Biologie et Assurance maladie - Plateforme de … · 2016-10-05 · Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016 ... (Agence nationale de sécurité du m édicament

Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016

Biologie

et

Assurance maladie


PLAN

La Biologie en France

Environnement

Les Dépenses de Biologie

Convention

Codage de la Biologie

NABM comment un acte de biologie devient-il remboursable ?

Règles de prise en charge


La Biologie en France


Laboratoires privés (environ 4000 - source CNAMTS)

Laboratoires exploités par un organisme mutualiste ou desécurité sociale

Laboratoires d’état, département, commune oud’un établissement public laboratoires des établissements publics laboratoires des établissements de transfusion sanguine

Laboratoires des centres de lutte contre le cancer

Laboratoires relevant du ministère de la Défense


La biologie médicale en France Quelques chiffres

Les différentes catégories de laboratoires

Catégories de Laboratoires d’analyses médicales

Nombre répertorié en 2010

Laboratoires privés (libéraux) 3 920

Laboratoires hospitaliers publics 903

EFS (transfusion sanguine) 216

Centres anticancéreux 20

Établissements hospitaliers / Instruction des armées 9

Total LABM 5 078

Environ 500 en Allemagne


La biologie médicale en France

Nombre de sites de laboratoires privés

1995 2000 2005 2009 2010 20113 745 3 800 3 633 3 611 3 614 3 625




10 700 Biologistes (75 % pharmaciens + 25 % médecins)

16,5 biologistes / 100 000 habitants

15 % des laboratoires concentrent 42 % du total des honoraires

46 200 personnes employées

Activité pour un laboratoire :

dessert en moyenne 14 400 habitants

Biologie privée assure 70 % de la biologie médicale française



Ville

Établissements de santé

Laboratoires privés laboratoires ville laboratoires établissements santé privés

Laboratoires publics laboratoires établissements santé publics



Environnement


National ANSM


ANSM


ANSM

Liste de diffusion de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) du vendredi 31 août 2012

Messages d'alerte

31/08/2012 - [DIV] - Réactifs Creatinine PAP FS et Creatinine FS - DiaSys - Information de sécuritéLa société DiaSys a informé les utilisateurs des réactifs Creatinine PAP FS et Creatinine FS de la mise en œuvre d'une information de sécurité. Les utilisateurs concernés, en France, ont reçu le courrier ci-joint (31/08/2012) (78 ko).Cette information s'adresse aux directeurs d'établissements de santé, biologistes médicaux et correspondants locaux de réactovigilance pour diffusion aux services concernés.


ANSM


Environnement

National

Haute Autorité de Santé (HAS)


Environnement

HASHaute Autorité de Santé

Rôle :• Evaluation produits, actes, prestations de santé• Bonne pratique• Evaluation pratique professionnelle• Commission de la transparence• Commission d’évaluation des produits et prestations


Référentiels HAS :

Recommandations, fiche de bon usage des technologies de santé, … Diagnostic et suivi d’une dysthyroïdie

Apolipoprotéines

Marqueurs pancréatiques

Diagnostic précoce de la dengue

Maladie coeliaque

HASHaute Autorité de Santé




1.Test de détection du virus HPV en suivi post-thérapeutique pour des lésions précancéreusesÉtude en cours - 11/10/2010

2. Stratégie d’utilisation des marqueurs du métabolisme du fer dans l’exploration des anémies par carence martiales et des anémies inflammatoires Étude en cours - 11/10/2010

3. Mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique en contexte d’urgence - évaluation des tests rapides immunochromatographiquesÉtude en cours - 11/10/2010

4. Diagnostic biologique de l’infection à chlamydia trachomatis Étude en cours - 11/10/2010

5. Tests diagnostiques de la leptospirose Étude en cours - 11/10/2010

6. Diagnostic biologique des anomalies de l’hémostase Étude en cours - 11/10/2010

7. Marqueurs cardiaques dans la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque en médecine ambulatoire - Rapport d'évaluation Étude d'évaluation des technologies de santé - 21/9/2010

8. Test génotypique de résistance aux inhibiteurs de l'intégrase Isentress- Rapport d'évaluation

9. Actualisation de la nomenclature des actes de biologie médicale Etude en cours - 16/4/2010

HASÉvaluations en cours


ENVIRONNEMENT

ASSURANCE MALADIE

Sécurité sociale

Les risques à couvrir

Branche « Assurance maladie »

Maladie (AT / MP), maternité, invalidité, décès

Branche « Vieillesse »

Vieillesse, veuvage

Branche « Prestations familiales »


Sécurité sociale

Le poids des différentes branches

18,8 %Branche « Famille »

31,4 %Branche « Vieillesse »

3,6 %Branche « Accidents du travail »

47,9 %Branche « Assurance maladie »



Les différents régimes

83

7 5 50

20

40

60

80

100

Régime généralRégime agricoleRSIRégimes spéciaux

Assurance maladie

« RSI » = Régime Social des Indépendants« Régimes spéciaux » = SNCF - RATP - MARINS ...

Assurance maladie

Les régimes

Régime général des travailleurs salariés (CNAMTS)

Régimes particuliers (dépendent du régime général pour certains risques)− Régimes particuliers des salariés : fonctionnaires de l’état ou des collectivités

territoriales, EDF, GDF, Alsace Lorraine…

− Régimes particuliers des non salariés : invalides de guerre, veuves etorphelins de guerre, praticiens et auxiliaires conventionnés, étudiants…

Régimes spéciaux (indépendants du régime général)− MSA (exploitants et salariés agricoles)

− RSI (travailleurs indépendants, non salariés, non agricoles)

− Autres : mines, militaires, marins, SNCF, RATP, Banque de France,parlementaires…



Environnement

National

- Assurance Maladie :- caisse nationale CNAMTS- UNCAM union nationale de caisses nationalesd’assurance maladie


Environnement

Régional Local

- ETAT - ARS Agence Régionale de Santé

- Assurance Maladie :- CPAM caisse primaire d’assurance maladie- Service Médical de l’assurance maladie



REGIME GENERAL

ENVIRONNEMENT


Nationale CNAMTSCaisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

Régionale CARSATCaisse d’assurance retraite et santé (16)

Locale CPAM Caisse primaire d ’assurance maladie (101)

Assurance maladie

Les organismes de gestion (régime général)


C.N.A.M.T.S.Directeur Nicolas

Revel

CARSATDirecteur

Vincent Verlhac(Région PACAC)

C.P.A.M.Directeur F.Bertucelli

(B.d.R.)

Établissement public

Financement et gestion équilibrée assurance maladie accidents travail et maladies professionnelles

Négociation des conventions avec professionnels de santéGestion du réseau

Gestion des retraitesActions sanitaires et socialesActions de prévention

Service social

Tarification des Risques d accidents du travail et maladies professionnellesOptimisation de l ’offre soins dans le secteur hospitalier

Affiliation et immatriculation des assurés

Service prestations

Actions de prévention

Lien hiérarchique

Assurance maladie

Branche Maladie

Mars 2010


Niveau national : Dirigé par le directeur de la CNAMTS - Conseiller médical -

oriente son action - définit ses missions - adopte son budget - apprécie ses résultats

Conseil, refonte nomenclature, négociations conventionnelles, législation

Un service national unique et indépendant des CARSAT et CPAM

Niveau régional : 17 Directions Régionales du Service Médical

1 médecin conseil régional et 1 adjoint- Praticiens chargés de mission

Coordination - Transmission - Gestion personnel - Budget- Partenariat ars

Niveau local : 102 Echelons locaux du Service Médical

1 médecin conseil chef de service - Praticiens conseils

Avis médicaux pour attribution prestations - Réalisation d ’études et de contrôles - Vie conventionnelle - Conseils

Le Service Médical du RG


2 200 médecins conseils

340 chirurgiens-dentistes conseils

150 pharmaciens

7 700 agents administratifs

Attribution prestations assurance maladie

Abus : Soins, tarification, arrêt de travail

Analyse d’activité des établissements de soins

Analyse d’activité des professionnels de santé

Veille à ce que soit assurée la qualité des soins,Contribue à l'évaluation du fonctionnement du système de soinsParticipe à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé.

MISSIONS : L 315-1 du CSS



Contrôles en Biologie Application de la NABM

Contrôle de bonne exécution

Respect des recommandations

Études individuelles de prescripteurs

Études collectives

Outils Le codage

Actions du Service Médical sensibilisation

sanctions

propositions aux décideurs



Les Dépenses de Biologie du Régime Général del’Assurance Maladie


Montants et évolution

4.7 milliards d’euros 2012 au niveau national (+2,1%)

Régime général 2015 remboursés 3,0 milliards (-0,3%)

Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie


Biologie dans les dépenses de prescriptions

médicaments = 60 %

biologie = 8,1 %

dispositifs médicaux = 8,6 %

auxiliaires médicaux = 14,7 %

autres prescriptions = 7,7 %

- Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie -


Évolution des dépenses de biologie en montant remboursable de 2000 à 2012


Évolution des volumes d’actes de biologie de 2000 à 2011

7,9% 8,0%

4,1%5,0%

3,2%

5,3%5,9%

4,9%4,1%

5,4%4,4%

0,0%1,0%2,0%3,0%4,0%5,0%6,0%7,0%8,0%9,0%

10,0%

2000/2001 2002/2003 2004/2005 2006/2007 2008/2009 2010/2011

Evolution du nombre d'actes de biologie médicale (actes codés, actes de dispositions générales exclus)

Champ : régime général hors SLM hors DROM


Évolution de 2007 à 2011 de la répartition actes de biologie / actes de DG du coût moyen d’un dossier de biologie*

40,93 40,42 39,42 37,80 36,27 34,88

2,50 3,64 4,91 5,33

1,491,74

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

2007 2008 2009 2010 2011 1ersemestre

2012* En montant remboursable (€)

Un dossier = la biologie réalisée pour un patient un jour donné, quel que soit le nombre de prélèvements et de LBM (calcul à partir des codes 9005)

Forfait 9105 B 4 à B 5

Création forfait 9005 B 3

Forfait 9005 B 3 à B 7

Forfait 9005B 7 à B 12

Forfait 9005B 12 à B 13

Prix = 40,21 €


Biolam : les 20 premiers actes en montants remboursables (hors actes DG)


Les prescripteurs de biologie (en ville)

généralistes = 62 % des B

gynécologues = 12 %

anesthésistes et chirurgiens = 10 %

Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie


Accès ameli.fr : www.ameli.fr




La Convention Nationale des Directeurs de Laboratoires Privés

d’Analyses Médicales


Régit les rapports entre les Caisses et les Directeurs de laboratoires privés d'analyses de biologie médicale,

Signée le 26 juillet 1994 pour 5 ans.

Signataires3 Caisses Nationales et 3 syndicats nationaux représentatifs :- le syndicat des biologistes (SDB) ;- le syndicat national des médecins biologistes (SNMB) ;- le syndicat des laboratoires de biologie clinique (SLBC).

Tacitement reconduite.

Avenants.

La Convention Nationale des Biologistes


Préambule : Garantir une biologie médicale de qualité Garantir une prise en charge satisfaisante des prestations, Maintenir la forme libérale de l’exercice de la biologie médicale, Respecter le libre choix du biologiste par le malade Respecter la liberté médicale de prescription, Favoriser un meilleur équilibre dans la distribution des soins, Affirmer la place du biologiste au sein de l’équipe de soins et dans

la politique de prévention.

Permettre l’amélioration des pratiques et la promotion de la qualité

La convention des biologistesObjectifs


L’application des tarifs

Facturation des lettres-clés (B, KB, TB, etc.) selon la valeur fixée par la convention.

Pas de dépassement, sauf exigence particulière du malade• convenances personnelles • sans justification médicale ou technique.

Par exemple :- prélèvement à domicile sur horaires précis, - intervention d’un préleveur particulier ;- remise d’un troisième compte-rendu ou plus…

Dépassement doit rester exceptionnel Mention « DE ».

La convention des biologistes


Assurés et ayants droit ont le libre choix entre tous lesdirecteurs de laboratoire d'analyses de biologie médicalelégalement autorisés à exercer en France.

Caisses ne font aucune discrimination entre les Directeurs delaboratoire placés sous le régime de la présente Convention.

Si l'assuré fait appel, sans motif justifié, à laboratoire horsagglomération les Caisses ne participent pas aux dépensessupplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.

Libre choix



Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale

• Conforme à un modèle national

• Intégralité des honoraires demandés (prélèvements et analyses), y compris les suppléments et les actes HN et NR

• Cotation en B uniquement les actes inscrits à la NABM

• Actes HN ou non prescrits et demandés par le patient notés en €.

• Inscription du numéro de code NABM de l'acte

• Acquit par signature manuscrite




Cas particulier des établissements de santé privés(cliniques)

Les honoraires sont inscrits sur un documentregroupant l'ensemble des actes effectués pour unmalade au cours de son hospitalisation.

Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale



Bordereau de facturation


Respect des dispositions et cotations de la NABM y compris en cas de transmission d'examens.

Transmission de prélèvements et fractionnement des examens ne sauraient entraîner un coût supplémentaire pour l’AM qui pourrait résulter de la non-application des règles de la NABM

Les imprimés nécessaires aux demandes d'entente préalable sont établis dans les conditions prévues par la NABM

Respect NABM



Le Service médical donne préalablement à l’exécution d’un acte, un avis sur sa prise en charge.

Formulaire rempli par le prescripteur et le directeur du laboratoire

Transmis par l’assuré au médecin conseil

Absence de réponse dans les 15 jours équivaut à un accord

Possibilité d’urgence

Entente préalable



Entente préalable (Volet 1)


Ne pas fournir aux médecins prescripteurs, ni aux ES delistes de prescriptions préétablies.

Ne pas utiliser tout moyen direct ou indirect de publicité.

Refuser tout procédé incitant à la consommation d'actes debiologie,

Respecter les dispositions législatives et réglementaires quirégissent l'exercice de sa profession

Ne pas percevoir des honoraires pour les consultations qu'ilspeuvent donner, ni pour la réalisation des analyses debiologie éventuellement prescrites par eux mêmes.

Le Directeur de laboratoire s'engage à :La convention des biologistes


CONTROLES ou ENQUETES DE SP

Le Praticien Conseil s'abstient de donner aux malades uneappréciation sur les analyses prescrites et les actes exécutés.

Le Directeur de laboratoire s'engage :- à répondre aux demandes d'information écrites des PC- à communiquer les comptes-rendus d'examen, dans le respect

du SM

SUIVI Acbus, CSP et CBP

Le directeur du laboratoire doit tenir à disposition du PCl’ensemble des éléments relatifs à ses engagements

Relations avec le service médical



Papier ou électronique

Modalités de facturation possibles


Paiement des honoraires

Direct

ou

Dispense d’avance de frais :- Assurés exonérés du ticket modérateur, - Hospitalisation privée, …


Tarifs conventionnels des directeurs de laboratoire NON médecins et des techniciens de laboratoire

Départements métropolitains

B 0,27 € KB 1,92 € PB 2,52 € TB 2,52 €

Majoration pour prélèvements effectués * : - la nuit - le dimanche ou jour férié (1)

22,87 € 16,77 €

Indemnité de déplacement * : - Paris, Lyon, Marseille - agglomérations de 100 000 habitants et plus - autres

4,73 € 3,66 € 3,35 €

Indemnité kilométrique * : - plaine Abattement kilométrique : 6 km aller, 6 km retour. - montagne Abattement kilométrique : 3 km aller, 3 km retour. - à pied ou à ski

0,38 € 0,53 € 3,05 €

(1) Cette majoration s'applique uniquement en cas d'urgence, justifiée par l'état du malade. Les actes doivent se déroulés au domicile du malade, la nuit ou le dimanche et les jours fériés. Cette majoration s'applique en supplément des honoraires. Elle prend effet à partir du samedi midi. Les actes de nuit doivent s'effectuer entre 20h00 et 8h00, mais ils ne donnent lieu à un supplément que si l'appel au biologiste a été réalisé entre 19h00 et 7h00. * Ne s’applique actuellement qu’aux directeurs de laboratoires non médecins. Mis à jour au 30.09.2007

Valeur des lettres clésLa convention des biologistes


Tarifs conventionnels des directeurs de laboratoire Médecins et ANATOMO-cyto-pathologistes (K, P, Frais de déplacement et majorations) Mis à jour au 31.10.2015

Départements métropolitains

K 1,92 € KMB 2,52 €

Majoration de dimanche et de jour férié (1) 19,06 € Majoration de nuit sauf pédiatres 25,15 € Indemnité de déplacement ID (2) : - agglomérations de Paris, Lyon, Marseille - autres agglomérations ou communes non agglomérées

5,34 € 3,81 €

Indemnité kilométrique IK : - plaine - montagne et haute montagne - à pied ou à ski

0,61 € 0,91 € 4,57 €

(1) La majoration de dimanche s'applique à partir du samedi midi pour la visite à domicile justifiée. (2) Les agglomérations correspondent à celles définies par l'INSEE dans son dernier recensement.

La convention des médecinsValeur des lettres clés


Assurance Maladie :Caisses participent au financement d'un régime d’AMcomplémentaire.

Assurance vieillesse :Caisses participent au financement du régime d'AssuranceVieillesse supplémentaire.

Fiscalité :Caisses communiquent, chaque année, aux Directeurs delaboratoire le montant global des honoraires qu'ellesdéclarent à l'Administration Fiscale.

Les dispositions sociales et fiscales



Financée par Caisses nationalesVersement dotation annuelle au fond d’assuranceformation BIOFORMA.

Programme établi annuellement par la CCPN.

Les directeurs de laboratoire s’engagent à suivre 6 journéesde formation par période de 3 ans.

Tous les ans, une circulaire de la CNAMTS présente ledispositif et fournit la liste des formations proposées.

Formation continueLa convention des biologistes


Engagements collectifs et individuels dans une logique departicipation à l’optimisation des dépenses et à l’efficience desactes de biologie,

Accords de bon usage des soins, Contrats de bonne pratique, Contrats de santé publique.

Objectifs : Améliorer les pratiques, Affirmer le rôle du biologiste dans la chaîne de soins Renforcer le dialogue avec les autres professions, en

particulier avec le médecin prescripteur.

Contrats ConventionnelsLa convention des biologistes


Collectif et obligatoire

Contribuer à un dépistage précoce de l'insuffisance rénale

Calculer la clairance de la créatinine lors de la prescription du dosage de créatininémie.

L'indiquer sur les comptes rendus.

Sensibiliser les médecins en cas de résultats anormaux.

L’accord de bon usage des soins



Facultatif et signé individuellement

Valoriser les expériences d'amélioration de la démarche qualité

Participer à un programme pédagogique destiné à améliorer leur démarche d'assurance qualité,

S'engager dans une démarche d'évaluation interne et externe,

S'appuyer sur le respect des dispositions du GBEA

Chaque laboratoire signataire reçoit un forfait annuel de 400 euros.

Le contrat de bonne pratique



Facultatif et signé individuellement

Surveillance biologique des patients sous AVK.

Obtenir les informations indispensables à la bonnesurveillance des patients (nom du médicament et indicationdu traitement et/ou zone thérapeutique et sa cible) ;

Résultats en INR ; Réaliser une démarche de prévention en informant les

patients sur les interactions médicamenteuses, les dangersde l'automédication, l'importance du suivi biologique régulieret les conduites alimentaires.

Rémunération forfaitaire annuelle de 15 € par patient ayantbénéficié d'au moins 6 INR dans l'année.

Le contrat de santé publiqueLa convention des biologistes


Suspension temporaire :Durée minimale de 7 jours consécutifs

1. Participation au financement des cotisations sociales2. Conventionnement avec ou sans sursis

(si 2 supérieure à 3 mois, alors 1)

Déconventionnement pour la durée de la convention.(Cas exceptionnels)

Sanctions s'appliquent à l'ensemble des Directeurs dulaboratoire concerné, y compris les éventuels remplaçants

Non-respect des règles conventionnellesLa convention des biologistes


Commission conventionnelle paritaire nationale : CCPN Commission conventionnelle paritaire régionale : CCPR

12 membres titulaires : 6 représentants des caisses des 3 régimes d’AM signataires de la

convention (= section sociale), 6 représentants des directeurs de laboratoires, désignés par les

syndicats nationaux signataires (= section professionnelle).

12 suppléants.

Conseillers techniques peuvent assister chacune des sections, dans la limite de 3 par section.

Instances conventionnelles



Commission paritaire nationale

Assure et conduit l’application des dispositions conventionnelles ;

Élabore les dispositifs d’optimisation des dépenses et assure leursuivi régional ;

Examine et valide les accords locaux de dispense d’avance desfrais présentés par les CCPR ;

Assure le suivi de la formation continue conventionnelle ;

Promeut l’organisation de la permanence des soins ;

Prend connaissance des difficultés locales d’application de laNABM et saisit le cas échéant la commission de nomenclature ;

Mène toute étude ou toute enquête relative à l’exercice de labiologie.

Instances conventionnellesLa convention des biologistes


Commission paritaire régionale

Assure et conduit l’application des dispositions conventionnelles ;

Suit les mécanismes d’optimisation des dépenses ;

Coordonne et assure le suivi de la dispense d’avance des frais ;

Étudie l’organisation de la permanence des soins ;

Prend connaissance des arrêtés de nomenclature ;

Mène toutes étude ou enquête relative à l’exercice de la biologie.

Instances conventionnellesLa convention des biologistes


Convention


Convention


Le Codage

De la

Biologie


Le codage de la biologieCadre juridique

Loi du 04/01/1993 - Article L.161-29 = texte fondateur

Décret 06/05/1995 - Article R.161-29

Ordonnance 24/04/1996 - Modification L.161-29

Avis CNIL du 19/12/1995 sur le codage de la biologie

Arrêté du 05/02/1997 codage biologie obligatoire


= Opération qui fait correspondre à une entité (individu, acte, pathologie...) un code permettant de l'identifier ou de la définir avec un maximum de précision.

Règles de base

Exhaustivité :

Bijectivité : 1 acte de biologie = 1code à 4 chiffres1 code = 1 acte de biologie

Codage tarifant : 1 acte = 1 code = 1 tarif

Le codage de la biologieDéfinition


Permettre le remboursement des actes de biologie (codage tarifant)

Connaître ce qui est remboursé

Créer des bases de données permettant des exploitations statistiques

Fournir des données permettant l’évolution de la NABM

Favoriser et simplifier les contrôles

Améliorer la cotation des actes par les professionnels

Application et suivi des conventions avec les PS

Le codage de la biologiePourquoi ?


Fichier informatisé (Excel)

Comprend les actes de biologie inscrits à la NABM(= remboursables)

A chaque code correspond des caractéristiques

Réglementation de santé publique actes réservés ou autorisés

Réglementation de sécurité sociale remboursement à 100% entente préalable RMO

Le codage de la biologieTable nationale de biologie


Tous les biologistes qui établissent des feuilles de soins(FSE ou papier) d ’actes de biologie remboursables parl’assurance maladie doivent indiquer le numéro de code

LAM privés (en ville ou pour hospitalisation privée) LAM intégrés dans un centre de santé ou un établissement

de transfusion sanguine Services de biologie des hôpitaux publics pour la facturation

externeSont exclus Pharmaciens d’officine

Et facultatif Médecins d’anatomo-cyto-pathologistes qui facturent en P

Le codage de la biologieChamp d’application


Biolam www.ameli.fr

Rubrique : Connaître l’Assurance Maladie –Publications

Tableaux thématiques commentés

Requêtes sur bases de données AM

Informations nominatives

Requêtes ciblées

Le codage de la biologieExploitation



NABM

La Nomenclature des Actes de Biologie Médicale(NABM)


Définition et fondement juridique de la NABM

Fondement légal :article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale

liste des actes et prestations

Texte réglementaire qui constitue un catalogue desactes et prestations de biologie médicale rembourséspar l’assurance maladie

Téléchargement de la NABM sur www.ameli.fr

La NABM


La prise en charge de tout acte ou prestation est subordonnée àleur inscription sur une liste arrêtée par les ministres chargés dela santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.

Cela concerne les actes réalisés par un professionnel de santé : dans le cadre de son activité libérale, dans le cadre d’un exercice salarié en centre de santé, dans

un service médico-social, ou dans un établissement de santé.

L’inscription sur la liste peut être subordonnée au respectd’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patientainsi qu’à des conditions particulières de prescription,d’utilisation ou de réalisation de l’acte.

Art. L. 162-1-7du CSS

La NABM


Une liste arborescente et codifiée

Un cahier des chargesindications médicales - exigences techniques -règles de non cumul et de plafonnement, ...

Un tarif

Évolutive

Mise à jour par arrêtés ministériels

Un document complexe

La NABM


Elaboration de la NABM

L’UNCAM a un rôle moteur (article L.162-1-7 du CSS)dans l’inscription

la radiation la modification d’inscription la hiérarchisation des actes

Une procédure complexe doit cependant être respectée(article R.162-52 du CSS) informations préalables recueils d’avis approbation ministérielle

La NABM


l’UNCAM est le décideur

Préalablement : l’UNCAM informe de son intention : le ministère l’UNPS (Union Nationale des Professions de Santé) les organismes représentatifs des établissements de santé les organismes représentatifs des professions de santé

l’UNCAM sollicite l’avis: de la Commission de Hiérarchisation des Actes de la HAS (Haute Autorité de Santé) de l’UNOCAM (organismes complémentaires)

Les avis doivent être rendus dans les six mois

Elaboration de la NABM (suite)

La NABM


L’Avis de la HAS n’est pas nécessaire quand la décision neconcerne que la hiérarchisation (le tarif)

La décision de l’UNCAM est transmise au ministère qui approuve publication au JO qui refuse dans les 45 jours (pas de réponse = accord)

Procédure d’urgence (santé publique) : le ministère peutprocéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’unacte

Elaboration de la NABM (suite)

La NABM


Évaluation des actes et prestations

évaluation périodique du service attendu des actes

avis sur les décisions proposées en vue del’élaboration ou de la modification de la NABM

La HAS et la NABM

La NABM


Service attendu

intérêt diagnostique ou thérapeutique, sécurité,efficacité, risques, place dans la stratégie de priseen charge des pathologies

intérêt de santé publiqueimpact sur la santé de la population

sur le système de soins sur la politique de santé publique

La HAS et la NABM (suite)

La NABM


Les avis de la HAS précisent notamment :

l’appréciation du service médical attendu

les indications retenues

l’estimation des populations concernées

les modalités de mise en oeuvre de l’acte

La HAS et la NABM (suite)

La NABM


La Commission de hiérarchisationdes actes et prestations de biologie médicale

Composition UNCAM – (6 voix) Syndicats de biologistes – (6 voix) un président – (1 voix)

+ membres sans voix délibérative(ministères, HAS, biologistes hospitaliers)

+ experts éventuels

Rôle : avis sur la hiérarchisation des actes (valeurs, tarifs, …)

13 voix

Avenant n°1 à la convention nationale des directeurs de laboratoire du 28/02/2006.

La NABM


La NABM


Structure de la NABM

La NABM


Première Partie : les dispositions générales 10 articles

Article 1er :La NABM s’impose aux prescripteurs et aux directeurs delaboratoires

Article 2 : Codage Article 3 : Notation sur la feuille de soins Article 4 , 4 bis & 4 ter :

Cotation minimaleForfaits de sécurité pour traitement d’un échantillon :- sanguin,- en vue d’examens bactério, myco et parasito



- Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon sanguin : acte 9105 B5.

- Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon en vue d’examens bactériologiques, mycologiques et parasitologiques : acte 9106 B5.

- Forfait de prise en charge pré analytique du patient : acte 9005 B16.



Première Partie : les dispositions générales

(Suite)

Article 5 : entente préalable

Articles 6 & 6 bis : suppléments

Article 7 : cotation des prélèvements

Articles 9 & 10 : frais de déplacement



Chapitre 1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques

Chapitre 2 : Actes de cytogénétique

Chapitre 3 : Procréation médicalement assistée (PMA)

Chapitre 4 : Spermiologie

Chapitre 5 : Hématologie

Chapitre 6 : Microbiologie

Chapitre 7 : Immunologie

Chapitre 8 : Virologie

Deuxième Partie : les Chapitres



Chapitre 10 : Hormonologie

Chapitre 11 : Enzymologie

Chapitre 12 : Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines

Chapitre 13 : Biochimie

Chapitre 14 : Médicaments et toxiques

Chapitre 16 : Tests d’amplification génique et d’hybridation moléculaire (diagnostic prénatal exclu)

Chapitre 17 : Diagnostic prénatal

Chapitre 18 : Diagnostic biologique des maladies héréditaires

Chapitre 19 : Microbiologie médicale par pathologie

Liste des chapitres de la NABM (Suite)


Nomenclature des actes de biologie médicale

www.AMELI.fr

Professionnels de santé Directeur de laboratoire d’analyses de biologie

médicale

Actes hors nomenclature

Élaboration de la liste des actes de biologie remboursables par l’assurance maladie












Examens de laboratoires

Prescription

LABM conventionné (article L.162-14 CSS)

Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS)

Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale conforme à un modèle nationalAvec inscription des codes des actes


Conditions générales


Prélèvements

Personnels

Compétence

Inscrits à la N.A.B.M ou N.G.A.P

Facturés sur feuille de soins


Conditions générales


Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie

Le prélèvement

* lettre clé K,KMB, KB,PB, TB, AMI

* coefficient - NABM- NGAP



Frais de déplacement et indemnités kilométriques• Prescription explicite

Nuit – jours fériés• Urgence• Précisée par la prescription médicale

Majorations



Qui ? Sage femme examens strictement nécessaires à l’exercice

de leur profession

Chirurgien dentiste soins en rapport avec l’art dentaire

Médecin tous les examens de biologie

Réglementation prescripteur



Convention nationale des médecins Prescription rédigée avec toute la précision souhaitable Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire Non-préimprimée

Code de déontologieLibre de ses prescriptions limiter ses prescriptions et ses actes à cequi est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.

Code de Sécurité SocialeLes médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions,d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation envigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, lasécurité, et l’efficacité des soins.




La NABM

Art 1« La nomenclature s’impose aux prescripteurs en ce quiconcerne le respect des indications médicales quiconditionnent la prise en charge de certains actes… »

NR

EP





Hormone de croissance (hGH, somatotropine)

Prise en charge de l’examen 7423 limitée audiagnostic de l’acromégalie ou épreuve destimulation pour mettre en évidence uneinsuffisance hypophysaire (retards staturaux del’enfant) ou une insuffisance de réceptivité.



Dosage de la 25-(OH)-vitamine D (D2 + D3)

La prise en charge de cet acte est limitée aux situations suivantes : suspicion de rachitisme, suspicion d’ostéomalacie, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après

transplantation, avant et après chirurgie bariatrique, évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes

répétées, Respect des résumés des caractéristiques du produit (RCP) des

médicaments préconisant la réalisation de l’acte 1139.

En dehors de ces situations, il est inutile de doser la vitamine D (acte1139) et notamment lors de l’instauration ou du suivi d’unesupplémentation par la vitamine D.




Lettre clé B = 0,27 €

Exemple :Glycémie : code 0552…B5 soit 0.27 € x 5 =1.35 €



Assurance maternité



Les laboratoires d’autres pays de l’union européenne


Les frais d’analyses effectuées sur le territoire d’un autreétat membre de l’union européenne sont remboursés :

dans les mêmes conditions que s’ils avaient été réalisés en France

actes hors nomenclature sans prise en charge


Taux de remboursement

Médicaments 65 % 35 %

HIV Hép C 100 % 0 %

Hospitalisé 80 % 20 %

Prélèvement médecin 70 % 30 %

Taux de remboursement Ticket modérateur

Actes en B 60% 40 %

60 %Prélèvement non médecin 40 %



La participation d’un euro

* participation forfaitaire par acte de biologie

* 4/jour et maximum 50 euros par an

* actes de prélèvement exclus



La prise en charge dans les établissements de santé

1) Établissements relevant de la tarification à l’activité (T2A)

Prise en charge dans les établissementsde santé

* principes

* les établissements



2 ) Établissements ex DGF

* hospitalisations totales ou partiellesinclus GHS



3 ) Établissements privés ex OQN

* hospitalisations totales ou partiellesfacturable en sus


Actualités en Biologie

Protocole pluriannuel signé le 10 octobre 2013 définitun % annuel d’évolution des dépenses de biologiemédicale = 0,25% pendant 3 ans pour :• accorder à la profession des biologistes médicaux une visibilité

à moyen terme sur les évolutions de leur environnement économique, pour consolider les investissements nécessaires au maintien de la qualité

• favoriser un juste recours à la réalisation des actes de biologie médicale en évitant la prescription et l’exécution d’actes inutiles et redondants et en adaptant leurs tarifs selon les évolutions techniques

Pour atteindre cet objectif d’évolution, combinaison :• de mesures tarifaires• et de mesures de maîtrise médicalisée


Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel

Limiter la prescription et la prise en charge des actes non pertinents médicalement , ou redondants avec implication des prescripteurs mais aussi des biologistes

3 Mémos validés par la HAS :• Dosage de la vitamine D• Exploration et surveillance biologique thyroïdienne• Groupes sanguins et RAI

Disponibles sur Améli dans l’Espace « Médecins » et « Directeurs de laboratoire »

Actions d’accompagnement MG (visites DAM)

Envoyés avec la lettre aux biologistes – 1er numéro de septembre 2014


Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel : limitation des volumes

Mémo Dosage de la vitamine D


Mémo Exploration et surveillance biologique thyroïdienne(recto)


Mémo Groupes sanguins et RAI(recto)


Memos disponibles sur Améli dans les espaces « Médecins » et « Directeurs de laboratoire »

Actions d’accompagnement • Visites DAM auprès des généralistes• Envoi aux laboratoires de biologie médicale avec la lettre

aux biologistes – 1er numéro de septembre 2014


Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel : limitation des volumes

Lettre d’information aux biologistes n°1 de septembre 2014 (recto)

Disponible sur Ameli : www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-de-laboratoires-d-analyses-medicales/vous-former-et-vous-informer/lettre-aux-biologistes-n-1-sept.-2014.php


Actualité conventionnelle


Représentativité syndicale

Travaux de la HAS


*Evaluation des techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ciblant simultanément Chlamydia trachomatis (CT) et Neisseria gonorrhoeae (NG) Collège d’orientation et d’information : 19 février 2015Lien :http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-05/fdr_gonocoque_vd.pdf

*Détection du génome des virus Herpès Simplex (VHS) et Zona Varicelle (VZV) dans le liquide céphalorachidien par amplification génique en cas d’encéphalite, en vue de leur inscription à la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Collège d’orientation et d’information : 19 février 2015Lien : http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201502/fdr_hsv_vzv_coi_20150219_vd.pdf

*Modification de la Nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de recherche du Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis)Lien : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-03/fdr_syphilis_vd.pdf

*Tests de détection de la production d’interféron gamma pour le diagnostic de l’infection tuberculeuseLien : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-03/fdr_igra_vd.pdfCollège d’orientation et d’information : 19 mars 2015



Documents

Biologie et Assurance maladie - Plateforme de … · 2016-10-05 · Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016 ... (Agence nationale de sécurité du m édicament