La troponine, en médecine de ville, a fait l’objet d’un débat. Pour la HAS, il n’y a pas lieu de la réaliser, toute suspicion de SCA devant être prise en charge immédiatement par le Samu. Il a même été question de dérembourser les troponines en biologie de ville mais la CNAMTS a reculé devant l’argumentation des biologistes. En effet, s’il est clair qu’un médecin de ville ne perdra pas de temps à attendre un dosage de troponine en présence d’un tableau de SCA évolutif typique, il appuie néanmoins de disposer d’un argument pour l’éliminer formellement en cas de douleur thoracique bâtarde. Dans ce contexte, l’amélioration très nette de la valeur prédictive négative de la troponine ultrasensible est un facteur de sécurité non négligeable. En biologie médicale, un résultat négatif n’est pas forcément un résultat inutile. En tout cas, Troponine et Troponine ultrasensible se sont largement imposés et sont les seuls marqueurs biologiques du SCA sur lesquels se baser, pourvu que le laboratoire puisse le faire en urgence.

ÉDITORIAL

UN MARQUEUR DE CHOIXLe Syndrome coronarien aigu (SCA) se manifeste, d’un point de vue physiologique, par la déstabilisation d’une plaque d’athérome et un largage de troponine, protéine spécifique libérée lors de la nécrose du muscle cardiaque. D’un point de vue biologique, on observe donc une élévation de la troponine sanguine, ce qui permet de l’utiliser comme un marqueur biologique spécifique de l’atteinte cardiaque. Pour poser le diagnostic d’un SCA, on observe donc s’il y a une élévation de la troponine cardiaque (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile de la limite supérieure de référence) associée à au moins l’un des signes cliniques suivants : douleur thoracique, modification de l’électrocardiogramme ou anomalie de la coronarographie (identification d’un thrombus).

UNE PRÉCISION INDISPENSABLECette valeur au dessus du 99e percentile est néanmoins difficile à quantifier par des dosages traditionnels. C’est pourquoi le dosage des troponines hypersensibles* a été développé pour détecter des concentrations dix fois plus faibles que ne le permettaient les techniques initiales (de l’ordre du microgramme). De par sa précision, ce dosage permet une prise en charge précoce du SCA, ce qui améliore le pronostic cardio-vasculaire des patients. En pratique, la limite de détection de la troponine hypersensible est de l’ordre de 0,005 pg/mL contre 0,01 pg/mL pour les dernières générations de troponine avec un seuil d’imprécision de 0,13 pg/mL.

INTÉRÊTS DE LA TROPONINE HYPERSENSIBLE

En diagnostic précoceContrairement au dosage classique de la troponine qui nécessite un second dosage dans les quatre à six heures suivant le premier pour connaître le résultat, la troponine hypersensible permet de diagnostiquer de manière précoce des micronécroses du myocarde et donc de poser un diagnostic plus rapidement alors même que le patient ne présente pas encore de signes cliniques ou de signes à l’électrocardiogramme.

Contrôle à trois heuresCompte tenu de cette hypersensibilité, les résultats peuvent aussi conduire à une baisse de spécificité dans le diagnostic qui peut englober plus de patients, lesquels ne sont pourtant pas forcément sujets à un SCA. C’est pourquoi il est important de corréler le dosage de la troponine hypersensible aux signes cliniques et d’étudier la cinétique en effectuant un second dosage au bout de trois heures (H3). Cela permet de visualiser les élévations véritables de la troponine et de discerner les SCA d’autres anomalies physiologiques (sepsis, arythmie supraventriculaire, embolie pulmonaire, etc.).

UNE RÉFÉRENCE DE PRÉCISION POUR LES ATTEINTES CARDIAQUES

Troponine hypersensible

* En pratique, il s’agit de quantifier la troponine T.

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LABINFO | N°35

Document édité par SAS LABSTER. 335, rue du Chêne Vert - 31670 Labège Tél. : 05 61 55 91 08 - Fax : 05 61 00 17 99Société fondée par R. Fabre, J. Canarelli, J-F. Roubache, B. Rousset-Rouvière et B. Sébé.Directeur de la publication : R. Fabre.Comité de rédaction : A. Leriche, A. Millaret, F. Pfaff, J. Peretti, D. Taourel, P. de Welle.Imprimé par l’imprimerie Ménard 2721 La Lauragaise 31670 Labège • Parution Novembre 2015Numéro ISSN : 2104 - 2136

N°35

À RETENIRLa troponine hypersensible nécessite une interprétation sûre des données évolutives. D’où l’importance du dosage à H3, plus rapide que les dosages classiques et qui permet d’affiner les résultats.

RÉFÉRENCES

> « Troponines hypersensibles : vers une nouvelle définition de l’infarctus du myocarde ? », Youssef Boukili M., La presse médicale, juin 2012.> « High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease », Circulation. 2012 ; 126 : 31-40.> « Troponine ultrasensible : où s’arrêter ? », O. Morel, Réalités cardiologiques. Juin 2011.> « Syndromes coronariens aigus, infarctus du myocarde : modalités de prise en charge », Haute autorité de santé, mai 2007.

TROPONINE HYPERSENSIBLE

Dosage de la troponine Hypersensible à T0

Redosage de la troponine Hypersensible à T+3H

Redosage de la troponine Hypersensible à T+3H

DOULEURS THORACIQUES AIGUËS URGENCES

Valeur inférieure au seuil de référence

Valeur supérieure au seuil de référence

Valeur supérieure à 10 fois la valeur seuil (= 99e percentile)

+ tableau clinique

Troponine HS Changement

non significatif

Troponine HS Changement

non significatif

Augmentation ≥ 50% et/ou > valeur seuil

(= 99e percentile)

Recherche d’un diagnostic

différentiel

Disparition des douleurs,

diagnostic différentiel exclu, sortie du

patient / test d’effort

SCA admission pour exploration

cardiaque

SCA admission pour exploration

cardiaque

En cas de dosage négatifLa sensibilité diagnostique de la troponine hypersensible permet d’éliminer dès le premier dosage la probabilité d’un infarctus du myocarde. En effet, si le dosage de la troponine hypersensible passe sous le seuil de référence, elle est considérée comme indétectable et signe un diagnostic d’exclusion de l’infarctus avec une valeur prédicative négative élevée. D’un point de vue de la prise en charge, cela permet aussi de gagner du temps aux urgences puisqu’un patient présentant de tels résultats est écarté du risque de SCA. Seuls quelques rares cas de troponine négative nécessitent une réinvestigation lorsque les signes cliniques sont trop importants pour être complètement occultés.

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Anomaliedes

cellulesglandulaires

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