Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations

diagnostiques et thérapeutiques.

Bertille de BarbeyracUniversité Bordeaux Segalen, INRA,

USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux,

France

COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis

Infection à C. trachomatis

• Infection commune• Asymptomatique (50% H, 90% F)• Complications : salpingite, stérilité, GEU,

transmission HIV facilitée, persistance HPV?• Curable• Facile à diagnostiquer

En France

• Population infectée (3,2% des 19-30 ans)– [71 000 – 203 000] cas

• Nombre de FIV : 45 000– Origine tubaire 40%– due à C. trachomatis (50% des indications

tubaires) : 9000 cas • 3000 cas GEU due à C. trachomatis

Infections humaines à C. trachomatis

A-C L1-L3

Trachome InfectionsSexuellementTransmises

D-K

LGV

Problèmes de santé publique et d’actualité

Dépistage : qui? et comment?données épidémiologiques disponibles en France

● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla

● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F < 30 ans H

partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG

- en Médecine préventive

● Enquête sur la population générale

Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans

· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)

· + 1 facteur de risque en population générale

● auto-prélèvements

- 1er jet d’urine chez l’homme

- auto-écouvillonnage chez la femme

· Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

Facteurs de risque identifiés

Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%)

Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%)

Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%)

Nbre de partenaires 0-1 (2,4%) 2 (13,1%)

Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)

C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST)

Age Nombre CT % MG % NG %

18-44 1006 2,5 0,8 0

18-24 166 7,9 2,4 0

25-29 317 1,3 0,6 0

30 523 1,5 0,4 0

Notice explicative « Femme » (1)

Notice explicative « Femme » (2)

Dépistage : qui? et comment?· Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans

· toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie)

· + 1 facteur de risque en population générale

● auto-prélèvements

- 1er jet d’urine chez l’homme

- auto-écouvillonnage chez la femme

· Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur touttype d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85.

Modification de la nomenclature

· Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie5255 : recherche par culture5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation

moléculaire

Reformulation de l’acte 5257Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85

TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France

• Automates : extraction-amplification (CT/NG)– Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens)– Test unitaire (GenExpert)

• Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG)• Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène,

Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel)

• Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)

Choix des TAANs

• De plus en plus ouvert• Des performances comparables• Des cadences adaptables• Un nombre croissant de micro-organismes

détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….

Anorectite Aigüe:Tenesme, douleur,

Pus, diarrhée ulcération(s) ano-génitale

Adénite inguinale

Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3)

Actuali

té Epidémie de LGV rectale en Europe

C. trachomatis L2b

Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR

LGV- Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes - Exceptionnelle en Europe (cas importés)

- Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de

Surveillance des IST (ESSTI)

● 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003● Homosexuels masculins, 26-45 ans● 11VIH+, 6/13 IST concomittante● Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays

européens dont la France● Information des partenaires (réseaux, CNR)

surveillance prospective

• cas suspect : rectite symptomatique chez un homme

3 Laboratoires parisiens

CNR Bordeaux

InVS

Echantillon PCR CT +

/ trimestre

genotypageStatut VIH

• cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR +génotype L2 (L2b)

Génotypage omp1 de Chlamydia trachomatis

Echantillon rectal PCR +

1) extraction2) PCR ciblée gène omp1fragment 1100pb3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI)

et analyse sur gel de polyacrylamide4) séquençage L2b

Identification des souches L2b

Séquençage du domaine variable V2:mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162

L2 L2bAAT AGTAsp Ser

Surveillance prospective

02468

101214161820

A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

2002 2003 2004

125 cas

8045

Durée moyenne des symptomes: 15 jours

Alerte

5

Pays-Bas: 144 cas

France : 243 cas

UK: 34 cas

Belgique: 27 cas

Allemagne: 20 cas

Suède: 3 cas

Espagne: 2 cas

Situation Epidémiologique en Europe

2005

Evolution du nombre d'infection rectale à C. trachomatis entre 2002 et 2010

LGV 1086 cas Non L 494 cas

050

100150200250300

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Nbr

e de

cas

non LL2

6 23

128171

210246

282227

287

· Paris 781/291

·Bordeaux 25/14

·Marseille 2/3

·Lyon16/6

·Mulhouse 1/2

·Dijon 0/1

· Lille /Tourcoing 21/32

·Toulouse 0/3

·Caen 0/1

Brest 0/1 ·

Nîmes Montpellier · 2/3

·Strasbourg 5/0

·Amiens 1

Répartition en FranceLGV/ non LGV (902/391 cas)

2002-2009

· 0/1 Blois

·Nantes 0/1

Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et

biologiques

D/UW-3/ GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTTTGGGATAA L2/434 GGGAAAACCGTGAGTATTTCCGGAGCAGGCGAAGTGATTTTCTGGGATAA ***************************************** ******** D/UW-3/ CTCTGTGGGGTATTCTCCTTTGTCTATTGTGCCAGCATCGACTCCAACTC L2/434 CTCCGTGGGGTATTCTCCTTTATCTACTGTGCCAACCTCATCATCAACTC *** ***************** **** ******* * ** * ****** D/UW-3/ CTCCAGCACCAGCACCAGCTCCTGCTGCTTCAAGCTCTTTATCTCCAACA L2/434 CGCCTGC------------------------------------TCCAACA * ** ** ******* D/UW-3/ GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA L2/43 GTTAGTGATGCTCGGAAAGGGTCTATTTTTTCTGTAGAGACTAGTTTGGA ************************************************** D/UW-3/ GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT L2/434 GATCTCAGGCGTCAAAAAAGGGGTCATGTTCGATAATAATGCCGGGAATT **************************************************

cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman

Détection spécifique des souches L

Réponse : + la souche est de sérovar L

- la souche appartient à un autre sérovar

Participation au réseau

• 40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%)

• 150 cliniciens dont 100 en île de France (66%)

• Taux de réponse des cliniciens : 46%

Répartition géographiqueParis : 74% 81% LGVProvince: 26% 56% non L

Données biologiquesLGV nonL p

HIV+ 84% 54% <10-8

Syphilis 50% 35% 0.04Gono+ 19% 31% 0.1

Données cliniquesLGV nonL p

Symptômes cliniques 98% 78% <10-7

Écoulement rectal 65% 37% 0.001Ulcération anale 40% 27% 0.009

Données comportementalesLGV nonL p

MSM 97% 90% 0.06Partenaire occasionnel 63% 56% 0.1> 5 partenaires 46% 48% 0.1

IST C. trachomatis (D-K) non compliquées

• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J

ou• Azithromycine : Zithromax® 1 g,

à jeun, monodose

Traitement du / des partenaire(s)Rapports sexuels protégés

LGV rectale à C. trachomatis

• Doxycycline : Vibramycine® 100 mg

x2 /J, 21j ou• Erythromycine 500mg

x2 /J, 21 j• Azithromycine : Zithromax® durée et

posologie à valider

Partenaire(s) ?60 jours précédant le début des signes cliniques

Traitement des infections à C. trachomatis

· Résistance acquise ?

Pas clairmutations possibles in vitroacquisition de gènes résistance ?

· Echec thérapeutique ?

10% persistance contrôle post-thérapeutique conseilléà 5-6 semaines arrêt du traitement contrôle de non recontamination à3 – 4 mois

LES MYCOPLASMES UROGENITAUX

Les mycoplasmes uro-génitauxPouvoir pathogène

Femme (hors grossesse) Homme

Ureaplasma commensaux opportunistesnon pathogènes UNG si > seuil

M. hominis participe à la vaginose Non pathogène

M.genitalium cervicite urétrite chronique

Les mycoplasmes uro-génitauxRechercher : lequel? Quand? Comment?

Ureaplasma uniquement chez l’homme devant une UNGsur 1er jet d’urine ou pvt urétralculture quantitativecritère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètre

> 103 UCC/ml urine

M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesseou infection haute)

M.genitalium chez l’homme devant une UNGsurtout récidivante1er jet d’urine ou pvt urétralpar PCR

Sensibilité et résistance naturelles

• Tous les mycoplasmes résistent aux:- bétalactamines- rifampicine- polymyxins, acide nalidixique, sulfamides

• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:- Tetracyclines- MLSK- Fluoroquinolones - Chloramphenicol- Aminoglycosides

Résistance acquise chez les mycoplasmes

• Concerne tous les antibiotiques de 1ère intentiontetracyclines, MLSK, fluoroquinolones

• In vitro, la sélection de mutants résistantsest possible avec tous les mycoplasmes humains

et tous les AB

• In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce

Résistance acquise.

• Résistance aux tetracyclines- 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M)

• Résistance aux macrolides- rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp.- 10% M. genitalium (azythromycine)- mutations dans gène 23S rRNA

• Résistance aux fluoroquinolones (FQ)- rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ- observée chez Mh et U spp. (1 % isolats)- altération de la cible

Traitement des urétrites masculinesà mycoplasmes

U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis)Azithromycine monodoseDoxycycline 7 jours

M. genitalium: UNGttt dox : taux d’échec 60%ttt azi : taux d’échec 28%

Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour

puis 250 mg pdt 4 joursOu 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine

(à réserver)

IST à CT/NG/MG: fréquence ?

Données Bordeaux 4 mois 2011

Tout venant Symptomatiques AsymptomatiquesCIDDIST CDAG IVG PF

CT 9,1% 7,5% 7% 7% 4,7%NG 1,5% 3,3% 0,2% 1,5% 0%MG 4,6% 3% NF 3% 0,7%

Infections mixtes : 14 casCT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas

Proportion infections mixtesCT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)

Recommandations

• Diagnostic– CT/NG (a- et symptomatiques)– Si persistance des symptômes : MG– Avenir : CT/NG/MG

• Traitement– Si NG+ associer traitement CT– Si persistance des symptômes , traiter MG