnon systématique ; si fièvre, déshydratation documentée, polypnée

Kinésithérapien’a pas démontré son efficacité

Agents mucolytiquesnon recommandés

Anxiolytiques contre-indiqués

Indications de l’hospitalisationTransfert en milieu hospitalier de toute crise grave

Après 2h traitement bronchodilatateur, retour domicile possible si :

DEP > 60 % (70 % si facteurs risque anamnestiques)

FR < 30/mn (> 5 ans) ; SaO2 > 91 % sous air

Absence tirage ou battement ailes nez

L’enfant (en âge de parler) dit clairement qu’il se sent bien

Compréhension par parents :

traitement, maniement chambre inhal., signes d’aggravation, médicaments disponibles

Possibilité retour rapide vers hôpital si besoin

Complications :atélectasie ou emphysème réversibles sous bronchodilatateurs et kinésithérapie

pneumomédiastin (emphysème s/c cervical ou thoracique antérieur)

pneumothorax évacué si important ou mal toléré

Modalités ventilation mécaniqueEn cas de dégradation clinique malgré traitement bien conduitSi présentation grave d’emblée

(troubles conscience, bradypnée, cyanose, arrêt cardio-respiratoire)

Intubation :préoxygénation et induction rapide :

hypnotique : kétamine broncho dilatateur (Ketalar®, 2-3 mg/kg)curare rapide : succinylcholine (Celocurine® 2 mg/kg < 18 mois, 1 mg/kg > 18 mois)précédés d’atropine 20 µg/kg < 5 ans (bradycardie Celocurine®)

sonde ballonnet plus gros calibre possible

Ventilation :fréquence basse (8-12 c/mn grand enfant)volume courant restreint (6-8 ml/kg)temps expiratoire prolongé (débit insufflation élevé, Pplat télé-insp.30 cm eau)

FiO2 pour PaO2 80 mmHgpas d’indication PEP

Bilan après la crise d’asthmeRépercussion sur vie courante :

Fréquence et durée des crises ; hospitalisations antérieures

Absentéisme scolaire ; degré de gêne à l’effort

Sports non pratiqués ; troubles du sommeil

Explorations fonctionnelles respiratoires :

obstruction bronchique intercritique

Evaluer terrain atopique familial et personnel Retrouver facteurs déclenchants :

infections virales, exercice, polluants (tabac), changement temps/lieu

allergènes (acariens, graminées, phanères animaux) : tests cutanés, IgE spécifiques

Reconnaître prodromes : toux, rhinorrhée

Apprécier coopération enfant/famille

compréhension, observance, niveau socio-économique

Particularités nourrisson (rx poumons face insp. + exp., test sueur, endoscopie souple)

CE, mucoviscidose, RGO, anomalie arc aortique, dyskinésie trachéo-bronchique

Traitement de fond (1)Asthme intermittent :

β-2 mimétiques courte durée action à la demande : salbutamol (100 µg/bouffée)(en chambre d’inhalation impérativement < 8 ans) terbutaline (250 µg/bouffée)2 bouffées 3 fois par jour pendant une semaine

Asthme persistant léger (symptômes diurnes > 1/sem., nocturnes > 2/mois, Δ DEP > 20 %) : β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j)

Asthme persistant modéré(symptômes diurnes > 1/j, nocturnes > 1/sem., Δ DEP > 30 % ou VEMS < 80 %) :

β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés faibles doses (≤ 500 µg/j)antileucotriènes : monotelukast (Singulair®, enfant > 6 ans) 5 mg/j à distance repas soir β-2 mimétiques longue durée action : salmeterol (Serevent®), formoterol (Foradil®)

Asthme persistant sévère (symptômes diurnes continus, nocturnes fréquents, limitation activité physique, VEMS ≤ 60 %)

β-2 mimétiques courte durée action à la demande corticoïdes inhalés fortes doses (800-1500 µg/j) β-2 mimétiques longue durée action +/- théophylline retard per os (taux sg 10-20 µg/ml)

Traitement de fond (2)Kinésithérapie respiratoire :

lutte contre bronchoconstriction, hypersécrétion et déformation thorax

Contrôle environnement :

éviter contact animaux

lutter contre tabagisme parental

literie synthétique, housse anti-acariens, suppression tentures, moquette, tapisnettoyage fréquent chambre, application régulière acaricides

Désensibilisation spécifique :seulement si responsabilité allergène prouvée (test provocation spécifique)si contact avec allergène inévitableenfant > 5 ans, asthme modéré, excellente coopération

Information et éducation enfant et famillepoint clé du traitement : compréhension chronicité et nécessité traitement au long coursconnaissance facteurs déclenchants et préventionconnaissance médicaments, technique inhalation et débimètreconnaissance signes nécessitant consultation urgente