BOUCHET Jean-BaptisteBOUCHET Jean-BaptisteDESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

Saint EtienneSaint EtienneJuin 2009Juin 2009

De Smet AMGA, NEJM, 2009;360:20-31

IntroductionIntroduction

Un des moyens de prévention des Un des moyens de prévention des Pneumopathies acquises sous VM.Pneumopathies acquises sous VM.

Première étude en 1984 Première étude en 1984 (Stoutenbeck, ICM)(Stoutenbeck, ICM)

Littérature abondante et controversée.Littérature abondante et controversée.

La décontamination digestive sélective

PhysiopathologiePhysiopathologie Textoris, AFAR, 2005

Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes

Etude prospective, randomisée contrôlée, Etude prospective, randomisée contrôlée, multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas)multicentrique (13 ICUs aux Pays Bas)

3 groupes: - contrôle3 groupes: - contrôle - DDS - DDS (décontamination digestive sélective)(décontamination digestive sélective)

- DOS - DOS (décontamination oro pharyngée (décontamination oro pharyngée sélective)sélective)

5939 patients5939 patients

Objectif principal: Mortalité à J28Objectif principal: Mortalité à J28

MéthodesMéthodes

Critères d’inclusion :Critères d’inclusion :

Tous patients admis en réanimation avec Tous patients admis en réanimation avec durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour durée estimée de VM > 48h ou durée de séjour estimée > 72h.estimée > 72h.

Critères de non inclusion :Critères de non inclusion :

femmes enceintesfemmes enceintes

allergie aux antibiotiques utilisés allergie aux antibiotiques utilisés

DDS et DOSDDS et DOS DDS:Décontamination DDS:Décontamination digestivedigestive sélective: sélective:

- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours- Cefotaxime IV 1g/6h pendant 4 jours

etet

- Colistine- Colistine

TobramycineTobramycine

Amphotéricine BAmphotéricine B

DOS:Décontamination DOS:Décontamination oropharyngéeoropharyngée sélective: sélective:

ColistineColistine

TobramycineTobramycine

Amphotéricine BAmphotéricine B

Applications oropharyngée et dans SNG /6h durant

tout le séjour en ICU

Application oropharyngée / 6h

uniquement durant tout le séjour en ICU

« Cluster randomisation »« Cluster randomisation »

MéthodesMéthodes

MicrobiologieMicrobiologie

Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + Ecouvillonnages rectal et oropharyngé + aspirations trachéales, aspirations trachéales,

2 fois par semaine, chez tous les patients.2 fois par semaine, chez tous les patients.

Analyse statistiqueAnalyse statistique

Objectif principal modifié:Objectif principal modifié:

Mortalité hospitalièreMortalité hospitalière Mortalité J28Mortalité J28

Résultats:Résultats:PopulationPopulation

Différences entre les groupes:

Groupes SDD et SOD:

+ âgés

+ graves

+ ventilés

- chirurgicaux

Résultats: MortalitéRésultats: Mortalité

Mortalité (après ajustement OR) à J28 dans les groupes SDD et SOD

Résultats: Bactériémie et Résultats: Bactériémie et CandidémieCandidémie

Bactériémies a Staph aureus et à BGN avec SDD et SOD

Résultats: RésistancesRésultats: Résistances

Résultats: Utilisation des Résultats: Utilisation des AntibiotiquesAntibiotiques

Pas de différence significative mais tendance à une consommation d’antibiotiques dans les groupes SDD et

SOD.

Validité interneValidité interne Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle.Biais de confusion: NON car présence d’un groupe contrôle.

Biais de sélection: OUI car:Biais de sélection: OUI car:- - Randomisation discutableRandomisation discutable- - Différence de populationDifférence de population entre les groupes. entre les groupes.

Biais de suivi: OUI car Biais de suivi: OUI car absence de double aveugleabsence de double aveugle

Biais d’évaluation: NONBiais d’évaluation: NON

Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter Biais d’ attrition: OUI car pas d’analyse en intention de traiter (mais taux de perdu de vue faible: 54 patients)(mais taux de perdu de vue faible: 54 patients)

Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, Analyse statistique: Certes efficacité sur le critère principal, mais:mais:

- - critère principal modifiécritère principal modifié durant l’ étude durant l’ étude- différence significative - différence significative après ajustementaprès ajustement de l’Odds de l’Odds

RatioRatio

Cohérence externe: SDDCohérence externe: SDD De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6De Jonghe E, Lancet 2003;362:1011-6

- Etude prospective, randomisée contrôlée, - Etude prospective, randomisée contrôlée, monocentrique, sans aveuglemonocentrique, sans aveugle

- 934 patients- 934 patients 2 groupes: contrôle versus SDD2 groupes: contrôle versus SDD

- - mortalité hospitalière dans le groupe SDD. mortalité hospitalière dans le groupe SDD.

Cohérence externe: SODCohérence externe: SODChan, BMJ 2007;334:889

Cohérence externeCohérence externe

De très nombreuses étudesDe très nombreuses études

Plutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOSPlutôt en faveur d’une efficacité de la DDS et DOS

Mais:Mais:

- Etudes négatives dans des centres à forte - Etudes négatives dans des centres à forte prévalence de BMR.prévalence de BMR.

- Absence de critère microbiologique de - Absence de critère microbiologique de pneumopathie dans la plupart des séries.pneumopathie dans la plupart des séries.

- Incidence des PAVM - Incidence des PAVM (dans le groupe contrôle)(dans le groupe contrôle) très très variable selon les études: différence de variable selon les études: différence de pratiques ?pratiques ?

Conférence de consensus SFAR Conférence de consensus SFAR SRLFSRLF

novembre 2008 novembre 2008 Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de Il ne faut probablement pas utiliser une antibioprophylaxie lors de

l’intubation. l’intubation.

Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro Il faut probablement utiliser une décontamination naso et oro pharyngée régulière par une solution antiseptiquepharyngée régulière par une solution antiseptique. .

Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémiquedigestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. . Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités Cependant, sa mise en œuvre nécessite encore d’en préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à cette stratégie impose une une surveillance renforcée de l’écologie bactériennesurveillance renforcée de l’écologie bactérienne du service. Il ne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à forte prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline ou entérocoques résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur résistant à la vancomycine. L’impact à long terme de cette stratégie sur l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.

Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.Chez l’enfant, il ne faut pas utiliser la DDS.

ConclusionConclusion

Etude pertinente, multicentrique avec un Etude pertinente, multicentrique avec un population très importante.population très importante.

Mais avec de nombreux biaisMais avec de nombreux biais

Pas de mesure du taux de PAVM ???Pas de mesure du taux de PAVM ???

ConclusionConclusion

De Smet AMGA, NEJM 2009;360:20-31

Lettres aux auteurs, Zijlstra, NEJM May 14, 2009