BOOK QUADRIPARTITE 2009 - mss.public.lu · la population protégée et des exigences d'une médecine de ... années ainsi que des projections pour les exercices 2009 et ... en cas

présenté en vue de la réunion du comité quadripartite en date du 7 octobre 2009

RAPPORT SUR LA SITUATION DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ

Luxembourg, le 30 septembre 2009

IGSS - Réunion du comité quadripartite en date du 7 octobre 2009 1

AVANT-PROPOS

Aux termes de l'article 80 modifié du Code de la sécurité sociale, un comité quadripartite, réunissant les représentantsdes départements ministériels concernés, des organisations des salariés et des employeurs ainsi que des prestatairesde soins est appelé à examiner annuellement l'évolution des recettes et des dépenses en matière de santé et deproposer :

- des mesures à prendre sur le plan légal, réglementaire, conventionnel ou statutaire en matière d'assurancemaladie ;

- toutes autres mesures destinées à améliorer l'efficacité du système de santé en tenant compte des besoins de lapopulation, de l'évolution des techniques médicales et des ressources dont dispose le pays.

Par ailleurs l'alinéa 3 de l'article 80 du Code de la sécurité sociale renvoie à des clignotants, signalant au comitéquadripartite la nécessité de réagir par :

a) la proposition d'économies à réaliser au niveau des prestataires de soins et une augmentation de la participationdes assurés, si la croissance des dépenses entraîne un relèvement important des cotisations ;

b) l'introduction de mécanismes régulateurs, prévus à l'article 67 du Code des assurances sociales, si l'évolution duvolume des actes et services des médecins et médecins-dentistes diffère considérablement des besoins réels dela population protégée et des exigences d'une médecine de qualité.

Le présent rapport a pour objet d'analyser, pour les besoins du comité quadripartite, les données les plus récentes surl'évolution de l'assurance maladie-maternité et de développer des pistes de réflexion permettant de faire face auxdéfis financiers qui s'annoncent.

Les tableaux qui suivent présentent en premier lieu un bref rappel de l'évolution financière de l'assurance maladie-maternité des dernières années ainsi que des projections pour les exercices 2009 et 2010. Sauf indication contraire,ces projections reposent essentiellement sur les estimations établies par la Caisse Nationale de Santé fin août 2009.

2 IGSS - Réunion du comité quadripartite en date du 7 octobre 2009


EVOLUTION DES MESURES DÉCIDÉES LORS DES DERNIÈRESQUADRIPARTITES

Introduction du statut unique

La loi du 13 mai 2008 a introduit un statut unique pour tous les salariés du secteur privé. Parmi les principauxréagencements survenus à la suite de l'introduction du statut unique, il y a lieu de citer en premier lieu la généralisationde la continuation de la rémunération ("Lohnfortzahlung") en cas de maladie. En effet, à partir du 1er janvier 2009, elleest généralisée à l'ensemble des salariés du secteur privé tant aux employés privés qu'aux ouvriers. L'employeurindemnise à présent en moyenne les treize premières semaines de maladie, l'assurance maladie intervenant pour lereste de la période d'indemnisation.

Les remaniements fondamentaux engendrés par le statut unique se sont aussi traduits par une révision des structuresorganisationnelles de la sécurité sociale. Désormais, la Caisse Nationale de Santé (CNS) regroupe ainsi l'ancienneUnion des caisses de maladie, les caisses de maladie des salariés du secteur privé et les caisses de maladie des non-salariés. Les caisses de maladie du secteur public n'ont pas subi de modification de leur statut.

L'objectif de la réforme institutionnelle de la sécurité sociale a été multiple : faciliter l'accès des assurés aux servicesde la sécurité sociale, établir un contrôle efficace de la gestion, améliorer tant la mise en place de procédures au seindes différents organismes que la communication entre ceux-ci et le Centre informatique de la sécurité sociale.

Pendant une première phase de rodage, les mesures de réorganisation des différents services, le rattrapage decertains retards et la mise en place de processus de fonctionnement adéquats ont été la priorité. La nouvelle"Gesondheetskees" est actuellement encore dans une phase de stabilisation et d'optimisation de son fonctionnementorganisationnel. Elle commence néanmoins de plus en plus à jouer son rôle d'acteur central de notre système desanté, que ce soit dans le domaine de la prévention, ou dans le domaine de l'information et de l'orientation des assurésou en ce qui concerne la lutte contre les fraudes et les abus.

La décision d'entamer cette réforme a donc été un pas important vers la modernisation et l'optimisation de notresystème, dont les bénéfices se montreront encore davantage dans les années à venir.

Programme de médecine préventive

Depuis 2004, beaucoup d'efforts ont été déployés avec l'objectif de garantir à la population un système de santé dequalité tout en mettant au centre de la politique de santé publique le concept de prévention et de la promotion de lasanté. La santé avait été trop longtemps associée uniquement à des notions négatives, telles que maladies, accidents,restrictions et contraintes budgétaires.

Ainsi, les activités menées ne se sont plus limitées à la médecine curative, mais ont renforcé la prévention et lapromotion de la santé pour contribuer à la mise en place d'un Plan national santé.

Un vaste programme d'actions en vue de promouvoir une alimentation plus saine et plus d'activité physique surtoutdes jeunes a été mis en place ensemble avec les départements de l'éducation nationale, de la famille, de l'agricultureet des sports, les communes et les acteurs du terrain.


En collaboration avec la Caisse Nationale de Santé et avec son soutien financier, un large éventail de mesures deprévention, de dépistage et de détection précoce de certaines maladies a été pris de concert avec les médecins et lesprofessionnels de santé, à savoir :

- Un programme de vaccination des jeunes filles contre le " Human Papilloma Virus " en vue de prévenir le cancerdu col de l'utérus ;

- Un programme de prévention des grossesses non-désirées par des mesures d'information et de mise à dispositiongratuite de contraceptifs aux jeunes et aux femmes socialement défavorisées ;

- La loi interdisant la vente d'alcool aux moins de 16 ans ;

- Un programme d'action, de prévention et de dépistage des facteurs de risque des maladies cardio- etcérébrovasculaires ;

- La création d'un centre de prévention des maladies du dos ;

- Un programme de sevrage tabagique ;

- Une large campagne de prévention du cancer colorectal.

Maisons médicales

Dans le souci de garantir l'accès facile à une médecine de base et de compléter la couverture en soins primaires, leconcept des maisons médicales à disposition de la population pendant la nuit, en fin de semaine et pendant les joursfériés a été élaboré et mis en œuvre en collaboration avec les médecins généralistes et les hôpitaux. Après uneévaluation de la phase de démarrage, l'adaptation de cette offre est envisageable. La valorisation et la promotion dela profession du médecin généraliste s'inscrivent dans cette démarche.

Conseil scientifique

Le Conseil scientifique a été institué en date du 29 avril 2005 par un règlement du Gouvernement en Conseil, suite àune proposition du comité quadripartite du 13 octobre 2004 de s'engager dans une démarche de bonne pratiquemédicale, " evidence based medecine ". Après sa mise en place, le Conseil scientifique a concentré ses travaux surles domaines de la prévention primaire des maladies vasculaires, du bon usage des antibiotiques, de la prescriptiondes imageries médicales, des analyses de laboratoire et de l'oncologie.

Via son site internet (www.conseil-scientifique.lu) on retrouve toutes les recommandations publiées par le Conseilscientifique. Sur ce site, le conseil scientifique met également à disposition des médecins intéressés, depuis début2007, un accès sécurisé vers la base de données DynaMed d'EBSCO. Le corps médical peut y accéder à des résuméscliniques se référant à presque 3000 sujets, à une large gamme de réponses basées sur l'expérience en médecine età bon nombre de questions cliniques survenant chaque jour dans les cabinets médicaux.

Durant l'année écoulée, le conseil scientifique a publié des recommandations sur l'approche diagnostique initiale desanémies en médecine générale et le diagnostic rationnel en allergologie. Un nouveau groupe de travail a été créé en vued'élaborer des recommandations en rapport avec le traitement médicamenteux des maladies neurologiques du sujetâgé. Il a également été question d'entamer l'évaluation statistique du suivi des guidelines par les praticiens du pays.

A partir de cet automne, différentes recommandations du Conseil scientifique feront l'objet d'une présentation lors dejournées de formation continue des médecins, organisées par l'ALFORMEC.

QSR

Au cours du 1er semestre 2009, le Ministère de la Sécurité sociale a procédé à une étude-pilote afin d'évaluer si lesdonnées administratives de la CNS permettaient de tirer des conclusions sur la qualité des soins à l'hôpital.

Avec le soutien d'un centre de recherche allemand, en l'occurrence le "Wissenschaftliches Institut der AOK (WidO)",il a été procédé à l'analyse des données administratives recueillies par la sécurité sociale, dans les domaines del'implantation de prothèses de la hanche et du genou. Cette étude a été effectuée à l'aide de la méthode QSR(Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten).

L'étude pilote a révélé que les données de la CNS permettent l'analyse statistique de la qualité de résultat (fréquencede l'intervention, taux de mortalité, complications, durée moyenne de séjour..). Par contre les carences importantesdans la codification des diagnostics et le manque de précision de la nomenclature des médecins (utilisée en absenced'une codification des procédures médicales plus appropriée) limitent nettement la fiabilité des résultats. Ainsi onconstate un grand nombre de diagnostics erronés ou manquants. En outre, dans le cas de certaines associations demédecins, les données recueillies ne permettent pas toujours d'identifier le médecin traitant. On ne peut donc pasdéterminer avec précision le nombre d'interventions par médecin. Une meilleure qualité dans la documentationpermettrait d'améliorer nettement la portée d'une comparaison nationale et internationale.


Toutefois l'étude pilote a pu démontrer que la méthode QSR, en tant qu'instrument d'analyse complémentaire,possède des atouts incontestables qui permettent d'apprécier l'évolution de la qualité des soins médicaux dans desdomaines spécifiques.

Lutte contre la fraude et les abus

L'assurance maladie est confrontée à différents risques potentiels d'abus, de fraude et d'erreurs provenant aussi biendes assurés et des employeurs, que des prestataires de soins et autres fournisseurs. En se basant sur des études àl'étranger, le volume de ces fraudes peut être estimé de 5 à 10% du volume global de l'assurance maladie.

Il faut différencier entre prestations en espèces et soins de santé, et aussi spécifier les mesures vis-à-vis desprestataires, des assurés ou des employeurs. Il s'agit également de renforcer la politique d'information afin de mieuxrenseigner sur les effets et les conséquences de tels actes. En dernier lieu, il faut optimiser et mieux coordonner lesactions des acteurs impliqués, notamment la CNS et le Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS). Il fautnéanmoins réfléchir à l'opportunité d'accompagner leur action par des adaptations de la législation, notamment afind'établir une relation adéquate entre les dommages causés et les amendes attribuées.

L'assurance maladie va renforcer son outillage de lutte contre ces pratiques. Au sein de la CNS, où les effets desynergie et d'efficience engendrés par la loi sur le statut unique commencent à jouer, des cellules spécifiques sontprévues pour rendre les analyses de dossiers suspects plus efficientes et plus performantes.

Dans cet ordre d'idées se situe l'évaluation régulière des profils des prescripteurs. Depuis plusieurs années,l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie applique une méthodologie permettant d'évaluer les profils desmédecins quant à la fréquence d'établissement de certificats d'incapacité de travail aussi bien pour les ouvriers quepour les employés.

En ce qui concerne par ailleurs l'évaluation des prescriptions extrahospitalières en matière de médicaments, leContrôle médical de la sécurité sociale y procède depuis avril 2005 à intervalles réguliers et en fait communication auxprestataires.

Les contrôles auprès des assurés résidents et non-résidents vont être renforcés afin de détecter les abus en matièrede congé de maladie. Les discussions avec les pays avoisinants en vue de règles pratiques de contrôle impliquantaussi bien les instances compétentes étrangères que des agents de la CNS sont toujours en cours.

Groupe de Haut Niveau "Absentéisme"

Conjointement avec le Ministre du Travail et de l'Emploi, le Ministre de la Sécurité sociale dirige un Groupe de HautNiveau, composé des partenaires sociaux, chargé d'examiner les causes de l'absentéisme et de proposer les moyensappropriés pour lutter contre l'absentéisme abusif.

Jusqu'à présent des analyses descriptives du taux d'absentéisme selon différentes caractéristiques des salariés etdes entreprises ainsi que des analyses menées au niveau des entreprises et des secteurs économiques ont étéeffectuées.

La prochaine étape est d'entreprendre des analyses explicatives destinées à mesurer le poids respectif des différentescauses potentielles de l'absentéisme.

A ce stade ont peut tirer quelques premières conclusions :

- L'absentéisme est un phénomène hétérogène composé de sous-phénomènes régis par des mécanismesdifférents : il existe donc plusieurs types d'absentéisme à analyser séparément.

- La typologie met clairement en évidence que toutes les entreprises ne sont pas confrontées au(x) même(s) type(s)d'absentéisme. Cette conclusion confirme la pertinence d'un observatoire de l'absentéisme.

- Les analyses ont montré le poids de la maladie de longue durée. Une réflexion sur les causes de l'absentéisme delongue durée devrait être amorcée afin d'identifier les leviers possibles pour le réduire, le cas échéant.

La prescription et la consommation de médicaments

En date du 13 février 2006, le Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, de concert avec l'AMMD et le Syndicatdes pharmaciens, avait lancé une première campagne d'information promouvant les médicaments génériques. Lacampagne se limitait alors à sept principes actifs, sélectionnés en raison des préalables remplis par rapport à l'offredu marché et à l'environnement médical luxembourgeois.


Désormais, plus de 40 groupes de substances actives sont définis et publiés intégralement sur le site internet de laCNS. Malheureusement, la prescription des génériques n'a pas évolué de façon satisfaisante. Les mesures qui selimitent à des recommandations ou consignes n'ont eu qu'un effet très limité.

Il est impératif de faire parvenir davantage d'informations aux prescripteurs. Dans ce contexte, la mise à dispositionau médecin d'un outil informatique de gestion des données relatives aux médicaments, faciliterait la prescriptionéconomique.

L'eSanté et le partage des données médicales

Les travaux relatifs à l'étude eSanté, qui ont été préparés depuis 2006 et qui ont effectivement commencé depuis lafin d'été 2008, se concentrent sur l'élaboration d'une plateforme intérimaire supportant les applications eSanté-CARAet eSanté-LABO. Pour fin 2010, il est prévu de construire une plateforme intérimaire permettant l'échange et le partagedes données de la radiologie et l'échange et le partage des données d'analyses médicales et de biologie clinique deslaboratoires. Pour mener à bien les travaux sur les aspects métiers, des contacts sont repris pour mobiliser lesprescripteurs en tant qu'utilisateurs principaux des nouveaux services.

Les travaux en relation avec la plateforme définitive supportant toutes les applications sont en phase étude : recenserles besoins d'échange et de partage de données, proposer des concepts pour une plateforme définitive pour lesdifférentes applications et proposer des modèles de gestion et une estimation financière de la plateforme.

L'évolution du secteur hospitalier

Le nouveau plan hospitalier

D'après la déclaration gouvernementale de 2004, le programme de modernisation des infrastructures hospitalièresdevait être poursuivi sur base du plan hospitalier et de la carte sanitaire, dans un esprit de complémentarité et enévitant des situations de double emploi.

A cet effet la 4ème édition de la carte sanitaire a retracé plus particulièrement l'évolution dans le secteur hospitalierdepuis 1998 et en a analysé et décrypté l'évolution des activités pour constater que celles-ci évoluaient bien plusrapidement que l'accroissement de la population résidente respectivement protégée.

Le règlement grand-ducal du 13 mars 2009 établissant le plan hospitalier national et déterminant les missions et lacomposition minimales des structures d'évaluation et d'assurance qualité des prestations hospitalières et lesmodalités de coordination nationale de ces structures a été publié au Mémorial A n° 54 de 2009.

En ce qui concerne les établissements de soins aigus le règlement distingue entre

- Centres hospitaliers régionaux, qui sont au nombre de 4 (CHL, CHN, CHEM, HK/Bohler Hôpital Kirchberg)

- Hôpitaux généraux (ZithaKlinik)

- Hôpitaux de proximité : Un hôpital de proximité ne peut disposer que d'une policlinique, d'un service de gériatrieet d'un service de base médico-chirurgical destiné à prendre en charge des patients aux pathologies nenécessitant pas le recours ni à des services ou équipements spécialisés, ni à des structures de soins intensifs,hormis ceux prévus pour le réveil post-anesthésique.

Le nouveau plan hospitalier fournit également d'avantage de précisions sur les services hospitaliers en distinguantentre "service de base", "service spécialisé" et "service national".

Dossier patient uniforme

Une des mesures incontournables de notre système de soins de santé est l'introduction d'un dossier patient uniformeet standardisé au niveau national, à commencer par le secteur hospitalier. Ce dossier au contenu prévu par la loi du28 août 1998 sur les établissements hospitaliers et son projet de règlement d'exécution afférent, devra être informatisésur un support permettant l'interopérabilité et l'échange de données entre les différents prestataires. Il sera archivélocalement et, en copie, au niveau national. Ainsi, moyennant l'accord du patient, l'échange des données entre lesprestataires concernés sera possible et permettra d'améliorer la continuité des soins tout comme il sera source degains appréciables de temps et évitera des prestations redondantes.


Modernisation des infrastructures hospitalières

Comme suite à la loi de financement afférente du 31 juin 1992, l'Etat a investi jusqu'à présent quelque 700 millionsEUR. Ce programme est à poursuivre, mais en insistant plus particulièrement sur une approche qui vise aussi lanécessité de maîtriser l'évolution inquiétante des coûts d'exploitation, notamment en favorisant les prises en chargeambulatoires et en poursuivant la politique des synergies, fusions et reconversions.

Actuellement les travaux de modernisation continuent au CHEM (qui regroupe les sites d'Esch, de Dudelange et deNiedercorn), au CHL (sites de Luxembourg et d'Eich) et au site de Wiltz, dont la fusion avec l'Hôpital St. Louisd'Ettelbruck va donner naissance au Centre hospitalier du Nord.

Une réflexion de fond au sujet de l'offre hospitalière dans le sud du pays est également en cours. Il s'agit de mettre enplace à moyen terme une conception cohérente et efficiente en relation à la coordination des différents siteshospitaliers et les projets de rénovation et de construction en développement.

Mais, l'amélioration des performances et des résultats des actions réclame également des mesures au niveau del'organisation et du fonctionnement internes, des approches multidisciplinaires et de la prévention des évènementsindésirables.

Mise en commun de ressources et de services de support

Les discussions au sujet d'une mise en commun de différentes ressources hospitalières sont d'actualité depuis denombreuses années. Ainsi on peut évoquer les exemples suivants :

La mise en place d'une instance d'achat nationale : l'étude de la société Schellen & Partner de Düsseldorf avait montréun potentiel d'économie d'environ 17 % pour les frais de médicaments constatés en 2004. En 2006 la situation s'étaitnettement améliorée mais des économies à hauteur d'environ 10% étaient encore envisageables.

L'instauration d'un centre logistique : après d'intenses phases de discussion et de concertation entre lesétablissements hospitaliers, il avait été retenu qu'il n'était pas possible d'arriver à une solution commune pour tous leshôpitaux et qu'uniquement le CHEM et la Zitha-Klinik de Luxembourg poursuivraient activement le projet.

L'informatique : les discussions au sujet d'un système informatique unique de gestion hospitalière se sont poursuivies,mais n'ont néanmoins pas permis de cerner une solution commune partagée par tous les établissements hospitaliers.

Face à ce constat, il faut se demander si les outils de gouvernance et de pilotage du système de santé ne doivent pasêtre revus dans le but d'augmenter l'attrait de solutions communes et de limiter les exceptions et les particularités àdes cas précis et bien légitimés.

Directive de soins de santé transfrontaliers

La proposition de directive COM (2008) 414 en relation avec les soins de santé transfrontaliers se caractérise toujourspar certaines faiblesses :

- empiètement répété sur les compétences nationales exclusives,

- encadrement trop restrictif du droit de prévoir un système d'autorisation préalable,

- articulation déficiente avec le règlement 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ancienrèglement 1408/71).

Dans le cadre de la présidence tchèque des améliorations considérables ont pu être élaborées qui laissent entrevoirqu'un accord puisse être dégagé dans les mois à venir.

Certaines avancées concernent :

- le refus d'un mécanisme de prise de décision contraignant dans le cadre de la coopération entre états membres,

- un consensus en faveur de l'exclusion des soins de longue durée régis par une logique distincte des soinsmédicaux, même si des efforts devront encore être faits en ce qui concerne la définition de ces soins,

- l'inclusion des soins fournis par des prestataires privés dans un souci de cohérence avec la jurisprudenceeuropéenne laquelle ne fait pas de distinction entre soins publics et privés,

- l'importance du respect par tous les prestataires de standards de qualité.


Soins palliatifs

Avec l'entrée en vigueur de la nouvelle loi relative aux soins palliatifs, l'accompagnement des personnes en fin de vieest enfin doté d'un cadre légal cohérent et solide.

Le développement des soins palliatifs a depuis une vingtaine d'années fait son chemin dans notre pays. Une offrediversifiée a vu le jour en milieu hospitalier, auprès des établissements d'aide et des soins, par les réseaux de soins àdomicile ou par l'initiative de bénévoles issus de la société civile. Il faut cependant constater qu'un cadre législatifglobal appréhendant les soins palliatifs d'une façon globale faisait encore défaut. La loi du 16 mars 2009 établit enfince cadre tant attendu:

- Un droit aux soins palliatifs est instauré, au profit de toutes les personnes en fin de vie, indépendamment du milieude prise en charge ;

- La nouvelle loi promeut une approche globale et coordonnée des soins palliatifs et met en place un outil de liaisonentre les différents intervenants et milieux de prise en charge ;

- La loi prohibe toute obstination thérapeutique déraisonnable, avec une clarification des droits et des obligationsde la personne traitée et du médecin traitant ;

- Les directives anticipées renforcent les droits des patients. En documentant la volonté de la personne en fin de vie,la directive anticipée facilite la prise en compte de cette volonté et renforce la communication entre la personneconcernée, ses personnes de confiance, les médecins traitants et les soignants ;

- La nouvelle loi charge l'Etat d'assurer le développement de la formation de base et de la formation continue ensoins palliatifs ;

- Un congé pour accompagnement en fin de vie est instauré ;

- Finalement les mécanismes de prise en charge des personnes en fin de vie ont été améliorés et flexibilisés dans lecadre des assurances maladie et dépendance.

En résumé, la nouvelle législation s'appuie sur les bonnes bases établies au cours des deux dernières décennies ettrace un cadre cohérent, propice au développement futur des soins palliatifs. Elle est donc l'aboutissement debeaucoup d'efforts déployés mais surtout aussi le début d'un nouveau développement.

1.1. Equilibre financier

Le tableau ci-après retrace l'évolution financière globale de l'assurance maladie-maternité à partir de 2005 et présentedes estimations actualisées pour l'année en cours et l'exercice budgétaire 2010. Vu que la gestion des soins de santéy joue un rôle largement prépondérant d'un point de vue financier - une situation qui s'est accentuée avecl'introduction du statut unique-, ce rapport se concentrera avant tout sur cette gestion.

1) Source: Estimations CNS (août 2009).2) Données ajustées pour éliminer les biais provoqués par la comptabilisation des provisions. 3) Ancien régime.

L'analyse sommaire des données permet déjà de déceler la relative fragilité de la gestion des soins de santé, problèmeliée en partie au système de financement par répartition, système qui réagit d'une manière très sensible aux aléas dela conjoncture économique.

Un bref rappel historique nous remet en mémoire que les problèmes financiers de cette gestion ont débuté en 2002.En présence d'une situation financière saine et d'une réserve confortable fin 2001, la décision a été prise de baisserle taux de cotisation alors qu'un ralentissement économique s'annonçait au niveau international sans encore montrerses effets au Luxembourg. La situation financière globale s'aggrave en 2003 où suite au ralentissement des recettes,les trois gestions présentent un déficit en exploitation annuelle et font chuter dangereusement le niveau de la réserve.Confronté fin 2003 à un déséquilibre budgétaire prévisible et massif pour 2004, un transfert de fonds de 130 millionsEUR du régime des pensions vers l'assurance maladie sauve la mise pour 2004 et ce malgré un déficit important deprès de 70 millions EUR auprès de la gestion des soins de santé. La reprise économique qui intervient à partir de 2004(voir graphique 2 ci-après) ainsi qu'une augmentation du taux de cotisation en 2005 (5,1% ==> 5,4%) réussissent àredresser la situation auprès de la gestion des soins de santé. Cependant l'équilibre annuel demeure précaire et on neréussit pas, malgré les efforts pour freiner les dépenses, à résorber le déficit cumulé qui pèse sur la réserve globale.

A partir de 2009, la crise économique et la situation tendue sur le marché de l'emploi provoquent un ralentissementspectaculaire des rentrées en cotisations (voir graphique 2 ci-après).

On s'attend pour l'année en cours à un découvert de l'exercice de près de 28 millions EUR, toutes gestionsconfondues. En 2010 le découvert de l'année devrait atteindre 80 millions EUR et aboutir à un découvert cumulé de92,5 millions EUR.

1. L'analyse financière de l'assurance maladie-maternité

Tableau 1. - Equilibre financier de l'assurance maladie-maternité

Décompte Estimations actualisées 1)

Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RECETTES COURANTES 2) 1 785,3 1 844,5 2 023,9 2 153,2 1 952,7 2 044,9

DEPENSES COURANTES 2) 1 838,9 1 842,6 2 014,8 2 120,3 1 924,7 1 965,2

Solde des opérations courantes -53,6 1,9 9,0 32,8 -28,0 -79,8

Solde global cumulé 176,0 177,9 186,9 219,8 191,8 112,0

Fonds de roulement minimum 166,2 170,8 182,8 194,5 195,3 204,5

Dotation/prélèvement au fonds de roulement 15,2 4,5 12,0 11,7

Excédent/découvert de l'exercice -68,8 -2,6 -3,0 21,1 -28,0 -79,8

Excédent/découvert cumulé (après opérations sur réserve), dont :

9,8 7,2 4,2 25,3 -3,5 -92,5

Soins de santé -40,6 -37,3 -35,9 -10,5 -21,3 -99,4

Prestations en espèces 17,8 6,9

Prestations en espèces (gestion ouvriers) 3) 54,1 52,2 52,8 54,8

Prestations en espèces (gestion employés et indépendants) 3) -3,7 -7,8 -12,8 -19,0


1) Source: Estimations CNS (août 2009).2) Ancien régime.

Remarque : Le taux d'équilibre est un taux de cotisation théorique, représentant le taux nécessaire pour maintenir l'équilibre financierd'une gestion pendant l'exercice (taux d'équilibre de l'exercice), ou en présence d'un excédent de financement, de résorber cetexcédent pour rétablir l'équilibre (taux d'équilibre).

L'évolution du taux d'équilibre de l'exercice dans le tableau 2 reflète la dégradation de la situation financière à partirde 2009. En absence d'autres mesures, rien que pour garantir un résultat d'exploitation équilibré pour 2010 (sansrésorption du déficit cumulé), le taux de cotisation pour les soins de santé devrait augmenter de 0,25 points par rapportau taux de cotisation actuel de 5,4%.

1) Sans les prélèvements ou provisions pour prestation à liquider.2) Source: Estimations CNS (août 2009).3) Y compris les transferts de cotisations.

La baisse des recettes et dépenses à partir de 2009 est due en grande partie à la réforme des prestations en espècesde maladie et à un transfert de recettes et de charges vers la mutualité des employeurs. On y voit également lespremiers effets du ralentissement économique pour l’année en cours.

1) Sans les prélèvements aux provisions.2) Source: Estimations CNS (août 2009).

Tableau 2. - Evolution des taux de cotisation appliqués et des taux d'équilibre

Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 1) 2010 1)

Taux de cotisation appliqué

Soins de santé 5,40% 5,40% 5,40% 5,40% 5,40%

Prestations en espèces 0,50%

Prestations en espèces (gestion ouvriers) 2) 4,70% 4,70% 4,70% 4,70%

Prestations en espèces (gestion employés et indépendants) 2) 0,20% 0,20% 0,20% 0,20%

Taux d'équilibre de l'exercice

Soins de santé 5,61% 5,39% 5,39% 5,31% 5,44% 5,65%

Prestations en espèces 0,60% 0,56%

Prestations en espèces (gestion ouvriers) 2) 5,20% 4,67% 4,68% 4,65%

Prestations en espèces (gestion employés et indépendants) 2) 0,22% 0,25% 0,26% 0,27%

Tableau 3. - Evolution des recettes et dépenses de l'assurance maladie-maternité (en millions EUR) 1)


Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Recettes

Cotisations 971,8 1 032,3 1 110,4 1 189,0 1 106,0 1 126,2

Cotisations forfaitaires Etat 496,8 528,0 568,1 609,1 639,3 651,0

Autres contributions de l'Etat 111,2 120,9 124,1 141,2 152,5 160,9

Autres recettes 28,8 28,3 33,9 38,2 26,9 27,1

TOTAL DES RECETTES COURANTES 1 608,6 1 709,6 1 836,6 1 977,5 1 924,7 1 965,2

Variation annuelle en % 2,5% 6,3% 7,4% 7,7% -2,7% 2,1%

Dépenses

Frais d'administration 53,9 56,1 58,9 63,9 69,3 72,0

Prestations en espèces 3) 272,1 274,8 290,2 311,4 213,1 213,8

Soins de santé 1 333,4 1 373,2 1 475,3 1 564,9 1 666,0 1 749,8

Autres dépenses 2,8 3,5 3,1 4,6 4,1 9,3

TOTAL DES DEPENSES COURANTES 1 662,2 1 707,7 1 827,5 1 944,7 1 952,7 2 044,9

Variation annuelle en % 10,1% 2,7% 7,0% 6,4% 0,4% 4,7%

Solde des opérations courantes -53,6 1,9 9,0 32,8 -28,0 -79,8

Tableau 4. - Evolution du niveau de la réserve (en millions EUR)

31.12.2008 31.12.2009 2) 31.12.2010 2)

Réserve effective 219,8 191,8 112,0

Minimum légal = 10% des dépenses courantes 1) 194,5 195,3 204,5

Rapport réserve / dépenses courantes 1) 11,3% 9,8% 5,5%


L'article 28 du CSS fixe la marge de fluctuation de la réserve qui est comprise entre 10% et 20% des dépensescourantes. Le tableau ci-avant fait ressortir pour 2010 un taux de 5,5%, qui est donc sensiblement au-dessous duniveau minimum légal et qui devrait entraîner, d'après les dispositions de l'article 30 du CSS, un relèvement du tauxde cotisation.

Le graphique ci-avant reprend en résumé l'évolution du solde cumulé des différentes gestions à partir de 2001. Onpeut y retracer clairement l'évolution de la situation très précaire de la gestion des soins de santé à partir de 2004, quin'a pas pu être redressée malgré un contexte économique favorable et un relèvement du taux de cotisation en 2005.

Graphique 1. - Le solde cumulé en fin d'année


1.2. Evolution de la situation de l'emploi et des cotisations

La crise financière internationale qui débute en 2008 amène au Luxembourg une situation de récession, dont lesconséquences en 2010 seront beaucoup plus sensibles que celles du ralentissement économique de 2001 à 2003.

Le graphique ci-avant montre la dégringolade du PIB à partir de 2008, suivie en 2009 d'un ralentissement voire d'unrecul de l'emploi. Les cotisations suivent, en parallèle, le mouvement descendant avec toutefois un léger décalage.

Les perspectives économiques au-delà de 2010 demeurent incertaines.

Les deux tableaux ci-après font ressortir pour les soins de santé un ralentissement sensible des rentrées en cotisationspour 2009. Cette tendance s'aggrave fortement en 2010.

La tendance est similaire pour la gestion des prestations en espèces où il n'est cependant pas possible de faire leraccord avec les résultats antérieurs à 2009.


Graphique 2. - Evolution de l’emploi, des masses cotisables des salariés ainsi que du PIB de l’économie luxembourgeoise (évolution en %)

Tableau 5. - Evolution des cotisations (en millions EUR)


Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 2010

GESTION SOINS DE SANTE 1 296,2 1 377,8 1 482,4 1 590,1 1 658,8 1 689,7

Cotisations ménages 816,6 868,0 933,9 1 001,8 1 045,1 1 064,5

Actifs 669,7 714,6 771,9 831,6 862,6 875,9

Pensionnés 147,0 153,5 162,0 170,2 182,4 188,6

Cotisations forfaitaires de l'Etat 479,5 509,8 548,5 588,3 613,8 625,2

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES 86,5 87,4

Cotisations assurés 61,0 61,6

Cotisations forfaitaires de l'Etat 25,5 25,8

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES OUVRIERS 2) 158,4 167,6 179,7 189,8

Cotisations ménages 142,6 150,8 161,7 170,9

Cotisations forfaitaires de l'Etat 15,8 16,8 18,0 19,0

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES EMPLOYES ET INDEPENDANTS 2)

14,0 15,1 16,5 18,1

Cotisations ménages 12,6 13,6 14,8 16,3

Cotisations forfaitaires de l'Etat 1,4 1,5 1,7 1,8

TOTAL DES COTISATIONS 1 468,6 1 560,4 1 678,5 1 798,1 1 745,3 1 777,2

En % du total des recettes courantes (toutes gestions confondues) 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9%



1) Source: Estimations CNS (août 2009).2) Sans les prélèvements aux provisions.

L'analyse des rapports entre les différentes sources de financement donne l'impression d'une augmentation de lacharge financière de l'Etat à partir de 2009, date de l'entrée en vigueur la réforme du système des indemnitéspécuniaires de maladie. Or cette image induit en erreur. Les taux mis en évidence dans le tableau font tout simplementapparaître le poids plus important de la gestion " maternité " (dont les dépenses sont prises en charge par l'Etat dansleur totalité), dans le contexte d'un budget global au volume réduit, suite à l'allègement de la prise en charge desindemnités pécuniaires de maladie.

1.3. Evolution des dépenses globales

1) Sans les prélèvements ou provisions pour prestation à liquider.2) Source: Estimations CNS (août 2009).3) Y compris les transferts de cotisations.

Tableau 6. - Cotisations: variation annuelle en %


Exercice 2006 2007 2008 2009 2010

GESTION SOINS DE SANTE 6,3% 7,6% 7,3% 4,3% 1,9%

Cotisations ménages 6,3% 7,6% 7,3% 4,3% 1,9%

Actifs 6,7% 8,0% 7,7% 3,7% 1,5%

Pensionnés 4,4% 5,6% 5,0% 7,2% 3,4%

Cotisations forfaitaires de l'Etat 6,3% 7,6% 7,3% 4,3% 1,9%

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES 1,1%

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES OUVRIERS 2) 5,7% 7,2% 5,7%

GESTION PRESTATIONS EN ESPECES EMPLOYES ET INDEPENDANTS 2)

7,8% 9,3% 10,0%

TOTAL DES COTISATIONS 6,3% 7,6% 7,1% -2,9% 1,8%

Tableau 7. - Les sources de financement de l'assurance maladie-maternité (en millions EUR)


Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Etat 610,6 651,5 694,7 753,0 794,5 814,7

Assurés et employeurs 969,2 1 029,8 1 107,9 1 186,4 1 103,2 1 123,4

Administrations 5,1 5,8 6,1 7,5 8,1 8,4

Autres sources de financement 23,7 22,5 27,8 30,7 18,8 18,7

TOTAL RECETTES COURANTES 2) 1 608,6 1 709,6 1 836,6 1 977,5 1 924,7 1 965,2

En % du total

Etat 38,0% 38,1% 37,8% 38,1% 41,3% 41,5%

Assurés et employeurs 60,3% 60,2% 60,3% 60,0% 57,3% 57,2%

Administrations 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,4% 0,4%

Autres sources de financement 1,5% 1,3% 1,5% 1,6% 1,0% 1,0%

TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tableau 8. - Evolution des dépenses de l'assurance maladie-maternité (en millions EUR) 1)


Exercice 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Frais d'administration 53,9 56,1 58,9 63,9 69,3 72,0

Prestations en espèces 3) 272,1 274,8 290,2 311,4 213,1 213,8

Soins de santé 1 333,4 1 373,2 1 475,3 1 564,9 1 666,0 1 749,8

Autres dépenses 2,8 3,5 3,1 4,6 4,1 9,3

TOTAL DES DEPENSES COURANTES 1 662,2 1 707,7 1 827,5 1 944,7 1 952,7 2 044,9

Variation annuelle en % 10,1% 2,7% 7,0% 6,4% 0,4% 4,7%


La progression modérée des dépenses globales en 2009 reflète avant tout la réduction des dépenses pour prestationsen espèces à charge de la CNS, suite à l'introduction du statut unique pour les salariés.

On constate une croissance élevée des frais d'administration de la CNS, en 2008 et 2009 qui est largement au-dessusdu montant moyen des années précédentes. Ceci est dû au coût engendré par la restructuration de la CNS (fraisd'experts, d'études etc). La situation devrait se normaliser à partir de 2010.

1.4. Evolution des dépenses par gestion

Le tableau ci-après retrace la variation des dépenses annuelles auprès des différentes gestions à partir de 2001.

1) Rupture de série en 2009 en raison du changement de régime.

Tableau 9. - Croissance annuelle des dépenses par gestion à partir de 2001

Exercice Soins de santé Prestations enespèces (nouvelle

gestion)

Prestations en espèces(anciennes gestions)

Maternité Total

PE (ouvriers) PE (employés etindépendants)

2001 15,4% 12,2% 20,6% 8,9% 14,6%

2002 14,3% 16,4% 17,4% 10,9% 14,4%

2003 -2,1% 6,9% 11,9% 7,8% -0,3%

2004 9,8% -2,9% 7,9% 7,4% 8,0%

2005 10,4% 9,1% -5,0% 9,9% 10,1%

2006 2,7% -2,8% 18,7% 9,5% 2,7%

2007 7,5% 5,3% 13,8% 2,6% 7,0%

2008 5,9% 4,7% 12,2% 14,1% 6,4%

2009 1) 6,7% 8,0% 0,4%

2010 5,4% -6,0% 5,1% 4,7%

Variation annuelle moyenne 00/10(indice courant) 7,5% - - - 8,4% 6,7%

Variation annuelle moyenne 00/10 (nombre indice 100) 5,2% - - - 6,1% 4,4%


2.1. Aperçu global

Le graphique ci-avant résume pour la gestion des soins de santé l'écart entre le taux de cotisation en vigueur et le tauxd'équilibre de l'exercice nécessaire pour équilibrer les recettes et dépenses pour un exercice donné, sans pour autantcréer ou absorber un excédent (+ ou -) de financement. On constate qu'entre 2006 et 2008 le taux d'équilibre était au-dessous du taux effectif ce qui permettait une résorption du déficit cumulé d'abord très discrète puis un peu plusmarquée. A partir de 2009 le taux d'équilibre remonte en flèche, montrant ainsi l'important déséquilibre financier.

On note toutefois que le découvert cumulé persiste à des degrés divers tout au long de cette période.

Le tableau ci-après présente un aperçu global du coût des différents types de soins, dont certains vont être analysésen détail un peu plus loin.

1) Source: Estimations CNS (août 2009).2) Certains montants ont été redressés pour éliminer le biais introduit par la liquidation de prestations provisionnées à la fin de l'exercice précédent respectif.3) La liquidation de ces frais est sujette à d'importantes fluctuations en fonction de la rentrée des factures.

2. Analyse des soins de santé

Graphique 3. - Evolution financière de la gestion des soins de santé

Tableau 10. - Evolution des frais pour soins de santé (en millions EUR)


2005 2006 2007 2008 2009 2010

Soins hospitaliers 2) 530,5 576,3 612,0 639,1 669,8 693,8

Honoraires médicaux 2) 227,4 226,2 241,2 252,6 278,4 291,9

Honoraires médico-dentaires 49,4 51,4 53,8 55,7 60,7 63,2

Produits pharmaceutiques 136,7 140,3 146,1 154,5 164,0 174,5

Moyens curatifs et adjuvants 2) 26,5 29,3 34,6 33,7 37,2 41,1

Analyses de laboratoire (en dehors des hôpitaux) 32,0 36,4 39,2 44,2 39,8 43,8

Soins des autres professions de santé 2) 46,6 53,6 59,0 65,5 73,1 79,3

Autres prestations 23,7 24,670 20,7 25,1 31,4 33,3

Prestations de maternité 19,7 23,4 21,4 24,7 26,4 27,4

Total des prestations au Luxembourg 1 092,5 1 161,5 1 228,0 1 295,1 1 380,8 1 448,3

Prestations à l'étranger 3) 241,0 211,6 233,7 253,6 285,1 301,7

Total soins de santé 1 333,5 1 373,1 1 461,7 1 548,7 1 665,9 1 750,0


Entre 2001 et 2008 les frais pour soins de santé (maternité comprise) ont augmenté de 7,6% en moyenne annuelle.

Le graphique ci-après visualise l'évolution des différents postes, sans pour autant donner une indication concernantl'impact financier des types de soins sur le budget en général.

A l'exception des " Soins des autres professions de santé " et des " autres prestations ", tous les types de soins varientdans une fourchette relativement étroite. A noter toutefois que la progression des " analyses de laboratoires " auraitété beaucoup plus importante, sans les mesures adoptées par l'assurance maladie-maternité pour la contenir.

Graphique 4. - Evolution des différents types de soins : indices de variation

Tableau 11. - Variation annuelle moyenne par types de soins en ordre décroissant

Types de soins Variation annuelle moyenne 2001/2008

Soins des autres professions de santé 11,5%

Moyens curatifs et adjuvants 8,7%

Honoraires médicaux 7,9%

Honoraires médico-dentaires 7,9%

Prestations de maternité 7,7%

Analyses de laboratoire (en dehors des hôpitaux) 7,5%

Soins hospitaliers 7,3%

Produits pharmaceutiques 5,6%

Autres prestations 1,4%

Total des prestations au Luxembourg 7,3%


2.2. Analyse détaillée de l'évolution des postes de frais importants

2.2.1. Les hôpitaux

Le graphique ci-après indique l'évolution des budgets hospitaliers opposables.

Au cours des trois dernières années les frais variables ont progressé légèrement plus vite que les frais fixes en raisondu transfert de certaines charges vers des contrats de sous-traitance.

Les deux tableaux suivants indiquent l'évolution relative et la pondération des différents postes de frais hospitalierspar rapport au total.

Source: CNS

Le tableau ci-avant démontre que l'évolution des différents postes de frais est très inégale : les postes concernantl'énergie, les immeubles ou encore l'amortissement ont une croissance beaucoup plus dynamique que les autrespostes de frais.

Graphique 5. - Evolution des budgets hospitaliers de 2002 à 2009 1)

Tableau 12. - Composition des frais fixes en % du total

Année 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Personnel 82,2 81,0 80 80,0 79,7 79,1 78,8

Gestion 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,8 1,9

Energie 1,8 2,1 2,2 2,5 2,6 2,7 2,6

Frais financiers 0,5 0,6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,9

Immeubles 9,1 9,5 9,8 9,8 9,8 10,2 10,6

Amortissement net 4,4 5,0 5,4 5,3 5,5 5,6 5,2

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


Source: CNS

Il faut aborder la lecture de ces chiffres avec une certaine prudence : certaines variations n'expriment pasnécessairement une réduction d'une activité mais peuvent traduire des transferts entre entités fonctionnelles commepar exemple le transfert de l'entité " chimiothérapie " vers l'entité " policlinique ".

L'évolution des frais variables mériterait une analyse plus approfondie dans le contexte d'une étude sur ledéveloppement des traitements et soins ambulatoires.

2.2.2. Les médecins

1) Source: données CNS.2) Correspond aux tarifs de la nomenclature sans les dépassements et sans déduction de la participation statutaire.3) Neutralisation au niveau de la croissance des effets de l'adaptation uniforme de la lettre-clé et de l'adaptation sélective des coefficients de tous les actes concernés.4) Données provisoires.

Tableau 13. - Composition des frais variables en % total

Résultats Prévisions

Année 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Salles opératoires 21,3 22,1 23,4 23,7 24,3 24,2 23,2 23,6

Soins normaux 25,1 23,9 23,2 21,6 21,5 20,5 19,8 18,9

Chimiothérapie 8,3 9,1 8,2 8,3 9,9 11,6 12,2 11,0

Laboratoires 13,8 13,1 12,7 12,5 11,3 11,5 11,1 11,2

Policlinique 6,0 5,7 6,2 9,2 9,0 9,6 8,9 11,0

Soins intensifs 8,4 8,9 9,3 8,8 8,3 7,6 7,4 7,1

Autres 17,1 17,2 17,0 15,9 15,7 15,0 17,4 17,2

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Tableau 14. - Evolution des actes et services des médecins et évolution de la population protégée 1)

Période d'observation Taux de variation en %

Nombre d'actes Croissance effectivedes honoraires 2)

Croissance des honorairesà tarifs constants 3)

Evolution population protégée résidente

Médecins

P5: 07/97 - 06/98 2,05% 4,74% 3,22% 1,39%

P6: 07/98 - 06/99 1,29% 4,80% 3,27% 1,45%

P7: 07/99 - 06/00 1,27% 3,17% 1,72% 1,83%

P8: 07/00 - 06/01 2,43% 4,88% 3,47% 1,62%

P9: 07/01 - 06/02 2,36% 7,89% 4,07% 1,19%

P10: 07/02 - 06/03 3,67% 7,18% 5,20% 1,10%

P11: 07/03 - 06/04 3,27% 19,62% 6,24% 1,25%

P12: 07/04 - 06/05 2,52% 10,38% 4,46% 1,36%

P13: 07/05 - 06/06 1,61% 2,31% 2,04% 1,14%

P14: 07/06 - 06/07 2,39% 4,29% 3,33% 1,23%

P15: 07/07 - 06/08 4) 2,34% 4,56% 2,78% 1,46%

Variation moyenne annuelle P5-P15 2,3% 6,8% 3,6% 1,4%

Médecins-dentistes

P5: 07/97 - 06/98 0,25% 2,01% 0,29% 1,39%

P6: 07/98 - 06/99 2,89% 6,24% 2,08% 1,45%

P7: 07/99 - 06/00 0,62% 1,39% 0,71% 1,83%

P8: 07/00 - 06/01 3,28% 5,07% 3,62% 1,62%

P9: 07/01 - 06/02 1,38% 7,97% 2,25% 1,19%

P10: 07/02 - 06/03 2,98% 5,41% 3,08% 1,10%

P11: 07/03 - 06/04 3,94% 16,61% 3,63% 1,25%

P12: 07/04 - 06/05 -0,94% 5,51% -0,96% 1,36%

P13: 07/05 - 06/06 1,38% 2,73% 1,34% 1,14%

P14: 07/06 - 07/07 1,62% 3,99% 2,12% 1,23%

P15: 07/07 - 06/08 4) 1,13% 3,55% 1,57% 1,46%

Variation moyenne annuelle P5-P15 1,8% 5,8% 1,9% 1,4%


Les médecins

En ce qui concerne l'évolution du nombre d'actes, les résultats de la dernière période d'observation rejoignent leniveau de la variation moyenne des dix dernières années. Le rythme de croissance des actes médicaux dépasse celuide la population assurée résidente avec un taux de progression de 2,34% contre 1,46%.

L'écart significatif et persistant entre le nombre d'actes et la croissance des honoraires signale un glissement vers destarifs plus onéreux.

Les médecins-dentistes

On constate pour la dernière période d'observation un ralentissement de la progression du nombre d'actes médico-dentaires qui se situe même légèrement en-dessous de la croissance de la population.

2.2.3. Médicaments

Les quatre groupes ATC suivants représentent 65% du montant net total des médicaments pris en charge en 2008 :

A Système gastro-intestinal / métabolisme (14,6%)

C Système cardio-vasculaire (21,8%) (Les médicaments agissant sur le système rénine angiotensine et leshypolipidémiants représentent 71% dans ce groupe thérapeutique)

L Agents anti-néoplasiques et immunomodulateurs (14%)

N Système nerveux central (14,6%)

Les principales augmentations en montants nets supérieurs à 300 000 EUR sont notées dans les groupes suivants dela classification ATC, troisième niveau :

Source : CNS

Code ATC Libellé du groupe de médicaments Variation 2008/2007

en absolu en %

A02B Inhibiteurs de la pompe à protons 912 200 11%

A10B Anti-diabétiques oraux 808 000 19%

B01A Anti-agrégants plaquettaires 447 000 8%

C09C et C09D Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II 1057 000 11%

C10A Hypolipidémiants, statines et autres 625 000 7%

L01X Autres médicaments anti-néoplasiques 675 000 29%

L04A Anti-cancéreux : immunosuppresseurs 1 243 000 18%

N02 Opioïdes et autres analgésiques 387 000 9%

N03A Antiépileptiques 330 000 10%

N06A Antidépresseurs 382 000 7%


Source : CNS Cette somme représente 66% du montant net total en 2008

Les hypolipidémiants (traitement contre le cholestérol) représentent le groupe de médicaments le plus prescrit. Lemontant a augmenté de 79% depuis l'an 2000.

Le groupe des inhibiteurs de la pompe à proton (traitement contre la gastrite) est de nouveau en progression aprèsune période de stabilisation observée au moment de l'expiration de certains brevets et aux baisses de prix en résultant.

Les antidiabétiques repris sous les codes ATC A10A et A10B connaissent une augmentation de 137% depuis l'an 2000avec l'arrivée de nouvelles substances actives et l'augmentation du nombre de personnes diabétiques.

Les sartans (antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle etrepris sous les codes ATC C09C et C09D progressent fortement et représentent dans l'ensemble un montant plusélevé que les hypolipidéminants.

Avec l'apparition des formes pharmaceutiques destinées à l'administration par voie orale, le traitement des maladesatteints d'une néoplasie est délocalisé du secteur hospitalier vers le secteur extrahospitalier.

Il faut relever un autre point qui relève aussi du domaine de la santé publique : La consommation générale despsychotropes connaît une forte évolution. Cette augmentation est en partie due à de nouvelles substances activesinnovatrices. Néanmoins, l'analyse détaillée de la consommation des benzodiazépines effectuée par la CNS encollaboration avec le Contrôle médical de la sécurité sociale montre que le Luxembourg est un pays à très forteconsommation. Ces résultats devront être suivis d'actions concertées.

Bilan de la prescription des médicaments génériques

En date du 13 février 2006, le Ministre de la Santé et de la Sécurité sociale, de concert avec l'AMMD et le Syndicatdes pharmaciens, a lancé une première campagne d'information promouvant les médicaments génériques. Lacampagne se limitait alors à sept principes actifs, sélectionnés en raison des préalables remplis par rapport à l'offredu marché et à l'environnement médical luxembourgeois.

Désormais, plus de 40 groupes de substances actives sont définis et publiés intégralement sur le site Internet de laCNS. Malheureusement, la prescription des génériques n'a pas évolué de façon satisfaisante. Les mesures qui selimitent à des recommandations ou consignes n'ont eu qu'un effet très limité.

Tableau 15. - Relevé des groupes de médicaments présentant en 2008 un montant net supérieur à 2 millions EUR

Montant net > 2 mio EUR

Rang ATC Libellé 2008

1 C10A Cholesterol and triglyceride reducers 9 681 168

2 A02B Drugs-peptic ulcer+gastrooesoph. Reflux dis.(gord) 9 397 912

3 L04A Immunosuppressive agents 8 128 190

4 L03A Immunostimulating agents 6 221 674

5 B01A Antithrombotic agents 6 363 598

6 C09C Angiotensin ii antagonists, plain 6 280 634

7 R03A Adrenergics, inhalants 5 995 594

8 N06A Antidepressants 5 920 327

9 M01A Antiinflammatory/antirheumatic prod.,non-steroids 4 503 429

10 A10B Oral blood glucose lowering drugs 5 061 509

11 C09D Angiotensin ii antagonists, combinations 4 569 561

12 N03A Antiepileptics 3 769 383

13 N05A Antipsychotics 2 916 549

14 R03B Other drugs for obstr. Airway diseases, inhalants 2 903 597

15 M05B Drugs affecting bone structure and mineralization 2 711 786

16 L02B Hormone antagonists and related agents 2 676 966

17 A10A Insulins and analogues 2 733 294

18 C07A Beta blocking agents 2 552 475

19 L01X Other antineoplastic agents 3 035 626

20 C09A Ace-inhibitors, plain 2 349 429

21 N02A Opioids 2 335 365

22 C08C Selective calc.channel block. W/mainly vasc. Eff. 2 203 991

23 J01C Beta-lactam antibacterials, penicillins 2 019 588

Total 104 331 646


2.2.4. Analyses de laboratoire

Les analyses de laboratoire ont connu une croissance extrêmement soutenue au cours de la période sous revue,malgré les tentatives de freinage de l'ancienne UCM. Afin de contenir cette explosion des coûts une analyse critiquede la nomenclature des laboratoires et du mode de rémunération de l'activité des laboratoires s'impose.

En effet ce secteur a profité au cours des dernières années d'un gain de productivité considérable alors que la sécuritésociale a gardé des schémas de rémunération liés à un mode de production révolu.

2.2.5. Soins des autres professions de santé

1) Montants ajustés en fonction des dotations et prélèvements aux provisions pour prestations. Les dotations respectivement prélèvements aux provisions sont dus à desretards de facturation des prestations infirmières de la part des établissements et réseaux d'aides et de soins travaillant dans le domaine de l'assurance dépendance.

L'évolution annuelle moyenne du coût des soins infirmiers s'élève à 10,6% entre 2001 et 2008.

Pour les actes de kinésithérapie l'évolution est encore plus importante et atteint 12,5% en moyenne annuelle entre2001 et 2008.

Il faut noter que l'augmentation du coût des soins infirmiers et de kinésithérapie n'est guère liée à une progression destarifs, mais avant tout à une progression très importante du nombre d'actes.

Tableau 16. - Les analyses de laboratoire (secteur extrahospitalier) (en millions EUR)

Exercice Montant Evolution en %

2001 26,7 16,1%

2002 27,9 4,6%

2003 32,3 15,7%

2004 38,2 18,1%

2005 32,0 -16,3%

2006 36,4 13,9%

2007 39,2 7,8%

2008 44,2 12,6%

Tableau 17. - Evolution du coût des soins infirmiers (secteur extrahospitalier) (en millions EUR)


2001 14,5

2002 18,2 25,8%

2003 17,3 -4,7%

2004 20,7 19,6%

2005 21,7 4,6%

2006 25,3 16,6%

2007 26,8 5,9%

2008 29,3 9,2%

Tableau 18. - Evolution du coût des soins de kinésithérapie (secteur extrahospitalier) (en millions EUR)


2001 14,9

2002 16,2 8,5%

2003 19,9 22,7%

2004 20,8 4,9%

2005 23,7 13,8%

2006 26,8 12,9%

2007 30,2 12,7%

2008 34,0 12,6%


3.1. La nouvelle gestion des prestations en espèces

Le tableau ci-après montre le résultat provisoire pour 2009 ainsi que les estimations 2010 de la nouvelle gestionprestations en espèces de la CNS. Cette gestion, qui remplace les anciennes gestions dites " gestion ouvrier " et" gestion employés " a été mise en place à partir du 1.1.2009 suite à la réforme du Code de travail instituant un régimeunique pour les salariés.

1) Sans les prestations en espèces de maternité.2) Source: Estimations CNS (août 2009).

Les prévisions prévoient pour cette gestion un déficit en exploitation annuelle de 18 millions EUR en 2009 et de10 millions EUR en 2010.

Ce déficit de 2009 est dû en partie à une mesure de transition lors de l'application de la nouvelle loi. Il s'agit de lareprise des dossiers ouverts au 31.12.2008 auprès de l'ancienne CMO par la CNS dont le coût unique peut être estiméà 8,2 millions EUR. Un autre poste, dont l'ampleur a été sous-estimé, concerne les arrêts de maladie en cas de périoded'essai, où le coût annuel est estimé par la CNS à +/-5 millions EUR.

L'introduction du statut unique à partir du 1.1.2009 a amenée une réforme en profondeur du régime des prestationsen espèces en cas de maladie et on doit probablement attendre la fin de l'année pour pouvoir effectuer un premierbilan financier fondé.

Néanmoins certains dispositifs de statistique et d'analyse sont d'ores et déjà en place ou en voie d'élaboration surplusieurs niveaux.

En amont de la réforme de 2008 des procédures en cas de maladie avaient été mises en place afin de permettre unmeilleur suivi des dossiers et une orientation utile des personnes en arrêt de maladie. Ces procédures ont étéanalysées amplement dans une publication de l’IGSS “Bilan sur la législation concernant l’incapacité de travail et laréinsertion professionnelle”.1)

3. La gestion des prestations en espèces

Tableau 19. - Evolution de la gestion prestations en espèces (en millions EUR) 1) 2)

Exercice 2009 2010

RECETTES

Cotisations 60,9 61,6

Cotisations forfaitaires Etat 25,5 25,8

Autres recettes 4,8 4,7

RECETTES COURANTES 91,2 92,1

Variation annuelle en % 1,0%

DEPENSES

Prestations en espèces 94,5 88,8

Transferts de cotisations 10,3 9,7

Autres dépenses 4,3 4,1

DEPENSES COURANTES 109,1 102,6

Variation annuelle en % -6,0%

Solde des opérations courantes -17,9 -10,5

Excédent / découvert cumulé 17,8 6,9

Taux de cotisation appliqué: 0,50% 0,50%

Taux d'équilibre de l'exercice: 0,60% 0,56%

1) http://www.mss.public.lu/publications/rapport_igss/rapport_incapacite_de_travail.pdf


Voici sous forme d'un schéma un rappel de ces procédures :


3.2. L'évolution des anciennes gestions pour prestations en espèces

Les deux tableaux ci-après retracent, pour mémoire, l'évolution financière des deux anciennes gestions :

1) Sans les prestations en espèces de maternité.

L'importante diminution des recettes en 2005 reflète le gonflement des recettes en 2004 provoqué par un transfert de130 millions EUR de la part des caisses de pension.

On constate qu'à partir de 2006, l'ancien régime des " ouvriers " a commencé à se stabiliser pour devenir excédentaireen 2007 et 2008.

1) Sans les prestations en espèces de maternité.

L'ancienne gestion des employés et des professions indépendantes par contre a creusé son déficit d'une manièrepréoccupante.

Tableau 20. - Evolution de l’ancienne gestion prestations en espèces (ouvriers) (en millions EUR) 1)

Exercice 2005 2006 2007 2008

RECETTES

Cotisations 142,6 150,8 161,7 170,9

Cotisations forfaitaires Etat 15,8 16,8 18,0 19,0

Autres recettes 6,8 6,2 6,5 6,5

RECETTES COURANTES 165,2 173,8 186,1 196,4

Variation annuelle en % -42,4% 5,2% 7,1% 5,5%

DEPENSES

Prestations en espèces 154,4 149,7 157,8 164,4

Transferts de cotisations 20,2 19,5 20,6 21,4

Autres dépenses 5,7 5,9 6,0 7,5

DEPENSES COURANTES 180,3 175,2 184,5 193,3

Variation annuelle en % 9,0% -2,8% 5,3% 4,8%

Solde des opérations courantes -15,1 -1,4 1,7 3,1

Excédent / découvert cumulé 54,1 52,2 52,8 54,8

Taux de cotisation appliqué: 4,70% 4,70% 4,70% 4,70%

Taux d'équilibre de l'exercice: 5,20% 4,75% 4,68% 4,65%

Tableau 21. - Evolution de l’ancienne gestion prestations en espèces (employés et indépendants) (en millions EUR) 1)

Exercice 2005 2006 2007 2008

RECETTES

Cotisations 12,6 13,6 14,8 16,3

Cotisations forfaitaires Etat 1,4 1,5 1,6 1,8

Autres recettes 1,8 1,0 1,5 1,4

RECETTES COURANTES 15,8 16,0 18,0 19,5

Variation annuelle en % 9,0% 1,5% 11,9% 8,5%

DEPENSES

Prestations en espèces 14,9 17,7 20,1 22,6

Transferts de cotisations 1,4 1,7 2,0 2,2

Autres dépenses 0,6 0,7 0,7 0,9

DEPENSES COURANTES 16,9 20,1 22,8 25,6

Variation annuelle en % -5,0% 18,7% 13,8% 12,3%

Solde des opérations courantes -1,1 -4,0 -4,9 -6,1

Excédent / découvert cumulé -3,7 -7,8 -12,8 -19,0

Taux de cotisation appliqué: 0,20% 0,20% 0,20% 0,20%

Taux d'équilibre de l'exercice: 0,22% 0,25% 0,26% 0,27%


4.1. Aperçu global

Les prestations de maternité, gérées par la CNS, mais financées entièrement par l'Etat, n'ont pas d'impact financiersur le budget de l'assurance maladie-maternité.

1) Source: estimations CNS (août 2009).2) Sans les prestations de médecine préventive pour femmes enceintes et enfants en bas âge.3) Y compris cotisations sur prestations.

4.2. Les soins de santé de la gestion " maternité "

Les soins de santé lors de l'accouchement ou en relation avec l'accouchement sont pris en charge par l'Etat sur unebase forfaitaire. Ce forfait est fixé annuellement par règlement grand-ducal et comprend les éléments suivants :

• L'assistance médicale

• Les soins de la sage-femme, la prise en charge à l'hôpital et le séjour à l'hôpital

• Les soins post-partum éventuels de la sage-femme au domicile de la mère

• Les frais des produits diététiques.

L'analyse ci-après porte uniquement sur les prestations prises en charge au Luxembourg par les prestatairesrésidents. (En effet il n'est pas possible de faire une ventilation par types de soins pour les prestations à l'étranger).

4. La gestion des prestations de maternité

Tableau 22. - Evolution financière de la gestion prestations de maternité (en millions EUR)


Exercice 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

RECETTES

Participation de l'Etat: 100,8 110,9 121,0 123,9 141,1 152,3 160,8

- frais d'administration et autres frais non ventilés 3,18 3,5 3,4 3,2 3,5 4,0 4,9

- prestations 97,64 107,5 117,6 120,7 137,6 148,3 155,9

Autres recettes 0,76 0,9 0,7 1,4 1,8 1,2 1,2

TOTAL DES RECETTES COURANTES 101,6 111,9 121,7 125,3 142,9 153,5 162,0

DEPENSES

Prestations en nature 2) 23,32 26,3 31,5 31,0 36,8 40,0 40,7

Prestations en espèces 3) 74,32 81,2 86,1 89,7 100,8 108,3 115,2

Frais d'administration 3,22 3,4 3,8 3,8 4,4 5,1 5,4

Autres dépenses 0,02 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

TOTAL DES DEPENSES COURANTES 100,9 110,9 121,4 124,5 142,1 153,5 161,3

Taux d'évolution des dépenses: 9,9% 9,5% 2,6% 14,1% 8,0% 5,1%

Graphique 6. - Composition des soins en cas de maternité au Luxembourg


Les frais hospitaliers pour la mère et le bébé occupent le 1er rang, suivi des forfaits médicaux lors de l'accouchementet des frais pour produits diététiques. Les honoraires des sages-femmes pour les visites post-partum constituent 0,1%du total des frais.

1) Sans les prestatiosn servies à l'étranger.2) Travaillant en profession libérale.3) Accouchements dont les frais sont pris en charge par la sécurité sociale.

Dans l'ensemble, la progression des frais qui atteint 5,5% en moyenne annuelle sur 8 ans, n'est pas concordante avecl'évolution moyenne du nombre d'accouchements pour cette même période (-0,1%). Ce sont surtout les honorairesmédicaux qui affichent une croissance très marquée de 10,7% en moyenne annuelle. Cette augmentation dépasselargement le taux de croissance observé pour l'ensemble des actes médicaux (voir sous 2.2.2. de ce même rapport).

4.3. Les prestations en espèces de maternité

Le congé légal en cas de maternité occupe le 1er rang, suivi des indemnités payées en cas de dispense de travail. Cesindemnités ont connu une croissance très importante au cours des dernières années comme le montre le tableau ci-après :

1) La période d'indemnisation est de 8 semaines avant et de 8 semaines après l'accouchement. Le congé postnatal est porté à 12 semaines en cas d'accouchement prématuréou multiple ainsi que pour les mères allaitantes.

2) Congé de huit semaines accordé en cas d'adoption d'un jeune enfant (Loi du 14 mars 1988 portant création d'un congé d'accueil pour les salariés du secteur privé).3) "Loi du 1er août 2001 concernant la protection des travailleuses enceintes, accouchées et allaitantes" remplaçant la loi modifiée du 3 juillet 1975 concernant la protection

de la maternité de la femme au travail. Cette mesure a été introduite en août 1998.4) Congé, destiné aux parents d'enfants malades, introduit par la loi du 12 février 1999 concernant la mise en oeuvre du plan d'action national en faveur de l'emploi. Cette

prestation relève en fait du domaine des prestations familiales mais, pour des raisons administratives, elle est servie par les caisses de maladie.

Tableau 23. - Evolution des soins en cas de maternité à partir de 2001 1)

Prestations au Luxembourg 2001/02 2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 Taux moyende variation

2001/2008

- Honoraires médicaux 7,8% 20,5% 19,8% 5,2% 25,4% -1,0% 1,2% 10,7%

- Honoraires pour sages-femmes 2) 10,2% -11,3% 28,1% -11,5% 30,2% 8,1% 9,6% 6,5%

- Frais hospitaliers 6,5% 1,7% 11,1% 9,3% 18,6% -8,6% 16,1% 5,2%

- Produits diététiques 18,2% -7,0% 2,1% 10,1% 3,5% -35,7% 75,6% -2,7%

TOTAL 7,0% 2,9% 11,7% 8,8% 18,9% -8,5% 15,5% 5,5%

Variation du nombre annuel d'accouchements 3) -2,6% -0,8% 4,4% -1,3% 2,7% -3,2% -2,4% -0,1%

Graphique 7. - Détail des prestations en espèces de maternité en 2008

Tableau 24. - Evolution des prestations en espèces de maternité par genre de prestation

Genre de prestation 2001/02 2002/03 2003/04 2004/05 2005/06 2006/07 2007/08 Taux moyende variation

2001/2008

Congé légal 1) 8,4% 5,7% 6,0% 6,3% 4,7% 3,0% 10,5% 6,3%

Congé d'accueil 2) -30,4% -20,0% 81,3% -24,1% -13,6% 0,0% 73,7% 2,0%

Dispense de travail pour femmes enceintes 3) 13,8% 36,0% 21,0% 21,1% 13,0% 6,3% 19,3% 18,3%

Congé pour raisons familiales 4) 37,1% 59,3% 28,5% 30,1% 7,0% 23,3% 15,9% 27,8%

TOTAL 9,1% 9,6% 8,7% 9,0% 6,1% 4,2% 12,4% 8,4%


5.1. L'analyse des indicateurs prévus à l'article 80.3 du CSS

5.1.1. L'évolution de la réserve

1) Estimations CNS (fin août 2009)2) Sans les prélèvements aux provisions.

Le Code de la Sécurité sociale prévoit pour ce cas de figure :

Art. 30. Les taux de cotisation sont refixés par l'assemblée générale avec effet au premier janvier de l'année pourlaquelle le budget fait apparaître que le montant de la réserve prévue à l'alinéa 1 de l'article 28, se situe en dehors deslimites y prévues. (…).

L'augmentation du taux de cotisation pour soins de santé nécessaire pour résorber le déficit cumulé serait de 0,32points. Le taux de cotisation atteindrait 5,72%, alors que le taux appliqué actuellement s'élève à 5,4%.

Cependant, afin d'éviter une augmentation des cotisations qui comporterait des charges supplémentaires pour lesassurés, les employeurs et l'Etat au moment des difficultés financières et économiques actuelles, une disposition vientd'être introduite dans le projet de la loi budgétaire de l'Etat qui prévoit la réduction du niveau actuel de la réserve à5,5 pour cent. La réserve de l'assurance maladie se réduira de fin 2009 de l'ordre de 200 millions euros à 112 millionseuros fin 2010.

Il est évident qu'il s'agit en l'occurrence d'une mesure unique. Afin de redresser la situation financière de l'assurancemaladie le Gouvernement s'engagera, à partir de la Quadripartite d'automne 2009, avec les partenaires sociaux et lesprestataires de soins dans une stratégie devant mener à un train de mesures législatives, réglementaires,conventionnelles et statutaires à mettre en œuvre jusqu'à la fin 2010.

Pour permettre à la CNS de faire face à d'éventuelles impasses de trésorerie dans sa gestion " maladie ", une ligne decrédit lui est ouverte auprès de sa gestion " dépendance ".

5.1.2. L'évolution des actes médicaux

L'article 80.3 du Code de la Sécurité Sociale dispose :

(...) Par ailleurs, si l'évolution du volume des actes et services des médecins et médecins-dentistes diffèreconsidérablement des besoins réels de la population protégée et des exigences d'une médecine de qualité, le comitéquadripartite recommande l'introduction des mécanismes régulateurs prévus à l'article 67.

L'article 80.3 fait donc un renvoi à l'article 67 du CSS qui prévoit ceci :

(2) Au terme de la concertation prévue à l'article 80, un règlement grand-ducal, (R. 23.12.93) à prendre sur avisobligatoire du Conseil d'Etat et de la Commission de travail de la Chambre des Députés, peut introduire les modalitéssuivant lesquelles les parties doivent négocier l'adaptation de la lettre-clé des médecins et celle desmédecins-dentistes en fonction de la variation du paramètre prévu à l'alinéa qui précède, redressée sur base del'évolution du volume des actes et services respectivement des médecins et des médecins-dentistes dans la mesureoù cette évolution diffère des besoins réels de la population protégée et des exigences d'une médecine de qualité.

5. Conclusions

Tableau 25. - Le niveau de la réserve fin 2010 1) (en millions EUR)

Réserve au 31.12 112,0

Minimum légal = 10% des dépenses courantes 2) 204,5

Maximum légal = 20% des dépenses courantes 2) 409,0

Rapport réserve / dépenses courantes 5,5%

D'après les prévisions, le niveau de la réserve n'atteindra en 2010 que 5,5% des dépenses courantes. Il se situeradonc clairement en-dehors de la marge prescrite par la loi qui prévoit un niveau minimum de la réserve égal à10% des dépenses courantes.


Le corps médical en tant que déclencheur des prestations occupe une position clé dans le système des soins desanté. Pour cette raison le législateur requiert un suivi annuel du volume des actes et services médicaux comparé auxbesoins de la population. Néanmoins on doit admettre que c'est un peu réducteur de vouloir constater l'adéquationou l'inadéquation entre les besoins de la population et les soins prestés, à partir du seul volume des actes médicaux.Même si l'évolution du volume des actes constitue une information utile, il faudrait y associer d'autres indicateurs, telsque des profils de prescription ou des indicateurs en relation avec l'état de santé de la population.

Dans ce contexte il faut aussi comparer nos résultats et nos performances à ceux des autres pays. Depuis un certaintemps, de grandes organisations internationales (OMS, EUROSTAT, OCDE..) sont en train de perfectionner etd'harmoniser ces outils de comparaison dans le domaine des systèmes de santé.

5.2. Pistes de réflexion et d'actions

On a pu constater que le financement de l'assurance maladie-maternité, et avant tout celle de la gestion des soins desanté, est confronté depuis des années à un déficit structurel qui est aggravé par la crise économique actuelle. Ducôté des recettes on connaît également la très forte dépendance du système d'une croissance élevée du PIB, du tauxde l'emploi et du niveau des salaires.

Face au défi posé par le contexte de conjoncture économique, on doit adopter des mesures à court terme pourredresser l'équilibre financier. Il faut prioritairement freiner le développement des dépenses pour 2010 et 2011 par desmesures ciblant les différents mécanismes et variables déterminant l'évolution des coûts. Un tel pacte de stabilité, quienglobera tous les acteurs et intervenants, doit permettre de dégager le temps et les ressources nécessaires pourentamer et réaliser des réformes structurelles visant le moyen et le long terme.

L'assurance maladie-maternité constitue l'épine dorsale de notre système de santé.

Si on veut préserver un système de santé public et solidaire il faut assurer la viabilité financière par la maîtrise del'évolution du coût global.

Mais il ne s'agit pas seulement de défendre les acquis. Il faut également tracer le cadre pour améliorer la qualité etadapter l'offre des soins aux besoins de la population qui évolue elle aussi.

Les orientations stratégiques à développer doivent avoir pour but commun de placer le patient au centre despréoccupations. Il ne faut donc pas seulement préserver l'équité et l'accessibilité aux soins, mais il faut garantir lacontinuité des soins en développant des filières de soins et les soins primaires.

Les réformes à mettre en place requièrent une amélioration de la gestion des données qui doivent répondre à descritères d'exhaustivité, de transparence, de fiabilité, de standardisation et de comparabilité.

Elles requièrent aussi de meilleures possibilités de pilotage du système afin de pouvoir bénéficier des efforts desynergies et de développer des pôles de compétences.

Sous l'impulsion du Leitmotiv " Soigner mieux en dépensant mieux " un travail considérable a été mené au cours desdernières années en termes de concertation, de synergies, de mesures de sensibilisation (tant à l'égard desprestataires que des patients) et de concentration administrative. Ces travaux préparatoires doivent maintenant servirde base pour les réformes à réaliser afin que notre système d'assurance maladie puisse passer la période de la crise.

Cette épreuve contient certainement beaucoup de risques et de dangers mais doit aussi servir d'opportunité pour uneremise en question réfléchie de comportements trop bien rôdés et pour une recherche de solutions durables etsolidaires assurant à la population des soins de santé de qualité.

Tableau 26. - Evolution du nombre d'actes médicaux par rapport à la population assurée résidente Période d'observation 07/2007 - 06/2008

Progression du nombre d'actes Montant tarif remboursé

Croissance totale Croissance à tarifs constants

Médecins 2,34% 4,56% 2,78%

Médecins dentistes 1,13% 3,55% 1,57%

Evolution de la population protégée 1,46%

TABLE DES MATIERES

AVANT-PROPOS 1

EVOLUTION DES MESURES DÉCIDÉES LORS DES DERNIÈRES QUADRIPARTITES 3

1. L'analyse financière de l'assurance maladie-maternité 9

1.1. Equilibre financier 9

1.2. Evolution de la situation de l'emploi et des cotisations 12

1.3. Evolution des dépenses globales 13

1.4. Evolution des dépenses par gestion 14

2. Analyse des soins de santé 15

2.1. Aperçu global 15

2.2. Analyse détaillée de l'évolution des postes de frais importants 17

2.2.1. Les hôpitaux 172.2.2. Les médecins 182.2.3. Médicaments 192.2.4. Analyses de laboratoire 212.2.5. Soins des autres professions de santé 21

3. La gestion des prestations en espèces 22

3.1. La nouvelle gestion des prestations en espèces 22

3.2. L'évolution des anciennes gestions pour prestations en espèces 24

4. La gestion des prestations de maternité 25

4.1. Aperçu global 25

4.2. Les soins de santé de la gestion " maternité " 25

4.3. Les prestations en espèces de maternité 26

5. Conclusions 27

5.1. L'analyse des indicateurs prévus à l'article 80.3 du CSS 27

5.1.1. L'évolution de la réserve 275.1.2. L'évolution des actes médicaux 27

5.2. Pistes de réflexion et d'actions 28

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