Bureau d’études& maitrise d’œuvre

Construction

Bureau d’études& maîtrise d’œuvre

ConstructionEtude assurances Responsabilité Civile

Nom de l’entreprise : ..........................................................................................................................................................................................................................

Code SIRET/SIREN .......................................................................................................................................................................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................................................

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Personne à contacter : ................................................................................................Tél. ligne directe : .................................................................................

E-mail : ................................................................................................... Adresse site Internet : ...........................................................................................................

Date de création de l’entreprise : ....................................................................... Forme juridique : ...................................................................................

S’agit-il d’un groupe ? ■ oui ■ non (si oui, joindre un organigramme)

Effectif total (y compris administratifs) : ..........................................dont Ingénieurs/Architectes : ....................................................................

Nombre de CDI : ................................................................................................Rémunérations : ...................................................................................................

CA / Honoraires : – annuel prévisionnel année en cours : ...............................................................................................................................

– année passée : .......................................................................................................................................................................................

– avant-dernière année : ....................................................................................................................................................................

Typologie de clientèle :

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Désignation des personnes physiques ou morales devant avoir la qualité d’assuré :

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Votre profession :Architecte ou agréé ■ Maître d’œuvre ■ Paysagiste ■ Ingénieur conseil ■Bureau d’études ■ Architecte d’intérieur ■ Economiste ■ OPC ■Contrôleur technique ■ SPS ■ Assistant MO ■ Topographe / Métreur ■

Pièces à joindre IMPERATIVEMENT– Le curriculum vitae professionnel des responsables techniques et/ou ingénieurs responsables– Les références du proposant (opérations réalisées avec leur localisation, leur nature, leur montant, leur date

d’exécution et les prestations effectuées par le proposant avec le montant des honoraires), principaux clients– Un relevé d’informations si le proposant a déjà été assuré– Description détaillée des activités : joindre tout document de présentation de l’entreprise (plaquette commerciale,

brochures…)– Une note de présentation de l’activité s’il s’agit d’une création d’entreprise (présentation de l’entreprise + plan

d’évolution sur 5 ans)– Certificats de qualification ou autres– Nature / Type de constructions réalisées ou à réaliser– L’attestation décennale de l’entreprise traitante si le proposant est sous-traitant

INTERVENANTS dans le domaine de la Construction

MISSIONS DE MAÎTRISE D’ŒUVRE & DE BUREAU D’ÉTUDES TECHNIQUES

DESCRIPTION DÉTAILLÉE DES MISSIONS EXERCÉES

S’il s’agit d’une création d’entreprise, le proposant remplira le tableau en prévisionnel.Si le plus gros projet est supérieur à 750 000 €, le proposant indiquera son rôle précis dansce projet ainsi que le type de construction(s).

Veuillez indiquer votre chiffre d’affaires en sous-traitance : ..........................................................................................................

Si vous sous-traitez des missions : Vous assurez-vous que tout intervenant, artisan ou autre professionnel de la construction à qui vous sous-traitez des missions, bénéficie d'une assurance Responsabilité Civile Professionnelle ? ■ oui ■ non

Catégorie Missions élémentaires, Abréviations Honorairespartielles ou complètes

1 Mission permis de construire ASQ + AVP + EXP

2 Mission conception ESQ + AVP + PRO

3 Mission exécution ACT + VISA + DET + AOR

Mission standard ou complète Conception + exécution

Notes de calcul et plans d’exécution EXE

Prévisionnel (N+1) N N-1

Coût du plus gros chantier

Coût moyen d’un chantier

Nombre de chantiers réalisés

Note importante : ce tableau est un élément essentiel de l’évaluation de votre dossier etdu calcul de la prime. Le proposant devra apporter un soin tout particulier à l’élaborationde ce dernier.

Informations chantiers :

Prévisionnel (N+1) N N-1

Part du CA donnée en sous-traitance

Part du CA en tant que sous-traitant

Sous-traitance :

TYPES D’OUVRAGES

ANTÉCÉDENTS

TYPES D’OUVRAGES Public Privé

Bâtiments à usage de bureaux % %

Bâtiments à usage commerciaux % %

Immeubles d’habitation % %

Hôpitaux % %

Maisons individuelles traditionnelles % %

Maisons en bois ou ossature bois* % %

Ouvrages d’art % %

Ouvrages industriels % %

Ouvrages agricoles % %

Ouvrages de technique non courante % %

Autres (précisez) :

% %

• Le proposant est-il ou a-t-il été assuré pour le risque proposé ?■ oui ■ non

Dans le cas où la réponse est négative et au-delà de 6 mois de non assurance et/ou s’il y aun/des chantier(s) en cours, merci d’indiquer les raisons de cette non assurance :

Dans le cas où la réponse est positive, complétez les renseignements ci-dessous :Auprès de quelle société d’assurance :

Numéro de police :

* Pour les maisons bois ou à ossature bois, merci de répondre aux questions supplémentaires ci-dessous :

1/ De quel pays le bois utilisé vient-il ? ...........................................................................................................................................................................................

2/ Le bois utilisé répond-il aux normes européennes en vigueur ? ......................................................................................................................

3/ Le fournisseur de bois est-il assuré en Responsabilité Civile Décennale ? ................................................................................................

4/ Qui a la responsabilité de sensibiliser le client final à l’entretien du bois ? Si c’est le proposant, que met-il à ladisposition du client final (fascicule explicatif...) ?..................................................................................................................................................................

Pièces supplémentaires à fournir : – Attestation Responsabilité Civile Décennale valable à l’année en cours du fournisseur.– Certificat de qualité du bois.

DOMAINES D’INTERVENTION

DOMAINES D’INTERVENTION NON OUI

Infrastructure et génie civil

Terrassements, voiries réseaux enterrés

Structures

Bâtiment : gros œuvre

Bâtiment : second œuvre

Fluide et Génie climatique

Électricité

Pour quel motif et à quelle date l’assurance doit-elle prendre ou a-t-elle pris fin :

– Résiliation à votre initiative ■ oui ■ non

– Résiliation de la part de la société d’assurance :

Pour non respect de la police d’assurance (ex : non paiement de la prime, fausse déclaration) ■ oui ■ non

Si oui, précisez :

Société d’assurance qui se retire du secteur : ■ oui ■ non

Suite à un sinistre (ou déclaration de sinistre) : ■ oui ■ non

• Le proposant a-t-il fait l’objet de mises en cause au cours des cinq dernières années ?■ oui ■ non

Dans le cas où la réponse est positive, complétez les demandes ci-dessous :

Pour chaque sinistre supérieur à 10 000 €, merci d’indiquer dans une note annexe les causes et circonstances.

• A-t-il connaissance de faits ou d’évènements susceptibles d’engager sa responsabilité ?■ oui ■ non

Dans le cas où la réponse est positive, complétez les demandes ci-dessous :

N’hésitez pas à préciser sur une note annexe, pour chacune des réclamations reçues au cours des cinq dernièresannées : la date de la réclamation, la nature des désordres, les causes reconnues et présumées, l’importance detravaux de réfection.

Déclaration :Le proposant soussigné certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus, pour servirde base au contrat à venir sont sincères et, à sa connaissance, exactes. Toutes réticences, fausses déclarationsintentionnelles, omissions ou déclarations inexactes des circonstances du risque connues de lui, entraînent, selonle cas, les sanctions prévues par les articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances (nullité du contrat ou réduc-tion proportionnelle de l’indemnité).

Fait à …………………………….……………………………. le …………………………….…………………………….

Cachet, date et signature du proposant

Siège social : 10 square cantini le Méditerranée - 13006 Marseille - Tél. : 04 96 20 28 25 - Fax : 04 96 20 28 28 agence.marseille@pisanoassur.fr

Agence Ile de France : 21 rue de Fécamp - 75012 Paris - Tél. & Fax : 01 46 94 69 13 agence.paris@pisanoassur.fr - www.pisano-assurances.com

Responsabilité civile professionnelle & garantie financière conformes aux articles L 530-1 & L530-2 du code des assurances Orias N° 07012613 / 07012775 / 07003632

Date Nature % de Montant Montant Clôturéresponsabilité réglé estimé oui / non