Atelier: Prévention et réduction des risques

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010

BordeauxNouvelles donnes

Nouveau départ

Atelier: Prévention et réduction des risques

Rapporteur: Bernard Masquelier

2

Activité de dépistage (France 2008)

• 5 millions de sérologies VIH (77 pour 1 000 habitants)• 152 000 personnes vivant avec VIH

[135 000 – 170 000]• 50 000 personnes positives non diagnostiquées ou

non suivies• Diagnostic à CD4 < 350/mm3 dans 50% des cas

3

Près de 7 000 personnes ont été

contaminées en 2008, soit 17 cas

annuels pour 100 000

personnes

Contaminations VIH 2003-2008

4

Taux d’incidence pour 100 000 p-a

1006

91 44 5

0

200

400

600

800

1000

1200

HSH UDI Hétéro.étrangers

Hétéro.français

237

69

11 18

0

50

100

150

200

250

Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

Nationalité étrangèreMode de contamination

Exemple de contexte prioritaire : HSH

0,04

0,1

1,3

1,7

2

2,1

2,8

5,4

6,2

7,8

11,9

12,5

15,2

15,3

15,3

18,1

23,2

23,9

26,1

0 5 10 15 20 25 30

Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg

Prévalence VIH Prevagay = 17,8 %Incidence > 7%

15-20 % (17,8 %)



Nouveau départ

Dépistage communautaire et réduction des risques

Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall



Nouveau départ

Prévention : que savons nous?

UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007

Un nombre limité d’approches efficaces

Ce qui fonctionne: la circoncision a une efficacité partielle les seringues stériles pour les injecteurs

les préservatifs pour la transmission sexuelle

la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites

Le préservatif a des limites



Nouveau départ

Diminuer la transmission sexuelle

Améliorer l’accès aux soins par la diversification du dépistage

Combattre la stigmatisation

Comment casser l’épidémie?

Tous Homme-FemmeFemme-Homme

Risque de transmission en fonction de la charge virale

Pas de transmission si CV « indétectable »

15,127 personnes VIH + ;

415 couples séro-différents hétero VIH-1 – 30 mois ; 21.7% transmission VIH



Nouveau départ

Besoin de diversifier les modalités de dépistage

Intérêt du dépistage

systématiquement proposé

Dépistage volontaire y compris

en allant vers la population

Dépistage communautaire

Utilisation des TDR et

acteurs communautaires non

soignants



Nouveau départ

Freins au dépistage■ Accès au dépistage

■ Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société

Impact sur la vie affective

Impact sur la vie sociale

Discrimination et stigmatisation

Stigmatisation des modes de transmission

■ La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques



Nouveau départ

Le dépistage communautaire est faisable

■ 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs

■ 28% ont rapporté des comportements à risque élevé

■ 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans

■ prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588

■ 90% déclarent un haut degré de satisfaction de cemode de dépistage

CHAMPENOIS, IAC 2010



Nouveau départ

Mise en œuvre des recommandations et

perspectives

Gilles Pialoux



Nouveau départ

RAPPEL pour ceux qui on hibernés

…DEPISTAGE = PREVENTIONavec de « nouveaux » outils et un nouveau

concept…



Nouveau départ

Exemples d’outils de RDRs…

Outil Réductiondu risque

Références

Circoncision - 60 % 3 études (Afrique)

Préservatif - 80 %[35,4%-94,2%]

Cochrane 2001Weller & Davis-Beaty

Charge virale (Haart) >> TasP

- 92 % S. Attia et alAids 2009

Un concept à valider Le « Test and Treat » !

Test

Decrease in HIV Transmission

Increase in Testing

Initiationof ART

Linkage to care sites

Support of

adherence

HIV Positive

Adopt safer behaviors

Positive Preventio

n

Enroll in Care

Treat with ART

Maintain viral suppression

D’après Wafaa El-Sadr

Et où en est-on en Novembre 2010 ?

• Les recommandations RDRS sont en phase avec celles antérieures du CNS

• Convergences avec les avis des institutions (Cour des Comptes, Sénat…)

• Plan pluriannuel sida 2010-2014 qui reprend la majorité des recommandations de l’HAS et du rapport RDRS mais manque de visibilité des priorités.

• Recommandations Yéni 2010 qui reprend aussi ces recommandations et celle du rapport HAS sur le dépistage

Rapport VIH 2010 : Dépistage en population générale

Dépistage en population générale

• S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination

• Coût-efficacité démontré (HAS, 2009; Yasdanpanah Plos 2010)• Nécessité d’une information/communication spécifique auprès

– des personnels de santé

– de la population générale

• Évaluation à 5 ans – mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge

(taux moyen de CD4 au moment du dépistage)

– réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées

– baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès

RATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

Dépistage ciblé et régulier

• Selon les populations– les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) – les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des

12 derniers mois – les populations des départements français d’Amérique (DFA) – les usagers de drogues injectables (UDI) – les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique

subsaharienne et des Caraïbes – les personnes en situation de prostitution– les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH

• Selon les circonstances – suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C– suspicion ou diagnostic de tuberculose – projet de grossesse – prescription de contraception– interruption volontaire de grossesse (IVG) – viol – à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération

ATTRAPAGE

Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement: prévention positive

Le groupe d’experts recommande (2)• De s’assurer de la diffusion chez les patients de

l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral

• De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH

• De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement

Quand débuter un traitement antirétroviral ?Situation Recommandation

Patients symptomatiques (catégories B ou C)

Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytesCD4 < 350/mm3 (ou < 15 %)

Débuter un traitement antirétroviral sans délai

* Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500/mm3

Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt

Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 ≥ 500/mm3

Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral

Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes :- charge virale > 100 000 copies/ml- baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD4- co-infection par le VHC ou le VHB- âge > 50 ans- facteurs de risque cardiovasculaire-souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Et un pré-projet ANRS *dans le sillage de PREVAGAY

INTERVAGAY

Objectif principal : Obtenir, grâce à un modèle original d’action/recherche, une

baisse de l’incidence du VIH par une intervention type « Test & Treat » combinant prévention, dépistage et traitement de

l’infection VIH et des IST auprès des HSH fréquentant les lieux d’échanges sexuels parisiens et à haut niveau de

prévalence/incidence (type Prévagay)



Nouveau départ

Débat +++

-Anonymat et secret et dépistage communautaire?-Annonce séropositivité par non-soignants? Démarche qualité des associations

-Annonce séropositivité dans le cadre actuel + dépistage élargi-Utilisation TDR: Arrêté prévu… -TDR: test à réponse rapide mais non-performant sur l’infection aigüe



Nouveau départ

-Réduction des risques en prison: Projet interventionnel ANRS mais problème inter-ministériel; prise en charge drogue, salles d’injection…

-Dépistage IST: gap avec TDR?Tests rapides pour IST vont être disponibles dans centres communautaires

- Test and treat et observance? Message: pas TTT uniquement altruiste (impact positif sur qualité de vie)-Médicalisation à outrance RDR? Comportements?-Préservatif féminin

Documents

Atelier: Prévention et réduction des risques