37
BILAN D’ECHOGRAPHIE- DOPPLER AVANT ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE DE FAV DR STIVALET OLIVIER ASSISTANT SPÉCIALISTE DE MÉDECINE VASCULAIRE CHU PONTCHAILLOU, RENNES, FRANCE

BILAN D’ECHOGRAPHIE- DOPPLER AVANT … · Cout global avec surveillance échographique < Cout gloal d’une ... calibre minimal, amont / aval, distance de la FAV Hématome ... FAV

  • Upload
    dominh

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

BILAN D’ECHOGRAPHIE- DOPPLER AVANT ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE

DE FAV

DR STIVALET OLIVIER

ASSISTANT SPÉCIALISTE DE MÉDECINE VASCULAIRE

CHU PONTCHAILLOU, RENNES, FRANCE

ECHO-DOPPLER DE FAV

Matériel :

Sonde haute fréquence, linéaire 8 à 12 MHz.

Mode B, Couleur, pulsé.

Protocole de suivi post création :

4 à 6 semaines après la création pour évaluer la maturation.

Absence de recommandation pour la suite.

INTÉRÊT

Avantages

Cout global avec surveillance échographique < Cout global d’une surveillance clinique/débit. [1]

Réduction du temps opératoire (définit le site de sténose et la localisation). [2]

Diagnostic précis des sténoses (Se 91%, Sp 96%).

Bilan morphologique et fonctionnel, non invasif.

Limites

Opérateur dépendant / performance de l’appareil dépendant.

Lésions des troncs vasculaires intra -thoraciques

INDICATION

Examen de première intention dans la surveillance des FAV pour hémodialyse.

Diagnostic et dépistage des sténoses vasculaires.

Outil de planification pré-thérapeutique pour le geste endovasculaire / chirurgie.

Surveillance des lésions traitées (ATCD thrombose).

Evaluation des complications (ponctions, radiologie interventionnelle...).

QUAND RÉALISER UNE ATL

En cas de sténose >50% + Débit < seuil.

+ Chute du débit.

+ Anomalie(s) clinique(s).

L’ ajout de critères de sévérité (seuil de débit, IR, clinique) aux critères morphologiques améliore la surveillance. [3]

En cas de thrombose de la veine de drainage.

CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ

Pas de donnée pour les FAV brachiales.

FAV antébrachiales :

Prothétiques :

Sténose >50% + Débit < 600 cc/min ou chute > 20% du débit

FAV natives :

Sténose >50% + Débit < 300 cc/min [4]

Débit < 500- 600 cc/min[5]

Débit < 600 cc/min ou IR > 0,63 [6]

PROTOCOLE DE SUIVI

Pas de recommandation sur la fréquence et les modalités du suivi.

Paramètres à prendre en compte :

Débit et variations de débit

Clinique et déroulement des séances de dialyses

Histoire du patient (antécédents / fréquence des récidives de sténoses)

Données de l’examen échographique

ED normal : annuel ou bi-annuel orienté par la clinique.

Si débit >600 cc/min + absence de chute de débit + sténose <70% : 6 mois.

Si hyperdébit + sténose >70% : 6 mois.

Si débit <600 cc/min ou chute du débit + ED normal ou sténose < 50% : ARM ou fistulographie.

Fistulographie réservée aux sténoses centrales, non explorables au doppler.

PROTOCOLE DE SUIVI

PROTOCOLE SUIVI

Si débit <600 cc/min ou chute du débit + sténose > 50% : Discuter ATL.

Si sténose >70% ou dialyse difficilement réalisable : Discuter ATL.

En cas de non réalisation d’une ATL, prévoir un contrôle rapproché pour s’assurer de l’absence d’évolutivité ≤ 1 mois.

FAV ANTÉBRACHIALE NORMALE

Débit > 600 ml/min

Calibre de la veine de drainage > 6 mm

Profondeur sous la peau < 6 mm

Date de création > 6 semaines

Un segment de 10 cm de longueur ou 2 segments de 4 cm

nécessaires pour les ponctions = longueur entre 2 aiguilles > 3- 5 cm

EXAMEN ECHO-DOPPLER DE SURVEILLANCE DE FAV

Hémodynamique

Débit

Morphologique

Artère (sténose, vol +++)

Veine de drainage (paroi, lumière, calibre, tributaire, sténose)

Réseau veineux profond d’aval (sténose, thrombose)

CR avec schéma

DÉROULEMENT DE L’EXAMEN

1. Débit.

2. Etage artériel jusqu’à la FAV.Si ischémie distale, recherche de sténose artérielle distale.

3. FAV et segment veineux juxta-anastomotique.

4. Veine de drainage jusqu’à sa crosse dans le réseau veineux profond.

5. +/- Réseau veineux thoracique

MESURE DU DÉBIT

Mesure en axillaire

FAV brachio-basilique ou céphalique.

En cas de division précoce de l’artère brachiale (piège).

En cas d’incohérence par rapport à l’examen précédent (piège).

Mesure brachiale

FAV radio-céphalique ou radio-basilique.

FAV radiale 500-1000 ml/minFAV brachiale 800-1500 ml/min

Variabilité de mesure de 20 à 30 %...

MESURE DU DÉBIT

Moyenne de 3 mesuresImages : Dr Bernard Langella

VM = Vmax/2

EXAMEN ARTÉRIELRecherche de sténose / athérome / anévrisme

Surtout si <2 cm de la FAV

Ischémie distale / vol

Clinique (per dialyse ou permanente): fourmillements, refroidissement, douleurs, déficit moteur, troubles trophiques.

Vol artériel distal physiologique : 1/3 du flux de la FAV provient de l’artère distale post-anastomotique.

Cause : obstruction artérielle (embolie) / hyperdébit ++ / sténose distale.

Attention aux ATL juxta-anastomotiques, si hyperdébit : risque ischémique+++.

Vol artériel digital : variation du flux digital après

occlusion FAV

Suspicion de sténose distale plutôt

qu’un hyperdébit, si absence

d’amélioration du flux digital après

occlusion (compression) de la FAV.

Images : Dr Bernard Langella

EXAMEN DE FAV ET VEINE DE DRAINAGE

Calibre (intima-intima) / tributaires / perforantes

Anévrisme (>15 mm) / ectasie (<15 mm) / faux anévrisme

Points de ponction habituels

Sténose : nature, longueur, calibre minimal, amont / aval, distance de la FAV

Hématome : compressif , risque infectieux

Thrombose : récente ?, séquelle, shunt par une tributaire

STÉNOSE

Cause : Hyperplasie intimale/ fibrose valvulaire / hypoplasie segmentaire /plicature.

Type : en diaphragme, courte ( 5cm), longue, (dure, élastique)

Nature : peut influencer le choix du ballon d’ATL (coupant? actif?)

Localisation :

FAV radio-céphalique : 55%-75% juxta-anastomotique / 25% veine de drainage. [7-8]

FAV brachio-basilique /céphalique ou radio-basilique : 55% sur la crosse céphalique

ou basilique. [8]

SIGNES DE STÉNOSE

Œdème chroniqueVeine superficielle proéminente Douleur et paresthésieDifficulté d’hémodialyse

Augmentation des pressions veineuses durant la dialyseAugmentation des temps de saignements

Canulation difficileDiminution du thrill (intensité, étendue)Chute du débit (transonic)Bruit de coup de sifflet perçu

FAV natives de l’avant-bras FAV natives du bras FAV pontages prothétiques

LOCALISATION DES STÉNOSES

STÉNOSE SUR DYSPLASIE

Hypoplasie = diamètre < 3 mm uniformément (défaut de maturation).Hyperplasie intimale réactionnelle.

Images : Dr Bernard Langella

STÉNOSE SUR HYPERPLASIE PARIÉTALE

Image : Dr Bernard Langella

STÉNOSE SUR VALVE

Image : Dr Bernard Langella

STÉNOSE SUR FIBROSE VALVUAIRE

Image : Dr Bernard Langella

STÉNOSE SUR THROMBUS

Image : Dr Bernard Langella

STÉNOSE JUXTA-ANASTOMOTIQUE

Images : Dr Bernard Langella

EVALUATION

Degré de sténose % = plus petit calibre

6 mm

Moins de variabilité inter-mesures et inter-opérateurs.

Spécifier la méthode de mesure.

Sténose serrée si >50% en diamètre.

A corréler avec la clinique.

RÉSEAU VEINEUX PROFOND

Recherche de sténose

Axillaire > Sous Clavière > TVBC

Cause

40% cathéter sous-clavier / 10% cathéter jugulaire

Compression extrinsèque (goitre, lymphome, anévrysme aorte thoracique, pacemaker)

Diagnostic Echodoppler difficile

Intérêt de l’ARM chez les patients dialysés / fistulographie diagnostique

ANGIOPLASTIE DE FAV : QUELLES STÉNOSES TRAITER ?

Sténose veineuse >50% + critères de sévérité

Sténose juxta-anastomotiqueA respecter si le débit est suffisantATL si FAV brachialeRéfection chirurgicale à discuter si anastomose basse à l’avant bras

Sténose de la veine de drainage ATL en 1ère intention

Sténose à l’anastomose veineuse d’un pontage

Sténose d’une veine centrale ssi symptomatique !

Sténose artérielle

THROMBOSE

Urgence diagnostic, sans retard.

Définir le caractère récent (< 24-48H)

Recherche cause : Baisse du débit en lien avec une sténose d’aval (90% cas)

Anévrisme ou ectasie / site de ponction

Hématome ou faux anévrisme compressif

Post geste endovasculaire

Favorisée par une hypotension aiguê ou habituelle (débit faible)

Nécéssité d’une ATL / thrombo-aspirationVeine accessoire thrombosée ? Drainage global non atteint ?

THROMBOSE

Désobstruction par technique endovasculaire peut être différée

de 24 à 48 heures sans influence sur les chances de succès.

COMPTE RENDU ET SCHÉMA

Compte rendu

Préciser le débit du dernier contrôle / ATCD de geste endovasculaire

Débit mesuré

Description morphologique

Localisation des lésions / point de ponction

Prise en charge (ATL ? Chirurgie ?) / Surveillance Echo-Doppler

Schéma détaillé

FAV / veine de drainage / réseau veineux profond d’aval

Préciser calibre veine et sténose / % sténose / longueur sténose / distance de la FAV

Débit

Ne pas détailler le trajet artériel (sauf si sténose)

BIBLIOGRAPHIE1. Dossabhoy NR, Ram SJ, Nassar R, Work J, Eason JM, Paulson WD. Stenosis surveillance of hemodialysis grafts by duplex ultrasound reduces hospitalizations and cost of care. Semin Dial. 2005 Dec;18(6):550–7.

2. Matsui S, Nakai K, Taniguchi T, Nagai T, Yokomatsu T, Kono Y, et al. Systematic evaluation of vascular access by color-Doppler ultrasound decreased the incidence of emergent vascular access intervention therapy and X-ray exposure time: a single-center observational study. Ther Apher Dial. 2012 Apr;16(2):169–72.

3. Malik J, Tuka V, Chytilova E, Mokrejsova M, Masek M, Slavikova M. Low-flow polytetrafluoroethylene accesses: ultrasound surveillance and preemptive interventions ensure long-term patency. Kidney Blood Press Res. 2010;33(3):181–5.

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, et al. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant. 2007 May;22 Suppl 2:ii88-117.

5. National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for vascular access: 2006 updates [internet]. New York (NY): National Kidney Foundation, c2006 [cited 2017 Mar 24]. Available from: http://www2.kidney.org/pro-fessionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/.

6. Cho S, Lee Y-J, Kim S-R. Value of Doppler evaluation of physically abnormal fistula: hemodynamic guidelines and access outcomes. Korean J Intern Med. 2017 Apr 18;

7. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Blanchier D, Abaza M, Birmelé B, Haillot O, et al. Insufficient dialysis shunts: improved long-term patency rates with close hemodynamic monitoring, repeated percutaneous balloon angioplasty, and stent placement. Radiology. 1993 Apr;187(1):273–8.

8. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M, Dahdah G, et al. Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant. 2000 Dec;15(12):2029–36.