ARTICLE ORIGINAL

Augmentation fessière par implants intramusculairesen gel cohésif de silicone : étude rétrospective de50 cas consécutifsGluteoplasty with intramuscular silicone cohesive gel implants: A retrospectivestudy of 50 cases

G. Horn

11, rue Eugene-Labiche, 75016 Paris, France

Recu le 23 fevrier 2009 ; accepte le 1 juillet 2009

MOTS CLÉSRégion fessière ;Glutéoplastie ;Implants fessiersintramusculaires ;Lifting fessier

Résumé La chirurgie de la région glutéale connaît depuis quelques années un regain d’intérêt.À travers une étude portant sur 50 cas et un recul de cinq ans, l’auteur présente ses résultatsd’une technique personnelle d’augmentation glutéale par implants intramusculaires. Puis, enrappelant les différentes alternatives chirurgicales actuellement utilisées et les différentsmorphotypes existants, il propose une stratégie chirurgicale adaptée à chaque cas.# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSButtocks region;Gluteoplasty;Intramuscular glutealimplants;Buttocks lifting

Summary For a few years, surgery of the gluteus has become more and more popular. In thisretrospective study of 50 cases over a period of five years, the author presents his results, using apersonal technique of gluteoplasty with intramuscular implants. After a review of the differentcurrent surgical techniques and of the different types of gluteus, the author describes his ownsurgical strategy.# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2009) 54, 467—476

Introduction

L’augmentation glutéale semble avoir débuté en 1969 avecBartels qui, pour la première fois, utilise un implant mam-maire pour corriger une ptôse de la fesse. Par la suite,

Adresse e-mail : garyfhorn@hotmail.com.

0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droidoi:10.1016/j.anplas.2009.07.003

différents auteurs tels que Cocke (1973), Gras Artero(1974), Douglas (1975) et Buchuk (1980) présentent à leurtour leur expérience où l’implantation prothétique est sous-cutanée et aboutit à un taux élevé de complications.

Gonzalez Ulloa [1] présente ses résultats, d’abord dans unarticle en 1979, puis en 1991 à travers une série de glutéo-plasties sous-cutanées, avec là encore une forte morbidité(coque, extrusion de l’implant, asymétrie, rupture pro-thétique).

ts réservés.

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Il faut attendre Robles et al. [2] en 1984, pour voir lapremière description d’une implantation sous-musculaire :cette technique se caractérise, cette fois-ci, par un tauxfaible de complications.

Depuis 1987, R. Gonzalez [3], reprenant en partie latechnique de Robles, décrit une technique d’implantationintramusculaire. Par le respect d’un plan parfaitementhomogène, il permet de fiabiliser cette chirurgie et de fairetomber le taux de complications de façon notable.

Parallèlement, A. de La Peña [4] développe une techniqued’implantation sous-fasciale qui, bien que plus délicate,reste une bonne alternative chirurgicale.

Le but de cet article est de montrer que la glutéoplastieest une chirurgie jeune mais pleine d’avenir. Le plus souvent,elle se limite à la mise en place de prothèses glutéales, ceque nous présentons ici à travers une série de 50 cas, maisparfois elle peut comprendre d’autres gestes chirurgicauxcomplémentaires que nous décrivons également.

Rappel anatomique

Anatomie descriptive

La région fessière comprend :

� un cadre osseux, le bassin : ce bassin comprend le sacrumet le coccyx en arrière, l’ilion et l’ischion latéralement etle pubis en avant. L’os iliaque supporte l’essentiel desmuscles fessiers ;� une structure ligamentaire pelvienne : des éléments liga-

mentaires unissent les différents os du bassin en une seulestructure (ligament sacrolombaire, ligaments ischio-sacrés, ligaments tubéro-sacrés) ;� des éléments musculaires, disposés en trois plans.

Un plan superficiel, le muscle grand fessier (gluteusmaximus)C’est le muscle le plus vaste de la région. Il peut atteindrejusqu’à 6—7 cm d’épaisseur près du sacrum, mais devientplus mince en haut et en dehors, où il ne fait plus que 2,5 à3 cm. Près du grand trochanter, il ne fait plus que 1 à 2 cmd’épaisseur.

Il recouvre en partie le muscle moyen fessier et le musclepyramidal.

Ses insertions sont :

� en haut, la ligne glutéale postérieure, au niveau de lacrête iliaque ;� en bas, le muscle grand fessier ne s’insère pas sur le grand

trochanter (comme tous les autres muscles de la région),mais sur le bord externe du fémur où il rejoint le tractusiléotibial ;� en dedans, il s’insère sur le sacrum.

Un plan moyen, le muscle moyen fessier (gluteusmedius)Le muscle moyen fessier a une forme en éventail : son bordantérieur est limité par une ligne allant de l’épine iliaqueantérosupérieure au grand trochanter. Ses bords postérieuret interne correspondent au bord supérieur du muscle pyra-midal.

Un plan profond, le muscle pyramidalIl s’étend de la face antérieure du sacrum grand trochan-ter. Il recouvre l’orifice ischiatique supérieur, par où pas-sent le pédicule fessier supérieur et le nerf fessiersupérieur, et l’orifice ischiatique inférieur par où passentle nerf grand sciatique et le pédicule fessier inférieur. Oncomprend donc aisément l’importance de respecter cetterégion.

Description des différents morphotypes

Quelle que soit l’origine ethnique de la patiente, la forme dufessier peut s’inscrire dans quatre morphotypes distincts [5] :

� la forme dite en « A », dans laquelle les masses graisseusesse concentrent vers le bas et notamment au niveautrochantérien ;� la forme dite en « V », dans laquelle les masses graisseuses

se concentrent au niveau des hanches ;� la forme dite en « W », dans laquelle les masses grais-

seuses sont concentrées à la fois au niveau des hanches etdes trochanters ;� la fesse plate qui, surtout de profil, présente une absence

plus ou moins complète de projection.

Ce qui est aussi important, c’est de bien :

� réaliser que la fesse ne doit pas être considérée commeisolément mais faisant partie d’un ensemble (la régionlombo-glutéo-crurale postérieure) dont l’harmonie doitêtre respectée et que le geste chirurgical va donc cher-cher à avoir un impact sur toute la région ;� comprendre que la fesse idéale doit être ronde et ferme,

selon n’importe quel angle ou position de la patiente,mais que cette appréciation doit être modulée en fonc-tion de l’origine ethnique de la patiente, car les canons dela beauté peuvent varier selon cette origine.

Matériels et méthodes

Patients

Dans notre série allant de 2003 à 2006, nous avons opéré50 patients : 44 femmes et six hommes : âge moyen étant de37 ans, le patient le plus jeune avait 37 ans et le plus âgé63 ans.

Il est à remarquer que dans cette série trois patientsprésentaient un déficit immunitaire acquis (2 étaient séro-positifs HIV et 1 était séropositif hépatite C).

Les implants

Description des implantsLes implants glutéaux sont soit des implants en gel desilicone cohésif, soit en élastomère. La plupart des auteurs,en dehors des États-Unis, utilisent le gel de silicone qui estcertainement plus souple d’utilisation (Fig. 1).

Ces implants se déclinent en :

� forme : ovalaire ou ronde ;� surface : lisse ou texturée.

Figure 1 Différents types d’implants fessiers (lisses, texturés,ronds, ovalaires).

Figure 2 Schéma technique d’augmentation glutéale parimplant intramusculaire. A. Repères, incisions et limites dudécollement. B. Illustration de la profondeur de la dissectionintramusculaire.

Augmentation fessière par implants intramusculaires en gel cohésif de silicone 469

Les auteurs s’accordent pour dire que la surface texturéepeut plus facilement être responsable de production desérome et préfèrent donc les prothèses lisses.

Choix du type de l’implantEn dehors de la technique subfasciale de la Peña [4], où nesont utilisées que des prothèses spécifiques à cette tech-nique, le choix entre prothèse ovalaire ou ronde va sefaire en fonction de la morphologie de la fesse et dutype de projection recherchée, sachant qu’une prothèseronde, à volume égal, sera toujours plus projetée qu’uneovalaire.

Il est aujourd’hui recommandé d’utiliser des prothèses àparoi lisse, afin d’éviter les frictions d’une texture sur laparoi musculaire, source d’épanchements.

Les volumes disponiblesActuellement, nous disposons d’une gamme d’implantsronds allant de 220 à 300 ml (projection de 10,7 à11,6 cm) et d’une gamme d’implants ovalaires allant soitde 100 à 300 ml (prothèses du dr Othéro — projections de 7,6à 12,8 cm), soit de 240 à 400 ml (prothèses du dr Vergara —projections de 10,1 à 12,1 cm).

Le plus souvent, dans cette série, nous avons utilisé desprothèses rondes de 250 ml à paroi lisse.

Méthodologie chirurgicale

Technique personnelle de mise en placed’implants siliconés en position intramusculaire

Dessins préopératoiresIls sont réalisés en position debout et en position assise, touten sachant que les repères sont perturbés sur la tabled’opération en décubitus ventral (Fig. 2).

Après avoir repéré successivement la ligne médiane inter-fessière, les crêtes iliaques, les grands trochanters, le coc-cyx, les épines iliaques postérosupérieures, les limites dudécollement de la loge prothétique sont dessinées :

� en dedans : une parallèle à la ligne médiane verticaledessinée à 5 cm de celle-ci. Elle correspond au site

d’incision du fascia prémusculaire et du décollement de laloge intramusculaire ;� en dehors : une ligne entre la face postérolatérale du

grand trochanter, en bas, et un point situé sur la crêteiliaque, à 5 cm en dehors de l’épine iliaque postéro-supérieure, en haut. Cette ligne correspond à la limitelatérale du muscle grand fessier ;� en bas : une ligne joignant le grand trochanter coccyx. Elle

correspond en fait à la branche ischiopubienne et au pointde projection maximale de la future prothèse ;� en haut : les crêtes iliaques.

Enfin, sont dessinées les zones de lipoaspiration associée àl’implantation prothétique.

Installation du patientL’intervention est réalisée en décubitus ventral, avec desbillots sous le thorax, sous le bassin et sous les genoux.

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InterventionElle débute toujours par l’infiltration de sérum mélangé à dela xylocaine adrénalinée et à de la ropivacaine (40 ml dexylocaine adrénalinée et une ampoule de ropivacaine 7 mgpar litre de sérum physiologique), tant dans les zones àaspirer que dans les zones d’implantation.

Lipoaspiration. Cette lipoaspiration fait partie intégrantede la sculpture de cette région et intéresse le plus souvent leshanches, les cuisses externes mais aussi le triangle présacré.On prendra garde de ne pas franchir avec la canule d’aspira-tion les zones d’insertion du muscle grand fessier, notam-ment près des crêtes iliaques.

La graisse aspirée peut être utilisée en lipofillingcomplémentaire de l’implantation prothétique.

L’implantation prothétique. La technique est inspirée decelle décrite par Raul Gonzales [6].

Incisions. Il s’agit d’une double incision située dans lesillon interfessier. Commencée à 5 cm environ de l’anus(protégé par un Opsite), elle remonte sur généralement5 cm, restant donc en partie dissimulée par le relief desdeux fesses.

Décollement. Il est tout d’abord sous-cutané sur 3—4 cm, puis devient préaponévrotique. À ce stade, l’utilisa-tion d’écarteurs larges devient utile.

L’aponévrose prémusculaire est alors incisée, permettantde visualiser les fibres du muscle grand fessier. Ces fibressont disisées, en respectant leur direction, sur environ 5 cm.C’est le point de départ de la dissection.

Le plan de dissection profonde est évalué à 3 cm environ(une phalange et demi) et se détermine donc au doigt. Il estimpératif de conserver, lors de la dissection de la loge, cettemême profondeur.

Le décollement de cette loge est facilité par l’utilisationde décolleurs longs, à bout mousse et d’écarteur aveclumière froide. Il est, également facilité par une nouvelleinfiltration de sérum physiologique.

La dissection partant de ce point paramédian va chercherà atteindre un point situé à 5 cm en arrière de l’épine iliaquepostérosupérieure, qui correspond à la limite supérieure del’insertion du muscle grand fessier.

Une fois ce deuxième point atteint, et tout en conservantune profondeur intramusculaire toujours identique, le dis-secteur long va être descendu en direction du grand tro-chanter. La main controlatérale, encore une fois, permet devérifier que la profondeur du plan reste identique, notam-ment dans les régions les plus latérales, généralement plusminces et convexes.

La libération des fibres musculaires se fait de façonatraumatique, aidée également par des dissecteurs spatuléset sous contrôle de la vue.

Cette dissection va suivre les limites du dessin préétabli.Une fois la dissection terminée et l’hémostase faite, des

champs imbibés d’eau oxygénée sont introduits dans la logeprothétique et la dissection se porte sur le côté controla-téral.

Avant l’introduction des prothèses, un drain aspiratif estmis en place.

Les prothèses glutéales sont selon les cas rondes ouovalaires (pointe dirigée en bas et en dehors), toujours àparoi lisse, et de taille variable.

Les prothèses implantées doivent pouvoir être introduitessans difficulté et pouvoir être étalées facilement.

Fermeture. La loge musculaire est fermée par despoints séparés (fil résorbable taille 0) incorporant le planaponévrotique.

Le plan sous-cutané doit être étanche de façon à éviter lesespaces morts.

La peau est refermée par un surjet intradermique deMonocryl1 3/0.

Pansement. Il s’agit d’un simple pansement collé sur laplaie, avec mise en place autour des prothèses de bandesd’Elastoplast.

Suites opératoires. En salle de réveil, le patient estmis en décubitus latéral.

Dans sa chambre, la position du/de la patiente peut être :

� soit classiquement en décubitus ventral les cinq premiersjours, avec possibilité de se mettre en décubitus latéral ausixième jour ;� soit en position dite de la « chaise longue », dans laquelle

des appuis sont positionnés sous les lombes et sous le tierssupérieur des cuisses, afin que les fesses « flottent » au-dessus du lit.

Cette dernière position, si elle est bien tolérée, a l’avantagede faciliter le retour veineux et un retour à la normale plusrapide.

Dans les deux cas, la position debout peut être autoriséeau premier jour et la position assise se fait, en plusieursétapes progressives, sur une période de huit à dix jours. Laposition de décubitus dorsal se fait en moyenne au vingt-et-unième jour.

En général, les patients sont hospitalisés de trois à cinqjours, en fonction du jour d’ablation des drains de Redon.

La reprise de l’activité professionnelle se fait entre 15 et21 jours.

Les suites opératoires sont classiquement marquées par :

� des douleurs : douleurs de type déchirure musculaire, quis’estompent cependant, en 10—15 jours, avec des antal-giques classiques (voire opiacés) et les ultrasons. Il sem-blerait que la position dite en chaise longue permette deminimiser cette douleur de façon notable ;� un œdème : classique, il s’estompe en trois semaines,

notamment avec la prise d’anti-inflammatoires ;� des cicatrices : la double cicatrice interfessière

s’estompe très vite et est bien dissimulée par le nouveaurelief glutéal.

Les gestes associés

Les liftings fessiersL’augmentation glutéale peut dans certains cas bénéficier deliftings des tissus mous qui vont plutôt compléter l’augmen-tation que la supplanter.

On en distingue deux types principaux : sous-fessier etsus-fessier et un, moins utilisé, le lifting médian dit « enpapillon ».

Dans notre série, nous n’avons utilisé que le lifting sous-fessier. Il est utilisé pour les ptôses modérées de la fesse, enregard du sillon sous-fessier.

Augmentation fessière par implants intramusculaires en gel cohésif de silicone 471

La technique utilisée est celle de R. Gonzalez [6—9] : leprincipe en est la suspension à la tubérosité ischiatique d’unlambeau de derme désépidermisé, dessiné en regard dusillon sous-fessier.

La position de décubitus dorsal est en général décon-seillée pendant les huit premiers jours. La reprise de lamarche (prudente) peut se faire dès le premier jour. Lareprise de l’activité professionnelle peut se faire entre huitet 15 jours, selon les cas.

La lipostructure1

Elle est utilisée en association ou parfois comme alternativeà la pose de prothèses.

Il y a cependant une condition impérative : celle d’avoirun capital de graisse disponible suffisant, ce qui est moinsévident qu’il n’y paraît.

Description de la technique [10,12—14]. La technique delipostructure1 est celle décrite par Sydney Coleman [10].

Le prélèvement se fait à la seringue, sachant que laquantité nécessaire est proche du double de la quantitéde graisse qui va réellement survivre. Sachant qu’un mini-mum de 300 ml par côté est recherché, il faudra doncprélever 1200 ml (le volume optimum par côté est considérépar certains être de 800 ml).

La graisse est manipulée avec précaution et centrifugée.Elle est réinjectée, en utilisant des canules de 3 mm et

des seringues de faible volume (3 cm3) et en utilisant latechnique des tunnels multiples (10 par seringue de 3 cm3),par deux à trois points d’injection différents. L’injectionintéresse les plans musculaires et sous-cutanés.

Le point important est ici d’éviter la contaminationbactérienne : désinfection itérative à la Bétadine, double

Figure 3 A, B. Jeune femme de 32 ans. A. Vue préopératoire ded’implants ronds, lisses de 240 ml, en position intramusculaire.

antibiothérapie, surveillance postopératoire très rigoureuse,à la recherche d’un début d’infection.

Suites opératoires. L’hospitalisation est courte (24 heures)et la reprise de l’activité professionnelle peut se faire auhuitième jour.

Complications [15]. Ce sont les complications communes àtoute lipostructure (irrégularités cutanées, nodules, résorp-tion graisseuse partielle) auxquelles il faut ici ajouter lerisque infectieux non négligeable (double antibiothérapiesystématique) dû à la quantité injectée, mais aussi la déglo-bulisation liée au prélèvement graisseux massif, nécessitantrarement une transfusion, et les séromes aux sites deprélèvement graisseux, pouvant parfois nécessiter la posed’un drain.

Méthode d’analyse des résultats

Dans notre série de 50 patients, nous avons opéré 44 femmeset six hommes, d’âge moyen 37 ans.

Les patient(e)s ont été reconvoqués à six mois, un an, puisune fois par an (Fig. 3—7).

La qualité du résultat a été appréciée par le patient d’unepart, par le chirurgien d’autre part.

Résultats

Dans cette série de 50 patients :

� 35 patients n’ont eu recours qu’à la mise en place d’uneprothèse intramusculaire, volume le plus utilisé ayant étéde 250 ml ;

profil. B. Résultat qualifié de très bon, trois mois après pose

Figure 4 Femme de 48 ans. A. Vue préopératoire. B. Résultatqualifié de bon à trois mois après pose d’implants ovalaires,lisses, de 300 ml, en position intramusculaire, associée à unelipoaspiration des hanches.

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� cinq patients ont eu recours à la mise en place d’uneprothèse intramusculaire associée à un lifting sous-fessier ;� six patients ont eu recours à la mise en place d’une

prothèse intramusculaire associée à une lipoaspirationdes régions périphériques (hanches, cuisses externes) ;� quatre patients ont eu recours à la mise en place

d’une prothèse intramusculaire associée à une

Figure 5 Femme de 60 ans. A. Vue préopératoire oblique droite.ovalaires, lisses, de 250 ml, en position intramusculaire, associée à ufesse.

lipoaspiration des zones périphériques et à un liftingsous-fessier.

Les résultats, dans cette série avec un recul d’un à cinqans, sont :

� qualifiés d’excellents par les patients dans 23 cas (46 %) ;� qualifiés de bons par les patients dans 18 cas (36 %) ;� qualifiés de moyens par les patients, ou ayant fait l’objet

d’une complication, dans neuf cas (18 %).

Ces complications se répartissent ainsi :

� un cas de saignement ayant nécessité « une reprise »chirurgicale ;� cinq séromes, dont quatre se sont surinfectés et ont

conduit à une désunion cutanée et à l’explantation et 1s’est tari spontanément ;� deux déplacements de prothèse post-traumatiques (l’un

après une chute, l’autre après une aggression), ayantconduit à une réintervention ;� un cas de non-satisfaction quant au résultat esthétique,

ayant conduit à l’explantation.

Il n’ a pas été relevé dans cette série de coque péri-prothétique, ni de rupture d’implant.

Discussion

Les autres types de glutéoplastie

À côté de la technique intramusculaire utilisée ou de sesvariantes [16—21], ont été décrites d’autres techniquesd’implantation fessière ou glutéale.

B. Résultat qualifié de bon, à trois mois après pose d’implantsn lifting sous-fessier et à une liposculpture du tiers inférieur de la

Figure 6 Homme de 32 ans. A. Vue préopératoire de profil. B. Résultat qualifié de très bon, à trois mois après pose d’implants rondset lisses de 300 ml, en position intramusculaire.

Figure 7 Femme de 33 ans. A. Vue préopératoire de face. B. Résultat qualifié de bon, à trois semaines après pose d’implantsovalaires, lisses, de 240 ml, en position intramusculaire.

Augmentation fessière par implants intramusculaires en gel cohésif de silicone 473

Technique sous-musculaireDécrite pour la première fois en 1984 par Jose Robles [2],cette technique propose de placer les implants, à partird’une incision interfessière, dans l’espace virtuel comprisentre le muscle grand fessier et le muscle moyen fessier.Après une période pendant laquelle les implants étaientplacés en position sous-cutanée, et donc susceptiblesd’être visibles et d’entraîner des coques périprothétiques,cette nouvelle technique apparaissait comme révolution-naire et pourvue de nombreux avantages : la prothèse nedevenait ni visible, ni palpable et l’éventuelle coque péri-prothétique cessait d’être perceptible.

La principale difficulté de cette technique est que l’extré-mité inférieure du décollement ne doit pas dépasser leniveau du bord inférieur du muscle pyramidal, en raison

de la proximité du nerf grand sciatique. Or ce bord inférieurdu muscle pyramidal est particulièrement difficile à visua-liser.

Cette technique n’est donc, en pratique, utilisée que parpeu d’équipes chirurgicales [21].

Technique sous-fasciale [4]C’est en 2004 qu’Abel de La Peña [4] décrit pour la premièrefois sa technique de mise en place d’implants fessiers enposition sous-fasciale.

Le principe de cette intervention repose sur la constata-tion que l’aponévrose fessière est particulièrement résis-tante, notamment dans sa partie latérale et dans sa partieinférieure (elle est en revanche fragile dans sa partie cen-trale).

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Dès lors, il devient possible de mettre en place unimplant (ici ovalaire) en gel de silicone cohésif par uneincision (double) placée dans le sillon interfessier. La pro-thèse va recouvrir tout le muscle grand fessier, une partiedu fessier moyen et s’arrêter 2 cm au-dessus du sillon sous-fessier.

Il convient d’utiliser l’implant dessiné par l’auteur, carc’est le seul qui permette d’obtenir un résultat esthétiqueoptimum, reproduisant exactement la forme du fessier(volumes variant de 145 à 550 ml).

Un dessin préopératoire très précis utilisant une prothèsede démonstration de taille variable va être réalisé, en posi-tion debout.

L’incision et l’infiltration de la zone sont identiques àcelles de la technique intramusculaire.

Le décollement est d’abord sous-cutané, sur environ 3—5 cm.

Puis, l’aponévrose fessière est incisée. Une loge sous-fasciale est décollée au tampon monté ou au bistouri élec-trique, à l’aide d’une valve éclairante.

Ce décollement, aisé dans sa partie supérieure où l’on nerencontre que quelques perforantes (à coaguler systémati-quement), devient plus délicat dans le tiers inférieur, enraison d’accolements nombreux.

Lorsque la loge paraît suffisamment décollée, l’implantest mis en place, et la fermeture se fait comme toujours planpar plan, sur un drain aspiratif.

Cette technique sous-fasciale est particulièrementindiquée lorsqu’il existe une atrophie musculaire, mais aussisi une forme de fesse (par exemple, le type sud-américain),est recherchée. Cela est rare dans notre pratique.

Les autres types de lifting fessiers

Lifting médian dit en « papillon » selon R. Gonzalez [6]Il sera utilisé dans les ptôses fessières de moyenne gravité. Ledessin préopératoire est en forme d’ailes de papillondéployées entre le sillon interfessier, au centre, et les crêtesiliaques, en haut. Là aussi, la peau est désépidermisée etdeux lambeaux dermograisseux sont levés et repliés sur eux-mêmes pour réaliser une projection fessière.

Lifting sus-fessier selon J.-F. Pascal et C. Le Louarn[11]Ce lifting s’inscrit, le plus souvent, dans le cadre d’unbodylift. Au prix d’une incision suivant les crêtes iliaques,on utilise l’excédent tissulaire présent dans la régionsacrolombaire ; celui-ci est désepidermisé et roulé sur lui-même, pour reconstituer un relief fessier, tout en traitant laptôse tissulaire.

Les autres techniques d’augmentation glutéale

Différents produits d’injection ont été proposés pour l’aug-mentation fessière :

� le plus connu est le Bioalcamid (laboratoire Polymekon)qui est une endoprothèse de polyalkylimide (famille desdérivés acryliques). Implantée dans l’hypoderme ou entrehypoderme et muscle, cette endoprothèse permet dereconstituer des volumes de façon plus ou moins durable ;

� plus récemment, a été proposée l’injection de Macro-lane qui est un acide hyaluronique. Simple d’utilisa-tion, il a cependant une durée de vie d’environ deuxans.

Nous manquons à ce jour de recul sur ces deux produitspour nous en faire une opinion objective.

Plus récemment, en cas de ptôse glutéale, certaineséquipes ont proposé l’utilisation de fils crantés en associa-tion avec une technique d’augmentation ne faisant pas appelà des prothèses.

Là encore, il ne peut s’agir que de techniques non per-manentes réservées à des cas où l’implant fessier est contre-indiqué. Nous manquons de recul sur cette technique pournous en faire une opinion objective.

Les indications

En fonction du morphotypeOn se rend vite compte qu’il n’existe pas un type de fessieridéal, mais plusieurs. Ce qui est recherché par la patientedépend de ses goûts personnels, mais aussi de l’imageidéale projetée par les médias, ainsi que de l’origineculturelle et géographique. Ce qui est considéré commeparfait en Europe par certaines va être considéré commeinsuffisant en Afrique, ou mal réparti en Amérique dusud.

C’est ainsi que le morphotype initial et celui recherchévont conditionner le type de glutéoplastie pratiquée.

Il est important de bien comprendre qu’une simple pro-thèse ne peut pas embellir toutes les fesses et qu’il fautadapter son choix (ou son abstention thérapeutique) à laforme de départ. Ainsi, pour prendre un exemple, rien nesert de poser une prothèse intramusculaire (qui va augmen-ter les tiers supérieur et moyen) si le tiers inférieur de lafesse est particulièrement plat, car nous aboutirons à unrésultat peu naturel.

En fonction des disponibilitésÀ chaque fois que cela est possible, nous proposons unlipofilling aux patient(e)s désireux d’avoir une augmentationfessière, car il est évident qu’il s’agit d’une intervention pluslégère et moins risquée. Mais ce choix n’est envisagé que si lecapital de graisse disponible est suffisant (environ 800 mlpour augmenter les deux fesses).

Quand ce premier choix a été écarté, nous proposons uneglutéoplastie par mise en place d’implants, essentiellementintramusculaires. Cette prothèse permet de donner uneaugmentation dans les tiers supérieur et moyen du fessier.La prothèse sous-fasciale n’est à nos yeux indiquée que sil’on recherche une augmentation de volume dans les tiersmoyens et inférieurs du fessier.

Lorsqu’aucune de ces deux solutions précédentes n’aété retenue et selon la forme de la fesse, pourra êtrediscuté :

� soit l’injection d’un produit de remplissage, associée ounon à l’utilisation de fils crantés, mais les résultats ne sontpas permanents et l’effet est limité ;� soit un lifting fessier. Cependant, en dehors du cas du

lifting sus-fessier où l’on dispose d’un excédent de tissus

Figure 8 Femme de 28 ans. A. Vue préopératoire de face. B.Résultat qualifié de très bon, à trois mois après pose d’implantsronds, lisses, de 270 ml, en position intramusculaire.

Augmentation fessière par implants intramusculaires en gel cohésif de silicone 475

à gérer, les autres liftings fessiers ne vont participerqu’au remodelage de la fesse et, en aucun cas, à sonaugmentation.

Combinaison des techniquesIl est souvent utile de « panacher » les techniques (implant,liposuccion, liposculpture. . .) afin de non seulement augmen-ter le volume fessier, mais aussi de sculpter la région fessièrepour la mettre en valeur (Fig. 4a et b).

En fonction du sexeLa glutéoplastie est aussi proposée aux hommes (Fig. 6) :la seule pose d’implants suffit à obtenir le résultatrecherché car, en général, il n’y a pas de ptôse de la fesseassociée.

Notons également que les traitements de type trithérapieentraînent des fontes graisseuses fessières qui amènentsouvent les patients à consulter.

Dans notre série, nous avons noté deux cas de patientsséropositifs HIV : il est important de dire que la tolérance à laprothèse semble diminuée notablement, au point que lesautres techniques, telles que les injections, sont à proposeren priorité.

Les contre-indications

Il s’agit essentiellement des contre-indications auximplants :

Elles sont d’ordre anatomique (agénésie musculaire) :

� post-traumatiques (antécédents de fracture dubassin. . .) ;� immunitaires (tout déficit immunitaire entraîne une

moindre tolérance aux implants) ;� psychologiques. Les implants glutéaux s’adressent à des

patients bien équilibrés qui respecteront à la lettre lesinstructions postopératoires.

Cette chirurgie est-elle sans danger ?

Les implants fessiersLa technique de mise en place d’une prothèse glutéale ausein du muscle grand fessier existe depuis plus de 20 ans :c’est une technique qui a fait ses preuves au long terme etqui est sûre.

Cependant, sa bonne réalisation nécessite une courbed’apprentissage, comme dans toute chirurgie récente.

Il est possible d’éviter les désunions cutanées par lapratique d’une double incision interfessière qui laisse unpont cutané d’environ 5 mm.

De même, seront prévenus les séromes par l’utilisation deprothèses à paroi lisse, par le respect des plans de décolle-ment et par la réalisation d’une loge prothétique suffisam-ment large.

La lipostructureIl s’agit d’une chirurgie classique, mais où la difficulté résidedans l’importance des volumes à injecter (800 ml pour les 2côtés) et dans les risques postopératoires non négligeables(infection, déglobulisation).

Les liftings fessiersLa technique doit en être impeccable, car le seul vrai pro-blème reste la qualité de la cicatrice résiduelle.

Comment diminuer le taux de risques ?

� Tout d’abord, en repensant les indications. On ne peutpas mettre une prothèse glutéale dans n’importe quelcas de figure. La forme de la fesse et celle de la régionlombo-glutéo-crurale postérieure vont conditionnerl’indication de la méthode utilisée : lipostructureisolée, mise en place d’une prothèse seule, mise enplace d’une prothèse associée à une liposuccion péri-phérique, mise en place d’une prothèse associée à unlifting sous-fessier, mise en place d’une prothèse asso-ciée à une liposuccion périphérique et à un lifting sous-fessier ;� ensuite, par la courbe d’apprentissage qui permet au

mieux d’éviter les risques et de faire baisser ainsi lamorbidité.

Conclusion

La beauté de la fesse (Fig. 8 et 9) est un élément incontour-nable de la beauté du corps, à une époque où les corps sedénudent de plus en plus.

Figure 9 Femme de 35 ans. A. Vue préopératoire de profil ; B. Résultat qualifié de très bon à trois mois après pose d’implants ronds,lisses, de 270 ml, en position intramusculaire.

476 G. Horn

Conflit d’intérêts

Aucun.

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