AVC - Rapport Final - Vf

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MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS

La prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux en France :

Rapport Madame la ministre de la sant et des sports

Prsent par la docteure Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillre gnrale des tablissements de sant

Juin 2009

ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTSEquipe projet AVC Dr. Elisabeth Fery-Lemonnier Conseillre gnrale des tablissements de sant Tl. : 01 40 56 55 04 Ml. [email protected] Dr Louis Lebrun Conseiller mdical Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Tl. : 01 40 56 61 83 Ml : [email protected] Mme Jose Leroyer Bureau des dispositifs nationaux et centraliss de l'offre de soins (DHOS O4) Tl : 01 40 56 53 65 Ml : [email protected] Dr. Pascale Dhte-Burger Direction Gnrale de la sant puis DHOS Tl : 01 40 56 48 42 Ml : [email protected] Dr Thierry Rusterholtz Conseiller mdical Agence rgionale de lhospitalisation de Rhne-Alpes Tl : 04 78 63 71 21 Ml : [email protected]

Paris, le 30 juin 2009

Madame R. Bachelot-Narquin Ministre de la sant et des sports

Madame la Ministre,

Jai lhonneur de vous remettre le rapport issu des travaux du comit de pilotage sur la prvention et la prise en charge des AVC que vous avez install le 28 novembre 2008 en men confiant la coordination. La mobilisation de prs de 200 professionnels a conduit llaboration dun tat des lieux raliste sur lequel sappuient les propositions qui vous sont soumises. A lissue de ces travaux, je souhaiterais souligner le double paradoxe qui sattache lAVC : - dune part un fort impact en sant publique : deuxime cause de mortalit dans le monde, premire cause de handicap acquis chez ladulte, environ 400 000 patients touchs en France ; en une quinzaine dannes, cette pathologie considre comme une fatalit par de nombreux professionnels et le public a volu vers des soins spcialiss tous les stades de la maladie, rduisant sa mortalit et son handicap. Mais ces traitements rcents sont encore trop souvent mconnus. - dautre part de trs nombreuses recommandations de bonnes pratiques existent dj (et seront renforcs par de prochaines publications de la Haute Autorit de sant), deux circulaires ministrielles dcrivent les organisations souhaitables pour la prise en charge des patients. Mais les rsultats en termes daccs aux soins de qualit sont encore insuffisants et ingaux sur le territoire, malgr les importants efforts conduits depuis 2003. Des progrs notables ont t accomplis la phase aigu ; cependant la rducation et la rinsertion des patients ont jusqu prsent fait lobjet de moins dattention. Au sein de chaque rgion, des filires de prise en charge doivent tre structures, visibles pour les professionnels et le public. Les patients doivent y accder plus rapidement ; la coordination entre les acteurs doit tre renforce. Des efforts sont galement faire en termes de formation transdisciplinaire des professionnels, et de recherche fondamentale et applique. Lorganisation de filires AVC allant de la prvention au retour domicile, mobilisant les secteurs sanitaire et mdico-social, les professionnels de sant hospitaliers et libraux est un dfi pour les futures agences rgionales de sant, au vu de la longueur et de la complexit de cette prise en charge et du nombre de patients concerns. Elle pourrait tre un bon indicateur de leur fonctionnement. Les propositions formules par le comit de pilotage sattachent tre souples, pragmatiques et oprationnelles, car les organisations mettre en place devront ncessairement tre adaptes aux contextes gographique et dmographique rgionaux. De ce fait, il sera ncessaire de dfinir des objectifs communs et de les valuer. Veuillez agrer, Madame la ministre, lassurance de ma haute considration et de mes respectueuses salutations.

Dr Elisabeth Fery-Lemonnier

14, avenue Duquesne 75350 PARIS 07 SP Standard : 01 40 56 60 00 http://www.sante.gouv.fr

La prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux

Avertissement Remerciements

La rdaction du prsent document a bnfici des contributions des membres trs investis du Comit de pilotage AVC et de ses groupes de travail ; en particulier, leurs chefs de file Louis Lebrun (groupe tat des lieux ), Thierry Rusterholtz (groupe propositions ), Valrie Salomon et Jean-Marc Nadal (groupe indicateurs ), Aurlie Martzel (groupe information communication ) ; les rapporteurs de sous groupes ou rdacteurs de documents Michelle Bressand et Jose Leroyer (spcificits des professionnels paramdicaux), Sophie Crozier (thique), Pascale Dhte-Burger (prvention et ducation thrapeutique), Marie-Pierre Emily et Franois Mounier-Vehier (prise en charge intra-hospitalire), Marc Hommel (recherche), Bruno Pollez (Aval du MCO), Olivier Vran (formations). Je les remercie tous, ainsi que Josiane Holstein (Sige de lAssistance publique hpitaux de Paris), Marc Hommel (CHU de Grenoble) et France Woimant (Groupe hospitalier Lariboisire-Fernand Widal, AP-HP), qui ont fait bnficier le Comit de pilotage de leurs conseils. Je souhaite tout particulirement remercier l quipe projet AVC ministrielle / ARH pour son rle apprciable de soutien, notamment logistique et rdactionnel : Pascale Dhte-Burger (Direction gnrale de la sant DGS puis Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins DHOS), Louis Lebrun (DHOS), Jose Leroyer (DHOS), Thierry Rusterholtz (Agence rgionale de lhospitalisation de Rhne-Alpes). Les donnes dactivit hospitalires ont t fournies et traites par lquipe du Dr Pierre Mtral, de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (Atih), et par lquipe de la Dr. Christine de Peretti lInstitut de veille sanitaire (InVS). La Pr. Isabelle Durand-Zaleski, la Dr. Karine Chevreul et Madame Apa Goupo (Unit de recherche clinique en conomie de la sant dIle de France, AP-HP) ont ralis ltude mdico-conomique sur les cots et le financement de la prise en charge des AVC. La Haute Autorit de sant (Drs Muriel Denhain, Aude Develay, Patrice Dosquet, Armelle Desplanques, Christine Gardel, Mlle Emmanuelle Blondet, Mme Marie Erbault) a contribu aux travaux travers sa participation aux groupes, sa veille documentaire, la transmission des recommandations de pratique clinique sur la prise en charge prcoce de lAVC et linformation rgulire de lquipe projet sur lavancement de son programme pilote 2009-2012 damlioration des pratiques professionnelles sur lAVC. Malgr tout le soin apport sa rdaction et en particulier la validation des sources, ce document est susceptible de comporter quelques erreurs factuelles ; merci de les signaler [email protected] afin damliorer la base de donnes constitue loccasion de la rdaction de ce rapport. La bibliographie se trouve en annexe ; certaines rfrences figurent galement en note de bas de page. Par convention, les citations (en langue originale ou traduites) sont sauf exception reproduites en police arial italique, taille 10. Conformment lusage, il est rappel que ce rapport ne saurait engager ni sa commanditaire, la Ministre de la sant et des sports, ni les services du ministre de la sant mme si ces derniers ont particip la rflexion et la rdaction.

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Prvention et prise en charge de laccident vasculaire crbral (AVC) : Reprsentants des membres invits aux runions du Comit de pilotagePrsidente : Dr Elisabeth Fery-Lemonnier, Conseillre gnrale des tablissements de sant

Socits savantes et associations professionnelles mdicales et paramdicales : - Association des neurologues libraux de langue franaise (ANLLF) : Mme la Dr. Assurus (Aix en Provence), Dr Mekies (Toulouse) ; - Association franaise des directeurs de soins (AFDS) : Mme Cadet ; - Association nationale franaise des ergothrapeutes (ANFE) : M. Caire, Mme Taillefer, Mme Zingale ; - Socit de ranimation de langue franaise (SRLF) : Dr Outin (Poissy-Saint Germain) ; - Socit franaise danesthsie et de ranimation (SFAR) : Pr Carli (Paris) ; - Socit franaise de cardiologie (SFC) : Pr Cohen (Paris) ; - Socit franaise de griatrie et grontologie (SFGG) : Pr Verny (Paris) ; - Socit franaise de mdecine durgence (SFMU) : Pr Pateron (Paris) ; - Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG) : Dr Bernard Gavid (Issy les Moulineaux) ; - Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (SOFMER) : Pr Yelnik (Paris) ; - Socit franaise de neurochirurgie : Pr Nguyen (Nantes) ; - Socit franaise de neurologie (SFN) : Pr Lyon-Caen (Paris), Pr Leys (Lille) ; - Socit franaise de radiologie (SFR) et Socit franaise de neuroradiologie : Pr Gauvrit (Rennes), Pr Pruvo (Lille), Dr Trystram (Paris) ; - Socit franaise neurovasculaire (SFNV) : Pr Neau (Poitiers), Dr Ellie (Bayonne), Pr Zuber (Paris) ; - Socit nationale franaise de mdecine interne : Pr Lvesque (Rouen) ; - Union nationale pour le dveloppement de la recherche et de lvaluation en orthophonie (Unadro) : Mme Henault, Mme Joyeux. Confrences et Fdrations : - Confrence des directeurs dagences rgionales de lhospitalisation : M. Bonnet (RhneAlpes), M. Forcioli (Picardie) ; - Confrence des directeurs de centres hospitaliers : M. Piquemal (Bayonne), M. Lorson (Dreux), M. Maury (Roubaix) ; - Confrence des directeurs gnraux de CHU : M. Guillot (Strasbourg), M. Raisin-Dadre (Lyon) ; - Confrence des prsidents de CME de CHU : Pr Deste (Lille) ; - Confrence des prsidents de CME des centres hospitaliers : Dr Fellinger (Haguenau), Dr Airaud (Chteaubriant) ; - Fdration de lhospitalisation prive (FHP) : Mme la Dr. Binois ; - Fdration des tablissements hospitaliers, et daide la personne, privs but non lucratif (FEHAP) : Mme la Dr. Logerot, Mme Ben Abdallah ; - Fdration hospitalire de France (FHF) : Mme Wittmann, M. Berthelot ; - Fdration nationale des tablissements dhospitalisation domicile (FNEHAD) : M. Brard. Reprsentant des usagers : - France AVC Ile de France : Mme de la Morinire ; - France AVC : Mme Desseaux, Mme Robert-Briswalder, M. Roux ; - Fdration nationale daphasiques de France : Dr Journet.

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Institutions : - Caisse nationale de solidarit autonomie (CNSA) : M. Vachey ; - Conseil national de lOrdre des infirmiers (CNOI) : Mme Le Buf, M. Tisserand ; - Conseil national de lOrdre des masseurs-kinsithrapeutes (CNOMK) : M. Delezie ; - Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) : Mmes Podeur, Krawczak, Brisquet ; - Direction de la scurit sociale (DSS) : Mme Rousseau ; - Direction gnrale de laction sociale (DGAS) : Mme Erault ; - Direction gnrale de la sant (DGS) : Pr Houssin, Mme la Dr. Ancelle-Park, Mme la Dr. Bessa, Mme Gaillard ; - Haute autorit de sant (HAS) : Mme la Dr. Desplanques, Mme Erbault ; - Institut de Veille Sanitaire (InVS) : Mmes les Drs Bloch et de Peretti ; - Institut National de Prvention et dEducation pour la Sant (Inpes) : Dr Basset ; Mme Martzel ; - Mission nationale dExpertise et dAudit Hospitaliers (MeaH) : M. Le Spegagne ; - Union nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM) : Mmes les Drs Jolivet et Nogus ; - Union nationale des professions de sant (UNPS) : M. Corne (Saint Max). Secrtariat du Comit et animation des groupes de travail : Mme la Dr. Dhte-Burger (DGS) ; Mme Leroyer, Dr Lebrun (DHOS) ; Mme Martzel (Inpes) ; Dr Nadal (DHOS) ; Dr Rusterholtz (ARH) ; Mme la Dr. Salomon (DHOS). Experts et chargs de mission auprs du secrtariat : Mme Bressand, Mme la Dr. Holstein ; Pr Hommel ; Dr Vran ; Mme la Dr. Woimant.

Le Comit de pilotage sest runi en trois sances plnires au ministre de la sant entre novembre 2008 et juin 2009.

Nota : La liste de lensemble des participants aux sous groupes du Comit de pilotage et des contributeurs ses travaux figure en fin de ce volume.

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La prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux : Synthse du rapport

Rappel du contexte

Ce rapport sur la prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux en France conclut les travaux du Comit de pilotage AVC install par la ministre en charge de la sant le 28 novembre 2008. Il ralise un tat des lieux et formule des propositions pour amliorer la prvention et la prise en charge de lAVC, la formation et la recherche, communiquer auprs du public et des professionnels et suivre lefficacit des mesures prconises. Ltat des lieux repose sur lanalyse (i) de la littrature franaise et internationale concernant les bonnes pratiques de soins ou dorganisation en matire daccident vasculaire crbral (AVC) ; (ii) denqutes menes auprs des professionnels par leurs pairs ; (iii) des donnes dactivit des tablissements de sant franais. Il sappuie galement sur les contributions (tudes, monographies, rcits dexpriences, commentaires) apportes par les membres du Comit de pilotage AVC et les personnes rencontres en entretien ou lors de visites sur site . Avoir connaissance de ralits de terrain et dexpriences considres comme russies sest avr en effet ncessaire pour bien dcrire la situation et formuler des propositions concrtes, car lorganisation de la prise en charge de lAVC est essentiellement territoriale. Les propositions qui sont formules dcoulent de ltat des lieux et des runions de travail et correspondances lectroniques entre professionnels de terrain, que ce soient des mdecins (hospitaliers et libraux, associant treize spcialits mdicales), des professionnels paramdicaux, des directeurs dtablissements, prsidents de CME, ainsi que des reprsentants des institutions publiques (DHOS, DGS, DGAS, ARHs, CNAMTS, UNPS, ASIP, HAS, Inpes, InVS) et des Fdrations (FHF, FEHAP, FNEHAD, FHP). Les reprsentants des patients (France AVC, Fdration nationale daphasiques de France) ont galement activement particip la rflexion, ancre dans leur ralit. La diversit des situations gographiques et des organisations ainsi que le dficit de certaines spcialits ont conduit tablir des propositions souples car modulables dans le temps, pragmatiques car se fondant sur des recommandations de bonnes pratiques en tenant compte de la ralit locale, et oprationnelles car ralistes. Si nombre dentre elles peuvent tre mises en place rapidement, dautres ncessiteront une monte en charge progressive car dpendantes non seulement de lvolution gnrale de loffre de soins, mais aussi de lorganisation de la recherche et de lenseignement. Laccident vasculaire crbral est un cas dcole dans le champ de la sant : cest la fois une pathologie aigu, ncessitant une prise en charge en extrme urgence, et une maladie chronique dont les squelles invalidantes conduisent de nombreux patients la frquentation du systme de sant sur une longue priode. De ce fait, la filire de soins mobilise est spcifique par sa longueur, sa complexit, et lorganisation quil faut mettre en uvre : 12 spcialits mdicales interviennentjuin 2009 a

La prvention et la prise en charge des accidents vasculaires crbraux

autour des mdecins neuro-vasculaires, de nombreux paramdicaux, des structures de prises en charge diversifies, depuis le centre 15 jusquau secteur mdico-social trs sollicit. Par ailleurs, la prvention est possible en amont, ses actions diminuant presque de moiti le nombre de patients touchs. Pour mmoire, lobjectif 72 de la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique vise rduire la frquence et la svrit des squelles fonctionnelles associes aux AVC .I. Constat : lAVC est une priorit de sant publique msestime I.1. En termes de morbidit et de mortalit, au sein des maladies cardiovasculaires

Laccident vasculaire crbral est la premire cause de handicap acquis de ladulte, la deuxime cause de dmence (aprs la maladie dAlzheimer) et la troisime cause de mortalit en France. Touchant chaque anne environ 130 000 nouveaux patients en France (prvalence estime 400 000 patients), lAVC a un taux dincidence multipli par deux tous les 10 ans aprs 55 ans ; 25 % des AVC surviennent chez les moins de 65 ans (cest dire dans la population active), et plus de 50 % chez les personnes de 75 ans et plus. Dans le registre britannique dOxfordshire, lAVC est plus frquent que linfarctus du myocarde (45 % vs 42 % des vnements vasculaires). Aprs un premier AVC, le risque de rcidive est important, estim entre 30 et 43 % cinq ans. LAVC et les maladies crbrovasculaires sont une des principales causes de mortalit en France, davantage chez la femme que chez lhomme. Aprs 65 ans, le nombre de dcs par AVC chez la femme est gal celui par infarctus du myocarde chez lhomme. Dans le monde, lathrothrombose est la premire cause de mortalit aujourdhui, et pour les 15 ans venir ; les AVC sont la deuxime cause de mortalit dans le monde, tant dans les pays revenus levs que dans les pays en dveloppement1. En termes de handicap, plus de 225 000 personnes sont classes de faon permanente en affection de longue dure accident vasculaire crbral invalidant par le rgime gnral de lassurance maladie2. Les facteurs de risque sont en partie ceux de toutes les maladies cardiovasculaires (hypertension artrielle, diabte, tabac, mauvaise alimentation, sdentarit). Ces facteurs de risque sont accessibles la prvention, des tudes ayant montr que le contrle strict de lhypertension artrielle et du diabte de type 2 rduit le risque dAVC mortels et non mortels de 44 %. LAVC est donc largement accessible la prvention, dont il est commun de dire quelle est encore peu dveloppe en France.

Reprsentant respectivement 9,9 et 9,5 % des dcs (The Global Burden of Disease Study, MurrayLopez et al. Lancet 2006;367:1747). 2 Ce nombre est une sous-estimation du handicap rel li cette pathologie, en raison dune sous dclaration connue de cette affection de longue dure (ALD), notamment lorsque lAVC survient chez un patient dj en ALD pour un autre pathologie (qui peut dailleurs tre une affection cardiovasculaire facteur de risque dAVC).b juin 2009

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I.2.

En termes mdico-conomique et de poids pour le systme de sant

Son poids financier pour lassurance maladie et la socit est considrable : les travaux mens dans le cadre du Comit de pilotage concluent une dpense annuelle denviron 8,3 milliards deuros (5,9 milliards pour le secteur de soins, et 2,4 milliards deuros pour le secteur mdico-social). La dpense moyenne annuelle par patient3 en affection de longue dure (ALD) accident vasculaire crbral invalidant tait estime 9 642 euros en 2004 (soit 14 % de plus quun patient sous ALD pour maladie dAlzheimer et 15% de plus quun patient pour ALD maladie de Parkinson ). La mme anne le total des remboursements pour cette ALD tait estim 2 353 millions deuros (soit 34 % de plus que lALD maladie dAlzheimer et autres dmences et 3,25 fois plus que lALD maladie de Parkinson ). LAVC reprsente 2 % des sjours en hospitalisation de courte dure (secteur MCO4), 4,5 % des journes de soins de suite et de radaptation, et touche 15 % des personnes vivant en EHPAD5. Les hospitalisations en court sjour pour AVC et AIT ont lieu quasi exclusivement dans le secteur public ou participant au service public hospitalier (94 % en 2007). Lactivit se concentre : prs de deux tiers des sjours ont lieu dans 15 % des tablissements publics et PSPH6. La dure de sjour moyenne (DMS) globale tait gale 11,8 jours en 2007 dans les tablissements MCO. En termes de journes dhospitalisation en court sjour, les sjours de plus de 30 jours taient peu nombreux (6,2 %) mais reprsentaient plus du quart de lensemble des journes dhospitalisation pour AVC ou AIT (26,6 %)7 : cela traduit notamment les difficults de prise en charge daval (en radaptation fonctionnelle, en soins de longue dure ou dans le secteur mdicosocial) des cas les plus graves. Environ 30 % des patients victimes dun AVC constitu sont hospitaliss en soins de suite et de radaptation (SSR) au dcours de leur prise en charge en soins de courte dure. 73% dentre eux retournent ensuite domicile8. Les patients victimes dAVC sont des malades lourds : en SSR, la moyenne des scores de dpendance physique des patients post AVC est prs de 50 % plus leve que celle de lensemble des patients accueillis en SSR. De plus, la proportion des personnes trs dpendantes est particulirement leve dans les suites dun AVC : 54,5 % en dbut de sjour SSR post AVC, contre 22,9 % pour lensemble du secteur SSR, lcart tant sensible dans toutes les classes dge. La radaptation et les soins prodigus sont efficaces, mais les squelles demeurent importantes : en fin de sjour aprs AVC, la proportion de personnes trs dpendantes physiquement reste de 43,2 % malgr une rduction de 11,3 points.

Assur social mtropolitain du rgime gnral de lassurance maladie. Sjours dans le secteur hospitalier de soins aigus dit court sjour de mdecine, chirurgie, obsttrique . 5 Etablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes. 6 Ces tablissements reoivent tous plus de 300 AVC par an. 7 Et les sjours de plus de trois mois reprsentaient 0,4 % des sjours pour 4,6% des journes. 8 Ce taux varie avec lge, mais linterprtation de cette variation est dlicate du fait de la non exhaustivit de cette variable dans le PMSI SSR.4

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Cette analyse par lInVS des donnes PMSI SSR pour le Comit de pilotage permet de confirmer limpression des professionnels quant la lourdeur de ces patients, et renforce les propositions de soutien ce maillon de la prise en charge, particulirement sensible pour assurer la fluidit de la filire.I.3. Cependant, lAVC reste mconnu, tant du public que des professionnels de sant :

Selon lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes), connaissances des Franais relatives lAVC sont faibles et disparates, en ce concerne tant les symptmes (seuls 30% identifient la faiblesse brutale lhmicorps comme un signe dAVC) que la conduite tenir (seuls 50 % Franais ont recours au Centre 15).

les qui de des

Or le dlai darrive aux urgences aprs AVC, point important de la prise en charge, dpend entre autres facteurs de la connaissance des signes dAVC par la personne atteinte ou son entourage, la reconnaissance du besoin urgent de services mdicaux, la rapidit du transport. Plusieurs tudes ont montr un impact positif des campagnes grand public sur les connaissances de la population concernant les facteurs de risque dAVC, les symptmes et la conduite tenir en cas de survenue dAVC. Les campagnes rptes permettent damliorer le niveau de connaissance des signes dalerte (pour AVC et AIT), qui dcrot toutefois en cas dinterruption de campagne de 5 mois. Une tude souligne lintrt de communiquer vers des publics cibls (populations prsentant des facteurs de risque).I.4. La recherche biomdicale concernant lAVC est trs insuffisante au regard des enjeux

En France, la recherche en AVC est positionne linterface entre celle concernant les maladies neurologiques (essentiellement dgnratives : maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson, etc.) et celle relative aux maladies cardiovasculaires (recherche sur la paroi vasculaire, la thrombose) ; elle est donc en porte faux , faible numriquement et qualitativement en termes tant dappels doffre que de publications. Leffort franais de recherche en AVC est en de du poids social de cette pathologie.II. Dimportants efforts dorganisation ont t raliss ce jour, mais des points faibles subsistent II.1. Il faut souligner le dveloppement rcent des units neuro-vasculaires, mais la majorit des patients ny sont pas hospitaliss

Le concept dune prise en charge active de lAVC est rcent (prise en charge en urgence des patients, recherche tiologique et rducation active permettant une rcupration du handicap) ; les premires publications scientifiques ne datent que dune vingtaine dannes.

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Lorsquil survient, laccident vasculaire crbral est en effet une urgence : lAVC ischmique9 peut faire lobjet dun traitement mdicamenteux devant tre administr le plus rapidement possible (thrombolyse par voie intraveineuse dans les trois heures selon son autorisation de mise sur le march), aprs ralisation dun examen dimagerie crbrale par tomodensitomtrie (scanner) ou mieux rsonnance magntique nuclaire (IRM) afin de sassurer du diagnostic. Environ 1 % des patients bnficient actuellement dune thrombolyse, alors quils pourraient tre au moins 15 %10. Ce traitement est trop rare en France, principalement par dpassement des dlais en raison dune mauvaise information des patients et dune mauvaise organisation de la filire. Le dveloppement des units neuro-vasculaires (UNV), qui runissent des quipes pluriprofessionnelles spcialises et entraines pouvant faire le diagnostic, identifier les facteurs tiologiques de lAVC, administrer et surveiller la thrombolyse et dbuter la rducation prcoce (kinsithrapie, ergothrapie, orthophonie) ncessaire pour minorer le handicap est un facteur scientifiquement dmontr de lamlioration de la prise en charge des patients victimes dAVC, se traduisant distance par une diminution de la mortalit et des squelles. En France, lUNV est un concept fonctionnel dsormais stabilis (cf. la circulaire du 22 mars 200711), dont le nombre augmente de faon rcente et rgulire. Une acclration de leur cration et de leur reconnaissance par les Agences rgionales de lhospitalisation au cours de ces derniers mois est note : on en comptait 21 en 2005, 33 en 2007, 77 en fvrier 2009 pour une cible pertinente de 140 selon les mdecins spcialistes en neurologie vasculaire reprise par le rapport de lOffice parlementaire dvaluation des politiques de sant de septembre 2007. Cependant, au 4me trimestre 2008, 20 % seulement de lensemble des patients victimes dAVC ont t hospitaliss en UNV12 : il existe un problme important daccs de la majorit des patients ces soins de qualit. Ce pourcentage varie entre 8 et 33 % selon les rgions13, dnotant une importante ingalit dans laccs. De plus, dans les tablissements qui comprennent une UNV, en moyenne seuls 40 % des patients de ltablissement y sont hospitaliss, avec des variations importantes. Nous ne disposons pas actuellement de donnes sur laccs lexpertise neurovasculaire de ltablissement des patients hors UNV. Le nombre et la taille actuels des UNV ne permettent pas, et de loin, dy prendre en charge la majorit des patients. Dans plusieurs rgions, le souhait de lARH de voir augmenter le nombre de lits ddis AVC ou de lits de soins intensifs pour les AVC est parfois difficile mettre en pratique : le principe de la contractualisation est parfois mis mal par linertie des cocontractants . A contrario, le supplment financier soins intensifs est considr comme un incitatif puissant et rgul par lARH.80 % des AVC sont de nature ischmique (occlusion dun vaisseau sanguin crbral), 20 % de nature hmorragique. Il existe cependant des contre-indications la pratique de la thrombolyse. 10 Selon la Socit franaise neurovasculaire (SFNV), 1352 thrombolyses ont t recenses pour lanne 2007. La progression est rgulire et importante. Il y a eu en 2008 484 thrombolyses supplmentaires et laugmentation est attribuable parts gales aux CHU et aux Centres hospitaliers. 11 Les autres maillons de la filire AVC ne font pas lobjet dun encadrement spcifique. 12 Donnes de lAgence technique de linformation sur lhospitalisation (Atih), redresses des donnes manquantes. 13 Hors Corse et Guadeloupe, qui ne disposent pas dUNV.juin 2009 e9

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Mais lUNV nest quun maillon dune prise en charge de qualit des patients, dpendante galement des phases damont et daval.II.2. En amont, les dlais de prise en charge des patients sont encore trop longs malgr la rgulation par le Centre 15

Plusieurs tudes montrent que le dlai dadmission des patients est encore trop long en France, tout comme leur circuit intra-hospitalier. Selon les enqutes de la Socit franaise neurovasculaire (SFNV) et diverses tudes des professionnels de lurgence : A lheure actuelle 50 % des patients arrivent aux urgences dans les dlais compatibles avec une thrombolyse ; mais ce taux est inchang depuis 9 ans ; moins de la moiti des patients sont rguls par le Centre 15 ; lappel pralable du mdecin traitant rallonge les dlais dadmission par rapport une rgulation directe par le Centre 15 (mdiane 5,3h vs 1,9h) ; En 2008, 94 % des patients ayant une suspicion dAVC ont un scanner aux urgences (vs 74 % en 1999) dans un dlai mdian de 1,8 heures (plus long dans les CHU, plus court dans les tablissements disposant dune UNV). Laccs au scanner sest donc grandement amlior. Mais seuls 1 % des patients ont bnfici dune IRM. La rgulation des appels par le Centre 15 est un facteur de diminution des dlais pr-hospitaliers14, par la mobilisation du mode de transport le plus adapt et la meilleure orientation possible du patient mme si beaucoup sont encore orients vers les urgences classiques les plus proches o les modalits de prise en charge ne sont pas adaptes, et non vers une unit neuro-vasculaire. Il convient ensuite de disposer le plus rapidement possible de lexamen dimagerie ncessaire, avant de prendre une dcision thrapeutique. Dans le rseau Rhne-alpin RENAU, 12 % des suspicions dAVC se rvlent ne pas tre des AVC, et cette proportion augmente avec le temps. Cela montre dune part quil faut considrer dans les prvisions dorganisation un nombre plus lev de patients que le seul nombre dAVC confirms, du fait de la difficult diagnostique de cette pathologie, et dautre part la ncessit de pouvoir recourir une expertise mdicale neurovasculaire pour confirmer le diagnostic. Ltude rhne-alpine AVC 69 montre que ladmission en UNV est plus slective et plus rapide, permettant datteindre un taux de patients thrombolysables trois fois suprieur celui des urgences ; mais les patients admis directement en UNV ne reprsentent dans ltude que 10 % des admissions aux urgences pour AVC.II.3. Lorientation des patients nest pas toujours adquate

Les patients et leur famille, naturellement plus sensibles a posteriori aux dfauts des organisations, soulignent les qualits humaines des professionnels mais notent aussi ce qui les interpelle :

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Dans ltude AVC 69 le dlai entre lheure de dbut des symptmes et larrive dans la premire structure hospitalire est significativement plus court en cas de rgulation par le centre 15.juin 2009

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Une orientation initiale, notamment par les pompiers, vers un tablissement ne disposant pas dimagerie disponible ; Les dlais ressentis dans lobtention de limagerie depuis le service durgences ; Ladmission initiale dans un tablissement ne pouvant pratiquer la thrombolyse malgr une indication clinique confirme limagerie ; dans ce cas, une perte de temps et de chance lorsquun transfert en UNV est dcid, qui leur parait peu comprhensible.II.4. La mise en place des UNV ne suffit pas assurer une organisation globale de la prise en charge des patients et limplication de tous les acteurs

Jusqu prsent, lattention des professionnels et des valuateurs du systme de soins sest principalement porte sur la phase initiale de lAVC, notamment sur la prise en charge hospitalire au sein des units neuro-vasculaires. En termes dorganisation, mettre laccent sur les UNV tait initialement ncessaire pour engager une dmarche et faire merger une problmatique, porte par des professionnels dynamiques et motivs et une tutelle sensibilise. Cependant, assurer la fluidit de la filire AVC passe aussi par lorganisation de laval, cest dire des soins de suite et de radaptation, de laval de laval que constitue le secteur mdico-social, traditionnel parent pauvre des politiques de sant, et par lattention porte aux liens entre les structures. Depuis 2005, plusieurs publications internationales soulignent limportance de la dfinition dune filire ou dun rseau pour la prise en charge des AVC, et mettent laccent sur la ncessit dorganiser le lien entre les diffrents maillons de la chane de soins ; lanalyse partage de limportance de laval, ressentie par les professionnels chaque tape de la prise en charge en aigu, et de lorganisation de la fluidit est ainsi conforte par des donnes probantes de la littrature. Pour la Task Force on the Development of Stroke Systems de lAmerican Stroke Association (ASA), lapproche fragmente de la prise en charge de lAVC qui existedans nombre de rgions des Etats-Unis empche de fournir un vritable dispositif intgr pour la prvention, le traitement et la radaptation de lAVC en raison de labsence de liens et de coordination entre les diffrents lments de la filire AVC15 , filire dont elle

prne la constitution. La Haute Autorit de sant (HAS) et les socits savantes concernes ont publi depuis plusieurs annes des recommandations ou documents dvaluation destins lamlioration des pratiques professionnelles en court sjour hospitalier. Il convient dsormais de traduire ces prconisations en organisation du systme de soins, sans btir un carcan mais au contraire par la promotion de dispositions permettant aux acteurs de simpliquer dans un dispositif quils sapproprieraient. A cet gard, les expriences de rseaux, dutilisation doutils de communication et daide la dcision qui existent en France sont trs intressantes. Les facteurs de russite de ces filires sont la participation active des acteurs la conception et lanimation de leur organisation en rseau, le soutien de lagence rgionale de lhospitalisation, la ralisation et lutilisation de protocoles ou doutils15

La notion franaise de filire semble conceptuellement la meilleure traduction des termes stroke systems utiliss par lASA qui voulait viter les connotations corporatiste et financire attaches selon elle aux Etats-Unis aux termes de stroke network ou stroke in-network .juin 2009 g

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daide la dcision communs (notamment pour ladmission des patients en structures de soins de suite et de radaptation). Lutilisation de la tlmdecine, encore balbutiante, semble prometteuse et surtout obligatoire pour le partage de lexpertise neurovasculaire au sein dun territoire de sant. Les travaux conduits dans le cadre du Comit de pilotage AVC ont permis de confirmer la diversit des situations rgionales franaises ; les organisations russies refltent les dynamiques rgionales ou locales autour de projets ports par des personnes sachant fdrer, lgitimes et soutenus par les institutions. Les reprsentants des ARH notent par ailleurs quil manque un suivi de lorganisation des premires filires AVC, qui sont htrognes en France ; limplication des mdecins gnralistes, du SAMU, des structures des urgences, du plateau dimagerie, des neurologues, des mdecins dautres spcialits est variable.II.5. Les facteurs dmographiques influent sur les principes dorganisation

Outre les questions de dimensionnement des structures, il faut noter limportance de la dmographie et de la rpartition gographique des professionnels, facteur cl dans les organisations mises en place pour assurer la fluidit chaque tape de la prise en charge. Or, les effectifs et de la rpartition actuels des professionnels mdicaux et paramdicaux entre rgions sont htrognes. Pour lavenir, les projections lhorizon 2030 indiquent une augmentation de 47,4 % des neurologues mais une diminution de 47,1 % des mdecins de rducation et radaptation fonctionnelle. Les masseurs-kinsithrapeutes (MK) et les orthophonistes exercent essentiellement en libral : 95 % des MK et 87 % des orthophonistes exercent exclusivement en cabinet de ville. A linverse les ergothrapeutes travaillent 94 % dans les institutions publiques ou prives (dont 15 % en soins domicile, quipes dintervention extrieure, maisons dpartementales des personnes handicapes MDPH). La question des effectifs de ces professionnels est pose. La pnurie de masseurs-kinsithrapeutes dans nombre dtablissements de sant publics retentit sur leur disponibilit ; certains tablissements compensent en dveloppant lergothrapie ou en employant des kinsithrapeutes libraux avec des formules varies et souvent onreuses. Selon une enqute de la Fdration nationale des orthophonistes ralise dans le cadre du Comit de pilotage AVC auprs des professionnels de cette discipline travaillant dans les 68 UNV recenses fin septembre 2008 : sur 56 rponses parvenues, si 10 font tat de crations de postes venir, dans 5 cas il nexisterait aucune activit dorthophonie ralise ou prvue ; les autres rponses mentionnent de grandes variations (entre 1 vacation par semaine et 2 orthophonistes temps plein). La formation des professionnels est un domaine perfectible. La formation mdicale initiale spcifique la prise en charge des AVC existe lors du deuxime cycle des tudes mdicales ; la pathologie vasculaire est aborde lors du troisime cycle des tudes mdicales sous plusieurs aspects. Les formations pour les paramdicaux relatives la prise en charge de lAVC sont ingalement dveloppes. Un besoin de formations trans-disciplinaires lAVC pour les nombreuses spcialits mdicales

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et professions paramdicales concernes sest exprim lors des travaux du Comit de pilotage.II.6. Laval de la phase aigu de lAVC est insuffisamment pris en compte

Les soins de suite et de radaptation savrent une tape cl dans la filire. Que manque-t-il pour que la filire soit fluide entre le MCO et laval ? Pour les membres dun atelier du Comit de pilotage il ne manque rien ou presque pour les AVC de gravit moyenne ; beaucoup pour les patients lgers et les plus svres : Pour les patients lgers : la filire est apparemment fluide mais prsente en fait des dfauts de soins et de suivi post MCO ; la sortie directe au domicile sans organisation du suivi de rducation radaptation est souvent dltre sur le plan de la radaptation et de la rinsertion ; les troubles cognitifs de ces patients ont longtemps t sous-estims, et sont source dune difficult supplmentaire la rinsertion sociale de ces patients au handicap moteur mineur ; Pour les patients les plus lourds : on note des besoins d'hospitalisation domicile (HAD), dhpital de jour (HDJ) mais surtout de structures d'hbergement pour les patients forte complexit mdicopsychosociale et pour les patients les plus jeunes (entre 40 et 65 ans). Ce manque de lieux daccueil entrave la fluidit de laval de laval (SSR). Par ailleurs, la radaptation, la prise en compte des squelles physiques, psychologiques et cognitives des patients, leur rinsertion sociale et professionnelle sont encore peu traites et mal connues. Laccs un soutien psychologique est considr comme insuffisant. Les liens entre les secteur sanitaire et mdico-social sont insuffisants. Les services de soins infirmiers domicile (SSIAD), qui relvent du champ mdicosocial, les services daccompagnement mdico-social pour adultes handicaps (SAMSAH) et les services daccompagnement la vie sociale (SAVS) sont tout la fois, selon les membres du Comit de pilotage AVC, insuffisamment dvelopps en termes de places, insuffisamment valoriss pour la prise en charge des AVC et insuffisamment coordonns. Une clarification de leurs missions respectives semble par ailleurs souhaitable. Pour les reprsentants des structures mdico-sociales de nombreuses structuressouhaiteraient pouvoir faire partie de telles filires mais linitiative provient systmatiquement du secteur sanitaire qui nest pas encore suffisamment mature pour mener des projets allant jusquau bout de laval.

Le constat est galement celui de la faible association traditionnelle aux groupes de rflexion des professionnels libraux et des professionnels paramdicaux de rducation, alors que le rle de ces derniers est essentiel pour la rcupration et la rinsertion sociale des patients. Membres du Comit de pilotage AVC, les professionnels libraux se disent peu incits intervenir, mme si nombre dentre eux simpliquent par dontologie. Les neurologues libraux interviennent peu la phase aigu ; leurs donnes de consultation pour prise en charge des patients aprs retour domicile ne sont pas connues. A cette phase, la rducation et la radaptation semblent tre prioritaires. Nanmoins, si le recours de lorthophonie est possible, il nest pas toujours prescrit.

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Lergothrapie, dispense principalement en institution, est peu accessible aprs retour domicile. Les kinsithrapeutes notent que le temps ncessaire la rducation domicile ou en cabinet des patients victimes dAVC est mal valoris financirement ; la rentabilit de cette activit est selon eux trop faible pour quelle attire de nombreux professionnels dans le cadre dune relation duelle en cabinet comme en HAD. En outre, les personnes mobilit rduite nont pas toujours un accs facile ou possible aux locaux des professionnels de rducation, en labsence frquente damnagements spcifiques. Les patients et leurs familles sont souvent isols, malgr le dynamisme de certaines associations rgionales regroupes au sein de France AVC, ou de la Fdration nationale daphasiques de France (FNAF), qui sont paradoxalement peu connues. Leur souffrance morale et la difficult de rinsertion familiale et sociale quils prouvent sont souvent mal prises en compte car invisibles. Ils expriment une demande de soutien, daide dans leurs dmarches pour organiser les soins et la prise en charge soignante puis mdico-sociale. Les maisons dpartementales des personnes handicapes, structures officielles charges dexpertiser et dorienter les patients atteints dun handicap, ont actuellement un grand dlai dinstruction des dossiers, retardant dautant les prises en charge ou les aides financires attendues par les patients, ce qui leur est un obstacle supplmentaire. Les mesures dinformation et dducation du public ou des professionnels dans une optique de prvention sont peu dveloppes (sur lAVC, ses rcidives et le handicap).III. Des expriences rcentes mritent attention

Les orientations rcentes, tant franaises qutrangres, sont celles dune rducation ou radaptation la plus prcoce possible, reposant sur le principe de la plasticit crbrale : lAVC nest plus comme autrefois une fatalit ne mritant que la compassion, mais une pathologie qui se soigne, les progrs dans la rcupration tant dautant meilleurs que la rducation a commenc prcocement. En particulier, les troubles cognitifs, longtemps mconnus, font lobjet dune attention croissante. Les principes dorganisation allemande, par exemple autour de la clinique neurologique de Fribourg, sont de pratiquer la rducation le plus possible en ambulatoire ; par ailleurs, la sortie prcoce du patient est encourage, ds lors quil est correctement soutenu et pris en charge domicile. Lintervention de nombreux professionnels du soin, de la rducation, de la rinsertion sociale est ncessaire ; ils ne sont pas toujours suffisamment mobiliss, ou leurs interventions ne sont pas toujours lies : la ncessit de mieux les coordonner est de plus en plus prise en compte, sous des formes varies. La fonction de coordination et de support est par exemple assure par des quipes mobiles, dont certaines font du soin et dautres non, selon le contexte local qui les a vu natre. Des expriences de filires ont t rapportes ; la leon qui sen dgage est que la rationalit technique est porte par le dveloppement des liens entre lesj

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personnes, et que la souplesse appuye sur des protocoles partags est un facteur primordial.IV. Propositions damlioration de la prise en charge de lAVC

Les propositions damlioration de la prvention et de la prise en charge des AVC sarticulent selon quatre axes : - Axe 1 : dvelopper la prvention et linformation ; - Axe 2 : organiser une meilleure prise en charge au sein dune filire AVC territoriale coordonne ; - Axe 3 : veiller la qualit globale de la prise en charge ; - Axe 4 : assurer le pilotage, le suivi et lvaluation du dispositif.IV.1. Axe 1 : dvelopper la prvention et linformation

La prvention passe par linformation et la communication, lments fondamentaux pour la qualit de la prise en charge globale du patient et la russite de toute stratgie intgre de lutte contre les AVC. Lobjectif est dobtenir dune part une rduction des facteurs de risque (hypertension artrielle, mauvaise alimentation, inactivit physique, alcool, tabac, diabte) et des rcidives par la prvention et lducation thrapeutique notamment cibles sur les populations risque, dautre part une rduction de la mortalit et des squelles de la maladie par une prise en charge rapide et coordonne des patients (grce la reconnaissance des principaux symptmes par la population et lappel prcoce au Centre 15) . Lamlioration de la prvention primaire et du dpistage des patients risque passe par la mise en place ou le renforcement de programmes de sant publique cardio-neuro-vasculaires ; il est propos de remplacer les termes cardiovasculaire par cardio-neuro-vasculaire dans toutes les actions de sant publique relevant de ce domaine, favorisant ainsi par ce glissement smantique une meilleure prise en compte de lAVC au sein des pathologies vasculaires. En particulier, il est propos de mettre en uvre un programme national de lutte contre les facteurs de risque vasculaires, complmentaire du programme national nutrition sant (PNNS), et de valoriser le dveloppement cibl de lducation thrapeutique des patients diabtiques, en lien avec le plan damlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. La communication et linformation sadressent prfrentiellement la population, aux patients et leur famille, aux aidants, mais aussi lensemble des professionnels de sant. Pour le grand public, lobjectif est dagir sur la perception des risques et dinformer sur les moyens dagir ; pour les professionnels, il sagit par la diffusion doutils adapts (guides, enqutes, rfrentiels, etc.) de les soutenir dans leur pratique prventive, leur permettant de relayer les messages auprs de leurs patients et de mettre en place une dmarche dducation pour la sant. A cet gard, la diffusion de recommandations de bonne pratique, de protocoles de suivi vont dans ce sens ; les programmes de la Haute autorit de sant et de lassurance maladie dans ce domaine sont encourager.

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Linformation du public sur lappel au Centre 15 pour toute personne suspecte dAVC doit tre renforce travers des programmes de communication globaux et ambitieux. Ces programmes, comprenant des actions mdia et hors mdia et des actions de proximit, doivent tre articuls entre lchelon national et les relais de terrain. Ils doivent tre poursuivis dans le temps. Lensemble de ces oprations mobilisera les acteurs institutionnels concerns (Inpes, ministre, HAS, CNAMTS) lchelon national, mais doit aussi tre ralis lchelon rgional et local. Impliquer les associations dusagers apparait fondamental. Les professionnels doivent galement tre impliqus, un des vecteurs possible tant une politique de formation continue (FMC et formation des paramdicaux) oriente sur cet axe. Il est propos que lapproche ducative transversale des maladies, pertinente sur laxe prvention de la rcidive vasculaire , promotion de la sant et amlioration de la qualit de vie, se double utilement dune approche plus spcifique du handicap neurovasculaire, dans la prise en charge des troubles de la communication, de la motricit, et du syndrome dpressif post-AVC ; ces approches doivent faire lobjet doutils spcifiques destination des professionnels de sant. Par ailleurs, deux axes de communication pourraient tre ports plus particulirement avec les associations : mieux faire connaitre leurs droits aux patients et faire changer le regard social sur le handicap en sappuyant sur des rseaux de terrain.IV.2. Axe 2 : organiser une meilleure prise en charge au sein dune filire AVC territoriale coordonne

Les propositions dorganisation reposent sur plusieurs principes : Elles dcoulent en grande partie des expriences de terrain analyses par le comit : pragmatiques, elles devront continuer senrichir de lvolution des pratiques de terrain (un des rle du comit de suivi propos dans laxe 4) ; Lensemble des professionnels du comit de pilotage se sont accords ds janvier 2009 sur la ncessit dlargir hors AMM la pratique de la thrombolyse en augmentant son dlai dadministration (selon les donnes de la science) et en la permettant des mdecins non neurologues (titulaires dune formation reconnue, ou en lien avec un expert neurovasculaire au sein de la filire) ; Tous les patients terme devraient tre admis en UNV ; ce qui ne pourra tre ralis que par une monte en charge progressive des organisations territoriales. Mais ds prsent un objectif trs clair est atteindre : tous les patients doivent tre admis dans une filire territoriale AVC, leur donnant accs limagerie en urgence et lexpertise neurovasculaire sur place ou par tlmdecine ; Les principaux efforts dorganisation et de mobilisation des moyens doivent porter sur les secteurs social et mdico-social et le retour domicile (l aval de laval ), qui conditionnent la fluidit de la filire.

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Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intgrer une filire territoriale complte et coordonne. La filire comprend une unit neurovasculaire (UNV) et les structures MCO, SSR, USLD, hpitaux locaux, mdicosociales et de retour l juin 2009

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domicile, ncessaires la prise en charge des patients du territoire de sant quelle recouvre. Ces structures constitutives de la filire sont dfinies par lARH(S) en termes dimplantation ; elles sont dimensionnes pour pouvoir accueillir lensemble des patients du territoire (des outils de dimensionnement sont disponibles, cf. annexe 5 du rapport). Ce dispositif doit tre lisible par les professionnels de la sant, hospitaliers et libraux16, mais aussi par les patients du territoire et leur famille. Le pilotage et la coordination des filires dune rgion sont sous la responsabilit de lARH(S) qui veille en particulier la bonne articulation entre les champs sanitaire et mdicosocial, primordiale pour assurer la fluidit de la filire. Lanimation dune filire peut tre confie un professionnel de terrain avec un temps ddi. Ces filires partagent des protocoles et rfrentiels communs, et une valuation de la qualit de la prise en charge de lensemble des patients du territoire. Ce maillage du territoire par les tablissements de sant assurant la prise en charge de ces patients doit tre mis en place en fonction des particularits dmographiques et gographiques de la rgion, en particulier en termes de temps de transport (pour les urgences en amont, pour le rapprochement du domicile en aval)17. Les objectifs sont de prendre en charge en urgence tous les patients (qui auront t rguls par le Centre 1518), daugmenter le nombre de thrombolyses, et de permettre une prise en charge de laval du MCO fluide et coordonne. Une typologie des tablissements est propose par le comit de pilotage. En phase aigu sont troitement associs lUNV des structures daccueil des urgences du territoire, avec scanner ou IRM ddis lensemble des urgences ds lors que le volume dactivit le justifie et accs une unit de surveillance continue. Un certain nombre dtablissements ayant des contraintes particulires, notamment gographiques, sont relis lUNV via un dispositif de tl-AVC (tlconsultation neurologique et tlradiologie) qui est un lment indispensable lefficacit et la scurit du dispositif. Il sera ncessaire dassurer la gouvernance stratgique du dploiement rgional des systmes de tlmdecine centrs sur les AVC, dont la cohrence technique a t confie lAgence des systmes dinformation de sant partags (ASIP). Tout tablissement MCO recevant plus de 300 AVC par an (141 tablissements en France actuellement) devra disposer terme dune UNV. LUNV est llment pivot de la filire. Elle permet lexpertise en lien avec les tablissements sans UNV recevant nanmoins des AVC (procdures en commun, tl-AVC, temps mdical partag ). Toute UNV doit accueillir tous les patients, quel que soit leur ge ; elle doit cependant entretenir des liens privilgis avec les services de griatrie, soit de proximit soit par lintermdiaire dquipes mobiles. Les tablissements membres dune filire doivent sengager dans leur projet dtablissement regrouper lensemble des AVC quils accueillent. Les tablissements de proximit ou des hpitaux locaux peuvent permettre un rapprochement du domicile une fois acheve la phase aigu de la prise en charge.

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En particulier, les structures figurent dans le rpertoire oprationnel des ressources de la rgion. Lobjectif est que tout patient se trouve moins de 30 minutes dune structure pouvant le prendre en charge dans les rgles de lart, sauf exception gographique particulire. 18 Il appartient naturellement au Centre 15 de mobiliser le moyen de transport le plus adquat.juin 2009 m

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Chaque rgion doit possder au moins une structure de recours comprenant une UNV associe la neurochirurgie, la neuroradiologie et la chirurgie vasculaire, sur laquelle sappuient les filires de la rgion. Le maillage intgre galement des soins de suite et de radaptation, avec des SSR de recours spcialiss neurologiques et griatriques et des SSR polyvalents, selon les textes en vigueur. Un troisime niveau, comprenant des tablissements de rfrence pouvant prendre en charge des AVC lourds , patients de post-ranimation ou pauci-relationnels, qui existe dj dans certaines rgions, est gnraliser. La prise en charge de lAVC ne se conoit pas comme une succession de tronons, mais comme une prise en charge globale pluridisciplinaire associant ds lorigine neurologues, cardiologues, radiologues, griatres, internistes, urgentistes, ranimateurs, rducateurs mdicaux et paramdicaux. Larticulation MCO-SSR, permettant ladmission du bon patient dans le bon service , est optimiser. La rducation radaptation et rinsertion, permettant lamlioration de la reprise du cours de la vie est un lment fondamental de la filire. A cette fin, lensemble des professionnels paramdicaux concerns (infirmires, aides soignantes, orthophonistes, kinsithrapeutes, psychologues, ergothrapeutes, assistantes sociales) doivent intervenir prcocement et de manire coordonne. Ces professionnels doivent tre en quantit suffisante et forms. Pour rpondre aux besoins, il convient de permettre rglementairement et financirement lintervention des professionnels libraux en institution, en la rendant attractive. De mme, une rflexion sur le contenu et la valorisation des rducations de lAVC au cabinet ou au domicile doit tre entame rapidement, tout comme sur lactivit de coordination et dchanges dinformation. Un dimensionnement cible des structures de SSR est propos par les professionnels (4 lits de SSR pour 1 lit de soins intensifs), rpartir entre des SSR de recours (pour plus de 50 % des entres en SSR) et des SSR polyvalents ; cette organisation pourrait tre value sur un rythme biennal. Les rcentes dispositions rglementaires relatives aux SSR semblent rpondre en grande partie la problmatique des AVC. La coordination SSR doit se dvelopper dans toutes les rgions, en sinspirant par exemple du dispositif trajectoire initialement dvelopp en Rhne Alpes, pour permettre au bon patient dtre la bonne place . Le concept dESD (Early Supported Discharge), valable galement pour dautres pathologies neurologiques, doit tre valu et se dvelopper grce notamment aux diffrentes alternatives lhospitalisation, dventuelles quipes mobiles de rducation-radaptation et rinsertion, la mise en place de SAMSAH, etc.. LHAD doit pouvoir permettre une rducation, une radaptation et une rinsertion. Une revalorisation de la prise en charge de lAVC y apparait ncessaire. La visibilit du maillage mdico-social et des diffrentes interventions possibles la sortie des tablissements de sant (MCO et SSR), destination des professionnels mais aussi des patients et leurs familles, doit tre amliore. Un tableau rcapitulatif et comparatif des diffrentes modalits hors les murs (HAD, quipe mobile, SSIAD, SAMSAH) avec les rgles, contraintes, objectifs et indications propres chacune, est en cours dlaboration en lien avec la DHOS et doit tre largement diffus. La fluidit de la filire tant conditionne par celle de laval de laval, une attention toute particulire doit tre porte ce niveau du dispositif par les ARS. La coordination hors les murs par une quipe mobile de rinsertion-radaptation (ddie aux crbro-lss) doit pouvoir se mettre en place et svaluer, au mme titren juin 2009

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que dautres coordinations (coordination librale, rseau de sant, ). Cette quipe mobile aurait comme principale mission de contribuer larticulation entre le secteur sanitaire et le secteur mdico-social. Cette coordination est considre par le comit de pilotage comme lhuile des rouages de la filire. Sil est ncessaire de renforcer globalement le domaine des soins de suite et de radaptation et le secteur mdico-social, notamment laccompagnement des aidants pour les patients lourds, il faut porter une attention toute particulire aux patients lgers et ne pas les exclure par omission du systme de soins car on les retrouve ensuite en difficult ou en chec. Pour le cas particulier des enfants, au regard de leur nombre (500 nouveaux cas chaque anne, environ 3000 en ALD accident vasculaire crbral invalidant ), de la spcialisation et de la pluridisciplinarit ncessaires leur prise en charge, de la lisibilit actuellement insuffisante de ces comptences sur le territoire franais, il est recommand d'organiser lchelon national la prise en charge des AVC de l'enfant sur le modle du plan national maladies rares ou du volet cancers rares du plan cancer, afin de labelliser 2 ou 3 centres de rfrence nationaux et de dsigner, une chelle rgionale ou interrgionale, les centres de comptences ncessaires au regard des besoins. La notion de filire (structures damont et daval) sera tout aussi importante dcliner.IV.3. Axe 3 : veiller la qualit globale de la prise en charge

Mettre en place des outils damlioration de la qualit au sein de la filire AVC : en particulier mise en pratique des recommandations et des donnes scientifiques disponibles, valuation des pratiques, mise en place de procdures crites et partages de prise en charge, mise en uvre dun dossier commun informatis. Dvelopper une approche pluri professionnelle pour lamlioration des pratiques dans la prise en charge de lAVC, en lien avec le programme pilote de la HAS. Favoriser les changes dinformations et dexpriences entre les acteurs de la filire. Un groupe de rflexion sur lthique, mis en place pour ces travaux, a formul des propositions et poursuit sa rflexion en sattachant plus particulirement aux AVC svres, quils le soient pour des raisons mdicales ou sociales (indications de ranimation, limitation des soins, admission en institution ). La formation initiale et continue des mdecins et des professions paramdicales est un lment incontournable de la qualit de la prise en charge des patients. La formation peut sorganiser lchelon local (inscription dans les projets dtablissement, au programme des collges locaux et rgionaux ). Dautres lments de la formation proposs par le comit de pilotage relvent de dcisions nationales : adaptation de la maquette du DES de neurologie, master de pathologie neurovasculaire, masters paramdicaux, passerelles mettre en place pour des non neurologues (concept de stroke-physician ). Structurer la recherche sur lAVC : la recherche fondamentale, clinique et en sant publique sur lAVC doit tre impulse, par une prsence forte dans les neurosciences, par la diversit des collaborations (mathmatiques appliques, imagerie, cognition, robotique ), par des recherches fondes sur lexploration du cerveau par lIRM, par la possibilit donne aux praticiens hospitaliers de participerjuin 2009 o

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aux activits de recherche (valences) et par la promotion de la recherche pour les paramdicaux (filires universitaires, bourses, ...). Il convient douvrir le champ des AVC aux non-neurologues et aux non-neuroscientistes . Il apparat important au comit de pilotage de prioriser lAVC dans la stratgie franaise de recherche en sant, comme cela a t le cas en Allemagne parmi une vingtaine de thmatiques. Sur ce modle, la construction dun ensemble de rseaux de recherche thmatiques sur lAVC, souple et multidisciplinaire, pilot par une direction centralise et un conseil scientifique international, pourrait tre un objectif promouvoir moyen terme, raliste et prometteur.IV.4. Axe 4 : assurer le pilotage, le suivi et lvaluation du dispositif

Il est propos que lAVC soit intgr comme programme stratgique rgional de sant par les futures ARS. Toutes les composantes de la filire, depuis la prvention jusquau mdico-social, entrent dans leur champ de comptence. La mise en place de cette filire pourrait tre un bon indicateur de lefficacit de lARS. Cette dernire aurait la responsabilit du pilotage de la filire et de sa coordination, en sappuyant sur les professionnels de terrain. Un certain nombre dindicateurs seront utiles : indicateurs lchelon national (analyse de type populationnelle, agrgation de certains des indicateurs rgionaux), indicateurs lchelon rgional pour aider les ARS dans leur pilotage (indicateurs dutilisation des ressources, de qualit de prise en charge, et danalyse du parcours de soins pouvant tre utiliss des fins de comparaison inter-filires). Des indicateurs sont actuellement rapidement mobilisables par le PMSI, et, un an, ceux tests par Compaqh ; le choix des oprateurs est effectuer (Atih, InVS, HAS). Pour la prise en charge hospitalire la phase aigu, lindicateur test par Compaqh apparat valide. Il est actualiser par les nouvelles recommandations de pratiques de la HAS et les socits savantes. Dans le cadre de la certification des tablissements de sant, la HAS pourrait utiliser cet indicateur de pratique clinique gnralis d'ici un an. Il est noter que lutilisation des indicateurs des fins de comparaison inter-filires peut reprsenter un cas dcole, car pouvant servir doutil de dialogue entre lARS et les professionnels sur une pathologie importante en termes de sant publique et de nombre de patients concerns. En effet ces indicateurs dpassent le simple temps de lhospitalisation, et concrtisent une approche lchelon territorial. Une exprimentation avec 2 ou 3 ARS volontaires, dveloppe en 2010 et soutenue par un appui mthodologique de la tutelle, serait le moyen davancer rapidement. Une rflexion sur lamlioration des pratiques est complmentaire ces propositions sur les indicateurs. Elle pourrait tre porte par la HAS par le biais des valuations des pratiques professionnelles au sein du programme pilote AVC en cours dlaboration. Enfin, diffrents indicateurs non immdiatement disponibles ont t identifis comme fortement souhaitables, notamment sur le rsultat final en matire de rduction du handicap. Ils devront faire lobjet de travaux complmentaires afin de prparer plus long terme leur gnralisation.

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La mise en place dun comit national de suivi pour la mise en uvre de ces propositions et leur suivi garantira lvolution du dispositif. De prfrence interministriel (sant, recherche, solidarit), il sera un lien entre le terrain et les instances nationales et analysera les exprimentations afin de pouvoir les diffuser. Il poursuivra le travail dapprofondissement de la mise en place des propositions plus long terme, dans le cadre dune stratgie intgre de lutte contre lAVC. Les tudes de cot et de valorisation de lAVC sont poursuivre, notamment grce au dveloppement de la comptabilit analytique des tablissements de sant, en lien avec lAgence technique dinformation sur lhospitalisation (Atih). Ds prsent, tout financement complmentaire, sil tait propos rgionalement, devrait prfrentiellement porter sur la mise en place des filires en fonction des priorits rgionales, notamment en termes de systme dinformation et de pilotage, doutils damlioration de la qualit des soins, danimation.

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SommaireMETHODE DE TRAVAIL......................................................................................................... 1 I. II. Contexte de la rflexion................................................................................................. 1 Matriels et mthodes.................................................................................................... 2II.1. II.2. II.3. II.4. II.5. Lanalyse de ltat des lieux................................................................................................................ 2 Llaboration des propositions dorganisation..................................................................................... 4 Les travaux en matire de formation et de recherche ........................................................................ 5 La rflexion sur la communication et les indicateurs .......................................................................... 5 Les travaux mdico-conomiques ...................................................................................................... 6

III.

Principes gnraux ........................................................................................................ 7

ETAT DES LIEUX .........................................................................9DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES........................................................................................ 11 I. L AVC est plus ou moins bien dcrit selon les sources ................................... 11I.1. I.2. Une dfinition clinique et radiologique prcise dun ensemble vaste et complexe ........................... 11 Des sources dinformation diverses dcrivant des entits lgrement diffrentes ........................... 12

II.

Une mortalit et une morbidit importantes.............................................................. 14II.1. II.2. II.3. II.4. Un poids relatif croissant dans les causes de mortalit.................................................................... 14 Une pathologie frquente touchant les hommes plus prcocement que les femmes ...................... 16 Une activit hospitalire consquente, principalement publique, en court sjour ............................ 18 Une activit importante en soins de suite et de radaptation, en termes tant de journes que de lourdeur........................................................................................................................................ 19

III.

Une part croissante dans les questions de sant publique .................................... 23III.1. III.2. Les projections concluent laugmentation du poids de lAVC parmi les pathologies ..................... 23 Un poids certain mais sous estim en termes de handicap ............................................................. 23

IV. Plusieurs facteurs de risque importants sur lesquels on peut agir........................ 26IV.1. IV.2. En prvention primaire...................................................................................................................... 26 En prvention des squelles et du handicap .................................................................................... 27

INFORMATION ET COMMUNICATION : LES CONSTATS ................................................ 29 I. II. III. Un faible niveau de connaissance sur lAVC en population gnrale.................... 29 Une efficacit dmontre des campagnes de communication sur les connaissances et attitudes de la population............................................................. 29 Une complmentarit ncessaire entre les campagnes grand public et des interventions ducatives (en prvention primaire et en ducation du patient)..... 30

IV. La pertinence dinterventions en milieu scolaire...................................................... 30 ETAT DE LART : ANALYSE DE LA LITTERATURE, PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES .................................................................. 31 I. La littrature relative aux bonnes pratiques est abondante, concernant principalement la phase aigu de la prise en charge ............................................... 31I.1. I.2. I.3. La phase pr-hospitalire doit tre la plus brve possible, gre par un service organis de rponse lurgence .......................................................................................................................... 31 Lhospitalisation initiale en court sjour fait lobjet de nombreuses recommandations..................... 32 Le consensus professionnel franais sur la prise en charge en soins de suite et de radaptation est rcent ..................................................................................................................... 35

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II.

Des volutions conceptuelles rcentes sont prendre en compte ........................38II.1. II.2. II.3. La notion d quipe mobile soulve un intrt croissant .............................................................. 38 Les patients prsentant un dficit fonctionnel mineur pourraient encore mieux rcuprer .............. 38 Les troubles de lhumeur (dpression, tristesse, ) sont des squelles frquentes mconnues, invalidantes et curables................................................................................................ 39

III.

Plusieurs sujets particuliers mritent attention ........................................................40III.1. III.2. III.3. III.4. Quelle prise en charge en mdecine gnrale ? .............................................................................. 40 Quelle attitude vis vis des accidents ischmiques transitoires (AIT) ? .......................................... 41 Laccident vasculaire crbral de lenfant est rare mais spcifique, et mal pris en charge .............. 42 La tlmdecine est un mode prometteur daide la dispensation des soins ................................. 42

IV. La littrature internationale dveloppe la notion de filire et souligne limportance dune approche globale et dun pilotage politique .............................44 POLITIQUES DE SANTE EN MATIERE DAVC ................................................................... 47 I. LAVC est dj pris en compte dans les politiques publiques ................................47I.1. I.2. I.3. Plusieurs textes complmentaires existent lchelon national ....................................................... 47 Certains plans de sant publique concernent lAVC......................................................................... 48 Les plans rgionaux de sant publique et les schmas rgionaux dorganisation sanitaire sont htrognes .............................................................................................................................. 49

II.

Les units neurovasculaires se dveloppent ............................................................51II.1. II.2. Un concept fonctionnel dsormais stabilis...................................................................................... 51 Une monte en charge rcente et rgulire ..................................................................................... 53

III.

Le traitement par thrombolyse est particulirement encadr..................................57III.1. III.2. Des indications cliniques bien prcises ............................................................................................ 57 Une ambigut quant aux mdecins prescripteurs ou administrateurs ............................................. 57

IV. Les soins de suite et de radaptation accueillent un public diversifi...................59IV.1. IV.2. Les structures traditionnelles sadaptent aux dcrets davril 2008 ............................................. 59 Certains des patients les plus atteints bnficient dune prise en charge adapte .......................... 59

V.

Le dispositif mdico-social est entre deux rformes................................................60V.1. V.2. V.3. Les dispositions destines favoriser le maintien domicile sont varies ...................................... 61 L'offre en matire d'accueil dans des tablissements mdico-sociaux est complmentaire ............ 61 Le dispositif d'information et d'accs aux droits est diffrent selon le sujet...................................... 61

VI. Loffre de soins et de prestations aprs retour domicile nest pas spcifiquement organise ...........................................................................................62 Verbatim 1 : parcours dune patiente AVC ..................................................................63 LE PARCOURS DES PATIENTS : REALITES DE LA PRISE EN CHARGE ...................... 65 I. Un grand nombre dtablissements concerns, mais de faon htrogne..........65I.1. I.2. La majorit des hospitalisations pour AVC, mais de loin pas toutes, se droulent dans des tablissements publics ayant une activit AVC importante ........................................................ 65 Les UNV accueillent actuellement moins de 20 % des AVC ............................................................ 67

II.

Des symptmes au premier traitement : des dlais encore trop longs ..................70II.1. II.2. II.3. La rgulation par le Centre 15 diminue les dlais darrive mais pas le temps de passage aux urgences ........................................................................................................................................... 70 Un accs la thrombolyse encore insuffisant .................................................................................. 73 Une volution contraste ces dernires annes............................................................................... 76

III.

Des prises en charge diverses ....................................................................................77III.1. III.2. III.3. La varit des situations en court sjour malgr le dveloppement des UNV ................................. 77 Lorientation post-aigu est tributaire des disponibilits daval et de la coordination entre les acteurs .............................................................................................................................................. 79 Le retour domicile : le parcours du combattant ?........................................................................... 80 juin 2009

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IV. Commentaires des ARH sur les filires mises en uvre ........................................ 85IV.1. IV.2. La qualit dune filire tient autant aux personnes qu lorganisation ............................................. 85 Les questionnements dans lorganisation dpendent en partie des pratiques relles ..................... 87

DES EXPERIENCES INTERESSANTES.............................................................................. 89 I. II. III. Lquipe mobile AVC de Mulhouse ............................................................................ 91 La filire de Valence Drme Ardche ................................................................ 93 Filire Lille Flandre Lys de prise en charge des AVC............................................... 97

DEMOGRAPHIE ET FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....................... 101 I. Les professionnels de sant prenant en charge lAVC connaissent des situations variables .................................................................................................... 101I.1. I.2. Le nombre de mdecins neurologues est en croissance, alors que les mdecins de mdecine physique et rducation fonctionnelle diminuent............................................................................ 101 Les professionnels para-mdicaux (masseurs-kinsithrapeutes, orthophonistes, psychomotriciens et ergothrapeutes) sont en nombre variable mais croissant ............................ 101

II.

La formation................................................................................................................ 103II.1. II.2. II.3. La formation mdicale initiale spcifique la prise en charge des AVC existe lors du deuxime cycle des tudes mdicales ........................................................................................... 103 La pathologie vasculaire est aborde lors du troisime cycle des tudes mdicales sous plusieurs aspects ............................................................................................................................ 103 Les formations pour les paramdicaux relatives la prise en charge de lAVC sont ingalement dveloppes............................................................................................................... 103

LES TRAVAUX RECENTS DEVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC...... 105 I. II. Le rapport de lOPEPS sur la prise en charge prcoce des AVC.......................... 105 Les auditions du Haut conseil de la sant publique de novembre 2007 .............. 108

ASPECTS MEDICO-ECONOMIQUES ................................................................................ 109 LA RECHERCHE BIOMEDICALE CONCERNANT LAVC................................................ 113 ELEMENTS DE PROSPECTIVE......................................................................................... 117

PROPOSITIONS .......................................................................119Pralable llaboration des propositions...................................................................... 121 Verbatim 2 : Madame L, ne en 1952 ......................................................................... 122 AXE 1 : DEVELOPPER LA PREVENTION ET LINFORMATION ..................................... 125 I. Renforcer le dpistage des patients risque afin de leur proposer une thrapeutique et des actions de prvention primaire adaptes............................ 125I.1. Mettre en uvre un programme national de lutte contre les facteurs de risque vasculaires, complmentaire du programme national nutrition sant (PNNS). .................................................. 125

II. III.

Remplacer les termes cardio-vasculaire par cardio-neuro-vasculaire dans toutes les actions de sant publique relatives ce domaine. ..................... 125 Mieux impliquer les professionnels de sant dans la prvention des maladies cardio-neuro-vasculaires. ......................................................................... 125

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III.1.

Dvelopper des appels projet dactions de sant publique de lutte contre lhypertension artrielle (HTA), pour mieux impliquer les professionnels de sant la prvention des maladies cardio-neuro-vasculaires. ................................................................................................ 125 Impliquer lassurance maladie, par des visites confraternelles et la diffusion de brochures dans les cabinets libraux............................................................................................................... 126 Dvelopper des programmes damlioration des pratiques professionnelles dans les maladies cardiovasculaires, dont lAVC.......................................................................................... 126

III.2. III.3.

IV. Renforcer la prvention des AVC chez les patients diabtiques. .........................126IV.1. Valoriser le dveloppement cibl de leur ducation thrapeutique, en lien avec le plan damlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de maladies chroniques. ................... 126

V.

Diminuer les rcidives des AVC................................................................................126V.1. Formaliser un protocole de suivi type pour les professionnels libraux, incluant plus particulirement la prise en charge des facteurs de risque, aprs la constitution de laccident initial (AIT/AVC). ............................................................................................................................. 126 Diffuser les recommandations de bonne pratique de prescription des hypolipmiants et des statines aux mdecins et aux infirmires en charge de lducation thrapeutique vise cardio et neuro vasculaire............................................................................................................... 126 Diffuser les recommandations de prise en charge de lHTA via le Comit franais de lutte contre lHTA (CFLHTA)/SFC........................................................................................................... 126 Formaliser le cahier des charges de lducation thrapeutique spcifique cardio neuro vasculaire avec une dimension AVC, comme cahier des charges prioritaire dans les maladies chroniques. ..................................................................................................................................... 127 Diffuser via les professionnels de sant dispensant lducation thrapeutique spcifique AVC des brochures dinformation sur lAVC et les conduites tenir aux aidants de personnes ayant prsent un AVC................................................................................................................... 127 Prendre en compte la prvention des rcidives dans lamlioration des pratiques professionnelles. ............................................................................................................................. 127

V.2.

V.3. V.4.

V.5.

V.6.

VI. Informer le public et les professionnels de sant. ..................................................127VI.1. VI.2. VI.3. Prendre davantage en compte le risque daccident vasculaire crbral en prvention primaire. .......................................................................................................................................... 127 Dvelopper une approche spcifique pour ce qui concerne linformation sur les signes dalerte. ........................................................................................................................................... 128 Intgrer les AVC dans une approche globale dducation thrapeutique du patient...................... 129

AXE 2 : ORGANISER UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE AU SEIN DUNE FILIERE AVC COORDONNEE............................................................................................ 131 I. Mailler le territoire afin de pouvoir admettre dans une filire AVC toute personne suspecte dAVC, quel que soit son ge. .................................................131I.1. Tout tablissement de sant disposant dune structure daccueil des urgences doit prciser dans son projet dtablissement sa place dans la filire de prise en charge des AVC de son territoire........................................................................................................................................... 132 Chaque rgion doit disposer dune (ou plusieurs selon sa taille) structures de recours disposant la fois dune UNV, de neuroradiologie, de neurochirurgie et de chirurgie vasculaire........................................................................................................................................ 134 Chaque rgion doit organiser la tlmdecine de manire rpondre lobjectif de prise en charge de qualit de lensemble des patients................................................................................. 134 Les patients pris en charge tardivement ou victimes daccident ischmique transitoire doivent tre intgrs dans la filire.............................................................................................................. 134 Favoriser la cration et la lisibilit de lits ou de secteurs ddis AVC ou crbro-lss au sein des SSR.......................................................................................................................................... 135 Amliorer la visibilit et la fonctionnalit du maillage institutionnel de laval du MCO et du SSR................................................................................................................................................. 135 Une cartographie de lensemble des ressources doit tre constitue et rgulirement mise jour. ................................................................................................................................................. 135 Il est possible de mettre en place des procdures gradues au sein dune rgion. ....................... 136 Le cas particulier des AVC de lenfant. ........................................................................................... 136

I.2.

I.3. I.4. I.5. I.6. I.7. I.8. I.9.

II.

Dfinir des objectifs nationaux et rgionaux de prise en charge en urgence. ....136II.1. II.2. Rduire les dlais de prise en charge pr hospitalire des AVC, avec admission dans la filire par le Centre 15..................................................................................................................... 136 Augmenter le taux de thrombolyse et rduire les dlais dadministration 90 minutes. ................ 137

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III.

Amliorer lorganisation intrahospitalire............................................................... 138III.1. III.2. III.3. III.4. III.5. Regrouper les personnes atteintes dAVC au sein de tout tablissement prenant en charge des AVC, disposant ou non dune UNV.......................................................................................... 138 Reprer au sein dun tablissement les services prenant en charge les patients ayant un AVC. ............................................................................................................................................... 138 Permettre une souplesse dans lorganisation des soins intensifs (SI) dans les tablissements de sant avec UNV......................................................................................................................... 138 Favoriser les interventions prcoces et coordonnes des professionnels paramdicaux.............. 139 Amliorer laccs des patients lIRM 24h/24................................................................................ 139

IV. Mettre trs tt et davantage laccent sur la rducation, la radaptation et la rinsertion. .................................................................................................................. 139IV.1. IV.2. IV.3. IV.4. Dbuter prcocement la rducation.............................................................................................. 139 Optimiser larticulation MCO-SSR : le bon patient dans le bon service , et non pas une orientation opportuniste. ................................................................................................................. 140 Prparer le retour domicile. ......................................................................................................... 141 Mettre en place et valuer lESD (Early Supported Discharge)...................................................... 141

V.

Amliorer, organiser et coordonner avec efficience le retour domicile ou la prise en charge en institution. .................................................................................. 142V.1. V.2. V.3. V.4. V.5. Mieux informer les patients, leurs proches et les professionnels. .................................................. 142 Assurer la continuit du projet de soins.......................................................................................... 143 Mieux coordonner les comptences disponibles. ........................................................................... 144 Amliorer lefficience de la prise en charge hors institution............................................................ 144 Dvelopper les structures de soutien autant que ncessaire. ........................................................ 145

AXE 3 : VEILLER A LA QUALITE GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE..................... 147 I. Mettre en place des outils damlioration de la qualit au sein des filires AVC. ............................................................................................................................. 147I.1. I.2. Dvelopper une approche pluriprofessionnelle pour lamlioration des pratiques professionnelles dans lAVC, en lien avec le programme pilote de la HAS.................................... 147 Favoriser les changes dinformations et dexpriences. ............................................................... 147

II.

Organiser la formation initiale et continue des acteurs. ........................................ 148II.1. II.2.